гастроэнтерология

13ноябрь 2012

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯМИКРОБИОЦЕНОЗ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАК-ТА: ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И КОРРЕК-ЦИИ В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ АЛЬФА НОРМИКС (РИФАКСИМИН-α) ПРОТИВ ПАТО-ГЕННЫХ МИКРООРГАНИЗМОВ В ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ ТРАКТЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРОДУКТОВ НА ОСНОВЕ КЛЕТЧАТ-КИ В ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО ЗАПОРА ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ В ТЕРАПИИ ЗАБОЛЕ-ВАНИЙ, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ МЕТЕОРИЗМОМ ИЗМЕНЕНИЕ СТРАТЕГИЙ ТЕРАПИИ ПОСЛЕ 10-ЛЕТНЕГО КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ИНФЛИКСИМАБА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЕЗНИ КРОНА ГАСТРО-ОСЕНЬ 2012 25ГЕПАГАРД АКТИВ®: АКТИВНАЯ ЗАБОТА О ПЕЧЕНИ НАРУШЕНИЕ ВИТАМИННОГО СТАТУСА И ТЕРАПЕВТИ-ЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ГЕПАТОПРОТЕКТОРА «ФОСФОНЦИАЛЕ»® ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ АЛКОГОЛЬ-НОМ ГЕПАТИТЕ НА ФОНЕ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ

??? СИНДРОМ ЖИЛЬБЕРА: СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗЗРЕНИЯ, ИСХОДЫ И ТЕРАПИЯ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА УРДОКСА® В ЛЕЧЕ-НИИ БИЛИАРНОГО СЛАДЖА

БАД. ФИТОТЕРАПИЯ. ОЗДОРОВИТЕЛЬНОЕ ПИТА-НИЕРЕШЕНИЕ ПРОБЛЕМЫ КОРРЕКЦИИ ФУНКЦИЙ ОРГА-НОВ И СИСТЕМ

ДЕЗИНФЕКЦИЯ И СТЕРИЛИЗАЦИЯ НОВЫЙ ВЗГЛЯД НА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКУЮ СИТУА-ЦИЮ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ АНИОСЕПТ АКТИВ ОТ ЛАБОРАТОРИЙ АНИОС: ВЫСО-КОЭФФЕКТИВНЫЙ И МАКСИМАЛЬНО БЕЗОПАСНЫЙ НОВОЕ ПОКОЛЕНИЕ ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИХ СРЕДСТВ НА ОСНОВЕ ПЕРОКСИДА ВОДОРОДА «МИКСАМИН» - НОВОЕ ДЕЗИНФИЦИРУЮЩЕЕ СРЕД-СТВО «УЛЬТРАДЕЗ-АКТИВ» - НОВЫЙ ДЕЗИНФЕКТАНТ НА ОСНОВЕ БИГУАНИДА

[Консилиум]

В современной литературе симбиоз бактерий, вирусов, простейших, плазмид и т. д., в норме заселяю-

щих кожные и слизистые покровы чело-века, принято называть микробиотой. Наряду с этим используется и старый термин «микрофлора», определяющий собой сложную экологическую систему, включающую наряду с кишечными бак-териями слизистые оболочки хозяина, компоненты пищи, вирусы, грибы.

Для осуществления микрофлорой своей биологической роли в полном объёме и поддержания динамического равновесия макроорганизм должен предоставить «полезным бактериям» определённые анатомические, физио-логические, химические и иммуноло-гические условия.

Судя по материалам публикаций последних лет, большинство жителей нашей страны имеют нарушения в составе кишечной эндоэкологии раз-личной степени выраженности, кото-рые принято называть в медицине тер-мином «дисбиоз» (дисбактериоз).

Дисбактериоз (дисбиоз) кишечника – появление большого количества бакте-рий в тонкой кишке и существенное изменение количественного и каче-ственного состава микрофлоры тол-стой кишки.

Ряд авторов термин дисбактериоз относят лишь к толстому кишечнику, а к процессам в тонкой кишке применя-ют термин «микробная тонкокишечная контаминация». Синдром тонкокишеч-ной микробной контаминации (СТМК) характеризуется увеличением в прок-симальных отделах тощей кишки микроорганизмов с доминированием эшерихий, бактерий рода Klebsiella, лактобацилл, энтерококков. При этом синдроме содержание микробов в тон-кой кишке повышается до 1011/г и более (при норме 104–107/г). Этот процесс в совокупности со снижением количества бифидо- и лактобактерий, приводит к запуску отрицательных

Микробиоценоз желудочно-кишечного тракта: основные вопросы диагностики и коррекции в помощь практикующему врачу

Л.В. ТАРАСОВА, к. м. н., доцент, заведующая Республиканским гастроэнтерологическим центром Минздравсоцразвития Чувашии, главный гастроэнтеролог Минздравсоцразвития Чувашии

Существенную роль в пищеварении и жизнедеятельности организма челове-ка играет микроэндоэкология желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Это поня-тие включает в себя совокупность бактериальной, грибковой, вирусной и другой микрофлоры, характерной для пищеварительного тракта млекопи-тающих.

Л.В. Тарасова

14 ноябрь 2012

механизмов деятельности микробных ассоциаций.

Учитывая вышесказанное, еще в 1999 г. О.Н. Минушкин с соавт. предло-жили новое определение понятия «дисбактериоз», которое, на наш взгляд, является более всеобъемлю-щим и актуальным по настоящее время.

Дисбактериоз – это нарушения микробиоценозов различных биото-пов человеческого организма, выража-ющиеся в нарушении инфраструктур-ного отношения анаэробы/аэробы, популяционных изменениях числен-ности и состава микробных видов мно-гих биотопов, изменений их метаболи-ческой активности и являющиеся этио-логическим фактором и патогенетиче-ским механизмом многих патологиче-ских состояний.

ДИАГНОСТИКАДумать о возможном сопутствующем

наличии у пациента нарушения эндо-экологии ЖКТ должен врач любой спе-циальности. Для этого необходимо качественно проводить сбор жалоб, анамнестических данных, объективное обследование, а затем определить наи-более оптимальный метод лаборатор-ной диагностики.

I. Правильный анализ жалоб и анамнеза заболевания:

наличие кишечных симптомов (вздутие живота, урчание, изменение консистенции, частоты, цвета каловых масс, наличие примеси слизи, непере-варенных остатков, жирного блеска); характерные данные в анамнезе

(перенесённые желудочно-кишечные инфекции, оперативные вмешатель-ства, длительное использование анти-биотиков, цитостатиков, ГКС, смена пищевого режима); наличие заболеваний, этиопатоге-

нез которых может быть связан с дис-биозом:

а) гастриты, дуодениты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперст-ной кишки;

б) ревматоидный артрит, спондило-артриты и другие поражения суставов и соединительной ткани;

в) нарушения менструального цикла;г) кариес, заболевания пародонта;д) бронхиальная астма, атопические

дерматиты, другие аллергические про-явления;

е) гепатиты, циррозы печени;ж) эндо- и суперинфекции различ-

ных локализаций;е) болезни водно-солевого обмена

(подагра и др.).II. Объективные исследования: осмотр кожных покровов и его

дериватов. Обращается внимание на

наличие признаков гиповитаминоза: сухость кожных покровов, ломкость и расслоение ногтей, тусклые волосы, заеды в углах рта, отсутствие блеска в глазах и т. д.; осмотр полости рта и языка. Для

больных с дисбактериозом характерна сухость во рту, повышенная чувстви-тельность к кислым и солёным продук-там. В.Ф. Богоявленский с соавт. образ-но описывает язык таких пациентов: «…он напоминает географическую карту с красными участками непра-вильной формы и пограничными полосками гиперемии»; глубокая скользящая пальпация по

Образцову-Стражеско, позволяющая определить локализацию патологиче-ского процесса в кишечнике, опреде-лить состояние стенки кишечника.

III. Лабораторная диагностикаЭпиграфом к замечательной книге

«Клиническая копрология» являются слова врача Ж. Годара: «Исследование фекальных масс при клиническом ана-лизе имеет такую же ценность, как и исследование пульса и температуры или же прощупывание области живота».

1. Исследование копрограммы после предварительной пищевой нагрузки является на сегодняшний день наибо-лее доступным и широкоиспользуемым методом ранней диагностики наруше-ний биоценоза кишечника.

При общем анализе фекальных масс важное значение имеет макроскопиче-ское исследование. Так, для СТМК будет характерной полифекалия до 1–2 кг в сутки (вместо 200–300 г/сутки в норме). Каловые массы полуоформлен-ной консистенции (кашевидные), гли-нистого цвета из-за избыточного содержания жира, трудно смываются с унитаза.

При дисбактериозе толстого кишеч-ника объём каловых масс в пределах физиологической нормы, хотя частота дефекаций может доходить до 4–6 раз в сутки. С учётом того, что в толстом кишечнике происходит реабсорбция лишь 10-й части потребляемой челове-ком и секретируемой органами ЖКТ жидкости, консистенция каловых масс

[КОНСИЛИУМ. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ]

15ноябрь 2012

более сформированная, светло-коричневого цвета.

В норме реакция каловых масс ней-тральная или слабощелочная (рН 6,8–7,2). Резкощелочной среда становится при гнилостной, а кислой – при бро-дильной диспепсии.

Микроскопия кала позволяет деталь-но изучить характер патологических примесей в испражнениях. Диагностическими микроскопически-ми критериями дисбактериоза и СТМК являются: наличие мышечных волокон без

поперечнополосатой исчерченности; нейтральный жир, жирные кисло-

ты и мыла в кале; содержание в кале переваренной

растительной клетчатки в больших количествах; наличие крахмала и йодофильной

микрофлоры.2. Посев кала на дисбактериоз.

Данный анализ фекалий также является широко распространённым и доступ-ным методом верификации нарушений микробного ландшафта кишечника, несмотря на то, что локальный забор материала для исследования, отсут-ствие данных о пристеночном и поэ-тажном составе микрофлоры заставля-ют сомневаться в полной достоверно-сти результата анализа, который дол-жен отражать нарушение динамиче-ского равновесия в качественном и/или количественном составе нормаль-ной аутофлоры кишечника.

3. Биохимические исследования кала. Для верификации дисбактериоза в настоящее время предлагается иссле-довать спектр метаболитов кишечной микрофлоры, которые делятся на четы-ре основные группы:

первая группа включает в себя инди-кан, n – крезол; вторая – H2, CH4, CO2, C2-C4 жирные кислоты; третья – деконъюгированные желчные кислоты; четвёртая – аммиак (NH3). Индикан расщепляется индолположительными микроорганизмами; n – крезол и фенол – анаэробными и аэробными; H2, CH4, CO2, C2-C4 жирные кислоты – строги-ми анаэробами; деконъюгированные

желчные кислоты – бактероидами, кло-стридиями, стрептококками, а аммиак – энтеробактериями и стрептококка-ми. Все эти метаболиты определяются количественно.

4. Для диагностики СТМ применяется тест нагрузки лактулозой или глюко-зой с помощью прибора «ЛАКТОФАН». До недавнего времени выдыхаемый воздух считался лишь продуктом рабо-ты дегких, то есть газообмена кислоро-да и углекислого газа. Однако теперь известно, что легкие, являясь органом выделения, способны утилизировать из организма человека не менее 2000 раз-личных веществ, в том числе и водо-род, образующийся в процессе жизне-деятельности анаэробной кишечной микрофлоры.

При СТМК бактериальное расщепле-ние лактулозы происходит в тонкой кишке, в результате чего увеличивается базальный уровень водорода в выдыха-емом воздухе. С помощью прибора «ЛАКТОФАН» проведение теста стало удобным и быстрым.

5. Посев аспи-рата тощей кишки на бактериальную флору. При увели-чении содержа-ния микроорга-низмов 105 и более преимуще-ственно за счёт облигатных и факультативных анаэробов диа-гноз СТМК счита-ется достовер-ным.

К менее рас-пространённым методам диагно-стики дисбакте-риоза относятся: высоковольт-

ная хроматогра-фия на бумаге, п о з в о л я ю щ а я о б н а р у ж и т ь b-аспартилглицин, b-аспартиллизин,

b-аланин, 5-аминовалериановую и g-аминомасляную кислоты; биохимический экспресс-метод

определения протеолитической актив-ности супернатантов фекалий; определение ДНК-азной и РНК-

азной активности; исследование соскоба слизистой

оболочки тощей кишки.ЛЕЧЕНИЕ

Лечение дисбактериоза – это слож-ный, долгий и зачастую дорогостоя-щий комплекс мероприятий, включаю-щий:

1) диетотерапию с учётом характера кишечной диспепсии, возраста, нали-чия или отсутствия изменений мотори-ки;

2) эрадикационную терапию, направ-ленную на устранение избыточного роста бактерий в тонком кишечнике и ликвидацию условно-патогенной микрофлоры в толстом кишечнике;

3) введение в кишечник составляю-щих индигенной микрофлоры (бифи-до-, коли- и лактобактерий);


Используя различные углеводные нагрузки можно судить оточных причинах непереносимости углеводов.


4) создание условий для пролифера-ции индигенной микрофлоры (поддер-жание рН-кишечника, введение пита-тельных сред, повышение неспецифи-ческих защитных сил организма);

5) восстановление кишечного слизи-стого барьера;

6) коррекцию секреторных и мотор-ных нарушений ЖКТ;

7) стимуляцию реактивности орга-низма.

Лечебное питание при дисбак-териозе. Следует признать важность правильно подобранного пищевого режима в коррекции нарушенного биоценоза кишечника. Практическому врачу очень важно дифференцирован-но и правильно подобрать пациенту набор продуктов, с учётом преоблада-ющей диспепсии, моторной активно-сти и ферментативной полноценности ЖКТ. Вне зависимости от возраста паци-

ента рекомендовать ведение пищевого дневника с выделением продуктов, после приёма которых усиливается клиника дисбактериоза (диарея, взду-тие, урчание в животе, метеоризм и др.). При гнилостном характере кишеч-

ной диспепсии исключить из рациона больного белковую пищу (мясо, рыбу, яйцо, творог, сыры, орехи), копчёно-

сти, маринады, острые специи, грибы, грубую клетчатку (свежую капусту, мор-ковь). На 2 дня рекомендуется назна-чить голод или разгрузочные дни (кефирные, рисовые, абрикосовые). Спустя двое суток в рацион добавляют йогурты, бифидок, разнообразные ово-щные блюда в отварном виде. При бродильной диспепсии из

рациона следует исключить простые углеводы (картофельное пюре, мёд, варенье, мороженое, конфеты, молоко, сдобу), овощи, богатые эфирными мас-лами (редьку, редиску, лук, чеснок), щавель, шпинат, капусту, огурцы, вино-град, бананы. На 2–3 дня пациенту назначают богатую белком пищу (яич-ные омлеты, пудинги, отварное мясо нежирных сортов), серый хлеб. Спустя это время к рациону рекомендуется подключить гречневую и овсяную каши, картофель. При преобладании диарейного

синдрома оправдано включение в рацион танинсодержащих продуктов, обладающих вяжущим действием: ягоды черники, черноплодной рябины, черемухи, крепкий чай, рисовую кашу на воде, подсушенный пшеничный хлеб. Исключить из рациона продукты, содержащие сорбит, ксилит, кондитер-ские изделия, морепродукты (устрицы, креветки), кока-колу, жевательную

резинку. У больных с дисбактериозом кишечника, проявляющимся запором, следует заменить пшеничный хлеб ржаным, исключить слизистые супы, студни, макаронные изделия, какао. Показаны сухофрукты (чернослив, курага, инжир), овощные блюда с добавлением растительного масла, хлебцы с отрубями. Считается, что отруби обладают свойствами водопо-глощаемости и набухаемости и значи-тельно увеличивают объём каловых масс. Гастроэнтерологам широко изве-стен препарат «Рекицен-РД», в состав которого входят ферментированные пищевые волокна (ФПВ), короткоцепо-чечные жирные кислоты (КЦЖК) и другие полезные вещества. ФПВ явля-ются селективным питательным суб-стратом для нормальной микрофлоры толстого кишечника и обладают мощ-ным бифидо- и лактогенным действи-ем. КЦЖК оказывают регуляторное действие и благотворно влияют не только на пищеварительную систему, но и положительно воздействуют на все физиологические процессы орга-низма человека. Препарат рекомендо-ван детям с 3 лет, взрослым, а также женщинам в период беременности и во время кормления грудью. Детям – по 1 чайной ложе 3 раза в день, взрослым по 1 столовой дожке 3 раза в день во время еды, продолжительностью 30 дней.

Следует подсказать больному, что при использовании отрубей количе-ство потребляемой в сутки жидкости должно быть увеличено до 2 литров. Половину используемой жидкости может составлять минеральная вода (Славяновская, Волжские Зори-1, Студёный ключ, Ессентуки № 17). Минеральные воды при гипомоторике кишечника следует назначать в про-хладном виде за 1–1,5 часа до еды, с газами, по 1 стакану 2–3 раза в день.

При ускоренной кишечной пери-стальтике целесообразно назначение слегка подогретой минеральной воды без газа непосредственно перед едой.

Вторую половину (50%) используе-мой жидкости должны составлять соки

2012

/05-

688


17ноябрь 2012

(сливовый, абрикосовый, персико-вый), обладающие способностью гасить гнилостные и бродильные про-цессы, а также свежий кефир и про-стокваша.

При назначении отрубей следует помнить, что на практике часть паци-ентов не могут их употреблять из-за возникающих побочных эффектов (боли в животе, тяжесть и дискомфорт в эпигастрии и т. д.). В данном случае следует попробовать другие «наполни-тели», например Мукофальк. Этот пре-парат, состоящий из семян подорожни-ка, препятствует избыточному сгуще-нию содержимого кишечника за счёт удержания воды и одновременно облегчает его пассаж. Многие исследо-ватели относят Мукофальк к группе мягких пищевых волокон, что позволя-ет использовать препарат даже при тяжелых воспалительных заболеваниях кишечника. Важной особенностью Мукофалька является его способность защищать клетки толстой кишки от воздействия желчных кислот. Связывая (адсорбируя) желчные кислоты, Мукофальк уменьшает их реабсорбцию в терминальном отделе подвздошной кишки и увеличивает их экскрецию с калом, что в свою очередь приводит к снижению уровня холестерина в сыво-ротке крови. Согласно этому, Мукофальк правомочно рассматривать как современное, растительное гипо-липидемическое средство.

Кроме того, подорожник увеличива-ет массу «полезных» кишечных бакте-рий и продуктов бактериального рас-щепления, особенно короткоцепочеч-ных жирных кислот, также регулирую-щих моторику кишечника. Мукофальк назначается взрослым и детям по 5 г (1 пакетик) 2–6 раз в сутки. Перед упо-треблением содержимое пакета высы-пают в стакан, который медленно наполняют холодной водой, затем раз-мешивают, тотчас выпивают и запива-ют ещё одним стаканом жидкости. Не следует назначать одновременно с пре-паратами, угнетающими моторику ЖКТ (из-за возможного замедления всасывания).

Эрадикационная терапия. Необходимо отметить, что не каждый пациент с дисбактериозом нуждается в применении антибиотиков. Необходимость проведения микроб-ной деконтаминации определяется следующими факторами:

1) наличие избыточного бактериаль-ного роста в тонкой кишке;

2) наличие воспалительных процес-сов в кишечнике;

3) выявление условно-патогенной микрофлоры в посевах кишечного содержимого;

4) отсутствие эффекта от диетиче-ской коррекции и назначения биоло-гических препаратов аутофлоры.

С целью селективной деконтамина-ции применяются следующие группы препаратов: антибактериальные и противо-

грибковые средства; бактериофаги; самоэлиминирующиеся антагони-

сты кишечной микрофлоры.Наиболее широко при дисбактерио-

зах используются антибиотики из группы пенициллинов, цефалоспори-нов, вторхинолонов, нитрофуранов. Их назначают в обычных дозах в тече-ние 7–10 дней. В таблице 1 указаны предпочтительные антибактериаль-ные и противогрибковые препараты

при изолированных типах дисбактери-озов.

Особенно хочется отметить невса-сывающийся (кишечный) антибакте-риальный препарат, относящийся к группе рифампицина – Рифаксимин (Альфа Нормикс), который появился в России. Препарат практически не абсорбируется из ЖКТ. Абсорбционная способность препарата после его прие-ма внутрь составляет менее 0,4%, а общее количество препарата, выделяю-щегося с мочой, составляет 0,007–0,009% от принятой дозы. Спектр анти-бактериальной активности препарата отличается широтой и включает как грамположительные аэробные и анаэ-робные, так и грамотрицательные аэробные и анаэробные микроорга-низмы. Рекомендуемый дозовый режим приема Альфа Нормикса при дисбио-тических изменениях в кишечнике составляет 400 мг (2 таблетки) 2–3 раза в день на протяжении 7–10 дней.

Из применяемых кишечных антисеп-тиков следует отметить такие препара-ты, как Интетрикс и Хлорофиллипт.

Интетрикс – кишечный антисептик широкого спектра действия, состоя-щий из трёх компонентов: тилихинола, тилихинол-N-додецилсульфата и тил-брохинола. Каждый компонент в отдельности обладает выраженным




бактерицидным эффектом, а в комби-нации они усиливают свою антими-кробную, противогрибковую и амёбо-цидную активность. Кроме того, препа-рат имеет неоспоримое преимущество перед другими антибактериальными средствами, а именно, в терапевтиче-ских дозах (2 капсулы 2–3 раза в день во время еды) он не угнетает рост индигенной микрофлоры и может назначаться одновременно с препара-тами бифидо-, коли- и лактобактерий. Интетрикс хорошо переносится и практически не вызывает побочных эффектов. При дисбактериозе препа-рат назначается в течение 10 дней, при необходимости проводится повтор-ный курс с интервалом 7–10 дней.

Хлорофиллипт – антибактериаль-ный препарат широкого спектра, содержащий смесь хлорофиллов из листьев эвкалипта. При дисбактериозе препарат используется в виде 1%-го спиртового раствора (ОЗ ГНЦЛС, Украина) по 20–30 капель 3 раза в день внутрь перед едой, предварительно

растворив в половине стакана кипячё-ной воды. Препарат рекомендуется назначать в случае, когда невозможно определить вид кишечной флоры, вызывающей кишечную дисфункцию, но при наличии клинических показа-ний к назначению антибиотиков.

Восстановление нарушенного био-ценоза кишечника при наличии увели-ченного количества кишечной палочки

и изменённых её форм целесоо-бразно начинать с бактериофагов (вирусов бакте-рий). По составу б а к т е р и о ф а г и делятся: на монова-

лентные (клебси-еллёзные, про-тейные, стафило-кокковые); комбиниро-

ванные или дива-лентные (коли-протейные); поливалент-

ные (смесь фаго-лизатов кишеч-ной палочки, клебсиелл пнев-монии, стафило-кокков, стрепто-кокков, протея).

Бактериофаги, также как и инте-

трикс, не оказывают отрицательного воздействия на полезную (аутохтон-ную) микрофлору ЖКТ. Назначаются бактериофаги внутрь 2 раза в сутки за час до еды и в виде клизм по 60–80 мл один раз в день. Длительность курса лечения – от 6 до 15 дней. При назна-чении бактериофагов необходимо учи-тывать их биологическую несовмести-мость с биологическими препаратами, создающими в кишечнике кислую среду (Хилак-форте, Бифиформ) во избежание инактивации первых. Предварительно следует провести бак-териологическое исследование кало-вых масс больного на биоценоз и чув-ствительность флоры к бактериофагам. Недостатком лечения бактериофагами является отсроченность их назначения (в среднем на 3–5 дней) в связи с необ-ходимостью проведения микробиоло-гической диагностики и дороговизной самих бактериофагов.

На современном этапе подбора опти-мальной коррекции нарушений микробной флоры кишечника широкое распространение получила группа самоэлиминирующихся антагонистов кишечной микрофлоры (лиофилизиро-ванные бактерии определённых штам-мов). Препарат «Бактисубтил» («Marion Merrell») состоит из спор бактерий куль-туры Bacillus subtilis IP 5832, которые через несколько часов после приёма внутрь превращаются в вегетативную форму, высвобождающую энзимы, кото-рые расщепляют углеводы, жиры, белки.

Тип дисбактериозаПрепараты

Основные Альтернативные

Стафилококковый

Оксациллин; амоксициллин; цефалексин; цефадроксил;

азитромицин (сумамед); рокситромицин (рулид);

кларитромицин (клацид); эрсефурил

Бисептол 480; сигмамицин (тетраолеан)

Протейный Фуразолидон; эрсефурил; интестопан; энтеросептол

Неграм, невиграмон; левомицетин; фталазол

Клостридиальный в частности C. difficile (после

продолжительного приёма антибиотиков)

Метронидазол; флемоксин; азитромицин; кларитромицин;

полимиксин; гентамицин; бацитрацин

Ванкомицин (эдицин); рифампицин

Кампилобактериозный Фуразолидон; эрсефурил; ципрофлоксацин Тетрациклин; эритромицин

Эшерихиозный Флемоксин; цефуроксим; фуразолидон; эритромицин Канамицин; невиграмон; фталазол

Иерсиниозный Левомицетин; бисептол; ципрофлоксацин

Карбенициллин;доксицеклин

Кандидозный Нистатин; пимафуцин (натамицин) Флуконазол; кетоконазол

Применение антибактериальных средств у больных с дисбактериозом кишечника в зависимости от вида условно-патогенной микрофлоры

ТАБЛИЦА 1

19ноябрь 2012


В результате этого в кишечнике создаёт-ся кислая среда, препятствующая про-цессам гниения. Кроме того, вегетатив-ные формы Bacillus subtilis способны лизировать многие патогенные и условно-патогенные микроорганизмы (патогенный стафилококк, кишечную палочку и т. д.), а также стимулировать рост лакто- и бифидофлоры. Бактисубтил резистентен к действию различных антибиотиков и сульфани-ламидов, поэтому может быть назначен совместно с ними. Через 1–3 дня вегета-тивные формы Bacillus subtilis в кишеч-нике отмирают. В это время врачу необ-ходимо сразу же начать заселять кишеч-ник полезной микрофлорой, оставляя гастроэнтерологу или организму «чистое поле» для заселения полезной микрофлорой. Кроме того препарат обладает иммунокорригирующим дей-ствием, повышая иммунную защиту кишечной стенки, а также способствует восстановлению синтеза витаминов группы В и никотиновой кислоты. Рекомендуется назначать бактисубтил по 1 капсуле 2–3 раза в сутки за час до еды, запивая тёплой (не горячей) водой.

Введение в кишечник составляю-щих индигенной микрофлоры. Препараты, содержащие живые инди-генные микроорганизмы, объединяют-ся термином «пробиотики» («эубиоти-ки») и подразделяются: на бифидосодержащие (бифидум-

бактерин, бифидумбактерин-форте); лактосодержащие (лактобактерин,

аципол, ацилакт); колисодержащие (колибактерин); сочетанные (бификол, бифацид,

линекс, бифиформ, бифилонг, бифи-дин, примадофилус, примадофилус-бифидус); комбинированные (риофлора,

ламинолакт).Цель назначения пробиотиков сво-

дится к искусственному заселению кишечника «полезными бактериями», вытеснению благодаря этому болезне-творных штаммов и восстановлению микробиоценоза.

Особый интерес заслуживают ком-бинированные пробиотические ком-

плексы, содержащие наибольшее коли-чество штаммов по сравлению с анало-гами. Год назад на отечественном рынке представлены два новых много-видовых пробиотика, именуемых «РиоФлора Баланс» и «РиоФлора Иммуно», разработанных на основе инновационных технологий Winclove Bio Industries (Нидерланды).

Комбинация аутохтонных микроор-ганизмов: Bifidobacterium lactis, Lactobacillus plantarum, Bifidobacterium bifidum, Lactobacillus acidophilus W37, Lactobacillus acidophilus W55, Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus paracasei, Lactobacillus salivarius, входя-щих в состав препарата «РиоФлора Баланс», не только препятствует раз-множению патогенных микроорганиз-мов в кишке, но и активизирует иммун-ную систему, усиливая выработку имму-ноглобулинов. Каждая капсула содер-жит не менее двух с половиной милли-ардов (2,5×109 КОЕ/капсула) пробио-тических микроорганизмов, что обе-спечивает здоровое пищеварение, обе-спечивая восстановление микробиоце-ноза кишечника при заболеваниях, сопровождающихся как диареей, так и запором.

РиоФлора Иммуно содержит сбалан-сированную комбинацию 9 штаммов пробиотических микроорганизмов:

Bifidobacterium lactis NIZO 3680, Bifidobacterium lactis NIZO 3882, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus plantarum, Lactococcus lactis, Bifidobacterium longum, Lactobacillus paracasei, Lactobacillus salivarius, Streptococcus thermophilus. Каждая кап-сула содержит не менее одного милли-арда (1,0×109 КОЕ/капсула) пробиоти-ческих микроорганизмов, которые способствуют укреплению иммуните-та, снижению риска развития простуды и гриппа, увеличению адаптационных возможностей при стрессе, нерацио-нальном питании.

Дифференцированный подход к назначению наиболее известных про-биотиков приведен в таблице 2.

При назначении пациенту биопрепа-ратов следует придерживаться следую-щих правил: у пациентов с высокими показате-

лями продукции НCl рекомендуется рек-тальный путь введения пробиотиков или предварительный приём щелоч-ных минеральных вод или антацидов; строго соблюдать правила транс-

портировки и хранения пробиотиков, указанные в аннотации; назначать за 30 мин. до приёма

пищи, разводить непосредственно перед приёмом кипячёной охлаждённой водой во избежание инактивации;



целесообразно пробиотики совме-щать с приёмом пребиотиков, являю-щихся «питательной средой» для био-препаратов.

Пребиотики – стимуляторы роста индигенной микрофлоры кишечника немикробного происхождения. Препараты этой группы состоят из

синтетических дисахаридов, микро-кристаллической целлюлозы, пекти-нов, которые являются оптимальной питательной средой для роста бифи-до- и лактобактерий.

К пребиотикам относятся: широко известный Хилак-форте, производные лактулозы (Дюфалак, Лактусан,

Лактосукцинат), а также такие препара-ты, как Памба, Лизоцим, Пантотенат кальция.

Лактулоза уже более сорока лет при-меняется при лечении заболеваний кишечника с нарушениями баланса кишечной флоры и запорами. Действующим веществом препарата является синтетический дисахарид, отсутствующий в природе и потому не абсорбирующийся в кишечнике чело-века. Его гидролиз осуществляется бак-териальными дисахаридазами в тол-стой кишке с продукцией короткоце-почечных карбоновых кислот и раз-личных газов, что обусловливает посла-бляющий эффект препарата по осмо-лярному механизму и выраженный бифидогенный эффект. При приёме препаратов лактулозы в кишечнике уменьшается количество азотосодер-жащих токсических веществ путём сти-муляции бактерий, связывающих амми-ак в процессе белкового синтеза. Наиболее известными препаратами, содержащими лактулозу, являются: Дюфалак, Лактусан и Лактосукцинат (Россия), которые являются эффектив-ными для коррекции кишечной дис-пепсии и синдрома раздражённого кишечника, а также нарушенной эндо-экологии кишечника у пациентов с различной терапевтической и хирур-гической патологией (ишемическая болезнь сердца, СРК, сахарный диабет, цирроз печени, почечная недостаточ-ность, рассеянный склероз, одиночные и множественные дивертикулы, гемор-рой, трещины анального канала, после-операционный парез ЖКТ и т. д.). Оптимальной рекомендуемой дозой лактулозы является 15–20 мл в сутки. При наличии запоров доза препарата может быть безопасно увеличена до 60 мл в сутки.

Фитотерапия при дисбактериозе.Правильно подобранные лекар-

ственные сборы будут хорошим под-спорьем синтетическим препаратам в плане профилактики и лечения нару-шения дисбиоза ЖКТ.

Ниже приводится перечень лекар-ственных растений, отвары которых

Уровень поражения Рекомендуемый пробиотик Состав (в 1 дозе/мл)

Тонкокишечная микробная

контаминация

Колибактерин (Россия) не <6*109 лиофилизированных живых E. coli M-17

Бификол (Россия) не <107 живых E. coli M-17+ не <107 живых B. bifidum I

Бифиформ (Дания) не <107 в капсуле живых Bifidobacterium longum и Enterococcus faecium

Биофлор (Израиль)

не <6*107 КОЕ/мл E. coli М-17+ аутолизат кишечной палочки+ экстракты растений (мята, свекла, петрушка, укроп, чеснок, соя)

Толстокишечный дисбактериоз

Бифидумбактерин (Россия) не <107 живых бифидобактерий

Бифидумбактерин-форте (Россия)не <107 живых бифидобактерий, иммобилизованных на сорбенте (косточковый активированный уголь)

Пробифор (Россия) не <5* 108 живых бифидобактерий+ лактоза 0,89 г

Бифилиз (Россия) не <107 живых бифидобактерий +10 мг лизоцима

Линекс (Словения) не <1,2*107 Bifidobacterium infantis, Lacto-bacillus acidophilus, Streptococcus faecium

Гастрофарм (Болгария)

живые кл. Lactobacillus bulgaricus 51 + молочная и яблочная кислота, нуклеиновые кислоты, ряд аминокислот, полипептиды, полисахариды

Примадофилус 1 капс. содержит 2,8 млрд Lactobacillus acidophilus и L. Casai subspramnosus

Примадофилус Бифидус 1 капс. содержит 3,4 млрд. бифидобактерий longu, breve, лактобацилл rhamnozum и лактобактерий

Лактобактерин (Россия) не <4*109 живых лактобактерий

Аципол (Россия)не <107 живых ацидофильных лактобактерий + 0,8 мг полисахарида кефирных грибков

Ацилакт (Россия) не <107 живых ацидофильных лактобактерий

Состав и адекватный дозовый режим некоторых пробиотиковТАБЛИЦА 2

21ноябрь 2012


могут быть использованы при симпто-матической терапии заболеваний кишечника, сопровождающихся нару-шением эндоэкологии, поносом и запором.

Лекарственные растения, обладаю-щие слабительным действием: оду-ванчик, горец почечуйный, крушина, пырей ползучий, смородина чёрная, ежевика, слива (чернослив), калина,

рябина, свекла, капуста, ревень, репа.

Лекарственные растения, обладаю-щие вяжущим (закрепляющим) дей-ствием: ежевика, малина дикорастущая, полынь, кровохлёбка. зверобой проды-рявленный, лапчатка гусиная, тысяче-листник, рис, черёмуха, черника, морошка, голубика, груша, айва, цико-рий.

Следует отметить, что растительные препараты закрепляющего и слаби-тельного действия являются ведущими в терапии запоров и поносов (наряду со специфическим лечением заболева-ния, вызвавшего этот патологический процесс), а на начальных стадиях болезни бывает достаточно употре-блять в пищу соответствующие ово-щные и ягодные культуры.

Альфа Нормикс (рифаксимин-α) был разработан и запатентован «Альфа Вассерманн» (Италия) в результате изменения исходного соединения (рифамицина) с целью получить про-дукт с ничтожно малым всасыванием из желудочно-кишечного тракта и широким спектром антибактериаль-ной активности.

Фундаментальным свойством рифаксимина-α является практически полное отсутствие всасывания после перорального приема, как это было показано в недавних исследованиях фармакокинетики, проведенных не только у здоровых добровольцев, но и у пациентов с повреждением слизи-стой кишечника, например, с язвенным колитом или болезнью Крона. Высокие концентрации в кале, достигаемые при стандартных дозировках рифаксимина-α, значительно выше минимальных концентраций, необхо-димых для подавления большинства штаммов бактерий, ответственных за желудочно-кишечные инфекции. Кроме того, спектр кишечных возбудителей, восприимчивых к рифаксимину-α, является очень обширным. Он включает грамположи-тельные и грамотрицательные, аэроб-ные и анаэробные бактерии.

Вследствие широкого спектра анти-бактериальной активности и избира-тельного действия в желудочно-кишечном тракте Альфа Нормикс (рифаксимин-α) показан во всех слу-чаях, когда требуется антимикробная терапия на уровне ЖКТ. Лечение Альфа Нормиксом (рифаксимин-α) сводит к минимуму риск системных неблаго-приятных явлений и лекарственных взаимодействий и также гарантирует достижение высокой концентрации

антибактериального средства в месте инфекции (кишечнике).

Множество клинических исследова-ний были посвящены изучению антибак-териальной эффективности и переноси-мости Альфа Нормикса (рифаксимин-α) в лечении различных желудочно-кишечных заболеваний и состояний, таких как синдром избыточного бакте-риального роста в кишечнике, функцио-нальные заболевания кишечника, пече-ночная энцефалопатия, дивертикулярная болезнь ободочной кишки, желудочно-кишечные инфекции, и профилактике послеоперационных инфекций после операций на толстой кишке.

Альфа Нормикс (рифаксимин-α) против патогенных микроорганизмов в желудочно-кишечном тракте

По материалам компании «Альфа Вассерманн»

Альфа Нормикс (рифаксимин-α) – это антибиотик с минимальным всасыва-нием местного действия, обладающий широким спектром антимикробной активности и применяемый избирательно против патогенных микроорганиз-мов в желудочно-кишечном тракте.

гастроэнтерология

Documents