社團法人台灣蠻野心足生態協會 信用 自動扣款授權書卡

收據抬頭 □個人姓名 身分證字

號

□公司抬頭 統一編號

聯絡電話 住家： 公司： 手機：

通訊地址 □□□□□

捐款收據

寄送地址

□同上

□另寄：□□□□□_________________________________________________________

出生日期 電子信箱

備 註 1. 以上資料為開立及寄送捐款收據所需，請務必詳實填寫。

2. 如收據抬頭與捐款持卡人不同，請註明與捐款人關係。

3. 請注意信用卡上的有效期限是否已經超過扣款期間。

【信用 基本資料】請以正楷填寫，俾便作業卡

所屬信用卡 □VISA □MASTER CARD □JCB □聯合信用卡（僅接受本國銀行發行之信用卡）

信用卡卡號_________─_________─_________─_________

有效期

限

西元_____月／______年

發卡銀行 信用卡

末三碼

持卡人

簽　名（須與信用卡背面簽名相同）

□單次扣款（金額：____________________元）

□固定扣款（金額：□300元 □500元 □800元 □1,000元 □3,000元 □其他__________元）

固定扣款期間：西元_____年____月起至_____年____月止

　　　　　　　 或 □直到通知取消為止

簽署

日期

西元_____年_____月_____日

捐款徵信是否具名：□公佈 □不公 （匿名）佈

指定項目：媽祖魚保育行動專用

♦ 感謝 對媽祖魚保育行動的支持與貢獻！您

♦ 填妥完畢後，請將此授權書傳真至 02-23825810或 email donate@wildatheart.org.tw 或郵寄

『10045臺北市中正區重慶南路一段 86號 12樓 社團法人台灣蠻野心足生態協會 收』。

♦ 本協會自即日起至接獲 的取消或變更授權通知時方停止自動扣款。您

♦ 本協會所開立之正式收據，依法可申報綜合所得稅列舉扣除或列報為當年度費用。

♦ 定期捐款收據將於年底統一寄發，以方便保存與報稅。

♦ 台灣媽祖魚保育聯盟的財務帳目均公開、透明地發 在網站（佈 http://twsousa.blogspot.com/）

上，歡迎 隨時上網瞭解款項運用情形及保育行動最新動態。您

♦ 若有任何疑問，歡迎致電台灣蠻野心足生態協會 02-23825789詢問。