年 月 日

職印

平成 年 月 日 性別

平成 年４月

平成 年３月

国語

社会

数学

理科

音楽

美術

体育

保健

１年

２年 番

３年 人中

遅刻 早退

日

日

日

印

学年

第１学年

　　　　　　下記のとおり相違ないことを証明し、貴校への入学に適格者として推薦します。

中学校入学

中学校卒業見込

生年月日ふりがな

教　科

生徒氏名

学習の記録

評定

（必修

）

欠席日数等

第２学年

第３学年

欠席日数

成績順位（但し３年２学期末）

　　　　５教科

家庭

技術

(

外国語

）

英語

　　鹿児島第一高等学校長　　吉　武　毅　人　殿

中学校名

学校長名

調　査　書　（推薦用）

平成

受験学科 ※受験番号普　通　科

欠席・遅刻・早退の理由

行動及び性格 特別活動・特技等 健康上の所見

　　※の欄は記入しないでください。

総合所見

学級担任名