สกรอบแนวคดในการวเคราะหและปฏบตการผานปจจยสงคมก าหนดสขภาพ

(ราง) เอกสารใชในการถกเถยงแลกเปลยนส าหรบคณะกรรมการปจจยสงคมก าหนดสขภาพ

เอกสารแปลบางสวนจาก

Towards a Conceptual Framework for Analysis and Action on the Social Determinants of Health

Discussion paper for the Commission on Social Determinants of Health

ซงน าเสนอตอคณะกรรมการปจจยสงคมก าหนดสขภาพ องคกรอนามยโลก ในป พ.ศ. ๒๕๔๘

โดย

ลลล กอวฒกลรงส

ชลนภา อนกล

เครอขายถมชองวางทางสงคม

๒๙ สงหาคม ๒๕๕๔, บางกอก

สกรอบแนวคดในการวเคราะหและปฏบตการผานปจจยสงคมก าหนดสขภาพ ๒/๒๒

๑. บทน า

คณะกรรมการปจจยสงคมก าหนดสขภาพ (CSDH) ไดแสดงความปรารถนาทจะนอมรบค าวพากษวจารณทงตอการวเคราะหเชงวทยาศาสตรทคอนไปทางแขงกระดาง และทงตอการเปนตวเรงสรางความเปลยนแปลงภายในประเทศตางๆ ทคณะกรรมการฯ มสวนเกยวของดวย ในการก าหนดวตถประสงคและเปาหมายทท าใหเกดขนไดจรงนน คณะกรรมการฯ จ าตองมความชดเจนทางความคดในประเดนพนฐานบางอยาง ซงประกอบไปดวย

แนวคดวาดวยปจจยสงคมก าหนดสขภาพ (SDH)

คณคาทอยเบองหลงการวเคราะหและขอเสนอเชงนโยบายของคณะกรรมการฯ

แนวทางทปจจยสงคมก าหนดสขภาพสงผลกระทบตอสถานะสขภาพและผลลพธ

ความสมพนธระหวางปจจยสงคมก าหนดสขภาพกบความไมเปนธรรมทางสขภาพ

ประเดนปจจยสงคมก าหนดสขภาพทคณะกรรมการฯ ใหความส าคญมากทสด พรอมทงเหตผล

ระดบขนของการเขาไปแทรกแซงเชงนโยบายทเหมาะสมในประเดนวาดวยปจจยสงคมก าหนดสขภาพ

เปาหมายสงสด

เอกสารฉบบนจะใหภาพรางของกรอบแนวคดซงหวงวาจะใชเปนพนฐานในการพดคยถกเถยงแลกเปลยนและสรางความกระจางมากขนตอประเดนเหลานภายในคณะกรรมการฯ เอง เอกสารฉบบน เปนเพยงตนราง โดยมวตถประสงคในการเปดพนทถกเถยงมากกวาน าเสนอค าตอบส าเรจรป ทงน ไดมการสรปผลการวจยและการวเคราะหเบองตนโดยคณะท างานเลขานการของคณะกรรมการฯ มาแลว เอกสารฉบบนจะถกปรบปรงเนอหาอยางตอเนองเพอเกยวเกบขอมลจากคณะกรรมการฯ จนกระทงกลายเปนตนฉบบสดทายเพอวางพนฐานแนวคดใหกบงานของคณะกรรมการฯ

ในเบองตน จะเรมดวยการทบทวนนยามของปจจยสงคมก าหนดสขภาพทคณะกรรมการฯ เปนผก าหนด ตลอดจนระเบยบวธคดตางๆ ทประยกตใช จากนนกจะมการตงค าถามตอประเดนวาดวยคณคา เราไดวางแนวคดเรองความเปนธรรมทางสขภาพไวเปนหมดหมายของกรอบการท างานของคณะกรรมการฯ ในการใชหลกเกณฑเรองความเปนธรรมทางสขภาพน เราเลอกใชการขบเคลอนนโยบายทเนนไปท (๑) การแกไขปญหาสขภาพในกลมประชากรเปาหมาย (๒) การลดชองวางทางสขภาพ และ (๓) การก าหนด เสนลาดชนทางสขภาพในกลมทมสถานะทางเศรษฐกจและสงคมตางกนออกไป หวขอถดไปกจะมการทบทวนทฤษฎแนวคดบางอยางเพออธบายความสมพนธระหวางปจจยสงคมก าหนดสขภาพกบความไมเปนธรรมทางสขภาพ เมอเรยนรจากทฤษฎและวธการเหลานนแลว เรากจะน าเสนอกรอบแนวคดปจจยสงคมก าหนดสขภาพแบบสมบรณ โดยจะแสดงปจจยส าคญและระดบของการเขาไปท างานเชงนโยบาย

สกรอบแนวคดในการวเคราะหและปฏบตการผานปจจยสงคมก าหนดสขภาพ ๓/๒๒

จากนนกจะอธบายถงวธและเหตผลในการน าเสนอหวขอหลกในการท างานของคณะกรรมการฯ ในตอนทาย จะมการทบทวนกรอบแนวคดในการประเมนเพอใชในการพฒนาขอเสนอเชงนโยบายและเสนอแนะหลกการพนฐานบางประการในการสรางทางเลอกเชงนโยบายเหลานน

๒. ปจจยสงคมก าหนดสขภาพ: นยาม และความตางจากปจจยเสยงของบคคล

ปจจยสงคมก าหนดสขภาพ (SDH) หมายถง สภาวะทางสงคมทผคนใชชวตอยและท างาน หรออยางททารลอฟกลาววา “สภาพทางสงคมทซงมการด าเนนชวตอย”๑ ปจจยสงคมก าหนดสขภาพแสดงใหเหนทงบรบททางสงคมทสงผลกระทบตอสขภาพ ตลอดจนวถทางทสภาวะทางสงคมนนสงผลกระทบตอสขภาพ ปจจยสงคมก าหนดสขภาพทพงใหความใสใจนนกคอสงทสามารถเปลยนแปลงไดดวยการใหขอมล๒

แนวคดปจจยสงคมก าหนดสขภาพก าเนดขนมาจากกระบวนการวพากษวจารณอยางตอเนองในชวงปค.ศ. ๑๙๗๐ และตนปค.ศ. ๑๙๘๐ โดยเนนไปทขอจ ากดของการแกไขปญหาสขภาพซงองกบความเสยงตอเชอโรคของบคคล ถอยค าวพากษเหลานนชใหเหนวาความเขาใจในเรองสขภาพและการยกระดบสขภาพจ าตองเนนไปทกลมประชากร ซงตองมการวจยและการขบเคลอนนโยบายโดยใชสงคมทปจเจกบคคลเหลานนอาศยอยเปนตวตง๓ กรณตวอยางจะถกใชเพอ “สรางจดเนนขนมา” จากปจจยเสยงของบคคลไปสรปแบบทางสงคมไปจนถงโครงสรางทก าหนดโอกาสของผคนในการมสขภาพอนามยทด หวใจส าคญของการวพากษวจารณเหลานกคอการชใหเหนวาบรการทางการแพทยไมใชปจจยหลกทมผลตอสขภาพของผคน หากแตเปนแนวคดวาดวยปจจยสงคมก าหนดสขภาพทน าไปส “ปจจยทชวยผคนใหมชวตเปยมดวยสขภาพอนามยทด มากกวาบรการทชวยผคนตอนเจบไขไดปวย”๔

ในบางบรบท ปจจยสงคมก าหนดสขภาพยงคงถอวาเปนลกษณะของปจเจก เปนตนวา เครอขายสนบสนนทางสงคมของบคคล รายไดหรอสถานการณจางงาน ประชากรไมไดแปลวากลมกอนของปจเจก เหตเของการเจบปวยจะถกแบงเปนรปแบบอยางเปนระบบ ในสวนของผลกระทบตอบคคลหนงหนงอาจจะขนกบความเสยงและผลลพธทบคคลอนประสบมา๕ นเกดจากขอเทจจรงทวาปจจยทกอใหเกดความแตกตางระหวางบคคลในกลมประชากรเดยวกนนนอาจจะตางไปจากปจจยทกอใหเกดความแตกตางระหวางกลมประชากร๖ ฉะนน การแยกความตางระหวางสมมตฐานสองแบบวาดวยสาเหตของโรคจงเปนประโยชนมาก: แบบแรกนนคนหาเหตของความเจบปวยในตวบคคล แบบทสองนนคนหาเหตของความเจบปวยทเกดขนในกลมคนหนงในชวงระยะเวลาหนง เมอเราพดถงปจจยสงคม เรากหวงทจะท าความเขาใจตอความสมพนธระหวางสาเหตของโรคในบคคลหนงกบสาเหตของโรคทเกดในกลมประชากรหนง๗ ท าไมเราจงตองสงเกตความสมพนธระหวางสถานะทางสงคมกบสถานะทางสขภาพซงสงผลกระทบตอผคนในทกระดบชวงชนของสงคม? ท าไมเสนลาดชนเหลานถงไดปรบเปลยนอยเรอยๆ? ปจจยก าหนด

สกรอบแนวคดในการวเคราะหและปฏบตการผานปจจยสงคมก าหนดสขภาพ ๔/๒๒

สขภาพเหลานก าลงเปลยนแปลงไปในทางดขนอยางนนหรอ? เปนเหมอนกนทกคนหรอเปลา? สงเหลาน ก าลงแยลงตรงไหนและเพอใคร?๘

๓. การนยามคณคาหลก: ปจจยสงคมก าหนดสขภาพกบความเปนธรรมทางสขภาพ

การทบทวนประเดนคณคาถอเปนสวนส าคญในการก าหนดกรอบแนวคดของคณะกรรมการฯ เราขอเสนอใหแนวคดเรองความเปนธรรมทางสขภาพเปนฐานในการทบทวนครงน ความเปนธรรมทางสขภาพอาจนยามไดวาเปนภาวะทปราศจากความไมเปนธรรม และภาวะทความแตกตางทางสขภาพในกลมประชากร ซงแยกตามสถานะะทางสงคม เศรษฐกจ อาย หรอทตงภมศาสตร อาจหลกเลยงหรอบรรเทาลงได๙ ความไมเปนธรรมทางสขภาพนนมความหมายมากกวาความไมเทาเทยม เนองจากความไมเทาเทยมทางสขภาพ (เปนตนวา ชองวางระหวางอายคาดเฉลยระหวางผหญงและผชาย) ไมอาจถอไดวาอยตธรรม และบางอยางกไมอาจปองกนหรอบรรเทาได ความไมเปนธรรมนนน าไปสความลมเหลวทจะหลกเลยงหรอแกไขปญหาความไมเทาเทยมทางสขภาพ ซงบนทอนสทธมนษยชนและน าไปสความอยตธรรม ความไมเปนธรรมทางสขภาพเหลานลวนมรากมาจากชวงชนทางสงคม๑๐ ซงถกนยามตามหลกหลกจรยธรรมทแฝงฝงอยในบรบทการเมองและการตอรองความสมพนธของอ านาจทางสงคม

ปจจยสงคมก าหนดสขภาพไมจ าเปนตองเหมอนกบปจจยสงคมก าหนดความเปนธรรมทางสขภาพ๑๑ ในประดาปจจยทางสงคมและกระบวนการทงหลายทสงผลกระทบตอสขภาพ มเพยงสวนหนงทพบวาเปนตวทสรางชองวางระหวางกลมทางสงคมตางๆ การสนบสนนนโยบายดานปจจยสงคมก าหนดสขภาพจงนาทจะยกระดบตวชวดสขภาพภายในประเทศโดยไมจ าเปนตองเขาไปปรบแกความเหลอมล าทางสขภาพระหวางกลมทไดรบอภสทธกบกลมทเสยเปรยบ ดงนนเอง ค าถามหลกตอคณะกรรมการฯ กคอ การทคณะกรรมการฯ จะเสนอใหมการพฒนาคาเฉลยของตวชวดเปนเปาหมายเชงนโยบายนน เพยงพอหรอไม? หรอวานาทจะใหผลกระทบเชงบวกตอความเปนธรรมทางสขภาพเปนหลกเกณฑหลกในการเลอกขอเสนอแนะเชงนโยบาย?

เราเสนอใหคณะกรรมการฯ มงเพงเลงความสนใจไปทปจจยสงคมก าหนดสขภาพในฐานะสาเหตหลกของความไมเปนธรรมทางสขภาพ ขอเสนอแนะเชงนโยบายของคณะกรรมการฯ กควรเปนนโยบายทน าไปสผลกระทบเชงบวกตอความเปนธรรมทางสขภาพ อยางไรกด ทงคณคาเชงปรชญาของแนวคดความเปนธรรมทางสขภาพ และความมงหวงทจะใหการตดสนใจเรองสขภาพเชงนโยบายมความเปนธรรมมากขน กไมใชสงทจะสรปหรอเชอโดยงาย จ าตองตรวจสอบแนวคดดงกลาวเพอ “ใหเหตผลตอรฐในการทตองรบผดชอบในการลดความตางทางสขภาพในกลมคนทมฐานะทางเศรษฐกจและสงคมแตกตางกน”๑๒,๑๓ ปจจบน แนวคดเชงปรชญาวาดวยความเปนธรรมทางสขภาพและการปรบประยกตแนวคดดงกลาวในทางการเมองไดมการน าเสนอไวอยมากหลาย แนวคดโดยมากมาจากอมาตยา เซน หรอปรบแปลงบางเลกนอย

สกรอบแนวคดในการวเคราะหและปฏบตการผานปจจยสงคมก าหนดสขภาพ ๕/๒๒

การทบทวนกรอบรางของขอโตแยงบางประการ และเพงพจารณาการดดแปลงแนวคดดานความเปนธรรมทางสขภาพสกรอบการเมอง นาจะเปนประโยชนทเดยว

สตรองคส และ กนนง-เชฟเปอรส (ค.ศ. ๑๙๙๓) ไดใชงานของเซน เบอรลน และคณะ น าเสนอเหตผลทรฐควรแกปญหาความไมเปนธรรมทางสขภาพบนพนฐานของทฤษฎความเปนธรรมทางสงคม พวกเขาเสนอวาสงคมเปนธรรมยอมมลกษณะของการมอบเสรภาพใหกบสมาชกในสงคมอยางเทาเทยม โดยเฉพาะอยางยง “เสรภาพเชงบวก” ทจะเลอกวถชวตในแบบทคนคนหนงมองวาเปนชวตทด รฐบาลทเปนธรรมยอมไมสนบสนนสงเสรมแนวคดเรองชวตทดเพยงแนวคดใดแนวคดหนงเทานน หากปลอยใหปจเจกแตละคนมทางเลอกในวถชวตของตน กระนน รฐบาลทเปนธรรมยอมมหนาทสรางเงอนไขปจจยแวดลอมทเออใหปจเจกแตละคนเลอกวถชวตของตนไดอยางอสระ “ความสามารถทจะมสขภาพดเทาทเปนไปไดกเปนเงอนไขปจจยหนง” โดยเหตทการด ารงอยหรอปราศจากความสามารถพนฐานน “ก าหนดรปแบบวถชวตทปจเจกเลอกได” เนองจากเหตปจจยทางสงคมอาจจ ากดความสามารถทจะมสขภาพดของผคนในสงคม หากผคนไดรบความไมเปนธรรมในโอกาสทจะมเสรภาพเชงบวกนน รฐบาลยอมมหนาทในการแกไขปจจยสงคมเหลานนเพอกอใหเกดความเทาเทยมทางโอกาสทจะมสขภาพทด สงทส าคญยงกคอ เหตปจจยทตองท าใหมความเทาเทยมนนไมใชสถานะทางสขภาพหากแตเปนโอกาสทางสขภาพ เพราะคนแตละคนยอมใชเสรภาพเชงบวกของตนในการเลอกวถชวตทเออตอสขภาพซงจะน าไปสประโยชนอน นยอมเนนย าวาความไมเทาเทยมทางสขภาพไมใชประเดนปญหา เนองจาก “ความไมเทาเทยมอนเปนผลมาจากการตดสนใจเลอกโดยอสระของปจเจกยอมเปนสงทยอมรบได” หลกแหงความยตธรรมทประยกตใชในทน “ไมจ าเปนททกคนจะตองมสขภาพดแขงแรงเทาเทยมกน หากตองมการกระจายปจจยสงคมก าหนดสขภาพในระดบทควบคมได เพอททกคนจะไดรบโอกาสเดยวกนในการทจะด ารงชวตอยไดอยางยาวนานและมสขภาพสมบรณ”๑๔

งานของอนนต (ค.ศ. ๒๐๐๔) ลาสด ไดขยายฐานมมมองตอความเปนธรรมทางสขภาพมากขน วาไมใชเพยงระดบคาเฉลยของการมสขภาพสมบรณ หากเปนนโยบายสาธารณะ เชนเดยวกบเซน อนนตย าวา สขภาพเปน “สนคาพเศษ” ผ มอ านาจทางการเมองมหนาทตองก ากบดแลใหมการกระจายอยางเปนธรรม สองเหตผลหลกทมองวาสขภาพเปนสนคาพเศษกคอ (๑) สขภาพเปนองคประกอบส าคญตอสขภาวะของบคคลหนง และ (๒) สขภาพท าใหบคคลมฐานะเปนหนวยกระท าการ๑๕ ดงนน ความไมเปนธรรมทางสขภาพกคอ “ความไมเปนธรรมในทางทท าใหบคคลไมสามารถกระท าการได” หากความไมเทาเทยมเหลานนเกดขนจากความแตกตางดานสถานะทางสงคมของบคคล หลกของความเทาเทยมทางโอกาสกจะถกกดเซาะท าลาย การกระจายสขภาพทเปนธรรมไปยงสมาชกในสงคมยอมถอวาเปนความรบผดชอบพนฐานของฝายปกครอง

สกรอบแนวคดในการวเคราะหและปฏบตการผานปจจยสงคมก าหนดสขภาพ ๖/๒๒

รเกอร (ค.ศ. ๒๐๐๕) กพฒนาแนวคดคลายคลงกน โดยเชอมเรองความสามารถของอมาตยา เซนกบปรชญาการเมองของอรสโตเตล “เมอมองเหนความสมพนธเชอมโยงระหวางสขภาพและคณคาทางสงคมอน เชน การศกษา รเกอร “เนนถงความส าคญของสขภาพทมตอปจเจกในฐานะผกระท าการ – ความสามารถทจะด ารงชวตอยางมคณคา” สขภาพจงเปนสงทเกอหนนการเตบโตหรอศกยภาพดานอนๆ ของมนษย โดยเหตน การสงเสรมการกระจายโอกาสอยางเปนธรรมในเรองสขภาพจงถอเปนงานหลกทางดานนโยบายสาธารณะ “นโยบายสาธารณะควรมงไปทศกยภาพของปจเจกบคคลทจะกระท าการ และนโยบายสขภาพควรมงไปทการเฝาบ ารงและพฒนาศกยภาพนใหสอดคลองกบความตองการทางสขภาพ”๑๖

คณคาทตงอยบนกรอบแนวคดความเปนธรรมทางสขภาพเปนพนฐานส าคญในการสนบสนนแนวคดปจจยสงคมก าหนดสขภาพ๑๗,๑๘ พรอมกนน การขบเคลอนนโยบายบนพนฐานของปจจยสงคมก าหนดสขภาพกมแนวคดอนรองรบอย โดยเฉพาะแนวคดเรองสทธมนษยชน ขอเสนอแนะทวไป ค.ศ. ๒๐๐๐ ของคณะกรรมการสหประชาชาตดานเศรษฐกจ สงคม และสทธทางวฒนธรรมมองวาสทธทางสขภาพเปน “inclusive right” ขยาย “เพมจากบรการสขภาพทเหมาะสมไปสปจจยก าหนดสขภาพเหลานน”๑๙ ดงนนเอง การตความสทธมนษยชนในทางสากลจงตระหนกถงหนาทความรบผดชอบของรฐทจะตองด าเนนการผานปจจยสงคมก าหนดสขภาพและอาจชวยแปลงหนาทความรบผดชอบไปสนโยบายได แนวคดอนๆ อาจจะชวยเสรมเพมเตมและท าใหเหนประเดนปญหาในเรองปจจยสงคมสขภาพทตงอยบนฐานคดเรองความเปนธรรมและสทธมนษยชน การวเคราะหกรอบคดทางจรยธรรมทหลากหลายกจะชวยสนบสนนการแกไขปญหาสขภาพได๒๐, ๒๑

กลาวโดยสรป แนวคดความเปนธรรมทางสขภาพเปนฐานทางจรยธรรมอนหนกแนนทรองรบงานของคณะกรรมการฯ ความเปนธรรมทางสขภาพและปจจยสงคมมความแนบแนนเปนอยางยงทงทางแนวคดและปฏบตการทางการเมอง ความเปนธรรมทางสขภาพไมอาจมความคบหนาไปไดหากปราศจากปฏบตการบนพนฐานของปจจยสงคมก าหนดสขภาพ ในขณะเดยวกน เมอความไมเทาเทยมทางสขภาพทงภายในประเทศและระหวางประเทศเปนประเดนปญหาทไดรบความสนใจ๒๒ การวดคาความเปนธรรมทางสขภาพผานการกระจายตวของปจจยสงคมก าหนดสขภาพจงท าใหเกดการกอรปของขอถกเถยงในการท างานบนฐานของปจจยสงคมก าหนดสขภาพทงทางวชาการ ทางจรยธรรม และทางการเมอง

ขอถกเถยงกอนหนานเปนเพยงกาวแรกในการก าหนดกรอบคดเชงคณคาส าหรบคณะกรรมการฯ คณะท างานทสนใจประเดนนกจะด าเนนการวเคราะหตอโดยการสนบสนนของฝายเลขานการ ผลการด าเนนงานจะถกสงตอใหกบคณะกรรมการฯ พจารณา เพอสบคนท าความเขาใจขอโตแยงในประเดนตางๆ ขางตนใหลกซงขน โดยเฉพาะประเดนค าถามถดไป ซงเรยงล าดบจากกวางไปแคบ ดงน

สกรอบแนวคดในการวเคราะหและปฏบตการผานปจจยสงคมก าหนดสขภาพ ๗/๒๒

การวเคราะหปจจยสงคมอยางละเอยดอาจน าไปสขอสรปทวา ในบางสงคม เพอลดความเหลอมล าทางสขภาพ อาจจะตองมการเปลยนแปลงทางโครงสรางอยางลกซง เปนตนวา การท าหนาทของตลาดและการจดบทบาทรฐใหม คณะกรรมการฯ พรอมทจะเปน “เจาของ” แนวคดดงกลาวแลวหรอไม? แนวคดและขอเสนอแนะทจะมขนนนตงอยบนฐานแนวคดปรชญาการเมองแบบไหน? ขอถกเถยงปจจบนวาดวยเรองความเปนธรรมทางสขภาพนนตางกไดรบอทธพลจากแนวคดความเปนธรรมทางสงคมของนกคดสายลเบอรล โดยเฉพาะอยางยง จอหน รอวล ทงน ประชาธปไตยทเนนตลาดเสรนนยงเปนกระบวนทศนกหลกในการจดการสงคมของ “ผคนทมระเบยบ” แนวคดของรอวล (และประชาธปไตยเสร เทาทปรากฏ) ยงสามารถขยายผลไดอกมากทเดยว ฉะนน การวเคราะหความเปนธรรมทางสขภาพของสงคมในปจจบนจ าตองเตรยมพรอมส าหรบการตรวจสอบและทาทายกระบวนทศนประชาธปไตยแบบเสรเอง – ทงในระดบความคดนามธรรมตามอดมคตของรอวล และทงในระดบ “ตลาดประชาธปไตยทมอยจรง”

มประเดนส าคญหลายประเดนทยงขาดความชดเจนและเกยวเนองกบแนวคดอสรภาพของปจเจก การกระท าและทางเลอกสวนบคคล แนวคดปจจยสงคมก าหนดสขภาพบนฐานของความเปนธรรมนนตงอยบนความสมพนธอนซบซอนของฐานคดรวมของเรองเสรภาพและความรบผดชอบ ในขณะทแนวคดวาดวยความเปนธรรมนนพยายามทจะท าใหเกดโอกาสทเทาเทยม ไมเนนทผลลพธ และยอมรบความแตกตางทางสขภาพทเกดจากการเลอกโดยอสระ แตการวเคราะหปจจยเชงโครงสรางกลบพบวา “ทางเลอกอสระ” บางอยาง (เปนตนวา ทางเลอกของแรงงานคาแรงต าในการสบบหรมากกวากลมคนทมฐานะทางเศรฐกจและสงคมสงกวา) แทจรงแลวเปนสงทถกก าหนดโดยอ านาจทางสงคมทเหนอการควบคมของปจเจก การวเคราะหเรองความเปนธรรมกบปจจยสงคมก าหนดสขภาพจงตองสรางความเขาใจเกยวกบขอบเขตและขอจ ากดของเสรภาพสวนบคคล รวมทงการสรางและหรอยกเลกในบรบทสงคมทตางกนออกไป ภายใตเงอนไขและเหตปจจยทางสงคมอนหลากหลาย แนวคดเรอง “ความรนแรงเชงโครงสราง” ของพอล ฟารเมอร๒๓,๒๔ รวมทงแนวคดเรองการบดเบอนการกระท าการสวนบคคลผานการกดขทางสงคมอยางเปนระบบของนกสงคมศาสตรอยางฟลป บรกอยส๒๕ สามารถน ามาใชในการวเคราะหเพมเตมได ในการทบทวนเกยวกบเรองปจจยสงคมก าหนดสขภาพ ความเปนธรรม และปจเจกบคคล ยอมปฏเสธไมไดวา ในสงคมทถอวาสขภาพเปนเรองสวนตว แนวคด “ความรบผดชอบสวนบคคล” นนแฝงฝงอยในแนวคดทางการเมองทมองวารฐไมจ าเปนตองมหนาทรบผดชอบในการแกไขปญหาความไมเปนธรรมทางสขภาพและใหความใสใจตอปญหาสขภาพของคนจนหรอกลมชายขอบ

สกรอบแนวคดในการวเคราะหและปฏบตการผานปจจยสงคมก าหนดสขภาพ ๘/๒๒

หวขอนและประเดนกอนหนาอาจจะสรปไดวา กรอบแนวคดเรองความเปนธรรมทางสขภาพจ าตองใชฐานคดของทฤษฎเรองอ านาจประกอบดวย นเกดจากการสงเกตวา ความไมเปนธรรมทางสขภาพเกดจากกระจายอ านาจและความร ารวยทางสงคมทไมทวถง๒๖ งานของอมาตยา เซนเรองศกยภาพ ความมเหตมผล และเสรภาพ กจะถกน ามาใชประโยชนในการท าความเขาใจเรองนตอ โดยเฉพาะอยางยง เมอคลกเขากบการวเคราะหกลไกและวธปฏบตในสงคมปจจบนทงทเปนประชาธปไตยเตมรปแบบหรอแบบออน-ออน ซงมทงการปรบแปลง การตดออก การไมมขอมล และการไมเสรมพลงอ านาจ แนวคดปรชญาควรท าอะไรไดมากกวาการใหภาพอดมคตของเสรภาพมนษย (หรอ สขภาพมนษยทมการกระจายอยางเปนธรรม) ทงยงตองแสดงใหเหนวาเรานาจะเรมด าเนนการไปสอดมคตนนอยางไรผานกระบวนการทางการเมอง

การวเคราะหเรองสทธมนษยชนไมไดมงเนนแตเพยงเรองสทธส าคญ หากยงหมายรวมถงสทธของผคนทจะรบรขอมลขาวสารในกระบวนการตดสนใจทสงผลกระทบตอชวตและเสรภาพของตน งานของอมาตยา เซนวาดวยเสรภาพในเชงกระบวนการกมค าอธบายในเรองเหลาน ๒๗ ทส าคญกคอการท าความเขาใจตอการประยกตใชแนวคดความเปนธรรมทางสขภาพในเชงกระบวนการ ภายใตบรบทสงคมและการเมองทเปนอย ความเปนธรรมทางสขภาพตองสรางกระบวนการมสวนรวมของชมชนและกลมผตดสนใจเชงนโยบายทเกยวของกบประเดนสขภาพและความเปนธรรมทางสขภาพ (รวมทงปฏบตการผานปจจยสงคมก าหนดสขภาพ) หรอไม? กระบวนการมสวนรวมนนจะท าใหเกดขนไดอยางไร? มวตถประสงคอยางไรบาง? ควรท าใหเกดในระดบไหน และใครเขารวม? ในการตดสนเชงคณคาเรองความเปนธรรมทางสขภาพ รานน กลลอนตงค าถามวา สมควรแลวละหรอทคนจายภาษสนบสนนหนวยงานดานสขภาพระดบชาตไมไดเขามสวนรวมในการตดสนใจเกยวกบการใชจายงบประมาณดานสขภาพเลย (ยกตวอยางเชน สดสวนคาใชจายในการปองกนกบการรกษา การคมครองพเศษใหกบกลมเปราะบาง เปนตน)๒๘ การถกเถยงดงกลาวเปนเพยงจดเรมของการแลกเปลยนในวงกวางขนเกยวกบรปแบบของการมสวนรวมและการทชมชนรวมเปนเจาของเพอด าเนนการใหเกดความเปนธรรมทางสขภาพได

ในการประยกตใชหลกปรชญาความเปนธรรมทางสขภาพสการปฏบต ยงมงานใหท าอกมาก ทงการวางแผนและการกระจายทรพยากรในระดบตางๆ ของรฐ การเดนหนาสความเปนธรรมไมไดหมายถงเรยงล าดบความส าคญของหลกเกณฑจรยธรรมในการจดสรรทรพยากรดานสขภาพทมอยอยางจ ากด เพราะหลกเกณฑเหลานนยอมมความแตกตางกนออกไปทงในระดบชาตและทองถน ยกตวอยางเชน การจดสรรบนพนฐานของ: ความตองการ การเปน

สกรอบแนวคดในการวเคราะหและปฏบตการผานปจจยสงคมก าหนดสขภาพ ๙/๒๒

ประโยชนสงสดตอบคคล และการเปนประโยชนสงสดตอประชากร หลกเกณฑเหลานลวนแลวตอ “เปนทยอมรบในทางจรยธรรม” และในหลายครงอาจน าไปสความขดแยงทวาจะน าทรพยากรทมอยไปใชสรางเสรมสวสดการทางสขภาพและสงคมอยางไร (กลลอน) การด าเนนงานในปจจบนนนมความส าคญมาก เพอดวาแนวคดความเปนธรรมทางสขภาพตามทเสนอไวเบองตนจะท าใหเราเขาใจประเดนปญหาเชงปฏบตได ซงยอมเกยวเนองกบคนวางแผนและคนด าเนนงานในประเทศตางๆ: ซงมกลมประชากรทคณะกรรมการฯ ตองใหความใสใจเปนอยางยง

๔. การสรางความเปนธรรมผานนโยบายสขภาพ: ผลเสย ชองวาง และเสนโนมเอยงทางสขภาพ

ในปจจบน ความเปนธรรมทางสขภาพไดรบการตอบรบมากขนจากหนวยงานสขภาพนานาชาตและคนท างานเชงนโยบายระดบชาต ในฐานะเปาหมายเชงนโยบาย๒๙ อยางไรกด ฮลลาร แกรหม ไดชใหเหนวา ความมงมนของผน าทางการเมองในการ “แกไขปญหาความเปนธรรมทางสขภาพ” อาจถกตความไดหลายทางและน าไปสยทธศาสตรทางนโยบายทแตกตางกนอยางมากหลาย

แนวทาง ๓ ประการ ในการด าเนนงานเชงนโยบายเพอลดความไมเปนธรรมทางสขภาพประกอบดวย (๑) ยกระดบสขภาพของกลมประชากรดอยโอกาสดวยแผนงานเฉพาะ (๒) ถมชองวางทางสขภาพระหวางกลมยากจนทางสงคมมากทสดกบกลมทมโอกาสดกวา (๓) ก าหนดเสนโนมเอยงทางสขภาพในภาพรวม นนคอ ความสมพนธระหวางสขภาพและสถานะทางเศรษฐกจและสงคมในกลมประชากรทงหมด เพอบรรลถงความเปนธรรมทางสขภาพ การด าเนนงานทงสามแนวทางจ าตองมปฏบตการบนพนฐานของปจจยสงคมก าหนดสขภาพ แนวทางทงหมดชวยลดภาระโรคทไมเปนธรรมในกลมผ ดอยโอกาสทางสงคม ทงน แตละแนวทางมความแตกตางกนออกไปทงในสวนของคณคาอนเปนพนฐานและการน าไปสการปฏบต แตละวธลวนน าไปสขอดบางอยางและกอปญหาบางประการ แผนงานทมงยกระดบสขภาพของกลมประชากรดอยโอกาสมขอดทมเปาหมายชดเจน เปนกลมประชากรเฉพาะทสามารถเฝาระวงและตดตามผลการด าเนนงานไดงาย แผนงานเฉพาะทแกไขปญหาทางสขภาพอาจมความสอดคลองกนกบนโยบายแกไขปญหาความยากจนของรฐ ยกตวอยางเชน แผนงานสงคมสวสดการเนนไปทกลมผ ดอยโอกาส ในทางกลบกน แนวทางดงกลาวอาจมขอดอยเนองจากเปนยทธศาสตรทไมรองรบกลมประชาชนในวงกวาง หากเปนคณตอประชากรกลมเลกทมอยเพยงไมกเปอรเซนตของประชากรทงหมด นอกจากน แนวทางนไมไดมงหมายใหมการยกระดบสขภาพของกลมประชากรทยากจนทสดขนมาใหใกลเคยงกบคาเฉลยระดบชาต ถงแมวาแผนงานเฉพาะนจะเปนประโยชนตอสขภาพของกลมผ ดอยโอกาส การพฒนาในกลมทมโอกาสดกวาอาจจะน าไปสความไมเทาเทยมทางสขภาพ

สกรอบแนวคดในการวเคราะหและปฏบตการผานปจจยสงคมก าหนดสขภาพ ๑๐/๒๒

แนวทางทมงเนนชองวางทางสขภาพโดยตรงนนกตองเผชญหนากบปญหาเรองผลตภาพ เปนตนวา ในองกฤษ ความไมเทาเทยมทางสขภาพทมงเนนไปทอตราภาวการณตายของทารกและอายคาดเฉลย แตกรอบแนวคดนกมปญหา อยางหนงกคอ ในเชงเทคนก การก าหนดวตถประสงคในการด าเนนงานนนมความทาทายยงกวายทธศาสตรการท างานทมงยกระดบสถานะทางสขภาพของกลมผ ดอยโอกาส “การขบเคลยนไปสเปาหมายในการลดชองวางจ าตองยกระดบสขภาพกลมประชากรทยากจนขนมาใหได และกตองคงอตราการพฒนาดานสขภาพในกลมประชากรทมฐานะดกวาไว” แกรหมชใหเหนวาแนวทางทเนนการลดชองวางนแสดงใหเหนถงความคลมเครอทางจรยธรรมในการมองเรองผลเสยทางสขภาพ แนวคดน มงไปทประชากรกลมนอย (มงสนใจกลมทแยทสด เปรยบเทยบกบกลมทดทสด) “แนวทางลดชองวางอาจจะมองไมเหนถงผลกระทบทความไมเทาเทยมทางเศรษฐกจและสงคมสงผลตอสขภาพ ซงไมไดเกดขนแตเพยงระดบลาง หากเกดขนในทกชวงชนทางสงคม” ในการมงเนนไปทกลมแยทสด แนวทางนอาจมความไมชดเจนตอกลมทอยระหวางกลาง รวมถงกลม “ถดจากแยทสด” ซงกอาจจะมปญหาสขภาพทหนกหนาเชนกน การแกปญหาความโนมเอยงทางสขภาพบนพนฐานของการแยกกลมประชากรตามระดบเศรษฐกจและสงคมเปนแนวทางสความเปนธรรมทางสขภาพทดสมบรณมากกวา ดวยวธน “การแกไขปญหาความไมเทาเทยมทางสขภาพมเปาหมายกลมประชากรกวาง: เปนเปาหมายในการพฒนาสขภาพทครอบคลมทกคน” ขณะเดยวกน แนวทางนกตองเผชญกบความทาทายเชงเทคนกและทางการเมอง เสนโนมเอยงทางสขภาพนนอยคงเดมตลอดมาทงในชวงมการระบาดของโรคและและเหนไดชดวาเปนสาเหตส าคญของอตราการตาย ท าใหเกดค าถามถงความเปนไปไดทจะลดมนลงมา แมวาผน าทางการเมองมเจตนารมณชดเจนทจะท าเชนนน การด าเนนนโยบายสาธารณะทชใหเหนเสนโนมเอยงอาจจะมความซบซอนและมคาใชจาย แตกสงผลดในระยะยาวทเดยว ปจจบน แนวทางความเปนธรรมบนฐานของปจจยสงคมก าหนดสขภาพซงมการด าเนนงานอยางตอเนองสม าเสมอจะตองมงไปทเสนโนมเอยง ดงทแกรหมกลาวไว สงส าคญกคอ ยทธศาสตรในการแกไขปญหาสขภาพ ชองวางทางสขภาพและเสนโนมเอยงทางสขภาพไมอาจแยกออกจากกนและไมใชคแขงขนตอกน แตละแนวทางเปนสวนเตมเตมใหกนและกนและใชรวมกนได “การรกษาทางสขภาพนนเชอมโยงกบการลดชองวางทางสขภาพ เปาหมายทงสองน าไปสยทธศาสตรทดในการลดเสนโนมเอยงทางสขภาพ” แบบแผนดงกลาวเกดขนดวย “การทเปาหมายแตละสวนสงผลกระทบเชงนโยบายตอกนเปนชน-ชน” แนละทความสมพนธของกระบวนการดงกลาวและผลการด าเนนการจะแตกตางกนออกไปในประเทศตางๆ ขนกบระดบการพฒนาและเงอนไขปจจยแวดลอมอน แนวทางทมงกลมประชากรเฉพาะอาจจะไมสงผลอะไรในประเทศทประชากรรอยละ ๘๐ ด ารงชวตอยในความยากจน ในทน คณะกรรมการฯ อาจจะใหความสนบสนนชวยเหลอดวยการเชอมโยงกบคณคาภายใตปฏบตการผานปจจยสงคมก าหนดสขภาพ โดยมการวเคราะหบรบทของประเทศนน แลวกเชอมโยงทางเลอกเชงนโยบายทปฏบตไดกบผลทตามมา

สกรอบแนวคดในการวเคราะหและปฏบตการผานปจจยสงคมก าหนดสขภาพ ๑๑/๒๒

๕. รปแบบปจจยสงคมก าหนดสขภาพและหนทางสความไมเปนธรรม

๕.๑ ดาหลเกรนและไวทเฮด: ระดบของการสงผลกระทบ

๕.๒ ดดรคเซนและคณะ: ชวงชนทางสงคมและการกอเกดของโรค ๕.๓ แมกเคนบาคและคณะ: การเลอกและสาเหต ๕.๔ บรนเนอร มารมอตและวลคนสน: ผลกระทบหลากหลายผานเสนทางชวต ๕.๕ บทสงเคราะห

๖. กรอบแนวคดทเสนอส าหรบ คณะกรรมการปจจยสงคมก าหนดสขภาพ แผนภาพขางลางไดเพมองคประกอบในแผนผงทกลาวถง โดยมเปาหมายเพอสรปบทเรยนหลกๆ

ของการวเคราะหกอนหนาน และเพอจดท ากรอบประเภท ปจจยสงคมก าหนดสขภาพ หลกๆ ชดจดสนใจส าคญส าหรบคณะกรรมการฯ และระดบการด าเนนนโยบาย ประเดนหลกคอ (ก) ปจจยเชงโครงสรางกบ ปจจยสงผาน (ข) บรบททางสงคมและการเมอง และ (ค) ระดบทสามารถจดการกบความไมเทาเทยมทางสขภาพได

สกรอบแนวคดในการวเคราะหและปฏบตการผานปจจยสงคมก าหนดสขภาพ ๑๒/๒๒

กรอบปจจยสงคม ของคณะท างานดานความเปนธรรม องคการอนามยโลก๓๘

๖.๑ ปจจยสงคมแบบโครงสรางและแบบสงผาน

๖.๒ บรบททางสงคมการเมอง ๖.๓ ระดบการด าเนนการเชงนโยบายบนพนฐานปจจยสงคมก าหนดสขภาพ

๖.๔ การเลอกแกนประเดนหลกใหกบคณะกรรมการปจจยสงคมก าหนดสขภาพ

แนนอนวาคณะกรรมการฯ ยอมไมอาจก าหนดปจจยสงคมตามทแสดงในกรอบขางตนไดครบถวน จงตองเลอกเฉพาะประเดนทคณะกรรมการฯ มงเนนในการสรางองคความร การจดท าขอเสนอ และการขบเคลอนเชงนโยบาย ขณะน ยงไมมการเลอกแกนประเดนหลกทตายตวนก มการพฒนาชดขอเสนอมาหลายเดอนแลวยผานการวจยของกองเลขานการและประธาน มการปรกษารวมกบผ เชยวชาญภายในและภายนอกองคการอนามยโลก ตลอดจนการถกเถยงเบองตนระหวางคณะกรรมการฯ ในการประชมครงแรกทซานตเอโก หวขอถดใหภาพรางแนวคดทน าไปสขอเสนอแนะวาดวยแกนประเดนหลกส าหรบ

บรบท

การเม

องสงคม

วฒนธรรม ศาสนา ห

นาทของระบบ

สงคม สทธมนษย

ชน ตลาดแรงงาน ระบบ

การศกษ

า

ชวงชนทางสงคม

ผลทแตกตางกน

ความแตกตางในการแสดงออก

ความแตกตางในความเปราะบาง

โครงการชวยเหลอทางสงคม

การกลบคน และ/หรอ ด ารงไวซง

สถานะทางสงคม

ความ

เจบปวย

และพการ

ความเปนอนหนงอน

เดยวกน (การ

แตกแยกจากสงคม)

ต าแหนงในสงคม

ปจจยสงคม

“โครงสราง”

รายได

การศก

ษา

เพศ

ชาตพนธ

(เหยยด

เชอชาต)

- สภาพความเปนอย

- สภาพการท างาน

- ความเพยงพอของ

อาหาร

- อปสรรคในการรบ

พฤตกรรมเกยวกบ

สขภาพ

ประเภทของ

การแทรกแซง

- วฎจกรชวต

เชน เดก

ปฐมวย

- การเลอกพนท

เชน มนษย

ผลกระทบตอสขภาพ

การสงมอบ

บรการ

บคลากร และ

ไมมบคลากร

เชน ล าดบ

ความส าคญ

ของเชอโรค

ระบบสขภาพ

โอกาสเสยงภยเฉพาะ

ปจจยทางสงคม

“ตวสงผาน” โลกาภวตน

สกรอบแนวคดในการวเคราะหและปฏบตการผานปจจยสงคมก าหนดสขภาพ ๑๓/๒๒

คณะกรรมการปจจยสงคมก าหนดสขภาพ คณะกรรมการฯ ไดพจารณาหลกการนเพอก าหนดแกนประเดนหลกใหกบเครอขายความรของคณะกรรมการฯ ส าหรบจดท าเอกสารวชาการ ตลอดจนกจกรรมอนๆ

มหลายประเดนทนาสนใจ ประเดนแรก เหนไดชดวาขอมลทชดเจนเกยวกบความเจบปวยและการเสยชวตทเปนผลโดยตรงจากปจจยสงคมก าหนดสขภาพสวนใหญนนยงไมม ซงหมายความวาการจดล าดบความส าคญของปจจยสงคมก าหนดสขภาพเบองตนในในเชงปรมาณโดยใชความเจบปวยจากเชอโรคนนยงท าไมได (และอาจจะท าไมไดเลย) (และหากท าได ปญหาวาการจดล าดบนนจะนาพอใจหรอไมกยงเปนปญหาอกประการทจะไมกลาวถงในทน) ดงนน ตองคอยพฒนาปจจยสงคมก าหนดสขภาพทส าคญขนมาแมวาจะขาดแคลนขอมลเชงปรมาณ การประเมนดงกลาวจะเกยวของกบมมมองทาง “การเมอง” อยไมมากกนอย

การเลอกพนทการท างานใหกบคณะกรรมการฯ ถกก าหนดโดยเนนพนท “ทถกทอดทง” เชน พนทส าคญทถกละเลยโดยงานวจยกอนหนาและพนททยงมการแทรกแซงไมเพยงพอ ขอมลเชงประจกษเกยวกบการแทรกแซงผานปจจยสงคมก าหนดสขภาพยงมไมมากนก๔๕ อยางไรกตามการ งานวจยทมอยพบวา ปจจยหลกทกตวไมใชเปาหมายในการแทรกแซง โดยเฉพาะอยางยง ปจจยทางสงคม ซงไมคอยถกแทรกแซงเพอลดความไมเปนธรรม แตการเขาถงบรการสขภาพและปจจยเสยงทางพฤตกรรมตางหากทกลบถกแทรกแซง ในสวนของการเขาถงบรการสขภาพนน นโยบายโดยมากจะเนนไปทการเงนการคลง สดสวนของการแทรกแซงสวนใหญมงเนนไปทปจจยดานการปองกน รวมทงปจจยเชงพฤตกรรม (การสงเสรมและการศกษาสขภาพตอปจเจกบคคล) มเพยงสวนนอยทเนนปจจยซงอยนอกเหนอการใหบรการทางสขภาพหรอองคการสาธารณสข เชน ปจจยดานสงแวดลอมสงคม โดยทวไปแลว ยงก าหนดปจจยในการแทรกแซงนอยลงเทาไหร ยงมการแทรกแซงมากขนเทานน๔๖ หรอกลาวไดอกนยหนงวาคนมกเขาใจเรองงายๆ แตแนวคดเรยบงายไมไดน าไปสผลทนาพอใจเสมอไป

การแทรกแซงและนโยบายผานปจจยเชงโครงสรางของสขภาพท าใหเกดพนททถกทอดทง งานสวนใหญเกดขนในสวนของปจจยสงผาน (ลดความเปราะบางและความเสยง) แตการแทรกแซงในระดบนมกจะมงไปทปจจยใดปจจยหนงเทานน ไมของเกยวกบปจจยสงผานอนๆ หรอปจจยเชงโครงสรางทลกกวานน การแทรกแซงจากระบบสขภาพมกจะมประเดนจ ากดเพยงเรองการเขาถงระบบสขภาพ เนนไปทการเงนการคลงและการศกษาเพอสงเสรมการเปลยนแปลงพฤตกรรม การแทรกแซงยงไมคอยจบเขาไปทปญหาทางสงคมทมตอพฤตกรรมสขภาพ คณะกรรมการปจจยสงคมก าหนดสขภาพยอมยนยนไดวาปจจยเหลาน มความส าคญดวยการมงเนนงานวจยและจดท าขอแนะน าในประเดนทถกละเลยดงกลาว

แงมมตอไปนกลาวถงการพฒนาประเดนน าเสนอตอคณะกรรมการฯ

ประเดนหลกทสงผลกระทบตอเสนโนมเอยงความไมเทาเทยมทางสขภาพ ไดแก สวนทเกยวของใกลชดกบการสรางและรกษาการแบงชนทางสงคม

สกรอบแนวคดในการวเคราะหและปฏบตการผานปจจยสงคมก าหนดสขภาพ ๑๔/๒๒

ประเดนหลกทกอเปนวฏจกรชวต สงผลอยางมากตอปจจยดานความไมเทาเทยมทางสขภาพ ซงอาจเชอมโยงถงกลมทเผชญกบความเปราะบางทางสขภาพ

ประเดนหลกทเกยวโยงกบระบบสขภาพอยางมาก เปนความรบผดชอบเฉพาะและโอกาสของภาคสวนคนท างานดานสขภาพทจะขจดความไมเทาเทยมกนทางสขภาพน ประเดนทงหมดทเลอกควรสะทอนนโยบายทภาคสขภาพสามารถสรางผลกระทบไดจรง เพอใหมการแทรกแซงปจจยสงคมก าหนดสขภาพ น าไปสนโยบายทสรางความเทาเทยมมากขน

ประเดนหลกทสะทอนปญหาสขภาพซงก าลงเตบโตอยางรวดเรวในประเทศก าลงพฒนา

ประเดนหลกทสะทอนถงความกงวลอยางมากในทกประเทศ แสดงนยถงผลทตามมาทงในประเทศพฒนาแลวและก าลงพฒนา

ประเดนหลกทกลาวถงกลมทมความเสยงและความเปราะบางสง ผานปจจยสงคมก าหนดความเปนธรรมทางสขภาพ

ประเดนหลกซงเปนทยอมรบในวงกวางวาเปนปจจยสงคมก าหนดสขภาพทส าคญ งานของคณะกรรมการฯ ไมใชพยายามยนยนใหภาคเครอขายเชอ หากควรเรมโดยเนนสบคนและสงเสรมการแทรกแซงเชงนโยบายทมประสทธภาพเพอแกปญหา ถดไป เราจะลงไปทรายละเอยดของพนฐานการเลอกประเดนหลกแตละประเดน ตามหลกเกณฑท

ไดกลาวไปแลว

๖.๔.๑ เนนเรองทไดรบผลโดยตรงจากความโนมเอยงทางสขภาพ: การกดกนทางเพศและสงคม งานส าคญอกสวนของคณะกรรมการปจจยสงคมก าหนดสขภาพคอการสนบสนนประเทศตางๆ ในการแกไขปญหาปจจยสงผาน และด าเนนการเชงนโยบายทมความทาทาย ซงจะน าไปสการแตะทรากของความเหลอมล าทางสขภาพในเชงโครงสราง การกดกนทางเพศและสงคมถกระบวาเปนปจจยเชงโครงสรางทส าคญ เพราะเปนเครองบงชไปอ านาจทางสงคมทกอใหเกดความเหลอมล าทางสขภาพโดยตรง จงถอวาเปนสงทคณะกรรมการฯ จะตองใหความใสใจเปนอยางมาก ในขณะเดยวกน การกดกนทางเพศและสงคมกท าใหเกดปจจยเชงโครงสรางทระบบสขภาพสามารถเขาไปแทรกแซงได (โดยตรงหรอโดยออม) โดยอาจรวมอยในโครงการดานสขภาพและการใหบรการคลนกสขภาพ

จากมมมองดานเพศสภาวะ มปจจยสงคมก าหนดสขภาพหลกสองประการ คอ (๑) ผลจากการแบงงานกนท าระหวางเพศ และ (๒) การเขาถงทรพยากรทแตกตางกนระหวางเพศ ซงสงผลตอการรบบรการทางการแพทยหรอการมสวนรวมในระบบประกนภาครฐหรอภาคเอกชนโดยตรง มมมองทงสองประการนมความส าคญตอการวเคราะหความเทาเทยมทางเพศและสขภาพ การกดกนทางสงคมเปนปจจยส าคญทกอใหเกดความเหลอมล าทางสขภาพ และเชอมโยงใกลชดกบปจจยสงคมก าหนดสขภาพอนๆ รวมทงทนทางสงคม มการน าแนวคดทนทางสงคมมาใชอธบายรปแบบความไมเทาเทยมทางสขภาพใน

สกรอบแนวคดในการวเคราะหและปฏบตการผานปจจยสงคมก าหนดสขภาพ ๑๕/๒๒

ชมชนเพมขน ทงยงเปนการเสนอแนะการแทรกแซงเชงนโยบายผานทนทางสงคมโดยมงเปาเพอลดความไมเทาเทยมทางสขภาพและเปนประโยชนตอชมชนทดอยโอกาส นอกจากน คนท างานระดบนโยบายกเรมมองเหนวาทนทางสงคมอาจสงผลตอการเพมผลตภาพทางเศรษฐกจ สงคม และสขภาพ การท างานรวมกบชมชนและการรวมกลมทางสงคมนนถอวาเปนจดเรมตนในการแกไขปญหาการถกละเลยและความไมเทาเทยม๔๗ ดงนน การรวมกลมทางสงคมและการมสวนรวมของชมชนจงกลายเปนศนยกลางในการเปลยนนโยบายไปสการปฏบตจรง งานวจยเบองตนเนนไปทการทดสอบความสมพนธระหวางสขภาพและทนทางสงคม แมวาจะสามารถระบผลดานบวกของทนทางสงคมตอสขภาพได แตกยงคงมค าถามมากมายทรอค าตอบ การศกษาเกยวกบการแทรกแซงโดยเฉพาะอาจใหค าตอบทชดเจนขนวาทนทางสงคมอะไรทกอใหเกดผลดตอสขภาพ๔๘ ๖.๔.๒ รวมมมมองวฏจกรชวต: พฒนาการเดกปฐมวย งานวจยบางชนแสดงใหเหนวาหลกการอธบายในการด ารงอยหรอผลรายของความไมเทาเทยมนนเปนชองทางสงผานสขภาพ (ททงดและไมด) จากรนสรนผานกระบวนการทางเศรษฐกจ สงคม และการพฒนา ทงผลดผลเสยนนจะยงเพมมากขนในวยผใหญ วธการมองทงวฏจกรชวตเนนทประสบการณเชงสขภาพ ตงแตวยเดก วยรนและผใหญ รวมไปถงวยชรา รปแบบวฏจกรชวตชใหเหนความสมพนธระหวางความไมเทาเทยมทางสขภาพกบปจจยทางสงคมและเศรษฐกจ รวมทงการศกษาพฒนาการของเดก เผยใหเหนจดเปลยนผานส าคญจากวยทารกไปสวยเดก และเตบโตสวยผใหญ ซงคนแตละคนอาจกาวไปสหนทางทเปนผลดหรอผลเสยตอสขภาพ วธการนแสดงใหเหนวานโยบายหลกทางดานสขภาพ การศกษา และสวสดการสงคมไมไดใหความคมครองแกผคนในชวงจดเปลยนผานนสกเทาไหรนก รปแบบนไมไดมเพยงแบบเดยว หากตางกนไปตามชวงชนทางสงคมและเชอชาต สถานการณทางสงคมสงผลตอสขภาพในทกชวงอาย และสงผลอยางมากตอทารกในครรภ ทารก และเดก ส าหรบหลายๆ คนแลว รปแบบพฒนาการทางรางกาย อารมณ และ การรบรจะมผลตงแตเดก ซงจะสงผลตอสขภาพไมวาทงดและราย

การคนพบนเสนอแนะวาควรพฒนายทธศาสตรในการสงเสรมความเทาเทยมทางสขภาพผานนโยบายปจจยสงคมก าหนดสขภาพ คณะกรรมการปจจยสงคมก าหนดสขภาพจ าตองเนนไปทพฒนาการเดกปฐมวย นกวจยไดระบถงแนวทางสามแนวทางในการสงผานขอดและขอเสยผานเงอนไขปจจยและประสบการณในชวงปฐมวย ดงน (๑) สภาพสงคมวยเดกทเลวรายยอมคาดการณไดถงสภาพวยผใหญทเลวราย (๒) สภาพวยเดกทเลวรายกอใหเกดสขภาพวยเดกทเลวราย และ (๓) สภาพวยผใหญทเลวรายน าไปสสขภาพทเลวรายในวยผใหญ หากเนนไปทเปาหมายปจจยเฉพาะแนวทางแรก จะสงเกตเหนไดวาสภาพสงคมวยเดกทเลวรายมความเกยวโยงกบสภาพผใหญทเลวรายในหลายทาง เปนตนวา การศกษาเปนสาเหตหลกของความดอยโอกาส เดกดอยโอกาสจะมผลการเรยนไมดเทาเดกทมโอกาสดกวา เดกทไมไดเรยนหนงสอ หรอไมไดท างาน หรอฝกอาชพเมออาย ๑๘ ป มกจะเปนกลมเสยงสง เดกทมพนฐานทาง

สกรอบแนวคดในการวเคราะหและปฏบตการผานปจจยสงคมก าหนดสขภาพ ๑๖/๒๒

บานไมดมกจะมเรองขนโรงขนศาล ถกกนออกจากโรงเรยน หรอกลายเปนพอแมวยรน ทงหมดน ท าใหการเลอนสถานะทางสงคมยากขน ในขณะเดยวกน มค าถามวานโยบายปจจบนทางดานการศกษา สวสดการสงคมการจางงาน อาชญากรรม และสขภาพไดชวยแกปญหาเหลาน หรอเปนสวนหนงของสาเหตเหลาน หรอไม๔๙.๕๐ คณะกรรมการฯ สามารถชวยไดมากทจดตดระหวางสายวทยาศาสตรสขภาพ การด าเนนการเชงนโยบาย และคณคาทางสงคม

๖.๔.๓ เนนพนททเชอมกบระบบสขภาพอยางใกลชด ดงทไดกลาวไวขางตน แนวคดมากมายวาดวยผลกระทบของของปจจยสงคมก าหนดสขภาพยงไมอาจสรางความกระจางเรองบทบาทของระบบสขภาพในฐานะปจจยทางสงคมได ในบางกรณ ความเกยวโยงตอระบบสขภาพดเหมอนจะถกจ ากดเพยงบทบาทในการเปด(หรอไมเปด)ชองทางการเขาถงบรการเชงปองกนหรอเชงเยยวยาแกกลมเปราะบางและกลมเสยง โดยเฉพาะอยางยงเรองงบประมาณ ขณะเดยวกน ปจจบน ไดมการหนนเสรมใหการท างานรวมกนจากทกภาคสวนเปนแกนหลกของนโยบายสขภาพ ซงกประสบความส าเรจมากนอยแตกตางกนออกไป๕๑

โดยรวมแลว การก าหนดทศทางนโยบายระบบสขภาพแทบจะไมมกระบวนการแทรกแซงผานปจจยสงคมก าหนดสขภาพเอาเสยเลย แมจะมหลกฐานยนยนมากมายวาปจจยสงคมก าหนดสขภาพสงผลกระทบตอสขภาพอยางมาก และลดทอนโอกาสดานสขภาพของกลมเปราะบาง แตระบบสขภาพกลบมปฏบตการบนพนฐานของปจจยสงคมก าหนดสขภาพนอยมาก แลวระบบสขภาพควรท าอะไรบางเกยวกบปจจยสงคมก าหนดสขภาพและความไมเทาเทยมทางสขภาพ? มขอเสนอแนะอยไมมากส าหรบค าถามน ชองวางระหวางความรกบความเปนผน าชใหเหนพนทวางในการท างานทคณะกรรมการฯ สามารถชวยเตมเตมได

แมวาตวระบบสขภาพเองไมถอวาเปนปจจยทมผลโดยตรงตอความไมเทาเทยมทางสขภาพ แตกสงผลตอการเลอนชนทางสงคม เบนเซวล จดจ และ ไวทเฮด เสนอวาระบบสขภาพมหนาทสามประการ ในการเผชญกบปญหาความไมเทาเทยม: (๑) เพอใหแนใจวาสดสวนทรพยากรถกจดสรรตามความตองการ (๒) เพอตอบสนองความตองการดานสาธารณสขของกลมตางๆ ในสงคมอยางเหมาะสม และ (๓) เพอเปนผน าในการกระตนใหมการพฒนานโยบายสาธารณะดานสขภาพดวยยทธศาสตรทครอบคลมทงระดบชาตและระดบทองถนเพอสงเสรมความเทาเทยมทางสขภาพและความเปนธรรมทางสงคม๕๒ ในประเดนระบบสขภาพน คณะกรรมการปจจยสงคมก าหนดสขภาพจะเนนย าวาระบบสขภาพมบทบาทหลกรวมกบภาคสวนอนๆ ในสงคม ในการปองกนผลเสยจากความเจบปวย โดยเนนและสงเสรมศกยภาพของภาคสวนสขภาพใหน าเอาความเปนธรรมทางสขภาพเปนเปาหมายในการด าเนนงานของภาครฐสวนอนผานปจจยสงคมก าหนดสขภาพ

จากมมมองน ไดมการก าหนดยทธศาสตรไวสองเรอง ยทธศาสตรแรก วากนตามสภาพทางสาธารณสขเอง ซงเนนทการผสานเอานโยบายและปฏบตการทางปจจยสงคมก าหนดสขภาพเขาไปส

สกรอบแนวคดในการวเคราะหและปฏบตการผานปจจยสงคมก าหนดสขภาพ ๑๗/๒๒

แผนงานโครงการทางสขภาพทมอย เชน โครงการทมเปาหมายในการตอสกบโรคใดโรคหนง รวมทงการเขาถงบรการทางสขภาพอยางเทาเทยม (เชงสงเสรม ปองกน และเยยวยา) อกยทธศาสตรเนนทระบบสขภาพ ซงจะชวยผสานการท างานรวมกนระหวางภาคสวนตางๆ สงเสรมการเขาถงระบบสขภาพอยางเปนธรรมมากขน (รวมทงเรองการเงนการคลงและกลไกการใหบรการ) และการด าเนนงานดานสขภาพทางออมทสงผลตอปจจยสงคมก าหนดสขภาพ ๖.๔.๔ เนนทกลมเปราะบางและมความเสยงสง: สภาพการจางงาน การผลตของมนษยเปนฐานส าคญของสขภาวะและสขภาพ ในการเปรยบเทยบระหวางประเทศ พบวาผลตภณฑมวลรวมประชาชาต (จเอนพ) มความสมพนธกบรายรบ มาตรฐานการครองชพ และอายขยเฉลย แตภายในประเทศเดยวกนกพบวา กลมคนทมสถานะทางเศรษฐกจสงคมและอาชพแตกตางกน กมความตางกนทางดานสขภาพและอายขยเฉลย

หลายสบปทผานมา มรายงานอยางตอเนองวาดวยสถานะทางสขภาพของกลมคนทท างานแตกตางกน สภาพการท างานทเลวรายมกจะเกดขนกบผ ใชแรงงานทมการศกษานอยและรายไดต า แมวาสขภาพของผใชแรงงานจะดขนแตไมไดหมายความวาชองวางความเหลอมล าทางสขภาพจะลดนอยลง เพราะคนท างานในกลมอาชพทมการศกษาดกวากไดรบประโยชนจากการสวสดการทดขนและทรพยากรทางเศรษฐกจทเพมขน จดเนนหลกส าหรบการพฒนาในงานทเกยวกบสขภาพคอความตระหนกรเกยวกบมตสขภาพในขนตอนการวางแผนและการผลต การก าจดหรอควบคมอนตรายทรอยแลว และการปรบปรงสภาพแวดลอมการท างาน อยางไรกตาม แมวาจะมการปองกนแกไขอนตรายในการประกอบอาชพ “แบบดงเดม” กยงจ าเปนตองแกไขความไมเทาเทยมทางสขภาพทยงด ารงอยระหวางแรงงานในต าแหนงทสงกวากบแรงงานในต าแหนงทต ากวาตอไป

ในสงคมสมยใหม อาชพการงานเปนเกณฑส าคญทสดส าหรบการแบงชวงชนทางสงคมและเปนฐานในการแบงกลมตามฐานะทางเศรษฐกจสงคม การยอมรบทางสงคมสวนใหญขนอยกบอาชพการงาน การฝกวชาชพและระดบความส าเรจในอาชพ นอกจากน ประเภทและคณภาพของอาชพการงาน โดยเฉพาะอยางยงระดบการเรยนรดวยตนเองในงานมอทธพลอยางมากตอทศนคตของบคคลและรปแบบพฤตกรรมในดานทไมเกยวกบงานโดยตรง เชน การพกผอน ชวตครอบครว รปแบบการด าเนนชวต การศกษา และกจกรรมทางการเมอง งานวจยกวาสองทศวรรษทผานมาแสดงใหเหนถงความส าคญของสถานทและเนอหาสาระของงานทสงผลกระทบตอโรคหวใจ สขภาพจต และอาการปวดเมอย แตสถานทท างานหลายแหงยงคงมความเสยงและโอกาสเสยงภยในระดบทไมเปนทยอมรบ๕๓. ๕๔ ในทางกลบกนการงานหรอการเปลยนแปลงสถานะการจางงานกสงผลตอสขภาพ

ส าหรบคณะกรรมการปจจยสงคมก าหนดสขภาพ สภาพการจางควรรวมเอาปจจยภายใน (สถานทท างาน) และปจจยภายนอก (สงคม เศรษฐกจ ระบบราชการ และบรบททางกฎหมาย) ทเกยวกบ

สกรอบแนวคดในการวเคราะหและปฏบตการผานปจจยสงคมก าหนดสขภาพ ๑๘/๒๒

การจางงาน งานวจยนาจะแสดงใหเหนผลกระทบทางสขภาพอนเกดจากปจจยภายใน ไดแก ความเครยดในจตใจ ความเสยงทางกายภาพและสรระ ความเสยงตอสารพษ และสภาพการจาง อาท รายได ความมนคงในการท างาน ชวโมงการท างานทยดหยน อ านาจควบคมงานและการด าเนนการ และการยายทอยเนองจากงาน การวจยในประเทศตางๆ นาจะจะมการตรวจดกลมประชากรยอยทเปราะบาง เชน แรงงานขามชาตและแรงงานเดก ศกษาประเดนเรองความมนใจในตนเองต าอนเกดจากความไมมนคงในงานและวถชวตจากการจางงานแบบตางๆ มการศกษาปจจยภายนอกทชวยลดผลกระทบของปจจยภายใน อยางเชน การวดประสทธภาพทางวศวกรรมและการบรหารจดการ นโยบายเกยวกบการจางงานและอตสาหรรม ตลอดจนกฎระเบยบวาดวยความปลอดภยของคนท างาน นอกจากน ตองมการตรวจสอบแผนงานโครงการทมองคกรของคนท างานและแรงงานในการพฒนานโยบาย

๖.๔.๕ เนนทปญหาทเตบโตอยางรวดเรว: การตงถนฐานในเมอง คณะกรรมการฯ อาจใชประโยชนจากการเลอกประเดนซงเหนไดชดวาจะสงผลกระทบกบสขภาพโดยรวมอยางกวางขวางรวดเรวในอนาคตอนใกล และยงไมไดรบความสนใจมากพอจากคนท างานสายสขภาพ ประเดนการตงถนฐานในเมองโดยเฉพาะอยางยง เรองปญหาสขภาพในชมชนแออดทก าลงเปนประเดนทาทายอยางมากในประเทศก าลงพฒนา การแกไขปญหาเรองนยอมผนวกเอาภาคสวนตางๆ เขามารวมกนก าหนดปจจยก าหนดสขภาพรวมกน

ชมชนแออดในเมองคอการตงถนฐานอยางไมเปนทางการ ขาดการวางแผน การเขาถงบรการนนมอยนอยจนถงไมมเลย และเปนเรองปกตทจะมคนอยลนเกนเปนจ านวนมาก ในชวงสบปหลงนทวโลกมผอาศยในชมชนแออดเพมขนมาก ในทางประวตศาสตร การพฒนาเมองเปนทงสาเหตและทางออกของความไมเทาเทยมกนทางสงคมในเรองสขภาพ อยางไรกตาม เสนโนมเอยงทางสงแวดลอมและปจเจกบคคลภายในเมองเกดขนทกหนทกแหงและเปนการเปลยนแปลงตอตาน สงแวดลอมในเมองไดรบอทธพลจากระดบและประเภทของการเปนอตสาหกรรม คณภาพของบานเรอน การเขาถงพนทสเขยวและการคมนาคม๕๕ การปรบปรงชมชนแออด ไดแก การปรบปรงสภาพบานเรอนทางกายภาพ น าและสขอนามย สาธารณปโภค ละสงแวดลอม สวนการปรบปรงทางสงคมกคอผานการพฒนาการศกษา มโครงการลดความรนแรง ท าใหมการเขาถงบรการทางสขภาพทดขน ปรบปรงระบบราชการผานกระบวนการการมสวนรวม การสนบสนนผน าชมชนและประชาสงคมผานการใหความรและขอมล

๖.๔.๖ โลกาภวตน โลกาภวตนอาจถอวาเปนปจจยทางสงคมในระดบมหภาค ดงทกลาวไวในกรอบแนวคดน กระบวนการทวโลกสงผลกระทบมหาศาลตอสขภาพในสงคมทกระดบ ทงตอววฒนาการของบรบททางสงคมการเมองในประเทศตางๆ ตอชวงชนทางสงคม และตอการก าหนดปจจยเฉพาะจ านวนมาก (เชน สภาพการท างาน ความอดมสมบรณของอาหาร) งานของคณะกรรมการปจจยสงคมก าหนดสขภาพท

สกรอบแนวคดในการวเคราะหและปฏบตการผานปจจยสงคมก าหนดสขภาพ ๑๙/๒๒

เกยวของกบโลกาภวตนทสด คอ การเขาสตลาด อปสรรคทางการคาและการเปดเสร การผสมผสานการผลตสนคา บรการสาธารณะเชงพาณชยและการแปรรปบรการสาธารณะใหเปนเอกชน และรปแบบการบรโภคและการด าเนนชวต

ถงแมวาในชวงหลายปทผานมาความสนใจในเรองโลกาภวตนและสขภาพไดขยายตวอยางรวดเรว แตปญหาส าคญหลายเรองยงมการศกษาไมเพยงพอ๕๖ คณะกรรมการปจจยสงคมก าหนดสขภาพอาจสรางความกระจางและเปดมมมองใหมไดจากการก าหนดใหโลกาภวตนเปนปจจยก าหนดสขภาพและความเทาเทยมทางสขภาพในระดบมหภาค และหาขอมลเชงประจกษทเหมาะสมเพอหาจดเชอมโยงน ยงไปกวานน ยงตองระบและประเมนทางเลอกเชงนโยบายทท าใหคนท างานนโยบายระดบประเทศสามารถตอบรบเพอน าไปใชได จ าเปนอยางยงทจะระบและก าหนดระดบผลของโลกาภวตนตอสขภาพทงทางลบและบวกในบางกรณ: นอกจากจะท าใหสาเหตของปญหาปรากฏชดขน ยงท าใหเกดการประเมนผลของการแทรกแซงเชงนโยบายผานปจจยสงคมก าหนดสขภาพอนๆ ไดดวย เราสนใจวาโลกาภวตนสรางบรบทสงคมเมองในประเทศตางๆ อยางไร และแนวโนมทางโลกาภวตนสงผลตอการทแตละประเทศจะเขาไปท างานแทรกแซงเชงนโยบายผานปจจยสงคมก าหนดสขภาพอนๆ ไดอยางไร ในขณะเดยวกนนน นกปฏบตการและนกวเคราะหกเนนถงความจ าเปนทตองมกรอบทางจรยธรรมใหมส าหรบโลกาภวตน รวมทงคณะกรรมการวาดวยมตดานโลกาภวตนระดบโลก ซงไดรบสนบสนนจากองคการแรงงานระหวางประเทศ (ไอแอลโอ): “ธรรมาภบาลของโลกาภวตนตองอยบนฐานของคณคารวมและความเคารพในสทธมนษยชน โลกาภวตนไดถกพฒนาขนมาในพนทสญญากาศทางจรยธรรม ทซงความส าเรจและความลมเหลวทางการตลาดกลายเปนมาตรวดทางพฤตกรรม และทศนะทวา “ผชนะกนรวบหมด” ท าใหชมชนและสงคมออนแอลง”๕๗ ภายใตกรอบความเปนธรรมทางสขภาพ คณะกรรมการปจจยสงคมก าหนดสขภาพยอมระบนโยบายทน าไปสการแบงสรรประโยชนทางโลกาภวตนอยางเทาเทยมกน และน าไปสการเขาถงโอกาสทเปนธรรมมากขนในการพฒนาตนเองของมนษย ๗. รปแบบการแทรกแซงเชงนโยบายบนพนฐานของปฏบตการผานปจจยสงคมก าหนดสขภาพ ๗.๑ กรอบแนวคดของเค สตรองคส ๗.๒ กรอบแนวคดของเอม ไวทเฮด และ จ ดาหลเกรน ๗.๓ กรอบแนวคดของดดรคเซนและคณะ ๗.๔ บทสงเคราะห: หลกการเชงนโยบาย กรอบแนวคดการแทรกแซงเชงนโยบายทน าเสนอมาขางตนนนอาจจะมองเหนชดขนผานการถกเถยงวาดวยการดอยโอกาสทางสขภาพ ชองวางทางสขภาพ และเสนโนมเอยงทางสขภาพ (หวขอท ๔) ตามแนวคดของแกรหม เรามองวาการยกระดบสขภาพของกลมคนยากไรและลดชองวางทางสขภาพเปน

สกรอบแนวคดในการวเคราะหและปฏบตการผานปจจยสงคมก าหนดสขภาพ ๒๐/๒๒

เรองจ าเปนแตกยงไมใชเปาหมาย ความเปนธรรมทางสขภาพนนจ าตองอาศยกรอบคดเรองเสนโนมเอยงทางสขภาพรวมดวย นอกเหนอจากภาวะดอยโอกาสและพฤตกรรมทท าลายสขภาพตวเองของกลมคนยากไร กรอบคดเรองเสนโนมเอยงยงไดระบถงเหตแหงความไมเปนธรรมทางสขภาพอนเกดจากโอกาสของชวตทตางกน มาตรฐานการด าเนนชวตและวถชวตของผคนทมสถานะทางเศรษฐกจและสงคมตางกน๖๑ ในขณะทการด าเนนการเชงนโยบายซงมงเปาไปทกลมคนดอยโอกาสอาจรองขอตอผ มอ านาจดวยเหตผลเรองคาใชจายหรอเหตผลอน ผลทไมตงใจอาจจะน าไปสการยอมรบความยากจน ท าใหปจเจกยดหยนยอมรบและสงคมรสกมภาระนอยลง๖๒,๖๓,๖๔ แผนงานดานสขภาพ (รวมทงดานปจจยสงคมก าหนดสขภาพ) ทมงเปาไปทคนยากไรมบทบาทส าคญในการแกไขปญหาความทกขยากเฉพาะหนาของผคน แตการใชยทธศาสตรดงกลาวตองไมไปเกลอนกลนความไมเทาเทยมเชงโครงสรางซงน าไปสความไมเปนธรรมทางสขภาพอนเปนเปาหมายแรกเรม๖๕ ความเปนธรรมทางสขภาพไมใชเรองของสขภาพทดหรอเลว หากมงไปทโอกาสทางสขภาพ โอกาสเหลานเปนเรองของชองทางการแทรกแซงทางนโยบายผานปจจยสงคมก าหนดสขภาพ นนคอ การคนหาวาการแทรกแซงเชงนโยบายอะไรจงจะสงผลตอการขยายโอกาสทางสขภาพนนเอง แลวการท างานทเนนไปยงกลมทสขภาพเลวรายทสดจะท าใหโอกาสทางสขภาพนมมากขนหรอเปลา? หากมองจากโอกาสทางสขภาพ ตรงไหนทเปนจดแบงกลมทมความเปราะบางมากทสดจากกลมอน? พดแบบกลางๆ กลมเปราะบางจะเรมมสขภาพแบบเดยวกบกลมทมสขภาพแยทสด ในประดากลมเปราะบางเหลานเราจะพบแตผคนทมรายไดต า ผหญง หรอกลมชาตพนธ หรอชนกลมนอยทนบถอศาสนาอนนอกเหนอจากศาสนาประจ าชาต หรอเปลา? โครงสรางทางสงคมของโอกาสทางสขภาพนนมความซบซอนมากทเดยว ดวยเหตน เองเสนโนมเอยงของความไมเปนธรรมเชงโครงสรางจงไมอาจแยกออกจากวตถประสงคและแผนงานของรฐได การน าเสนโนมเอยงเหลานเขาไปไวในการด าเนนการเชงนโยบายจงเปนสงทท าใหมนใจไดวาการแทรกแซงเชงนโยบายเหลานนจะสงผลตอโอกาสทางสขภาพ ส าหรบกรอบนโยบายทใหญกวายอมตองเลอกวธการแทรกแซงบางอยางและปรบใหเหมาะสม ฉะนนเอง นอกจากการก าหนดระดบของการแทรกแซงเชงนโยบายผานปจจยสงคมก าหนดสขภาพ โดยเฉพาะอยางยง ตามแนวคดของดดรคเซนและคณะ เราเชอวาจ าตองก าหนดหลกการเชงนโยบายไว ทส าคญ ไดแก: การแทรกแซงบรบททางสงคมการเมอง การพฒนานโยบายจากจดยนของชมชน การมสวนรวมของชมชนในการตดสนใจ การพฒนาความรวมมอจากภาคสวนตางๆ รวมไปถงการก าหนดปจจยสงคมก าหนดสขภาพในภาคสวนนอกเหนอจากภาคสวนสขภาพ และการจดล าดบความส าคญของการด าเนนงานทจะน าไปสการพชตความไมเปนธรรมทางสขภาพไดอยางมประสทธภาพจรง ภาพดานลางสรปแนวคดเหลานไว ลกศรแนวขวางชใหเหนระดบการแทรกแซงเชงนโยบายผานปจจยสงคมก าหนดสขภาพ ระดบการแทรกแซงตางๆ ในทนขนกบชองทางนโยบายทมอย ลกศรแนวดงแสดงถงหลกการเชงนโยบายทเราคดวาจ าเปนตองมตามมมมองของคณะกรรมการปจจยสงคมก าหนด

สกรอบแนวคดในการวเคราะหและปฏบตการผานปจจยสงคมก าหนดสขภาพ ๒๑/๒๒

สขภาพ ลกศรแรกย าใหเหนความจ าเปนทจะตองตอบสนองตอบรบททางสงคมการเมองของแตละประเทศและกลมประเทศ ถอวาเปนองคประกอบหลกในการพฒนานโยบายทสอดคลองกบศกยภาพแทจรงของประเทศก าลงพฒนา ไมใชเปนไปตามสตรส าเรจ ลกศรทสองแสดงใหเหนถงหลกการมสวนรวมของชมชนในการตดสนใจ เนนใหเหนทศนะของคณะกรรมการปจจยสงคมก าหนดสขภาพทตองการใหมการค านงถงการมสวนรวมของชมชน ลกศรทสามชไปทการท างานรวมกนระหวางภาคสวนตางๆ ไมใชนโยบายหรอการด าเนนงานแตเพยงภาคสวนสขภาพเทานน หากรวมถงภาคสวนอนซงไดน าเอาเรองสขภาพบรรจเขาไปไวเปนเปาหมายในการด าเนนงานดวย เปนตนวา ภาคการศกษา ภาคคมนาคม ภาคผงเมอง ลกศรทสชใหเหนถงการแทรกแซงเชงนโยบายทมประสทธภาพ: นนคอ มหลกฐานเชงประจกษ และมขอเสนอแนะในการด าเนนงานทจบตองได

แผนภาพ: ปฏบตการรปแบบใหมตามแนวทางและนโยบายตางๆ ๖๖

๘. บทสรป

รางเอกสารฉบบนเปนเพยงรางกรอบแนวคดวาดวยปจจยสงคมก าหนดสขภาพทมงหมายจะชวยในการแลกเปลยนถกเถยงภายในคณะกรรมการปจจยสงคมก าหนดสขภาพ เอกสารฉบบนยงไมใชผลผลตสดทาย หากเปนเครองมอชวยในการแลกเปลยนความคดและกระตนใหเกดการถกเถยง เปนขนตอนหนงของกระบวนการท างานของคณะกรรมการฯ ทจะน าไปสความเขาใจรวมกนเกยวกบแนวคดพนฐานส าคญทจะรองรบการท างานของคณะกรรมการ เอกสารฉบบนพยายามทจะสรางความกระจางเกยวกบแนวคดปจจยสงคม แสดงเหตผลในการด าเนนงานผานปจจยสงคมก าหนดสขภาพทเปนรากฐานของความเปน

สกรอบแนวคดในการวเคราะหและปฏบตการผานปจจยสงคมก าหนดสขภาพ ๒๒/๒๒

ธรรมทางสขภาพ และใหภาพรางรปแบบการแทรกแซงเชงนโยบายในระดบตางๆ ตลอดจนชองทางการด าเนนการเชงนโยบายผานปจจยสงคมก าหนดสขภาพ องคประกอบหลกของกรอบแนวคดในทนกคอการแยกแยะระหวางปจจยสงคมก าหนดสขภาพแบบโครงสรางและแบบสงผาน นนคอ มองวาเปนปจจยสงคมก าหนดความเปนธรรมทางสขภาพ และเนนไปทปจจยก าหนดสขภาพ ดงทกลาวไวแลว การแทรกแซงปจจยเชงโครงสรางจะสงผลกระทบตอความไมเปนธรรมทางสขภาพ อยางไรกด การด าเนนการดงกลาวเปนกระบวนการเปลยนแปลงทางสงคมเชงลกและมความเชองชา และจะสงผลกระทบในระยะยาวเทานน แลวกระบวนการเหลานจะเกดขนเมอไหร? เปนไปไดจรงละหรอ? การเฝามองแบบจบผดเกยวกบความเปนไปไดในเรองการเปลยนแปลงเชงพนฐานน ยอมเปนทเขาใจได ถาหากวา ไมอาจจะด าเนนการโดยตรงตอปจจยเชงโครงสรางได จะหาทางอนทสงผลโดยออมไดไหม? การด าเนนการผานระบบสขภาพเลยมบทบาทมากในกรณเชนน โดยอาจจะออกแบบระบบในทางทจะท าใหเราเขาไปสการก าหนดปจจยสงคมก าหนดความไมเปนธรรมทางสขภาพทสงผลโดยตรงไดมากขน

การแทรกแซงเชงนโยบายบนพนฐานของปจจยก าหนดสขภาพจะมความยงยนเพยงใดนน ยอม

ขนกบโครงสรางนโยบายทก ากบอย การแทรกแซงเชงนโยบายนน (เปนตนวา การบรณาการปจจยสงคมก าหนดสขภาพเขาไปในแผนงานดานสขภาพ แผนงานและการด าเนนงานจากหลายภาคสวน) ยอมไมอาจมความตอเนองหากไมไดรบการสนบสนนอยางกวางขวาง เออตอการด าเนนงานเชงนโยบายทงในภาคสวนสขภาพและภาคสวนอน ในท านองเดยวกน กระบวนการเชงนโยบายบนพนฐานของปจจยสงคมยอมไมอาจสงผลกระทบไดจรงหากไมน าไปสแผนปฏบตการทประยกตแนวคดเหลานทงในระดบชาตและทองถน ส าหรบคนท างานสายสขภาพแลว ประเดนสดทายนน าไปสมมมองใหมในการก าหนดวตถประสงคและแผนการด าเนนงานตลอดจนการท างานทางดานสขภาพ