病院医療から地域包括ケアへ
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東京医療保健大学 学生講義 20141129TRANSCRIPT
病院医療から地域包括ケアへ - 在宅医療におけるスマートフォン＆クラウド活用 -
医療法人社団プラタナス
桜新町アーバンクリニック
院長 遠矢 純一郎
2014.11.28
東京医療保健大学
死亡原因 全国（平成21年）
３４万人
がんの統計’１３ 公益財団法人がん研究振興財団
がん在宅死 8.1％
0
100000
200000
300000
がん死亡数
３４万人
認知症数
７０万人
８５万人
２５万人
イギリス
フランス
オランダ
462万人
2012年
認知症の社会的費用 2012年 イギリス
認知症 ７０万人
0
4
8
12
16
20
がん 心疾患 脳卒中 認知症
￡10億 (=1.7兆円)
英国アルツハイマー病協会 2012
老いるということ
？ 病気や障がいを持ちながらも、 より長く、より良く生きたい
早く病気を治して、 また元通り健康になりたい
医療の目標の変化
治癒 QOL
健康とは、「病気や障がいを持っていても 健やかに生活すること」 WHO憲章より
15 73 12
病院 自宅 無回答
最期を迎えるのに理想の場所は？
（一般アンケート）
理想の場所
求められる医療のかたち
0
20
40
60
80
100
195
1195
2195
3195
4195
5195
6195
7195
8195
9196
0196
1196
2196
3196
4196
5196
6196
7196
8196
9197
0197
1197
2197
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4197
5197
6197
7197
8197
9198
0198
1198
2198
3198
4198
5198
6198
7198
8198
9199
0199
1199
2199
3199
4199
5199
6199
7199
8199
9200
0200
1200
2200
3200
4200
5
病院
施設
自宅
昭和25年 平成18年 昭和50年
死亡場所 統計
死亡場所の構成比
病院 自宅 施設
日本 ８１％ １２％ ４％
アメリカ ４１％ ３１％ ２２％
オランダ ３５％ ３１％ ３３％
0
5,000
10,000
15,000
20,000
25,000
30,000
35,000
40,000
1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040
“2025年までに 地域包括ケアシステムを確立する”
高齢者、障がい者が地域で共に暮らし続けられる社会へ
高齢者人口(千人)
3500万人！
2025年問題
2025年の地域包括ケアシステムの姿
• 医療・介護・予防・住まい・生活支援の５つのサービスが、２４時間３６５日を通じて包括的に提供されることが条件
• 迅速かつ適切なサービスを提供可能とするため、“概ね３０分以内に駆けつけられる”中学校区を標準的な基本単位と定めている
階層型の医療提供体制から住民・患者視点に立った医療連携体制への転換
これまでの医療計画の考え方
3次医療
2次医療
1次医療
新しい医療計画のイメージ
かかりつけ医
機能 （診療所・一般病院）
救急医療
専門的
治療を行う
機能
介護・福祉
サービス
機能
療養を
支援する機能
在宅医療
回復期
リハビリ
機能
・患者を中心にした医療連携体制
・病院規模でなく、医療機能を重視
・医療提供サイドの視点で構想
・大病院重視の構想
規模（ベッド数・診療科数） 機能
資料：厚生労働省「平成１８年の医療制度改革を念頭においた医療計画の見直しの方向性 」
在宅医療とは、治癒が期待できない疾患を患い、
障害のために何らかのケアが必要な患者とその
家族を支えるための医療であり、住み慣れた
地域で安心して生きていくことを保障するための
地域医療システムである。
在宅医療とは何か？
平原佐斗司 在宅医療辞典（中央法規）より
在 宅 医 療
救急
0～100歳
緩和ケア
がん・脳血管 認知症・難病
多職種 連携 看取り
アウェイ
グループ診療
情報共有
内科 （呼吸、循環、消化器、 神経、感染、膠原病、、、）
家庭医療
在宅医学は総合的・応用的学問
老年医学
リハビリ
整形外科
外科
婦人科 耳鼻 眼科 皮膚
泌尿器
緩和医療
小児 精神
腫瘍内科
がん
38%
認知症
18%
心疾患
11%
脳血管疾患
8%
呼吸器疾患
7%
神経系の疾患
3%
整形外科疾患
4% その他
11%
新規患者の疾患別患者割合
2013.8～2014.7 （n=278）
100歳女性 認知症、独歩可能、食事排泄自立 H21年10月 自宅でベッドから転落し、 N病院に救急搬送、整形外科入院 右大腿骨転子部骨折 手術 入院中食事を取らず、IVH、尿道カテ留置、 不穏で事故抜去するため両手はミトンで抑制 歩行不能、寝たきり状態に。 12月 退院前カンファレンス 退院後、在宅医療・訪問看護開始
入院に伴うADLの低下を、家族やケア スタッフと連携しながら、回復を図る。 最期は自宅での看取りをサポート。
退院当日帰宅直後にせんべいなどを食べ始め、 経口摂取回復。IVHを中止。尿道カテを抜去。 訪問看護ステーションによるケアとリハビリで トイレまで介助歩行されるほどにＡＤＬ拡大。 週2回のデイサービス通所を開始。 H22年10月－11月 心筋炎にて入院 H23年1月－2月 誤嚥性肺炎にて入院 H23年10月－11月 誤嚥性肺炎にて入院 平成24年1月、ご自宅にて逝去
81歳女性 左乳がん術後、骨転移にて N病院 乳腺外科外来フォロー中
H21年9月 脱水状態にて入院。末期状態と診断 CVポートからのIVH、 尿道カテーテル留置 10月 退院前カンファ後、在宅医療開始 ほぼ寝たきり、在宅IVH、オキシコンチン10mg
病院専門医と連携しながら、在宅での 療養やがん治療・緩和ケアを支える
徐々に食事摂取ができるようになり、 IVHは減量、中止。尿道カテーテルも抜去 歩行リハビリでＡＤＬ拡大。オピオイドも不要に。 乳がんの治療は主にフェマーラの投与を継続
H23年3月 腫瘍マーカー上昇。病院主治医からの指示にて抗がん治療と検査を自宅で行った。 H24年1月 嘔吐下痢続き、食思不振、全身衰弱が進行、モルヒネ持続皮下注など緩和ケアを強化 3月 自宅看取りとなる。
入院で悪化する高齢者
入院というイベント
→不穏→鎮静剤投与（薬で抑制）
→身体抑制→点滴→禁食→認知症増悪
→食事困難→胃瘻造設→廃用症候群増悪
→褥創→肺炎→延命的治療の継続
在宅における急性期治療
肺炎
在宅 入院
治癒 死亡 自宅退院 転院
施設入居 死亡
364件 56件 308件
251件/82% 37件/12% 23件/30% 27件/36% 26件/34%
76件 20件 20件/6%
肺炎は在宅治療の方が、ADLも落とさず治癒率が高い 入院での治療は、治癒しても半数は自宅に戻れず、転院や施設入居となる その理由として、 ・在宅の方が初動治療が早いこと ・自宅でも点滴、吸たん、ネブライザーなど病院と変わらぬ処置が可能なこと ・家族による密度の高いケアが出来ること ・これまでの生活動作が継続されること などが挙げられる
在宅療養中に肺炎に罹患
在宅医療が担う領域が広がっている
独居老人 認知症ケア
緩和ケア 在宅看取り
在宅医療におけるスマートフォン活用
在宅医の一日
点滴筒内で滴下する速さを 調節するためのアプリ
点滴ぽたぽた
自然滴下時のトラブルを少なくする
オピオイドローテーション、 レスキュー投与量の簡易計算器
ローテーション時の切り替えタイミングが表示される
オピカル
オピオイドの投与量ミスを少なくする
患者の病名や基本情報、顔写真、自宅周辺の画像などを入れておくと、訪問やコール対応に便利
連携先の担当者も登録しておくと、連絡が取りやすい
vCardで他者と共有出来る
連絡先
連絡先は最も身近なデータベースになる
患者教育ツールとしての“動画”
ご家族に行っていただく 処置や手技を動画で作成
点滴留置針の抜去
輸液ポンプのセット
褥創処置・包帯交換
バッテリー駆動の完全コードレスなポータブルスキャナー
ワイヤレスでスマホにデータ転送
処方箋や保険証をデジタル化、OCR機能により文字に変換
Scansnap iX100
紙情報を現場で手軽にデジタル化出来る
メールの本文や添付ファイルを FAXとして送信するネットサービス
interFAX
いつでもどこでもスマホからFAX送信
http://www.interfax.jp/
[email protected] Fax番号 03-1234-5678
FAX回線 E_mail
スマートフォン
相手先Fax
訪問滞在
時間
移動時間
カルテ記録
ミーティング
申し送り
連携先に報告
書類作成
臨時往診
5.7時間
2.4時間
2.9時間
医師の業務内訳 （1日）
普段の往診記録の電子化を徹底する
院外や移動中でも記録できる仕組みが必要
スマートフォンで 記録書き
ディクテーション （口述筆記）
ディクテーションで 診療記録を作成
専任スタッフが
テキスト入力
潜在看護師による在宅ワーク
診療記録の完成
移動中に録音、
スタッフに送信
診療サマリーをクラウド経由でスマートフォンに共有
おかえりくん
診療サマリー ＝基本情報 ＋連携先情報 ＋病歴・薬歴サマリー ＋過去３ヶ月分の診療録
Dr、Ns の持つスマートフォンで閲覧可能
専用クラウドサーバー
院内連携
自動作成された 診療サマリー
訪問滞在時間
移動時間
カルテ記録
ミーティング
申し送り
連携先に報告
書類作成
臨時往診
5.7時間
2.4時間
2.9時間
医師の業務時間の変化 （1日）
3.1時間
3.5時間
4.4時間
Ｂｅｆｏｒｅ Ａｆｔｅｒ
診療時間が
５０％アップ
・ディクテーション
・書類作成＋情報共有のＩＴ化
アプリ代合計＝１，75０円
いつでもどこでも記録が書ける
24時間手元にある端末で 患者情報にアクセス出来る
特別なシステムは不要、既成アプリやウェブサービスの活用で実現出来る
スマートフォンによる訪問診療の革命
地域連携へのICT活用
介護施設
ホームヘルパー
ケアマネージャー
在宅医
訪問看護師
訪問リハビリ
訪問薬剤師
地域包括ケアを支える人たち
病院
地域連携で共有すべき情報とは
病院－診療所間における連携
基本情報
生活情報 介護状況
身体状況 治療情報 サービス提供者情報
バイタル 診療・ケア記録
入院退院時や在宅移行時に必要な情報
診療サマリーが あれば良い
在宅での医療・介護中に発生する情報
地域の医療看護介護の担当者間における連携
日々の診療・ケア記録の共有が必要
日々の診療・ケア記録の共有が必要
日々の診療・ケア記録の共有が必要
在宅医療の課題 地域連携の難しさ
多職種多事業所間での情報共有
医療・介護間の言語の違い
治療やケアの目標が見えにくい
在宅医療・介護間の情報共有の現状
患者宅にある連絡ノート FAXや郵便によるやりとり
• 患者宅でしか見ることが出来ない • 記録の二度手間、情報の統一性が無い • 情報の二次活用が出来ない • 医師側からの情報提供が乏しい
紙情報
介護施設
ホームヘルパー
ケアマネージャー
在宅医
訪問看護師
訪問リハビリ
訪問薬剤師
切望される地域連携のICT化だが、、、
病院
ICT連携の難しさ
ITに不慣れ
高額なシステム投資・開発が難しい
セキュリティが不安
地域全体で取り組まねばならない
システムはあっても使う余裕がない
自院のシステムと連携システムが
連動しておらず、それぞれに入力が必要
情報共有とは手間のかかるもの
忙しい在宅医、訪看、薬剤師、ケアマネ、、、
毎日あふれる情報を、どう整理して、伝えるか
当院の体制と診療状況
医師5名、看護師7名、薬剤師1名、MSW1名
患者数 278名（うち施設67名）＊
連携する訪看ST 23件＊
居宅介護事業所 62件＊
薬局 9件＊
＊）2014年４月現在
• 一日の往診数 30-40件/日
• 電話再診数 5.5件/日
• 臨時往診数 3.4件/日
• 退院前カンファ数 4件/月
• 新患数 27名/月
• 看取り数 13名/月
連携における情報共有に必要なこと
＊診療録の電子化が必須条件
手間をかけず、毎日続けられる
必要な情報を、必要なタイミングで
ナラティブな内容をしっかり伝えられる
毎日の記録をそのまま共有すればいい！
ケアマネ 訪問看護師 薬剤師
ヘルパー リハビリ
FAX
地域連携 システム EIR
地域連携
地域連携先への情報共有を自動化
電子カルテ
ＦＡＸ 自動送信
地域連携 システムに 自動投稿
Dr、Ns の持つスマート フォンで閲覧可能
専用クラウドサーバー
院内連携
自動作成された 診療サマリー
本人・ご家族
訪問看護師
訪問薬剤師 救急・病院
ケアマネージャー
介護ヘルパー 在宅医
介護施設
クラウド型地域連携システム
EIR
（株）EIR
Doctor：ではモルヒネを経口から持続注射に切り替えましょう。投与量の設定と必要な機材の調達をお願いします
Pharmacist: 承知しました。 さっそくPCAポンプを手配します。塩酸モルヒネ投与量は20mg/hrでよいでしょう。
Nurse：ここ数日、ガンによる痛みが悪化しています。現在のモルヒネ量ではまだ緩和されていないようです
Home helper：いつから変更になりますか？注意すべきことはなんでしょうか？
クラウド型地域連携システム ＥＩＲ
- 医療・介護の多職種が 等しく記入
- 記録に画像やファイルを添付可能
- 治療・ケア進捗管理
- 訪看指示書・報告書など書類作成 機能
- SNS・スケジュール機能
- 安価な利用料
クラウド型地域連携システム「ＥＩＲ」 の特徴
家族
薬剤師
医師
看護師
ヘルパー
治療・ケアのプロジェクト管理
©エイル社
「EIR」 携帯電話やiPhone（アプリ版）でも利用可
クラウド型地域連携システム EIR www.eir-note.com
携帯電話やスマートフォンでも利用可能
iPhone版、Android版あり
EIR（エイル） クラウド型地域連携システム
地域連携における情報共有をスムーズに。
医療・介護の多職種が等しく記入
画像やファイルを添付可能
訪看指示書・報告書など書類作成
電子カルテや薬情システムなど、
他のシステムとの接続可能
患者ごとにカンファが出来るSNS機能
安価な利用料
・ 初期費用 15万円
・ 月額500円/1患者毎
・ 連携先は無料で利用出来る
様々な情報システムとの連携
GooCo
電子薬歴システム グッドサイクルシステムズ社
地域連携システム EIR
Medical Care Station
医療介護専用SNS 日本エンブレース社
モバカルネット；電子カルテ NTTエレクトロニクステクノ社
利用して
いる 16%
今すぐ
利用した
い 1%
条件が
揃えば
利用した
い 54%
利用した
くない 3%
分からな
い 26%
情報システムを利用する意向は
ありますか？
53
*) 厚生労働省 平成２４年度老人保健健康増進等事業 在宅医療と介護の連携のための情報システムの共通基盤のあり方に関する調査研究事業 情報システムの利用状況、情報システムに対する利用の意向、参照
70％が利用したい
と思っている
医療介護連携システムに関するアンケート**
“EIR”による情報共有を実践し、
在宅医、訪問看護師、薬剤師が感じた変化**
**）EIR使用感インタビューより
在宅医
訪問看護師
在宅医と同じ言葉で説明
いつでもどこでもアクセス
文書化された指示
看護記録から転載
薬剤師
患者情報をいつでも閲覧
診療録から病状把握が可能
写真付きの報告
チームで支えている意識
在宅患者の紹介が増えた
地域作り活動の重要性 ICTの前にまずヒューマンネットワークありき
LINEによる気軽なコミュニケーション
地域連携のICT導入へのステップ
日常的な医療介護 の連携
地域内の ヒューマン ネットワーク
記録の電子化
院内・院外 の情報 一元化
ICTシステムを 利用した連携
院内のシステム構築 地域連携体制の構築
在宅医療の課題 マンパワー不足
0% 20% 40% 60% 80% 100%
在宅なし 在宅あり 在宅専門 複数医師
一般診療所数 （約10万件）
0% 20% 40% 60% 80% 100%
看護師 訪問看護師
看護師数
140万人
9万件
在宅あり 1万件
在宅専門 1千件
訪問看護師 3万人
複数医在宅 200件
複数医在宅 200件
拡大
17%
現状
維持
61%
縮小
14%
未定
5%
在宅医療、今後の方針
「診療所の在宅医療機能に関する調査」日医総研、2011年
在宅医が 1人だけの診療所
68.9％ ７５％が 停滞・縮小
単独開業の在宅医をネットワーク化
地域医療連携システム
「EIR」
地域
連携
２４時間
コールセンター
競合から協業へ
在宅医の開業や運営をサポート
臨時往診・地域連携支援 • 臨時往診代行 • 在宅検査代行 • 地域連携システム “EIR”
業務システム構築 • 在宅業務支援システム • スマートフォン導入 • クラウド環境構築
コールセンター • 24時間コールセンター • 搬送先病院探し • 紹介状作成代行
事務業務代行 • レセプト処理、書類作成 • ディクテーション • 医材薬剤の小ロット販売 • 医療機器レンタル
by プラタナス&メディヴァ
臨時往診
患者情報
医療事務
電話対応
病院探し
地域連携
在庫管理
在宅医 の悩み
在宅医療業務支援(アウトソース）事業
• スマホやクラウドで実現される新たな時間活用
• 圧倒的低コスト性により実現力のある情報インフラ
• 情報共有の充実により高められるホスピタリティ
• 患者中心の地域医療介護体制を支えるICT連携
ICT化がもたらす在宅医療イノベーション
Contact
jtoya Junichiro Toya
医療法人社団プラタナス 桜新町アーバンクリニック
院長 遠矢 純一郎
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