56. Peritonite acute generalizate: etiopatogenie, fiziopatologie, clasificare

Peritonita este definit ca reacie inflamatorie a seroasei peritoneale, difuz sau localizat, de origine infecioas sau nu.

Clasificare:

Dup calea de ptrundere: primitive i secundare;

dup evoluie: acute i cronice;

dup ntinderea leziunilor(criteriu topografic): difuze sau localizate;

dup natura agentului patogen: aseptice sau septice; iar cele septice n specifice i nespecifice, sau, mai recent, n peritonite cu flor comunitar i peritonite nosocomiale;

dup aspectul exsudatului: seroase, fibrinoase i purulente

Peritonitele primare

A. Peritonita bacteriana spontana la copiii cu sdr nefrotic

B. Peritonita bacteriana spontana la cirotic

C. Peritonita granulomatoasa cu mycobacterium, histoplasma, strongiloides

D. Altele: peritonita periodica, peritonita primara pneumococica la fetite, peritonita streptococica.

Peritonitele secundare

A. Peritonite prin perforaie (supurate, acute)

1. Perforaia tractului gastrointestinal

2. Necroza peretelui intestinal

3. Peritonite dup translocaia bacterian

B. Peritonite postoperatorii

1. Dehiscena anastomozei

2. Dehiscena liniei de sutur

3. Bont insuficient

4. Alte cauze iatrogene de dehiscene

C. Peritonite post-traumatice

1. Peritonite dup traumatisme abdominale nchise

2. Peritonite dup traumatisme abdominale deschise

D. Iatrogene

E. Pelviperitonite

F. Dializa peritoneala ambulatorie continua (CADP)

Peritonite teriare

A. Peritonite fr germeni patogeni

B. Peritonite cu pungi

C. Peritonite cu patogenitate sczut

Abcese intraabdominale

A. Abcese intraabdominale cu peritonita primar

B. Abcese intraabdominale cu peritonita secundar

C. Abcese intraabdominale cu peritonita teriar

Peritonitele primare sunt definite ca infecii bacteriene difuze n care este pstrat integritatea tractusului gastrointestinal sau survin n absena interveniilor chirurgicale sau a traumatismelor.

Peritonitele secundare sunt datorate distrugerii tractului gastrointestinal, cnd n cultura

din lichidul peritoneal se identific multiplii germeni cu origine enteral.

Peritonitele teriale difuze apar cnd infecia nu poate delimita i localiza colecia datorit slabei lor antigeniti sau a reducerii imunitii organismului gazd.(la pacientii care nu au raspuns la antibioterapia specifica).

Abcesele intraabdominale pot apare dup oricare dintre cele trei tipuri de peritonite i reprezint localizarea peritoneal a infeciei. Patogenii ntlnii sunt cei ai tractului gastrointestinal, mai ales, E. coli i B. fragilis.

Etiopatogenie:

Mecanismele patogenice implicate n peritonita acut pot fi divizate n: agresiunea asupra peritoneului, rspunsul local la agresiun i rspunsul sistemic al organismului.

Agresiunea asupra peritoneului

Apariia unei peritonite presupune interaciunea a trei factori: inundarea bacterian intraperitoneal important sau repetat, asociat virulenei crescute a germenilor, slbirea mijloacelor de aprare.

In peritonitele primare contaminarea se face pe cale hematogen n cursul unei bacteriemii. Sunt de obicei infecii cu un singur germene, (streptococ i pneumococ la copil, enterobacterii la adult) i caracterizeaz peritonitele zise spontane".

De cele mai multe ori, peritonitele sunt secundare unei leziuni a tractului gastrointestinal sau a unui viscer intraabdominal, de unde germenii se propag pe cale limfatic, prin contiguiate sau prin perforaie.

In peritonitele teriare sursa bacteriilor i toxinelor se afl cel mai frecvent n intestinul subire.

Bacteriile tractului gastrointestinal reprezint o mas bacterian considerabil i cuprinde numeroase specii. Gravitatea infeciei peritoneale depinde de caracterul comunitar sau nozocomial al florei microbiene.

Caracteristicile germenilor izolai n peritonitele comunitare corespund, florei organului lezat. Flora normal a esofagului, stomacului, duodenului i poriunea proximal a intestinului subire este srac, iar flora intestinului terminal se mbogete progresiv

cu enterobacterii, enterococi i germeni anaerobi; n condiii patologice numrul germenilor

crete n stomac n caz de hipoclorhidrie, cum este cazul tratamentului cu anti-H2, sau a prezenei sngelui, iar n cazul obstruciei intestinale flora devine de tip colonie. Prelevrile preoperatorii au identificat frecvena crescut a E. coli i B. fragilis.

Peritonitele nozocomiale sunt definite ca fiind produse cu germeni din mediul spitalicesc. In aceast grup se ncadreaz peritonitele postoperatorii sau cele datorate metodelor invazive n sfera digestiv, peritonitele ce survin la bolnavii spitalizai sau care au fost tratai cu antibiotice n lunile anterioare peritonitei; n infeciile nozocomiale predomin bacteriile multirezistente.

Cele mai frecvente bacterii identificate n peritonite sunt: Escherichia coli, enterococi, Klebsiela, Enterobacter, Proteus, Bacteroides, coci anaerobi, clostridii.

Fiziopatologie:Peritonita poate fi initiata de orice stimul nociv ce produce injurie mezoteliala sau a celulelor endoteliale:

* endotoxinele bacteriilor gram negative si exoenzime sau polizaharidele capsulare ale

bacteriilor gram pozitive sau anaerobe

* factorii iritanti non infectiosi ( suc gastric, pancreatic, saruri biliare, urina, sange) cauze ale peritonitei sterile/chimice.

Injuria mezoteliala = afectarea capacitatii normale fibrinolitice ce duce la constituirea de depozite de fibrina ce au rolul de a izola agentul agresiv ce det:

* constituirea de aderente intre anse, mare epiploon si peritoneul parietal;

* generarea de conditii improprii accesului factorilor fagocitari la nivelul agentului patogen cu formare de abcese.

Inflamatia si infectia peritoneala sunt influentate de factori patogeni:

principali:

- virulenta bacteriana

- dimensiunea inocularii bacteriene

- sinergismul bacterian

adjuvanti:

- sange bun mediu de cultura

- depozite de fibrina

- testu necrotic

- volumul mare a fluidului intraperitoneal ( dilutie bacteriana cu diminuarea fagocitozei)

- suc gastric, pancreatic, urina, saruri biliare

- trombocite ( blocheaza clearance-ul diafragmatic )

- materiale straine ( bariu, talc, celuloza, produse colagenice ).

Rasunetul sistemic :

fc. cardio-circulatorie : hipovolemie, rezistenta vasculara scazuta, debit vascular crescut, hTA, oligurie

fc. pulmonara : afectata precoce, secundar distensiei abd si alterarii raportului ventilatie perfuzie; se manifesta prin : hiperventilatie, alcaloza resp, hipoxemie (Pa O2 < 60 mmHg ), agravarea edemului pulmonar si a colapsului alveolar duce la sdr de detresa respiratorie (ARDS)

metabolism : hipercatabolism proteic muscular, acidoza metabolica cu decompensare miocardica

coagulare : tromboze, CID

fc. renala : IRA

punctul final MSOF

! CHAOS Cardiovascular shock

- Homeostasis (alterarea homeostaziei )

- Apoptosis

- Organ disfunction

- Imune Supression

57. Peritonite acute generalizate primitive

Apar n lipsa perforaiilor organelor cavitare intraabdominale sau n absena traumatismelor externe, care ar putea contamina cavitatea peritoneal.

Etiopatogenie

Peritonitele primare sunt mai frecvente la copii sub 10 ani, mai ales pe teren nefrotic.Calea de contaminare a cavitii peritoneale este hematogen, mai rar limfatic, de la un focar septic aflat la distan i pe cale natural (genital la femeie, cordonul ombilical la nou-nscut). La aduli, peritonita primar este mai frecvent la pacienii cu ciroz l ascit.

Peritonitele acute primare

1. Apar n absena unui focar infecios ce ar putea contamina cavitatea peritoneal.

2. Pot aprea la orice vrst, dar sunt prevalente la copil, pe un teren nefrotic i la adulii cu ciroz i ascit.

3. Clinic se manifest cu semne generale de infecie, iar local, cu distensie abdominal, contractura este mai rar ntlnit dect aprarea muscular.

4. n majoritatea cazurilor sunt monomicrobiene.

5. Tratamentul peritonitelor primare se bazeaz pe antibiotic i nu pe chirurgie.

Peritonita primar la ciroticii cu ascit. Sunt infecii monomicrobiene, cel mai frecvent fiind E.coli. n mod normal sngele din sistemul port este steril, iar dac bacteriile intestinale trec, ele sunt distruse prin fagocitoz n sinusoidele hepatice, n ciroz, poriunea proximal a intestinului subire este colonizat cu flora de tip colonie, iar hipertensiunea portal crete permeabilitatea peretelui intestinal i poteneaz migrarea bacterian prin translocare. Scurt-circuitarea sinusoidelor hepatice permite trecerea n circulaia general a bacteriilor.

Circulaia anormal permite contaminarea nodulilor limfatici mezenterici i portali i a lichidului de ascit. Lichidul de ascit este un bun mediu de cultur pentru bacterii. Acestora li se adaug hipoproteinemia,i scderea capacitii imunologice de aprare. Pacienii cu ciroz i ascit infectat prezint febr, dureri abdominale i aprare muscular, plus grea, vrsturi, diaree.

Diagnosticul este confirmat de aspectul lichidului peritoneal prin ecografie i impune tratamentul.

58. Peritonite acute generalizate. Tablou clinic. Diagnostic pozitiv. Diagnostic diferential.

Tabloul clinic.

Semnele funcionale- Pot apare progresiv sau brusc.

Durerea este simptomul de alarm i totodat cel mai constant i atrage atenia asupra cavitii abdominale. Debutul durerii este brusc, cel mai frecvent, n plin stare de sntate aparent. Alteori, durerea este progresiv, mic la debut, apoi crete n intensitate, fr remisiuni, sugernd o boal inflamatorie a unui viscer abdominal ce evolueaz pn la perforaie i peritonita. Sediul iniial al durerii poate sugera diagnosticul etiologic, bolnavul

arat cu degetul sediul perforaiei". Debutul n epigastru al durerii, violent i transfixiant, sugereaz ulcerul gastric sau duodenal perforat. Un debut n hipocondrul drept poate fi datorat

unei colecistite acute. Alteori, durerea i schimb sediul, ca n peritonita apendicular: iniial n epigastru i periombilical, apoi n cadranul abdominal inferior drept i, n final, durere difuz abdominal. Intensitatea durerii variaz cu cauza. Brusc i sfietoare, ca o lovitur de pumnal" n epigastru este caracteristica perforaiilor gastrice sau duodenale. De intensitate crescnd, nsoit de vrsturi i febr, este durerea din perforaia apendicular.

Durerea de intensitate sczut, la o femeie cu suferina genital, cu febr, denot peritonita generalizat de cauz genital. Durerea se poate rspndi n tot abdomenul sau poate iradia la distan. Cea mai caracteristic este durerea iradiat n umrul drept, fosele supraclaviculare

sau spaiul interscapulo-vertebral cnd este inflamat peritoneul diafragmatic. Alteori, durerea

este exacerbat de micrile bolnavului, de tuse, de inspiraia profund, oblignd bolnavul s ia atitudine antalgic.

Vrsturile din peritonitele acute difuze, mai mult sau mai puin abundente, sunt inconstante i apar ceva mai trziu. La nceput sunt alimentare, bilioase i rar fecaloide. Vrsturile fecaloide apar n fazele avansate ale bolii i au prognostic rezervat. Pot lipsi, ca n perforaiile stomacului i duodenului (stomacul i vars coninutul n cavitatea peritoneal").

Oprirea tranzitului pentru materii i gaze este inconstant. Unele peritonite, ca cea pneumonococic sau streptococic pot debuta prin diaree, semn cu valoare diagnostic.

Sughiul este inconstant.

Semnele generale

Temperatura ridicat 38-39C, fie de la nceput sau tardive. Lipsa concordanei ntre temperatur i puls este un semn de mare gravitate n evoluia peritonitei, este ceea ce clinic

semnific crus medicorum".

Pulsul este rapid i concordant cu febr: tahicardia este un semn de gravitate n evoluia peritonitei.

Dispneea i respiraia superficial de tip costal superior traduce insuficiena respiratorie.

Icterul survine tardiv n evoluia peritonitelor fiind datorat insuficienei hepatice .

Acestor semne li se adaug semnele ocului, mai evidente n formele toxice: paloare, transpiraii reci, tahicardie, puls rapid, tensiune arterial sczut.

Starea general se altereaz n raport cu vechimea peritonitei. Dac bolnavul se mobilizeaza din pat, trunchiul este flectat i mna o ine pe abdomen; dac este in decubit dorsal, prezint atitudine antalgic n coco de puc"; cu coapsele flectate pe abdomen; dac este obligat s tueasc, acuz dureri abdominale i duce mna spre locul durerii. Apare faciesul peritoneal descries de Hippocrat: nasul este ascuit, ochii nfundai, tmplele teite, urechile reci i

contractate, lobii urechilor ndeprtai, pielea frunii uscat, ntins.

Semnele fizice

La inspecia peretelui abdominal, n timpul respiraiei, se constat c acesta este imobil, retractat. La nceput, imobilitatea peretelui abdominal este limitat n regiunea de debut

a infeciei, iar mai trziu se generalizeaz. Alteori, exist numai o reducere a amplitudinii

micrilor abdomenului n timpul micrilor respiratorii, inspiraia profund este imposibil.

Palparea poate depista aprarea muscular provocate reflex la palpare i contractura muscular permanent, neprovocat.

Aprarea muscular marcheaz debutul iritaiei peritoneale i poate fi localizat sau generalizat. Aprarea muscular poate fi nvins printr-o palpare blnd i progresiv,

spre deosebire de contractura muscular care este permanent i invincibil.

Contractura reprezinta contractura musculara neprovocata prin atingerea abdomenului. Contractura generalizat prezint patru caractere: este dureroas, tonic, permanent i invincibil. Ea d senzaia de duritate comparat clasic cu cea a abdomenului de lemn".

Contractura abdominal dispare de obicei n fazele finale ale peritonitei cnd este nlocuit de

balonare, din cauza ileusului paralitic. Intensitatea contracturii poate avea valoare orientativ asupra etiologiei peritonitei: lichidul peritoneal iritant genereaz

o contractura puternic, asemntoare cu abdomenul de lemn", n perforaia ulcerului gastric

sau duodenal. Contractura poate fi mai puin net n perforaia posterioar a ulcerului, n peritonitele astenice, cum sunt cele din perforaiile tifice, n perforaiile la bolnavii hemoragiei sau ocai. Contractura abdominal este puin vizibil sau poate lipsi la bolnavii cu tonus muscular sczut sau cu reflectivitate sczut, cum sunt copiii i btrnii i imunosupresaii.

Contractura poate fi mascat de folosirea opiaceelor sau a antibioticelor. Alteori, contractura poate exista n lipsa leziunilor peritoneale, cum sunt afeciunile inflamatorii pleuro-pulmonare bazale, mai ales la copii, n contuziile i plgile toracice, n leziuni ale ultimelor ase nervi intercostali.

Diverse manevre pot evidenia, prin palpare, iritaia peritoneului. Decompresiunea brusc a peretelui abdominal, dup o palpare progresiv, poate fi dureroas (semnul Blumberg).

Contractura abdominal se asociaz cu hiperstezia cutanat (Dieulafoy) care este un rspuns

paradoxal al peretelui abdominal la un excitant minimal i cu abolirea reflexelor cutanate abdominale.

Percuia abdominal efectuat egal, ncepnd din regiunea inghinal stng, urmnd epigastrul i n final regiunea inghinal dreapt, poate fi dureroas n dreptul focarului de infecie (semnul clopoelului" Mandel). Dispariia matitii prehepatice traduce pneumoperitoneul i n general perforaia unui viscer cavitar. Existena matitii pe flancuri traduce revrsatul de lichid n peritoneu, mai ales cnd este n cantitate abundent.

Auscultaia este neconcludent n fazele de debut, iar n stadiile avansate se deceleaz linitea abdominal", consecin a ileusului dinamic.

Tueul rectal sau vaginal evideniaz sensibilitatea dureroas a fundului de sac Douglas (iptul Douglas-ului") care bombeaz i este fluctuent.

Ex paraclinic: leucocitoza cu cresterea markerilor inflamatori: VSH, fibrinogen, CRP;

Diagnostic pozitiv:

Oricare ar fi cauza sa, tabloul clinic al peritonitei acute difuze asociaz durerile abdominale,

vrsturile, oprirea tranzitului intestinal. Examenul fizic deceleaz contractura abdominal

i durea vie a fundului de sac Douglas la tueul rectal. Tabloul evident de peritonit acut difuz impune intervenia chirurgical de urgen, chiar dac diagnosticul etiologic nu a fost stabilit.

Diagnosticul este dificil n formele fruste, unde lipsete contractura. Diagnosticul clinic este i mai dificil n formele astenice ale peritonitei, forma ntlnit la vrstnici, imunodepresai; n aceste forme semnalele locale trec pe planul doi, sindromul septic general fiind pe primul plan.

Examenul radiografie al abdomenului pe gol, cnd indic existena pneumoperitoneului in domurile diafragmatice traduce perforaia unui viscer cavitar i necesitatea interveniei chirurgicale.

In cazuri cu diagnostic incert, ecografia poate evidenia colecia lichidian intraperitoneal (locuri in care se acumuleaza lichid: 1. Sac Douglas; 2. Punct Morrison; 3. Punct subhepatic), iar tomografia computerizat poate aduce date suplimentare prin posibilitatea aprecierii tractului digestive i a existenei coleciei lichidiene intraperitoneale.

Diagnostic diferential:

1. Afectiuni intraabdominale:

pancreatita acuta

salpingita acuta- mai ales la sfarsitul perioadei menstruale (examenul vaginal digital, combinat cu palparea abdominala evidentiaza durerea, impastarea si sangerarea)

colica biliara

colica renala

gastroenterite- durere precedata de diaree

infarct splenic- durere in hipocondrul stang, baza hemitoracelui stg si umarul stg

infarct renal- durere lombara violenta

2. Afectiuni extraabdominale:

pneumonie bazala- durere in cadranele superioare ale abdomenului, raluri creptitante

IMA postero-bazal- durere epigastrica, modificari EKG, enzimatice

Hematom in teaca muschilor drepti abdominali posttraumatic sau la pacientii anticoagulati

Abcesul pelvissubperitoneal- durere hipogastrica, retentive de urina;

Insuficienta suprarenala acuta

Criza gastrica tabetica: durere periombilicala, anizocorie, semnul Argyl Robertson

Porfiria acuta dupa ingestie de alcool, barbiturice

Siclemia

Febra familiala mediteraneana- afectiune genetica cu durere abdominala paroxistica precedata de febra, dureri toracice, tahicardie, tahipnee

59. Peritonita acuta generalizata/ difuza: Forme clinice. Evolutie. Tratament.

Forme clinice:

Perforaia ulcerului gastric sau duodenal

Peritonitele biliare

Peritonit prin apendicita acut:

1. peritonit acut purulent d'emblee";

2. peritonit n doi timpi;

3. peritonit n trei timpi.

Peritonitele difuze produse prin perforaia intestinului subire.

Peritonit difuz prin perforaia colonului

Peritonitele difuze prin necroza visceral,

Peritonitele post-traumatice

Peritonite produse prin perforaie visceral prin manevre endoscopice

Peritonitele difuze postoperatorii

Peritonitele de origine ginecologic

Peritonitele in dializa peritoneala

Evolutie:

In lipsa unui tratament chirurgical adecvat, care sa indice cauza care a declansat peritonita, evolutia este fatala dupa un interval de 6-10 zile, cu fenomene de colaps cardio-vascular ireversibile.

Tratament: Pune nc numeroase probleme cu toate progresele nregistrate la ora actual n domeniul chirurgiei i terapiei intensive.

1. Punerea in repaus a tubului digestiv

- oprirea alimentatiei orale

- aspiratie nazo-gastrica

2. Reechilibrare hidro-electrolitica

- corectarea hipovolemiei, cu urmarirea normalizarii pulsului, a TA, a statusului mental si a diurezei

- suplimentare cu oxigen sau IOT cu ventilatie mecanica (asistata sau controlata)

- corectarea acidozei si a tulburarilor electrolitice in fc de ionograma

- antisecretorii gastrice sau antiacide pentru preventia ulcerelor de stress

- suport renal, vasoactiv si metabolic continuu

3. Antibioticoterapie

- initierea tratamentului inainte de izolarea germenilor; atb cu spectru larg ( optim = cefalosporina gen III si metronidazol, imipenem sau clindamicina )

- realizarea unei concentratii tisulare bactericide a atb

4. Eliminarea sursei de contaminare bacteriana

- sutura perforatiei sau rezectia organului perforat ( ex : sutura unui ulcer perforat, ablatia apendicelui, a colecistului )

- in cazul fistulelor digestive de natura neoplazica, traumatic sau postoperatorie se poate practica o interventie radical ablative pana in tesut sanatos sau interventie conservatoire cu punerea in repaus a segm digestive afectat = stomii temporare.

5. Reducerea inoculului bacterian

- Debridare peritoneala : indepartarea tesutului fibrinos, necrotic

- Lavaj peritoneal abundant

- Drenajul cav peritoneale

Tratamentul se incheie prin sutura peretelui abdominal in fc de extensia si gravitatea peritonitei; in cazul in care peretele este contaminat, se evita sutura etansa.

Variante: - plan total cu fire rare

- sutura musculoaponevrotica, fire de asteptare la piele

- laparostomie, cu sutura unei plase sintetice sau a unui fermoar permite reinspectia sau lavajul.

60. Peritonite acute localizate. Anatomie patologica. Diagnostic. Tratament

Peritonitele acute localizate sunt procese inflamatorii localizate intr-o parte a cavitatii peritoneale. Lozalizarea infectiei sub forma abcesului reprezinta un succes al mecanismelor de aparare ale peritoneului.

Anatomie patologica

Oricare ar fi sediul peritonitei acute localizate, abcesul prezint un perete i un coninut. '

Aspectul macroscopic al peretelui difer n funcie de perioada de timp scurs de la formarea sa. La nceput peretele coleciei este format de organelle vecine, repliurile peritoneale aglutinate, de neoformaie. La nceput aceste aderene pot fi desfcute prin traciune sau digital. Mai trziu, peretele se organizeaz fibroplastic devenind dur i cu att mai gros cu ct colecia este mai veche, aderent la organele vecine, prezentnd pericolul ruperii viscerelor

interesate cnd se tenteaz disecia. Coninutul este format din puroi lu sau granulos,

cu resturi de esuturi distruse. Caracterul macroscopic al puroiului, aspect, consisten, culoare, bogie n fibrin, cantitate, este n funcie de flora microbian.

Diagnostic

Pacienii cu abcese intraabdominale prezint semnele locale i sistemice de inflamaie. Pentru

prezena abcesului este caracteristic durerea abdominal de intensitate medie i aprarea muscular n regiunea n care se afl colecia. Datorit aderenelor omentumului, a anselor intestinale i altor viscere adiacente, uneori se poate palpa o mas difuz. Cel mai frecvent pacientul este febril, peste 38, anorexie, cu alterarea strii generale, prezena hiperleucocitozei.

Semnele clinice ale peritonitelor localizate sunt dependente de localizarea abcesului, care este determinate de sediul leziunii iniiale, care poate fi perforaie sau inflamaie, de etajul peritoneal corespondent, de micrile fluidului n cavitatea peritoneal, care depinde de declivitate i de micrile respiratorii.

Investigaiile izotopice cu Technetiu99m combin cercetarea ficatului, splinei i a pulmonului i localizeaz abcesul. Galium administrat i.v., se fixeaz pe membrana polimorfonuclearelor i localizeaz abcesul intraperitoneal.

Ecografic Abcesul se caracterizeaz ecografic prin hipoecogenitate, imaginea atipic este rotunda sau elipsoidal. Descrierea ecografic a abcesului face referiri la perete, ecogenitate, ntrirea acesteia acustic i la haloul periferic. Peretele abcesului este distinct n majoritatea

cazurilor i depinde de morfologia i vscozitatea abcesului.

Ecografia combinat cu tomografia computerizat evideniaz foarte bine fazele evolutive ale abcesului. Cavitatea abcesului este mai bine identificat n organe solide.

Puncia exploratorie, dar mai ales cea ghidat ecografic sau tomografie, permit diagnosticul dar i drenajul acestuia.

Topografie:

Peritonite de etaj superior: abcese subfrenice

Peritonitele etajului mijlociu: plastron apendicular

Peritonitele etajului inferior: colectiile fundului de sac Douglas

Diagnosticul se precizeaza pe baza examenului clin, radiologic, ecografic, a tomodensitometriei si punctiei

Tratamentul consta in drenajul chirurgical sau manevre de radiologie interventionala in cazul absceselor subfrenice.

61. Abcesul subfrenic.

Peritonita acut localizat n etajul abdominal superior (abces subfrenic). Abcesul subfrenic definete colecia situat n spaiul supramezocolic ntre diafragm, n sus, i mezocolonul transvers, n jos. Acest spaiu subdiafragmatic este mprit de ctre ficat ntr-un spaiu suprahepatic i altul subhepatic.

- Spaiul suprahepatic este mprit de ligamentul falciform n spaiul drept i spaiul stng. Spaiul subfrenic stng este situat ntre lobul stng hepatic, fundusul gastric i splin i mai este numit i spaiul gastro-freno-splenic. El comunic cu spaiul suprahepatic stng.

- Spaiul subhepatic este mprit,de ligamentul rotund n spaiul drept i spaiul stng.

Spaiul subhepatic stng este mprit n dou, n spaiu posterior sau bursa omental, n spatele stomacului i marele epiploon, i altul anterior, spaiul subhepatic anterior situat supramezocolic ntre stomac, micul epiploon i peretele abdominal anterior .

Aceste spaii comunic ntre ele i cu marea cavitate peritoneal i explic posibilitatea difuzrii infeciei.

1. SPAIUL SUPRAHEPATIC DREPT

- Superior - Diafragm

- Inferior - Faa superioar lob drept hepatic

- Posterior - Ligament coronar

- Stnga - Ligament falciform

- Dreapta - Perete abdominal

2. SPAIUL SUPRAHEPATIC STNG

- Dreapta - ligament falciform

- Stnga - ligament triunghiular stng

3. SPAIUL SUBFRENIC STNG (gastro-freno-splenic)

- Superior - Diafragm

- Anterior - Splina

- Posterior - Rinichi stng

4. SPAIUL SUBHEPATIC DREPT

- Superior - Faa inferioar lob drept hepatic

- Inferior - Flexura colic dreapt i mezocolon transvers

- Medial - Duoden, ligament hepato-duodenal (comunic cu bursa omental prin hiatus Winslow)

5. SPAIUL SUBHEPATIC POSTERIOR (bursa omental)

- Anterior - Stomac i mic epiploon

- Superior - Faa inferioar a ficatului

6. SPAIUL SUBHEPATIC ANTERIOR

- Posterior - Stomac, mic epiploon

- Anterior - Perete abdominal anterior

Abcesul subfrenic poate fi:

- primar, prin nsmnare hematogen,

- secundar diseminrii primare intraperitoneale, a scderii rezistenei organismului gazd. Mai frecvent apare dup diverse intervenii chirurgicale sau celioscopice.

Clinica abcesului subfrenic. Progresiv se instaleaz semnele ce traduc sindromul dsupuraie profund i apar semnele de localizare ale abcesului.

Abcesul interhepato-diafragmatic cu evoluie superioar poate fi suspectat dac se agraveaz

semnele proprii bolii de vecintate care este la originea abcesului. In antecedente exist o intervenie recent chirurgical sau celioscopic, ulcer perforat tratat prin aspiraie, apendicita ectopic, boli hepatice biliare.

Apar semne toracice i semne legate de sindromul infecios, evocnd o boal general.

Semnele supuraiei profunde sunt:facies teros, nasul ascuit, slbit, astenic, anorexie, limba sabural, tulburri de tranzit scderea diurezei, febr 38-39C, frisoane, tahicardie, hiperleucocitoz, hemocultura negativ.

Semnele toracice sunt: polipnee superficial, sughi i dureri pe traiectul nervului frenic.

Examenul fizic.

La inspecie se constat imobilizarea bazei toracelui, eventual edem parietal, distanarea spaiilor intercostale.

La percuie apar dureri la comprimarea toracelui, deplasarea organelor (coborrea matitii hepatice la dreapta, ridicarea matitii cardiace i dispariia sonoritii gastrice la stnga, matitate la baza hemitoracelui, uneori zona timpanic n prezena gazelor.)

Auscultaia constat abolirea murmurului vezicular, sau, cnd apare piopneumotoraxul, prezena suflului amorfic.

Examen paraclinic

Puncia exploratorie este periculoas, poate infecta cavitatea pleural. La puncie, la nceput vine lichid serocitrin, dac este pleurezie sero-fibrinoas, i dac puncia este profund, apare puroiul (semnul lui Scheurlein). Semnul celor dou ace: unul introdus

mai superficial, i al doilea mai jos i mai profund se comport diferit cu micrile respiratorii. n inspiraie, acul de jos, din abces, se deplaseaz n sus i pe el curge puroi, n timp ce n expiraie se deplaseaz caudal, iar pe acul cranial, din pleur, se scurge lichid.

Examenul radiologic: Hemidiafragmul este ridicat, apar reacii microbiene la baz i uneori atelectazie (Fleischner) i deplasarea organelor. Singurul semn evocator de abces este prezena gazului extralumenal.Examenul digestiv, cu administrarea oral de Gastrografin, poate arta deplasarea stomacului spe dreapta, n abcesul subfrenic, i prezena gazului extralumenal i eventual fistula digestiv.

Ecografia i CT permit puncia exploratorie, dar i drenajul terapeutic.

Abcesele interhepato-diafragmatice cu simptomatologia toracic trebuie difereniate de alte afeciuni ale bazei pulmonului: pleurezie, pneumonie, abces pulmonar, tuberculoz.

Evoluia abcesului interhepato-diafragmatic, n lipsa tratamentului, se face spre complicaii, adesea mortale.

Complicaiile pot fi locale: piopneumotorax, gangrena pulmonar, fistule bronice, deschidere n alte organe, sau pot fi complicaii generale septicemice.

Abcesul subfrenic stng este rar i survine mai ales dup splenectomie. Se manifest prin

simptomatologie toracic de partea stng asociat sindromului febril.

Radiografic: poate arta stomacul spre dreapta.

Abcesul subhepatic cu evoluie anterioar are o evoluie mai mult abdominal, cu dureri abdominale difuze, continui i un sindrom de supuraie profund.

Diagnosticul se pune pe baza existenei aprrii musculare dureroase, fr contracie adevrat i a matitii dureroase, la care anamnez confirm o intervenie'chirurgical recent, ulcer perforat tratat prin aspiraie, apendicita ectopic sau o boal hepato-biliar.

In diagnosticul diferenial trebuie exclus abcesul ficatului, colecistita, i toate afeciunile supramezocolice.

Abcesul bursei omentale.

Examenele paraclinice pot aduce date orientative, dar, de multe ori, este diagnosticat

intra-operator.