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Este artículo está disponible en: http://www.evidenciasenpediatria.es/EnlaceArticulo?ref=2013;9:53©2005-13 • ISSN: 1885-7388

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Fundamentos de medicina basada en la evidencia

Molina Arias M, Ochoa Sangrador C. Tipos de estudios epidemiológicos. Evid Pediatr. 2013;9:53.

CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO

Tipos de estudios epidemiológicos

Molina Arias M1, Ochoa Sangrador C2

1Servicio de Gastroenterología y Nutrición. Hospital Infantil Universitario La Paz. Madrid. (España). 2Servicio de Pediatría. Hospital Virgen de la Concha. Zamora. (España).

Correspondencia: Manuel Molina Arias, [email protected]

Palabras clave en inglés: cross-sectional studies; case-control studies; cohort studies; epidemiological studies; randomized controlled trialPalabras clave en español: estudios transversales; estudios de casos y controles; estudios de cohortes; estudios epidemiológicos; ensayo clínicoaleatorizado

Fecha de recepción: 22 de julio de 2013 • Fecha de aceptación: 22 de julio de 2013Fecha de publicación del artículo: 31 de julio de 2013

Evid Pediatr.2013;9:53.

Tipos de estudios epidemiológicos Molina Arias M, et al

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ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS

Continuamente nos vemos en la necesidad de tomar decisio-nes clínicas relacionadas con la salud de nuestra práctica.Estas decisiones deben tener en cuenta nuestras prioridadesy nuestros recursos, sin olvidar, al mismo tiempo, las necesi-dades y preferencias de nuestros pacientes. Y para ello nece-sitamos disponer de la mejor información referente al pro-blema sobre el que estamos tomando la decisión.

De manera clásica, la toma de decisiones se basaba en lainformación obtenida de expertos en el tema o bien en lasactitudes sancionadas por la tradición o la autoridad deotros colegas con más experiencia y, en teoría, más conoci-mientos. Sin embargo, actualmente esta situación está cam-biando, de tal forma que la práctica clínica se basa, cada vezmás, en la obtención de pruebas científicas explícitas y con-trastables que provengan de una investigación rigurosa basa-da en las prácticas dictadas por el método científico.

Según esto, toda investigación debe ser un proceso sistemá-tico, organizado y objetivo con el que se pretende obtener lainformación necesaria para rellenar una laguna de conoci-miento. Para que el proceso sea sistemático debe utilizarseel método científico: tras identificar un problema procede-mos a la revisión de los conocimientos existentes para for-mular una hipótesis u objetivo de trabajo. Esto nos permiti-rá la elección del diseño de estudio más adecuado que, unavez realizado, nos proporcionará los resultados que debere-mos analizar e interpretar para obtener nuevos conocimien-tos con los que tratar de solucionar el problema. Esta inves-tigación debe ser organizada (aplicando el mismo protocolode estudio o actuación a todos los participantes en la misma)y objetiva (de tal forma que las conclusiones se basen única-mente en los resultados obtenidos para que puedan ser con-trastadas por cualquier otro investigador)

Entendemos por diseño de estudio el conjunto de procedi-mientos, métodos y técnicas mediante los cuales se actúacon los participantes del estudio, se recopilan los datos, seanalizan los resultados y se interpretan para obtener las con-clusiones. El tipo de diseño del estudio dependerá del tipo deproblema que nos induce a realizar la investigación, comoveremos más adelante.

CLASIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS

Existen diversos tipos de estudios epidemiológicos, que pue-den clasificarse según criterios variados, como son: el objeti-vo general de la pregunta formulada para solucionar el pro-blema, la direccionalidad del estudio, el tipo de muestreo delos participantes, la temporalidad de los sucesos, la asignaciónde los factores de estudio y las unidades de estudio utilizadas.

• Según el objetivo general de los estudios, estos se pue-den clasificar en descriptivos y analíticos.Los estudios descriptivos son aquellos cuyos datos sonutilizados únicamente con una finalidad descriptiva, sintratar de establecer relaciones causales entre un factorde riesgo o exposición y un efecto. En general, responde-rán a preguntas del tipo ¿a cuántos?, ¿dónde? o ¿a quién?.Además de ser habitualmente más sencillos, suelen servirpara generar hipótesis etiológicas que posteriormentedeberán ser comprobadas mediante estudios analíticos.Este último tipo, los estudios analíticos, sí tienen comofinalidad evaluar una presunta relación causal entre factory efecto y responden más a preguntas del tipo ¿por qué?o ¿cómo prevenir o mejorar una situación clínica?

• La direccionalidad de un estudio se refiere al orden enel que se investigan el factor de exposición, de riesgo oprotector, y el efecto o respuesta producido por esaexposición. Así, la direccionalidad del estudio será ante-rógrada cuando el estudio de la exposición precede aldel efecto y retrógrada en el caso contrario. En ocasio-nes ambos se estudiarán al mismo tiempo, hablándoseentonces de direccionalidad simultánea. La elección deuno u otro dependerá del tipo de pregunta que quera-mos responder, pero habrá que tener en cuenta que sólola direccionalidad anterógrada nos permitirá establecer larelación temporal entre causa y efecto, uno de los crite-rios clásicos de causalidad1.

• El tipo de muestreo hace relación al criterio empleadopara seleccionar los participantes del estudio. Estos pue-den ser seleccionados por estar sometidos a un factor deexposición, por presentar un efecto determinado o poruna combinación de los dos e, incluso, por factores dis-tintos de la exposición y el efecto.

Tipos de estudios epidemiológicos

Molina Arias M1, Ochoa Sangrador C2

1Servicio de Gastroenterología y Nutrición. Hospital Infantil Universitario La Paz. Madrid. (España). 2Servicio de Pediatría. Hospital Virgen de la Concha. Zamora. (España).

Correspondencia: Manuel Molina Arias, [email protected]

• La temporalidad se refiere a la relación en el tiempoentre el investigador y el factor de exposición o el efec-to. Se dice que un estudio es histórico cuando la exposi-ción y el efecto ya han ocurrido en el momento de ini-ciarse el estudio. Cuando tienen lugar durante la realiza-ción del estudio, éste se considera de temporalidad con-currente. Por último, la exposición puede ser histórica yel efecto concurrente, considerándose entonces el estu-dio como de temporalidad mixta.

Algunos autores denominan prospectivos a aquéllos enlos que exposición y efecto no se han producido al ini-ciar el estudio, sino que se van produciendo a lo largo delseguimiento. En el mismo sentido, se consideran retros-pectivos los que se realizan cuando los hechos ya se hanproducido. Y, por último, cuando se combinan ambassituaciones, se dice que los estudios son ambispectivos.Sin embargo, estos términos pueden ser fuente de con-fusión, ya que distintos autores los emplean de formaindistinta para expresar direccionalidad o temporalidad.Además, existe tendencia a usarlos para denominar cier-to tipo de estudios (prospectivos a los de cohortes yretrospectivos a los de casos y controles) y para referir-se a la estrategia del análisis estadístico, según el momen-to de definir el contraste de hipótesis. Por estos motivos,creemos desaconsejable emplear los términos prospecti-vo y retrospectivo, en beneficio de los descritos anterior-mente.

La secuencia temporal nos permite también clasificar losestudios en transversales y longitudinales. Se considerantransversales cuando los datos obtenidos representan la“foto fija” de un momento temporal determinado. Comotodas las variables se miden en el mismo momento, no esposible establecer relaciones temporales y, por tanto, decausa-efecto, por lo que los estudios transversales sonestudios de prevalencia y siempre de naturaleza descrip-tiva. Por otra parte, un estudio se considera longitudinalcuando existe un periodo de tiempo a lo largo del cualse van midiendo las variables que se evalúan, de formaque sí permiten establecer relaciones temporales, aunqueno existe ningún tipo de control por parte del investiga-dor de cómo se asigna el efecto a los participantes. Habráque considerar, en este tipo de estudios, la dirección tem-poral, que podrá ser anterógrada (ensayos clínicos yestudios de cohortes) o retrógrada (estudios de casos ycontroles).

• Otro criterio para clasificar los estudios epidemiológicoses la asignación de los factores de estudio, según loscuales los estudios pueden ser observacionales o experi-mentales. Cuando los investigadores son meros observa-dores que no modifican los factores de exposición, esta-remos ante un estudio observacional. El factor de estu-dio no es controlado y el observador se limita a medir yanalizar las variables del estudio. Sin embargo, la relaciónentre factor de exposición y efecto puede verse mediati-zada por otros factores de confusión o por factores

modificadores de efecto que escapan al control del inves-tigador. En estos casos, el investigador asigna el efecto ylo controla de forma deliberada según un plan previa-mente establecido. Es el caso de los estudios experimen-tales (también llamados de intervención), que se centranen una relación causa-efecto y que son, por tanto, analíti-cos por definición.

• Por último, según las unidades de estudio, podremosencontrar estudios realizados sobre participantes indivi-duales o sobre grupos de población. Estos últimos tienenunas características de diseño bien diferenciadas, consti-tuyendo los estudios ecológicos, de naturaleza descripti-va, y los ensayos comunitarios, de intervención.

TIPOS DE ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS

Entre los diseños de estudio más empleados están los estu-dios transversales, los estudios de cohortes, los estudios decasos y controles y los ensayos clínicos (figura 1).

• Los estudios transversales son estudios observacio-nales y descriptivos que carecen de direccionalidad (sonsimultáneos). Buscan, durante periodos cortos de tiem-po, la ausencia o presencia de factores de exposición y deenfermedad, por lo que son, fundamentalmente, estudiosde prevalencia (casos presentes en un momento dado enla población). Son estudios útiles para la planificaciónsanitaria, ya que informan de la distribución de enferme-dades y de factores de riesgo, por lo que ayudan a formu-lar hipótesis etiológicas que luego deberán ser compro-badas con otros tipos de estudios.

• Los estudios de cohortes son de tipo observacional,analíticos, habitualmente anterógrados y de temporalidadconcurrente o mixta, en los que el muestreo se relacio-na con la exposición. En ellos, un grupo o cohorte some-tida a un factor de exposición es seguida a lo largo deltiempo para comparar la frecuencia de aparición delefecto respecto a otra cohorte no expuesta, que actúacomo control. Sus principales ventajas son que permitenregistrar la incidencia (casos nuevos que aparecen en unperiodo de tiempo en la población) del efecto y que tie-nen menor posibilidad de sesgos en la medición de laexposición que otros estudios observacionales. Entre susprincipales inconvenientes están su elevado coste y difi-cultad de ejecución. Además, son poco útiles para estu-diar enfermedades raras y son susceptibles al cambio delas circunstancias a las pérdidas de participantes duranteel seguimiento.

• Los estudios de casos y controles son estudiosobservacionales y analíticos, de direccionalidad retrógra-da y temporalidad mixta, en los que el muestreo se haceen relación con la enfermedad o efecto observado. Eneste tipo de estudios se parte de dos grupos de pobla-ción, uno de los cuales presenta el efecto o enfermedad,


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y se compara su exposición a un factor determinado res-pecto al grupo que actúa como control. Este tipo deestudios suelen ser menos costosos y duraderos que losde cohortes y permiten, además, el estudio de varios fac-tores de exposición para un mismo efecto, además de seridóneos para el estudio de enfermedades raras. Entre suslimitaciones están el no estimar directamente la inciden-cia de la enfermedad, la dificultad para establecer lasecuencia temporal entre exposición y efecto y la mayorsusceptibilidad a los sesgos de selección e información.

• Por último, los ensayos clínicos aleatorizados sonestudios de intervención, analíticos, anterógrados, detemporalidad concurrente y de muestreo de una cohor-te cerrada con control de la exposición. Este tipo deestudios permite la exposición controlada al factor paraminimizar el riesgo de sesgos de otros estudios, ademásde obtener información más fiable sobre la relación cau-sal entre exposición y efecto. Son los estudios que pro-porcionan una mayor seguridad sobre inferencia causal ylos que tienen una mayor validez externa, además delmenor riesgo de sesgos por la selección aleatoria de losgrupos de intervención y control. Todo esto facilita quesean repetibles y comparables con los resultados deotros estudios. Entre sus inconvenientes, su coste entiempo y recursos y los problemas éticos que rodean lainvestigación humana. Además, la propia rigidez de laselección de participantes y de la intervención puedenhacer, en ocasiones, que sus resultados sean difíciles degeneralizar.

TIPO DE ESTUDIO Y PREGUNTA CLÍNICA

Las distintas características de los tipos de estudios epide-miológicos que hemos mencionado hacen que no todos seanigualmente aplicables a cualquier situación clínica. Así, el tipode pregunta clínica estructurada2 que nos hagamos al encon-trar nuestra laguna de conocimiento nos aconsejará el tipode diseño más apropiado para su resolución (Tabla 1).

• Las preguntas sobre diagnóstico se responderán mejorcon un tipo de estudio específico para comparar pruebasdiagnósticas, cuyas características fundamentales son larealización de una comparación independiente con unpatrón diagnóstico de referencia en una muestra apropia-da de pacientes.

• Las preguntas sobre pronóstico o sobre factores deriesgo requerirán normalmente de la utilización de estu-

Figura 1. TIPOS DE ESTUDIOS

Diagnóstico Estudios de pruebas diagnóstica, anterógradosy con comparación ciega con el patrónde referencia

Pronóstico Estudios de cohortes > estudios de casosy controles> estudios transversales

Etiología/Daño Ensayo clínico aleatorizado > estudiosde cohortes > estudios de casos y controles> estudios transversales

Tratamiento Ensayo clínico aleatorizado > estudiosde cohortes > estudios de casos y controles> estudios transversales

Tabla 1. EL TIPO DE PREGUNTA CLÍNICA ES IMPORTANTE PARADETERMINAR EL TIPO DE DISEÑO MÁS IDÓNEO

¿Existe intervención?

Observacionales

¿Existe grupode comparación?

Descriptivos

Casos clínicos

Series de casos

Estudiostransversales

Analíticos

¿Tipo de muestreo?

Estudios de casosy controles

Estudios de Cohortes

Ensayos clínicos nocontrolados

Estudios cuasi-experimentales

Ensayos clínicosaleatorizados y

controlados (ECAC)

¿Existe asignaciónaleatoria y grupocomparación?

Experimentales

Grado de evidencia

No Sí

No Sí

No Sí

Por enfermedad

Por exposición


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dios observacionales, ya que los condicionamientos éti-cos impiden asignar factores que sabemos perjudicialesde forma aleatoria. Así, los diseños habituales serán losestudios de cohortes o los de casos y controles.

• En los casos de preguntas de daño/etiología nosencontramos con los mismos condicionamientos éticosexpuestos anteriormente, por lo que suele recurrirse aestudios observacionales. No obstante, siempre que seaposible, lo ideal será disponer de ensayos clínicos aleato-rizados.

• Por último, en las preguntas sobre tratamiento necesi-taremos estudios que nos permitan demostrar los bene-ficios y riesgos de una determinada intervención, por loque el estudio más idóneo vuelve a ser el ensayo clínico

aleatorizado. No obstante, en muchas ocasiones habre-mos de conformarnos con estudios observacionales,como los estudios de cohortes y los de casos y contro-les o, incluso, con estudios transversales, aunque siempreel nivel de evidencia de los resultados obtenidos serámenor que el del ensayo clínico.

Conflicto de interés de los autores: no existe.

BIBLIOGRAFÍA

1. Hill AB. The environment and disease: association or cau-sation?. Proc R Soc Med.1965;58:295-300.

2. Buñuel JC, Ruiz-Canela J. Cómo elaborar una preguntaclínica. Evid Pediatr.2005;1:10.

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