【医療従事者向け】診断時からの緩和ケアをどう実践していくか？

診断時からの緩和ケアをどう実践していくか？

Department of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital

本日のトピック

• 日本の緩和ケアの実状は？

• 早期からの緩和ケアとは？

• 早期からの緩和ケアをどうやってすすめていくのか？


生存率の向上を目指すばかりで治療が引き起こす諸

問題を顧みないのは、先進技術を使って溺れる人を

水から引き揚げたあと、咳きこんで水を吐くその人

をそのまま放置しているようなものだ。

Ｆ. ミュラン

Mullan F. Seasons of survival: reflections of a physician with cancer.

New England Journal of Medicine. 1985; 313(4): 270-273.

がんの治療は、本当にその人の幸せにつながるのか？


緩和医療（ケア）とは？

• 緩和ケアは、生命を脅かす疾患による問題に直面する患者とその家

族に対して、痛みやその他の身体的、心理的、社会的な問題、さらに

スピリチュアル（宗教的、哲学的なこころや精神、霊魂、魂）な問題を

早期に発見し、的確な評価と処置を行うことによって、苦痛を予防した

り和らげることで、クオリティオブ・ライフ（QOL)（人生の質、生活の質）

を改善する行為である（WHOの定義文2002より）。


「がん」の治療法

• 手術 (局所治療)

• 放射線治療 (局所治療)

• 抗がん剤治療 (全身治療)

• 緩和医療


進行・再発がん

• 治療目標： •  QOL（生活の質）の向上 •  予後の延長（生存期間中央値：約1-2年）

• 治療方法： •  化学療法 •  緩和的放射線療法 •  緩和ケア

• 治療担当医（オンコロジスト）： •  （外科医） • 腫瘍内科医 • 緩和ケア医

(無駄な）延命→がんとのより良い「共存」


日本のがん患者の死亡場所

厚生労働省人口動態調査厚生労働省終末期医療に関する調査検討会

一般人に対するアンケート調査結果 (平成16年) 実際の死亡場所 (平成14年)

自宅58.8%

緩和ケア病棟　　

49.6%

一般病院　9.5%

その他5.6%

がんセンターなど

3.2％

自宅6.2%

緩和ケア病棟　　3.4%

一般病院　　　　　87.3%　　　

診療所1.4%

老人福祉施設0.8％

Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital

海外のホスピスケアの現状

海外では終末期ケアは在宅が中心

n  英国

•  ホスピスプログラム909 (入院ホスピス217、在宅ホスピス413、デイケアセンター279)

•  死亡場所: 入院ホスピス40%、在宅ホスピス40%、病院20%

n  米国

•  ホスピスプログラム3300

•  死亡場所:入院ホスピス40%、在宅ホスピス40%、病院20%

n  参考: 日本の緩和ケア病棟数274 (2013)


理想的ながん診療

患者さん

医者

看護師

ソーシャルワーカー

ボランティア

栄養士

外科医

腫瘍内科医

放射線治療医

精神科医

緩和ケア医心理療法士

家族

がん専門看護師化学療法認定看護師緩和ケア看護師リエゾン看護師


薬剤師

がん専門薬剤師

日本のがん診療の実際

患者さん

外科医

看護師

薬剤師

ソーシャルワーカーボランティア

栄養士

腫瘍内科医

放射線治療医

精神科医

緩和ケア医

心理療法士

がん専門薬剤師

家族がん専門看護師化学療法認定看護師緩和ケア看護師リエゾン看護師


日本の緩和ケア、緩和ケアチームの実態

• 外来予約を取るのにも1ヶ月以上待ちの緩和ケア病棟

• 外来緩和ケアを導入している施設が少ない

• 早期緩和ケアが大切ということで、化学療法を施行中から、ホスピスに紹介したら、「早すぎる、治療が終わってから来てください。」と言われた。

• コンサルテーションのみの緩和ケアチーム。処方しない。看取りもしない、外部緩和ケアとの連携もしない。積極的治療に関する治療方針には口出ししない。主治医に終責任。


緩和医療の誤解

• 緩和治療は終末期医療(死の医療)である。

• 緩和治療は痛みを和らげるだけの治療であ

る。


「緩和医療」の概念

時間

手術・放射線治療・抗がん剤治療�診断� 緩和医療

手術・放射線治療・抗がん剤治療

緩和医療

手術・放射線治療・抗がん剤治療緩和医療


緩和ケアという「第4の治療」

化学療法 +　緩和ケアチーム（緩和ケア医、専門看護師）

による月1度以上のサポート

化学療法のみ

手術適応のない肺がん患者 n=151

NEJM 2010；363：8

結果： •  QOL (FACT-L)の向上 (P=0.03) •  うつ症状の軽減 (38% vs. 16%, P=0.01) •  末期状態での積極治療（死亡の4日以内の化学療法、

ホスピスケアなし、3日以内のホスピス入院）の減少（54％vs.33%, P=0.05)

•  生存期間の向上（8.9 vs. 11.6 mos. P=0.02)

Early Palliative Care

亡くなる2ヶ月以内に化学療法していた患者の割合

2014/03/14 Department of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital

早期緩和ケア群（n=32）対照群（n=25）

P=0.02

亡くなる2ヶ月以内の化学療法亡くなる2ヶ月以内に化学療法なし

J Clin Oncol 29:2319-2326: 2011

亡くなる3ヶ月以内に化学療法していた患者の割合（国立がん研究センター中央病院）


n=255

P<0.01

亡くなる3ヶ月以内の化学療法亡くなる3ヶ月以内に化学療法なし

120 135

The Oncologist 2009;14:752–759

13 9

医師A

12 12

医師B

41

82

医師C

41

27

医師D

10

2

医師E

3 3

医師F

亡くなる3ヶ月以内に化学療法をすることに影響した因子～多変量解析の結果～


The Oncologist 2009;14:752–759

　 OR 95% C.I P value

緩和ケアの話し合いをしなかった（緩和ケアへの紹介なし）

10.3 4.3-24.4 <.0001

身体症状を伴っていた 2.23 1.15-4.3 0.018

45歳以下 2.73 1.26-5.70 0.0008

男性 2.26 0.81-6.34 0.11

早期からの緩和ケアをどう実践するのか？


がん治療医にとって必要なものは？

2014/03/14 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital

ブラックジャックによろしく　漫画on Webより

「プロ」のオンコロジストになるには？

エビデンスをしっかり理解・実践する

自分の限界を知り、チーム医療をしていく

患者さんを大切にする

" Research Evidence

" Clinical Expertise

" Patient Value


•  後の後まで抗がん剤をやってしまうこと

• どうしようもなくなってから、緩和ケアの話をすること

• 断定的な余命告知

オンコロジストのやってはいけないこと

Division of Medical

Oncology, Nippon Medical School

Musashikosugi Hospital


余命告知でなく、予後について話し合うこと

Telling prognosis（余命告知）

• 医師から患者への一方通行

•  「あなたの余命は○ヶ月です」

End of life discussion（予後につ

いて話し合う）

• 医師患者のコミュニケーション

• 緩和ケアの重要性

•  「身の回りのことができなくなった場

合に、どこでどのように過ごしたい

ですか？」


ホスピスケア(緩和ケア)に関する対話の重要性

• 進行がん患者332名を対象に、終末期に関するケアについ

て、医師と話し合いをしたかどうかアンケート調査をした。

• 話し合いをしなかった患者は、ホスピスに入院する期間が短

く、精神的苦痛が多く、生前の後の週に積極的治療(蘇生

術など)が行われる傾向があり、QOLも低かった。

JAMA2008;300:1665


A new statement for advanced cancer care

1.  進行・再発がん患者のケアでも大切なものは、患者の生

活の質である。医師は、生活の質を考慮し、積極的治療の

利点、欠点を提案するべきである。患者によっては、延命を

希望しない場合がある。緩和療法は、同時にまたは、代替

治療として提案され、話し合われるべきである。

2.  医師は、進行がん患者に対して、予後について、率直な話し

合いをすべきである（実際にそのような話し合いがあるのは、

40％未満である）。

ASCO News Releases, 2011

米国臨床腫瘍学会（ASCO) 2011


誤ったインフォームドコンセント

• 裁判で訴えられないようにするため、医療者の防衛

の手段として使う

• 医療者は情報提供のみを行い、後は患者が決める

•  ICします！？（ムンテラをICにしただけ）


インフォームド・コンセントの理念

• 医療者と患者の相互の尊重と参加に基づいた意思決定を協力して行う過程

1982 米国大統領委員会報告書 (A report on ethical and legal implications of informed consent in the patient-practitioner

relationship 1-3.1982)より

インフォームド・コンセントとは、「医師と患者の共同作業」であり、「医療者と患者の意思決定の共有」が大切！


適切なインフォームド・コンセントとは？


医師が情報を持ち、医師が決める

オレが決める型

医師と患者が情報を共有し、決定も

共有する

共有型

患者が情報をもらい、患者が決定す

る

患者が決めな型

Shared Decision Making　（意思決定の共有) に基づくインフォームド・コンセント

情報を提供する目的・内容・リスク・利益他治療との比較

質問・自分の希望を伝える

提案する、意見を調整する

Shared Decision Makingの実際

双方向のコミュニケーション

納得する →満足する


臨床医がも難しいコミュニケーションは? 米国臨床腫瘍学会Breaking Bad News シンポジウム1998

再発を伝える

がんの診断を伝える

積極的治療中止、緩和ケアへの移行

終末期ケア(蘇生の有無)の相談


その他

患者とのコミュニケーション技術

悪いニュースを伝える方法 -SPIKES- Setting (場の設定) ‏

Perception (認識度を知る) ‏

Invitation　(希望を確認する) ‏

Knowledge (情報提供) ‏

Empathy & exploration (共感と探索) ‏

Strategy & summary (戦略と要約) ‏

米国臨床腫瘍学会公式カリキュラム2003より Optimizing Cancer Care, ASCO publication


患者とのコミュニケーション技術 (わが国における患者の意向を基に作成)

悪いニュースを伝える方法 -SHARE-

Supportive environment (支持的な場の設定)

How to deliver the bad news (悪い知らせの伝え方)

Additional information (付加的な情報)

Reassurance and Emotional support (安心感と情緒的

サポート)

Fujimori et al. (2007) Psychoncology 16:573-81


内富庸介,　がん医療におけるコミュニケーション・スキル　悪い知らせをどう伝えるか. 医学書院, 2007

先生、私の余命はどれくらいなんです

か？


余命告知は実際にはどう行われているのでしょうか？

このような患者さんにはどのように対応したらよいのでしょうか?

1.  「あなたの余命は○ヶ月」です、と本当のことを言ってあげる

2.  「そんなことは考えない方がよいですよ」とごまかす

3.  「誰にもわからないんですよ」と言う

4.  何とも答えられないので、その場から逃げる

5.  その他？？

NO!


SHAREプログラムがすすめるコミュニケーション

「もう死んでしまうのですか？」

「あとどのくらい生きられますか？」

などの言葉への対処方法

Reassurance and Emotional support (安心感と情緒的サポート)

言葉の背景にある感情を探索し、共感すること

ほとんどの場合、不安な気持ちの表れであることが多い。

•  「今後のことで、何か気がかりなことがありますか？」

•  「どなたでも不安な気持ちになると思います」


がん患者が医師から言われるも傷つく言葉

• もう何も治療法がない

• 可能性・範囲を言わない断定的な余命告知

• 感情への配慮がない

全国19施設ホスピスへ入院した630名の家族へのアンケート調査より

Morita et al. Ann Oncol 15:1551, 2004


国立がん研究センターで治療を受けた再発卵巣がん112名の予後

中央値　 1.5年　（範囲　0ヶ月～10.5年）

「あなたの余命は1年です」と言ってはいけない～生存期間中央値は余命なのか？～

0

.2

.4

.6

.8

1

0 2 4 6 8 10 12

生存期間（年）

累積

生存

率

0

2

4

6

8

10

12

0 20 40 60 80 100 120

患者番号

生存

期間

（年

）

0～10.5年

生存期間（年）


1.5年半分の患者さんが亡くなるまでの期間

Hope the Best, and Prepare the Worst （善を期待し、悪に備えましょう）

患者 l 私は少しでも長く生きたいんです。

l 治療がうまくいってほしいんです。

l  悪を考えるということは、あきらめてしまう

ような気がするのです。

l 今後は、妻や子供のことが心配なのです。

Ann Intern Med. 2003;138:439-443.

医師 l  私もそう期待したいです。○○さんにとって一番大切

なことは何でしょうか？

l  私も治療がうまくいってほしいと思います。もし治療が

うまくいったら何を大切にしたいですか？また、治療がうまくいかなかったらどうするかということについて話したいのです。

l  ○○さんの心配するお気持ちは理解できます。準備をする、ということはあきらめてしまう、ということでは

ありませんよ。

l  大切なことを話してくださってありがとうございます。奥様や子供さんのことについて、一緒に考えていきま

しょう。


Patient Values (患者の希望・価値観・生活の質)は何か？

• 家族と普通の生活がしたい

• 婚約者と結婚式をあげたい

• 治らないんだったら、世界一周旅行に行きたい

• 来年4月には、一人娘が高校生になるんです。それまでは親

として何としてもしっかりと見届けたいんです

• 髪の毛が抜けたままで死ぬのは嫌なんです。後はきれいな

体でいたいんです。

• 海の見えるホスピスに行きたい


早期の緩和ケアを実践するためには？

場の設定（Setteing)

1.  忙しい診察の合間で行わない。十分な時間を確保

2.  プライバシーの保たれた場所

3.  キーパーソンの同席

4.  看護師の同席（看護師に着席してもらう）


早期の緩和ケアを実践するために

進行・再発した時点で以下の、話し合いを繰り返しすること 1.  がんを治すことは困難であること

2.  大切にしたいことは？楽しみにしていることは？（生活の質について）

3.  緩和ケア・緩和療法という治療オプションがあること（治療選択肢）

4.  身の回りのことができなくなってきた場合、どこで（在宅・入院・ホスピス）

どのように過ごしたいか？（End of Life Discussion）

5.  余命宣告をしない（Hope the Best, Prepare the Worst）

6.  どんな状況になっても見放さないこと（孤独にさせないこと、将来の約束）


早期緩和ケアの実践をするために、緩和ケア医としてできること

• 患者さんの主治医になる（主治医は何人いてもかまわない）

• 治療方針に口出しする（治療のコーディネーターをする）

• 緩和ケアは「治療の一つ」と言う


末期がん患者のQOLに影響する要素

マイナスの要素 •  ICUに入院していた • 病院で亡くなった • 不安が強かった • 栄養チューブを入れていた •  期の週まで化学療法をやっていた

プラスの要素 • 宗教をもっていた • 心のケアを受けていた • 治療医（オンコロジスト）との良好なコミュニケーションがあった


Arch Intern Med. 2012;172(15):1133 ～末期がんで亡くなった396名の患者をプロスペクティブに調査～

「あなたが私の兄弟のも小さなひとりにすること

はどんなことでも、すべて私にすることなのです」

イエス・キリスト

聖書　マタイ２５章


ご静聴ありがとうございました。

医局員募集中です！！スライドご自由に使ってください

勝俣[email protected]


がん患者さんの笑顔と希望のために

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