แนวทางเวชปฏิบัติโรคหลอดเลือดสมองแตก...

แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก

สำหรบแพทย

แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย Clin

ical Practice Guidelin

es for Hem

orrhagic Stroke

Clin

ical

Practice Guid

elin

es fo

r Hem

orrhagic Stroke

THAI STROKE SOCIE

TY

สมาคมโ

รคหลอดเลอดสมองไทย

๒๕๔๒ 1999



THAI STROKE SOCIE

TY

สมาคมโ


๒๕๔๒ 1999

โดย

ราชวทยาลยศลยแพทยแหงประเทศไทย

ราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย

ราชวทยาลยแพทยเวชศาสตรฟนฟแหงประเทศไทย

สมาคมประสาทวทยาแหงประเทศไทย

วทยาลยประสาทศลยแพทยแหงประเทศไทย

สมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย

สำนกพฒนาวชาการแพทย กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข

สถาบนประสาทวทยา กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข



(ClinicalPracticeGuidelinesforHemorrhagicStroke)

_13-0689(000-1)P3.indd 1 8/15/13 1:21:05 PM

แนวทางเวชปฏบตน เปนเครองมอสำหรบแพทยทกสาขาในทกโรงพยาบาล เพอ

สงเสรมคณภาพของการบรการดานสขภาพทเหมาะสมกบทรพยากรและเงอนไข

สงคมไทย โดยหวงผลในการสรางเสรมและแกไขปญหาสขภาพของคนไทยอยางม

ประสทธภาพและคมคา ขอแนะนำตางๆ ในแนวทางเวชปฏบตนไมใชขอบงคบของ

การปฏบต ผใชสามารถปฏบตแตกตางไปจากขอแนะนำได ในกรณทสถานการณ

แตกตางออกไปขนอยกบบรบทหรอมเหตผลทสมควร

ISBN : 978–974–422–702-7

พมพครงท 1 : 2556

บรรณาธการ : นพ.สวง ปนจยสห

ศ.นพ.นครชย เผอนปฐม

นพ.กลพฒน วรสาร

พมพท : บรษท ธนาเพรส จำกด

9 ซอยลาดพราว 64 แยก 14 แขวงวงทองหลาง เขตวงทองหลาง กรงเทพฯ 10310

โทร. 0-2530-4114 (อตโนมต) โทรสาร 0-2108-8950-51

E-mail : [email protected], [email protected]

_13-0689(000-1)P3.indd 2 8/15/13 1:21:05 PM

iแนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)

คำนยม

แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย ภาวะStrokeหรอ“โรคหลอดเลอดสมอง”ในคนไทยจะชนกบคำวา“อมพาตอมพฤกษ”หรอ“อมพฤกษอมพาต” มากกวา ซงเปนโรคทพบบอยขนอยางตอเนอง ทำใหโรคนเปนสาเหตการเสยชวตในอนดบตนๆ สาเหต ทพบแบงออกเปนสองสาเหต คอ เนองจากหลอดเลอดสมองตบหรออดตน ซงไดมแนวทางฯ ไวตางหาก และเนองจากหลอดเลอดสมองแตกทำใหมเลอดออกภายในกะโหลกศรษะซงเปนสาระสำคญในแนวทางฯฉบบน เนองจากสมองมกายวภาคและหนาททำงานทสลบซบซอนแบงหนาทไปตามสวนยอยตางๆอยางละเอยดการมเลอดออกในสมองสวนตางๆ ลวนทำใหมปญหากบผปวยไปคนละแบบ การรกษากตางกนไปเปนอยางมากความพยายามทจะทำให “แนวทางเวชปฎบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย” มประโยชน และใชงาน ไดอยางกวางขวางทสดจงมความจำเปน สถาบนประสาทวทยาในฐานะเปนสถาบนวชาการเฉพาะทางดานระบบประสาทในระดบสงกวา ตตยภมไดตระหนกถงปญหาดงกลาว จงไดจดทำแนวทางเวชปฎบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย โดยรวมกบ ผทรงคณวฒและผเชยวชาญดานการโรคหลอดเลอดสมองแตก เพอใหหวงใหเกดประโยชนแกแพทยและบคลากร ผเกยวของอยางแทจรงในการทจะนำความรทไดรบไปปฎบตไดถกตองและเปนมาตรฐานเดยวกนทวประเทศโดยมการดำเนนการดงน 1. ประชมคณะทำงานผทรงคณวฒและผเชยวชาญ 4 ครง ดงน วนท 2 เมษายน 2555 วนท 14พฤษภาคม2555วนท28พฤษภาคม2555และวนท12มถนายน2555 2. จดสงแนวทางการรกษาเวชปฎบตโรคหลอดเลอดสมองแตก (ฉบบราง) พรอมแบบประเมน ใหแพทย ทวประเทศโดยผานคณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยตางๆโรงพยาบาลศนยโรงพยาบาลทวไป 3. เชญแพทยทวประเทศเขารวมประชม/สมมนาปรบปรงแนวทางฯ (ฉบบราง) ใหเปนฉบบสมบรณ วนท 23–24กรกฎาคม2555ณโรงแรมฮอลเดยอนนถนนสลมเขตบางรกกรงเทพฯ อยางไรกตาม แนวทางเวชปฎบตโรคหลอดเลอดสมองแตกฉบบน เปนคำแนะนำในสงทควรแกการปฏบตเทานน ทงนในการปฏบตจรงขนอยกบดลยพนจของแพทยผดแลผปวยขณะนนและสภาพความพรอม และ สงแวดลอมตางๆเปนสำคญ ในทายทสดนสถาบนประสาทวทยาหวงเปนอยางยงวาแนวทางเวชปฎบตโรคหลอดเลอดสมองแตกสำหรบแพทยน จะเกดประโยชนสำหรบแพทยทจะนำไปประยกตใช เพอใหประชาชนมคณภาพชวตทดขน ในโอกาสน ขอขอบคณราชวทยาลยศลยแพทยแหงประเทศไทย ราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย ราชวทยาลยแพทยเวชศาสตรฟนฟแหงประเทศไทย วทยาลยประสาทศลยแพทยแหงประเทศไทยกรมแพทยทหารอากาศกรมแพทยทหารบกกระทรวงกลาโหมและสำนกงานคณะกรรมการการอดมศกษากระทรวงศกษาธการทไดใหความรวมมออยางดในการจดทำรวมทงกรมการแพทยกระทรวงสาธารณสขทสนบสนนการดำเนนงานครงนอยางดยง (นายแพทยบญชยพพฒนวนชกล) ผอำนวยการสถาบนประสาทวทยา

_13-0689(000-2)P3.indd 1 8/16/13 11:24:05 AM

iiแนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)

คณะทำงานโครงการจดทำ


สถาบนประสาทวทยา กรมการแพทย

1. นพ.มยธช สามเสน ทปรกษา

2.นพ.สวง ปนจยสห ประธาน

3. ศ.นพ.นครชย เผอนปฐม คณะทำงาน

4. รศ.พญ.นจศร ชาญณรงค คณะทำงาน

5.ผศ.นพ.สรชย เคารพธรรม คณะทำงาน

6. ผศ.นพ.รงศกด ศวานวฒน คณะทำงาน

7. น.อ.ยอดรก ประเสรฐ คณะทำงาน

8.นพ.วระวฒน สขสงาเจรญ คณะทำงาน

9. รศ.นพ.เอก หงสสต คณะทำงาน

10. นพ.นนทศกด ทศาวภาต คณะทำงาน

11. อ.นพ.ธญญา นรเศรษฐธาดา คณะทำงาน

12. อ.นพ.วรรกษ วชระศกดศลป คณะทำงาน

13. นพ.อนศกด เลยงอดม คณะทำงาน

14. นพ.ประเสรฐ เอยมปรชากล คณะทำงาน

15. นพ.กลพฒน วรสาร คณะทำงาน

16. นพ.ธระ ตงวรยะไพบรณ คณะทำงาน

17. นพ.วฒพงษ ฐรโฆไท คณะทำงาน

18. นพ.พร นรศชาต คณะทำงาน

19. นพ.พงษวฒน พลพงษ คณะทำงาน

20. นพ.ธรเดช ศรกจวไลกล คณะทำงาน

21. น.ส.อสร ตรกมล เลขานการ

22. น.ส.จรรยารกษ สพฒน ผชวยเลขานการ๑

23. น.ส.ธราภรณ ผดผอง ผชวยเลขานการ๒

24. น.ส.ชนสดา ไชยยะนนท ผชวยเลขานการ๓

_13-0689(000-2)P3.indd 2 8/16/13 11:24:06 AM

iiiแนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)

รายนามคณะผจดทำ

1. นพ.สวง ปนจยสห สถาบนประสาทวทยากรมการแพทย

2. ศ.นพ.นครชย เผอนปฐม คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยสงขลานครนทร

3. ศ.พญ.ดษยา รตนากร สมาคมประสาทวทยาแหงประเทศไทย

4. รศ.พญ.นจศร ชาญณรงค คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย

5. ผศ.นพ.สรชย เคารพธรรม คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย

6. ผศ.นพ.รงศกด ศวานวฒน คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย

7. น.อ.ยอดรก ประเสรฐ โรงพยาบาลกรงเทพ

8. นพ.วระวฒน สขสงาเจรญ โรงพยาบาลประสาทเชยงใหมกรมการแพทย

9. รศ.นพ.เอก หงสสต คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด

10. นพ.นนทศกด ทศาวภาต โรงพยาบาลกรงเทพ

11. อ.นพ.ธญญา นรเศรษฐธาดา คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม

12. อ.นพ.วรรกษ วชระศกดศลป คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม

13. รท.อานภาพ พนธคงทรพย โรงพยาบาลภมพลอดลยเดช

14. ผศ.พญ.พชรวมล คปตนรตศยกล คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด

15. นพ.อนศกด เลยงอดม สถาบนประสาทวทยากรมการแพทย

16. นพ.ประเสรฐ เอยมปรชากล สถาบนประสาทวทยากรมการแพทย

17. นพ.กลพฒน วรสาร สถาบนประสาทวทยากรมการแพทย

18. นพ.ธระ ตงวรยะไพบรณ สถาบนประสาทวทยากรมการแพทย

19. นพ.วฒพงษ ฐรโฆไท สถาบนประสาทวทยากรมการแพทย

20. นพ.พร นรศชาต สถาบนประสาทวทยากรมการแพทย

21. นพ.พงษวฒน พลพงษ สถาบนประสาทวทยากรมการแพทย

22. นพ.ธรเดช ศรกจวไลกล สถาบนประสาทวทยากรมการแพทย

23. นพ.พเชษฐ เมธารกษชพ สถาบนประสาทวทยากรมการแพทย

24. พญ.รตนา คณรตนานนท สถาบนประสาทวทยากรมการแพทย

25. พญ.พรพมล มาศสกลพรรณ สถาบนประสาทวทยากรมการแพทย

26. พญ.ศรญญา ยทธโกวท สถาบนประสาทวทยากรมการแพทย

27. นพ.ธนบรณ วรกจธำรงชย สถาบนประสาทวทยากรมการแพทย

28. น.ส.อสร ตรกมล สถาบนประสาทวทยากรมการแพทย

29. น.ส.จรรยารกษ สพฒน สถาบนประสาทวทยากรมการแพทย

30. น.ส.ธราภรณ ผดผอง สถาบนประสาทวทยากรมการแพทย

31. น.ส.ชนสดา ไชยยะนนท สถาบนประสาทวทยากรมการแพทย

คณะบรรณาธการ :ศ.นพ.นครชยเผอนปฐมและนพ.สวงปนจยสห

_13-0689(000-2)P3.indd 3 8/16/13 11:24:06 AM

ivแนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)

คำนำ

โรคหลอดเลอดสมองแตก เปนโรคทพบบอยโรคหนงของระบบประสาท และเปนสาเหตการตายทสำคญ

ในอนดบตนๆ ของประเทศไทย ซงพบบอยกวาประเทศทางตะวนตก สถาบนประสาทวทยาในฐานะทเปนสถาบน

เฉพาะทางของโรคระบบประสาทไดตระหนกถงปญหาน ในป 2550 จงไดระดมคณะแพทยผเชยวชาญจาก

ราชวทยาลยศลยแพทยแหงประเทศไทย ราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย วทยาลยประสาทศลยแพทย

แหงประเทศไทย ราชวทยาลยแพทยเวชศาสตรฟนฟแหงประเทศไทย กรมแพทยทหารอากาศ กรมแพทยทหารบก

กระทรวงกลาโหม และสำนกงานคณะกรรมการการอดมศกษา กระทรวงศกษาธการ ทไดใหความรวมมออยางด

ในการจดทำ รวมทงกรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข ทวประเทศ เพอจดทำแนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอด

สมองแตก สำหรบแพทย ในการดแลรกษาผปวยใหมประสทธภาพเหมาะสมกบแตละพนท ทำใหประชาชนม

หลกประกนในการรบบรการทมคณภาพดขน และในป 2555 ไดมการสำรวจความคดเหนของผใชแนวทาง

เวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย จากการสำรวจ พบวาผปฎบตมปญหาอปสรรคหรอสมควร

ปรบปรงแกไขเพมเตม ประกอบกบมขอมลหลกฐานทางวทยาศาสตรใหมๆ ททนสมยเพมขน ดงนน ในป 2555

สถาบนประสาทวทยา จงไดเรยนเชญแพทยผเชยวชาญจากสถาบนตางๆ มารวมกน พจารณาปรบปรงแนวทาง

เวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตกสำหรบแพทยใหทนเหตการณและสภาวะทเปลยนไปใหแพทยวนจฉยสาเหต

การของเกดโรคหลอดเลอดสมองแตก รวมทงใหการดแลรกษาไดอยางมประสทธภาพ เพอเปนการพฒนาให

เหมาะสมกบประเทศไทยตอไป

คณะผจดทำ

_13-0689(000-2)P3.indd 4 8/16/13 11:24:06 AM

vแนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)

สารบญ

หนา

คำนยม (i)

รายนามคณะผจดทำ (ii)

รายนามคณะทำงาน (iii)

คำนำ (iv)

สารบญแผนภม (vi)

สารบญตาราง (vii)

บทนำ 1

บทท 1 แนวทางการบำบดรกษาโรคหลอดเลอดสมองแตก 3

(GuidelinesfortheManagementofHemorrhagicStroke)

บทท 2 การบำบดรกษาทางศลยกรรมของโรคหลอดเลอดสมองแตก 8

(SurgicalManagementofHemorrhagicStroke)

บทท 3 การบำบดรกษาทางอายรกรรมในระยะแรกของโรคหลอดเลอดสมองแตก 21

(MedicalManagementinAcutePhaseofHemorrhagicStroke)

บทท 4 แนวทางการฟนฟสมรรถภาพผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก 22

(GuidelinesfortheRehabilitationofHemorrhagicStroke)

ภาคผนวก

1. การคำนวณปรมาตรของกอนเลอด(CalculationofofHematomavolume) 34

2การประเมนผปวยการเฝาระวงและตดตาม 35

3. CTscanofNormalBrain 37

4. การวนจฉยHydrocephalusจากCTBrain(DiagnosisofHydrocephalusbyCTbrain) 39

5. CTbrainofHemorrhagicStroke 40

6.ปจจยทมผลตอการรกษา(Factorsaffectoutcome) 44

7. ความเสยงทขนาดของกอนเลอดใหญขนหลงจากทำCTscanครงแรก 46

(RiskofhematomaexpansionafterinitialCTScan)

8. ตวอยางกรณศกษา(casestudy) 47

เอกสารอางอง 53

_13-0689(000-2)P3.indd 5 8/16/13 11:24:06 AM

viแนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)

สารบญแผนภม

หนา

แผนภมท 1 การบำบดรกษาเบองตนและการวนจฉยโรคหลอดเลอดสมอง 4

(InitialmanagementandDiagnosisofstroke)

แผนภมท 2 การแยกโรคหลอดเลอดสมองแตกตามตำแหนง 6

(ClassificationofHemorrhagicStrokebyLocation)

แผนภมท 3 การบำบดรกษาLobarHemorrhage 9

(ManagementofLobarHemorrhage)

แผนภมท 4 การบำบดรกษาโรคหลอดเลอดสมองแตกในตำแหนงBasalGanglia 12

(ManagementofBasalGangliaHemorrhage)

แผนภมท 5 การบำบดรกษาโรคหลอดเลอดสมองแตกในตำแหนงThalamus 14

(ManagementofThalamicHemorrhage)

แผนภมท 6 การบำบดรกษาโรคหลอดเลอดสมองแตกในตำแหนงสมองนอย 16

(ManagementofCerebellarHemorrhage)

แผนภมท 7 การบำบดรกษาโรคหลอดเลอดสมองแตกทตำแหนงbrainstem 17

(ManagementofBrainstemHemorrhage)

แผนภมท 8 การบำบดรกษาโรคหลอดเลอดสมองแตกในSubarachnoidSpace 19

(ManagementofSubarachnoidHemorrhage)

แผนภมท 9 แนวทางการฟนฟสมรรถภาพผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก 23

_13-0689(000-2)P3.indd 6 8/16/13 11:24:07 AM

viiแนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)

สารบญตาราง

หนา

คำแนะนำการฟนฟสมรรถภาพทางการแพทย 26

ตารางท 1 ระดบคำแนะนำองคณภาพของหลกฐาน(StrengthofRecommendation) 28

ตารางท 2 คณภาพหลกฐาน(QualityofEvidence:QE) 29

ตารางท 3 ระดบคำแนะนำองคณภาพของหลกฐาน(Strengthofrecommendation) 30

นำหนกคำแนะนำ(StrengthofRecommendation)

ตารางท 4 การบำบดรกษาทางอายรกรรมของโรคหลอดเลอดสมองแตก 31

(MedicalManagementinAcutePhaseofHemorrhagicStroke)

ตารางท 5 การรกษาภาวะความดนในกะโหลกศรษะสง 32

(TreatmentofIncreasedIntracranialPressure)

ตารางท 6 แนวทางการปรกษาประสาทศลยแพทยในเรองโรคหลอดเลอดสมองแตก 33

(GuidelinesforNeurosurgicalConsultationinHemorrhagicStroke)

_13-0689(000-2)P3.indd 7 8/16/13 11:24:07 AM

viiiแนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)

ภาคผนวก

หนา

ภาคผนวก 1 การคำนวณปรมาตรของกอนเลอด 34

(CalculationofVolumeofHematoma)

ภาคผนวก 2 การประเมนผปวยการเฝาระวงและตดตาม 35

ภาคผนวก 3 CTScanofNormalBrain 37

ภาคผนวก 4 การวนจฉยHydrocephalusจากCTBrain 39

(DiagnosisofHydrocephalusbyCTbrain)

ภาคผนวก 5 CTBrainofHemorrhagicStroke 40

ภาคผนวก 6 ปจจยทมผลตอการรกษา(Factorsaffectoutcome) 44

ภาคผนวก 7 ครงแรก(RiskofhematomaexpansionafterinitialCTScan) 46

ภาคผนวก 8 ตวอยางกรณศกษา(Casestudy) 47

_13-0689(000-2)P3.indd 8 8/16/13 11:24:07 AM

1แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)

แนวทางเวชปฏบตนไมใชขอบงคบ ผใชสามารถปฏบตแตกตางไป ขนอยกบบรบท หรอมเหตผลทสมควร

บทนำ

โรคหลอดเลอดสมอง (stroke, cerebrovascular disease) เปนโรคทพบบอยในประชากรสงอายทวโลก

ในประเทศทางตะวนตก พบเปนสาเหตการตายอนดบสาม1 สำหรบประเทศไทย จากสถตสาธารณสข พ.ศ.2553

(Public Health Statistics A.D.2010)2 พบวา โรคหลอดเลอดสมองเปนสาเหตการเสยชวตอนดบท 3 ใน

ประชากรไทย (20.6 รายตอประชากรหนงแสน) และมแนวโนมวาจะเพมสงขน สอดคลองกบรายงานการศกษา

ทเปนการศกษารวมกนระหวางกระทรวงสาธารณสขและองคการอนามยโลก พบวา โรคหลอดเลอดสมองเปน

สาเหตการเสยชวตทสำคญอนดบ 1 ในเพศหญงและอนดบ 2 ในเพศชาย นอกจากนยงพบวาโรคหลอดเลอดสมอง

ยงเปนสาเหตของการสญเสยปสขภาวะ(DisabilityAdjustedLifeYear)ทสำคญอนดบท2ทงในชายและหญง3

องคการอนามยโลกไดใหคำจำกดความของโรคหลอดเลอดสมองไวดงน

Strokemeans “rapidly developed clinical signs of focal (global) disturbance of cerebral

function lastingmorethan24hoursor leadingtodeath,withnoapparentcauseotherthana

vascularorigin.”4

เนองจากความแตกตางในดานบคลากรและความพรอมของเครองมอทางการแพทยทมหลายประเภทรวมทง

การกระจายทไมเหมาะสม5 จงมเวชปฏบตไมเหมอนกนทงดานการวนจฉยและรกษาโรคน ดงนนการทำแนวทาง

เวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตกสำหรบแพทย จงเปนวธการทเหมาะสม เพอสามารถนำไปปฏบตไดถกตองและ

เปนมาตรฐานทวประเทศ

คณะผจดทำไดปรบปรงเนอหาในหลายสวนเปลยนไปจากฉบบป2551เชน

- แนะนำสง CT brain (computerized tomography brain) เพอการวนจฉยทถกตองแมนยำ ในการ

วนจฉยโรคหลอดเลอดสมองชนดตางๆ ซงปจจบนนโรงพยาบาลเกอบทกจงหวดม CT scan แลว และไดยกเลก

SirirajStrokeScore

- Cerebellarhemorrhageไดปรบขนตอนใหกระชบโดยใหปรกษาประสาทศลยแพทยเพอใหการบำบด

รกษาไดเรวขน

- Subarachnoidhemorrhageไดปรบปรงขนตอนใหดงายขน

- การรกษาภาวะความดนโลหตสงไดระบตวเลขความดนโลหตใหตำลงตามขอมลเชงประจกษทสนบสนน

- ระบปจจยทมผลตอการรกษาเพอเปนแนวทางในการแนะนำผปวยและญาต

- เพมตวอยางการบำบดรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมอง เพอเพมความเขาใจในการใชแนวทางเวชปฏบต

ไดดขน

- เพมแนวทางการฟนฟสมรรถภาพผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก

_13-0689(001)P3.indd 1 8/15/13 1:21:38 PM



การจดทำแนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตกน อาศยหลกฐานทางวชาการทไดตพมพแลว โดยแบง

ระดบคำแนะนำองคณภาพของหลกฐาน(QualityofEvidence:QE)เปน2ระบบทงA,B,CและI,II,IIIและIV

และใหนำหนกคำแนะนำ (strength of recommendation) เปน 5 ระดบ คอ และ ++, +, +/-, - และ --

(ตารางท1-3)

แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตกนแบงออกเปน3ขนตอนดงน

1. แนวทางการวนจฉยวาเปนโรคหลอดเลอดสมอง

2. แนวทางการวนจฉยชนดและสาเหตของโรคหลอดเลอดสมองแตก

3. แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตกทเหมาะสม

4. แนวทางการฟนฟสมรรถภาพผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก

เนอหาของแนวทางเวชปฏบตฉบบนประกอบดวย แผนภม คำอธบาย เอกสารอางอง ตาราง ภาคผนวก

และตวอยางกรณศกษา

_13-0689(001)P3.indd 2 8/15/13 1:21:38 PM



โรคหลอดเลอดสมองแตก (hemorrhagic stroke) เปนภาวะฉกเฉนทพบไดในเวชปฏบตประมาณรอยละ

10-15 ในกลมผปวยโรคหลอดเลอดสมองทงหมด มอตราการเสยชวตสง รอยละ 35-52 ในชวงระยะ 30 วน6,7

และพบวาอตราการรอดชวตของผปวยในระยะเวลา 1 ป นอยกวารอยละ 508 จากรายงานสถตของกระทรวง

สาธารณสขของประเทศไทยพบวา ป 2553 มผปวยไทยทเปนโรคหลอดเลอดสมองแตก 39,948 คน หรอ

เปนอตรา63คนตอประชากร100,000คน9สาเหตทพบบอยทสดททำใหเกดโรคหลอดเลอดสมองแตกคอภาวะ

ความดนโลหตสงเรอรง10 ปจจยลบในการทำนายพยากรณโรคของผปวยทสำคญไดแก ปรมาตรของกอนเลอด

ในเนอสมอง ขนาดของกอนเลอดทเพมขน และการแตกของกอนเลอดเขาไปในโพรงนำของสมอง11,12 ซงพบวา

การเพมขนาดของกอนเลอดในสมองในระยะ24ชวโมงแรกนนพบไดรอยละ23-38ของผปวย13

โรคหลอดเลอดสมองแตกเปนโรคทมความรนแรง กอใหเกดภาวะทพพลภาพและเสยชวตได ดงนน คมอ

แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตกสำหรบแพทยฉบบน จงเปนแนวทางในการดแลรกษาผปวยไดอยาง

ถกตองเหมาะสม

บทท 1

แนวทางการบำบดรกษาโรคหลอดเลอดสมองแตก

(Guidelines for the management of hemorrhagic stroke)

_13-0689(001)P3.indd 3 8/15/13 1:21:38 PM



หมายเหต * ตรวจรางกายผปวยเพอดวามอาการรนแรง (GCS< 8, signs of brain herniation, hypoxia,

เสยงตอการสำลก)หรอไมเพอพจารณาใหadvancedlifesupportกอนการสบคนโรค

** ดภาคผนวก3,5

แผนภมท 1การบำบดรกษาเบองตนและการวนจฉยโรคหลอดเลอดสมอง

(Initial management and Diagnosis of stroke)

Suddenonsetofneurologicaldeficitwithsuspiciousofstroke

Clinicalassessment&grading*

Advancedlifesupport&emergencylab.

CTBrainnoncontrast

ดแผนภมท2 ดแนวทางการรกษาโรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตนสำหรบแพทย

ปรกษาประสาทศลยแพทย

ดแนวทางการรกษาโรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตนสำหรบแพทย

Hyperdensity/Mass Ischemicstroke/Others Normal/Hypodensity HemorrhagicStroke

No** Yes มรงสแพทยอานผลCTbrainscan

_13-0689(001)P3.indd 4 8/15/13 1:21:39 PM



คำอธบายแผนภมท 1

ผปวยทกคนทมาโรงพยาบาลดวยอาการ sudden neurological deficit ตองตรวจ vital signs,

neurological signs เพอประเมนวาตองให emergency advanced life support หรอไม ด airway,

ventilationเพยงพอหรอไมโดยเฉพาะผปวยทมระดบความรสกตวตำGlasgowComaScale(GCS)score<8

หรอ เสยงตอการเกด aspiration ควรไดรบการใสทอชวยหายใจ พรอมกบสง emergency laboratory tests

(CBC, BS, BUN, Cr, electrolytes) ซกประวตและตรวจรางกายทเกยวของ เชน การบาดเจบทศรษะ ดมสรา

ความดนโลหตสงโรคหวใจโรคเบาหวานโรคเลอดโรคตบโรคไตการใชยาanticoagulantsยาเสพตด เพอแยก

ภาวะอนทไมใชโรคหลอดเลอดสมอง (extracranial cause) ออก จากการศกษาพบวา ถาผปวยมอาการ

“Sudden onset of persistent focal neurological deficit and no history of head trauma” จะม

probabilityofstroke80%14

เมอสงสยวาเปนacutestrokeควรไดรบการตรวจCTbrainทกราย15เพอแยกโรควาเปนischemicหรอ

hemorrhagicstroke

จากการศกษาพบวาถาผปวยมระดบความรสกตวลดลง อาเจยน ปวดศรษะอยางรนแรง ความดนโลหต

(systolic blood pressure) มากกวา 220 ม.ม.ปรอท ระดบนำตาลในเลอดมากกวา 170 ม.ก./ดล. (ในผปวยท

ไมมประวตเบาหวาน) หรอมประวตไดรบยา anticoagulant หรอ antipaltlate เชนwarfarin aspirin เปนตน

มโอกาสเปนhemorrhagic strokeมากกวา ischemic stroke16 ซงอาจจะใชเปนแนวทางเบองตนในการวนจฉย

แยกโรค ระหวาง ischemic และ hemorrhagic stroke อยางไรกตามการตรวจดวย CT brain จะชวยแยกโรค

ไดแนนอนกวา

ในกรณทCTbrainเขาไดกบischemicstrokeใหการรกษาตามแนวทางการรกษาโรคหลอดเลอดสมองตบ

หรออดตนสำหรบแพทยตอไปแตถาเปนhemorrhagicstrokeใหปรกษาประสาทศลยแพทย

_13-0689(001)P3.indd 5 8/15/13 1:21:40 PM



แผนภ

มท 2

การแ

ยกโร

คหลอ

ดเลอ

ดสมอ

งแตก

ตามต

ำแหน

ง (C

lass

ifica

tion

of H

emor

rhag

ic S

trok

e by

Loc

atio

n)

หมาย

เหต

ICH

=

Intra

cere

bralh

emor

rhag

eICH

ดแ

ผนภม

ท3

-7(ห

นา8

,11,13

,15,17

)

IVH

=

Intra

vent

ricul

arh

emor

rhag

e

ICH

&IVH

ดแ

ผนภม

ท3

-7(ห

นา8

,11,13

,15,17

)

Loba

r=

ICH

incor

ticalo

rsub

corti

cala

rea

Prim

arySA

Hคว

รปรก

ษาปร

ะสาท

ศลยแ

พทย

No

n-lo

bar

=IC

Hinb

asalgan

glia,t

halam

us,b

rainste

m,c

ereb

ellu

m

Prim

aryIVH

คว

รปรก

ษาปร

ะสาท

ศลยแ

พทย

SA

H

=S

ubarac

hnoid

hem

orrh

age

SAH

&ICH

คว

รปรก

ษาปร

ะสาท

ศลยแ

พทย

Pr

imaryIVH

=IV

H

SA

H&

IVH

ควรป

รกษา

ประส

าทศล

ยแพท

ย

*ให

พจาร

ณาว

าอะไ

รเปน

prim

aryhe

mor

rhag

eเพ

อพจา

รณาใหก

ารรก

ษาตา

มตำแ

หนงน

นๆ

Hem

orrh

agic

stro

ke

IVH

Prim

aryIVH

ปรกษ

าประ

สาทศ

ลยแพ

ทย

ดแผน

ภมท

3-7

Prim

arySA

HNo

n-lo

bar

ICH

&IVH*

SA

H&

ICH*

Lo

bar

SAH

&IVH*

ICH

SAH

_13-0689(001)P3.indd 6 8/15/13 1:21:41 PM




แพทยผรกษาตองพยายามหาสาเหตของโรคหลอดเลอดสมองแตกทกรายโดยดจากตำแหนงของเลอดในCT

brain รวมกบ อาย ประวตความดนโลหตสงและโรคทเปนรวม เมอพจารณาจาก CT brain สามารถแบง

hemorrhagic stroke ตามตำแหนงของเลอดทออกไดเปน 3 กลม คอ subarachnoid hemorrhage (SAH),

intraventricular hemorrhage (IVH), intracerebral hemorrhage (ICH) แตบางครงอาจพบมากกวา

1ตำแหนงใหพจารณาตำแหนงทเลอดออกและใหการรกษาไปตามตำแหนงนนๆ

_13-0689(001)P3.indd 7 8/15/13 1:21:41 PM



การบำบดรกษาทางศลยกรรมของโรคหลอดเลอดสมองแตกทสำคญ คอ การผาตดเพอนำกอนเลอดออก

เพอลดความดนในกะโหลกศรษะ และ/หรอ ผาตด arteriovenousmalformation (AVM), aneurysm สำหรบ

การผาตดกอนเลอดทอยลก อาจทำใหเกดอนตรายหรอภาวะสมองบวมเพมมากขน ผลการรกษาจงไมด ดงนน

การพจารณาผาตดจำเปนตองมขอบงชทชดเจ

บทท 2

การบำบดรกษาทางศลยกรรมของโรคหลอดเลอดสมองแตก

(Surgical Management of Hemorrhagic Stroke)

_13-0689(001)P3.indd 8 8/15/13 1:21:41 PM



Lobar hemorrhage

Criteria > 2 Criteria < 2

Medical treatment

Improved (ดแผนภมท 9)

Discharge

Worse*

HCP** or

IVH with HCP or

SAH or

Temporal lobe hematoma

ปรกษา ประสาทศลยแพทย

Criteria for neurosurgical consultation 1. GCS < 13 2. Volume of hematoma > 30 ml. 3. Midline shift > 0.5 cm.

ในกรณ Lobar hemorrhage อาจพจารณา 1. CT brain สงสยม abnormal vessels 2. ผปวยอาย < 45 ป 3. ไมมประวตความดนโลหตสง

หมายเหต

การคำนวณปรมาตรกอนเลอด=0.524×X×Y×Zมลลลตร

(X,Y,Z=ความยาวของเสนผาศนยกลางของกอนเลอดในแนวแกนX,Y,Zหนวยเปนเซนตเมตร)17

* ใหวนจฉยแยกภาวะทมสาเหตมาจากนอกสมอง (extracranial cause) ไวดวย ถาไมพบสาเหต

ดภาคผนวก2

** ดภาคผนวก4

แผนภมท 3การบำบดรกษา Lobar Hemorrhage

(Management of Lobar Hemorrhage)

_13-0689(001)P3.indd 9 8/15/13 1:21:42 PM



GCS = GlasgowComaScale

HCP =Hydrocephalus

IVH = Intraventricularhemorrhage

SAH = Subarachnoidhemorrhage

Hematoma มโอกาสขยายใหญขนกวาทตรวจพบจากการทำ CT brain ครงแรก ถาทำ CT brain

ภายใน 24 ชวโมงหลง onset15 (ดภาคผนวก 7)


Lobar hemorrhage หมายถง intracerebral hemorrhage (ICH) ทอยในตำแหนง cortical หรอ

subcortical ไดแก frontal, temporal, parietal, occipital lobes สาเหตของเลอดทออก บรเวณนสวนใหญ

ไมใชเกดจากความดนโลหตสง แตมสาเหตอน เชน cerebral amyloid angiopathy, aneurysm, AVM เปนตน

หากพบขอบงช>2ขอ ไดแกGCS<1319,20,volume>30ml.21,midlineshift>0.5cm.22ควรปรกษา

ประสาทศลยแพทย ถาพบขอบงชเพยง 1 ขอ ใหรกษาแบบประคบประคอง โดยการใหสารนำ เกลอแร และยา

ตางๆ(medicaltreatment)หากผปวยอาการเลวลงควรปรกษาประสาทศลยแพทยแตถาอาการดขนและผปวย

อาย< 45 ปหรอไมมประวตความดนโลหตสงหรอ CT brain สงสยวาม abnormal blood vessels กลาวคอ

มenlargedvesselsหรอcalcificationอยทขอบของhematomaมhyperdensityของduravenoussinus

หรอ cortical vein ทนาจะเปน venous drainage ของ hematoma ควรปรกษาประสาทศลยแพทยเพอ

การตรวจวนจฉยและการบำบดรกษาทเหมาะสมเชนสงตรวจcerebralangiography23-25เปนตน

สำหรบกอนเลอดทตำแหนง temporal lobe มโอกาสทจะเกด early brain herniation21 ดงนน

ควรปรกษาประสาทศลยแพทย

_13-0689(001)P3.indd 10 8/15/13 1:21:43 PM



การบำบดรกษา Non-Lobar Hemorrhage (Management of Non-Lobar Hemorrhage)

Non-lobar hemorrhage หมายถง intracerebral hemorrhage ท basal ganglia (สวนใหญเปนท

putamen), thalamus, cerebellum, brainstem (สวนใหญเปนท pons) ถามประวตความดนโลหตสง หรอ

เคยเปน stroke มากอน และอายมากกวา 45 ป มกจะเปน hypertensive hemorrhage23,24 แตผปวยทอาย

นอยกวา45ปหรอผปวยทมความผดปกตอนๆในCTbrainควรทำการตรวจวนจฉยโรคเพมเตม

_13-0689(001)P3.indd 11 8/15/13 1:21:43 PM



Basal ganglia hemorrhage*


Medical treatment


Discharge

Worse*

HCP*** or

IVH with HCP or

SAH



แผนภมท 4การบำบดรกษาโรคหลอดเลอดสมองแตกในตำแหนง Basal Ganglia

(Management of Basal Ganglia Hemorrhage)




* Basal ganglia hemorrhage หมายถง กอนเลอดทตำแหนง putamen, globus pallidus และ

caudatenucleus(ดภาคผนวกท5หนา40)


GCS = GlasgowComaScale HCP = Hydrocephalus

IVH = Intraventricularhemorrhage SAH = Subarachnoidhemorrhage

***ดภาคผนวก4

_13-0689(001)P3.indd 12 8/15/13 1:21:44 PM




Basal ganglia hemorrhage แบงออกเปนสองกลม หากพบขอบงช > 2 ขอ ไดแก GCS < 13,

volume> 30ml. 26, midline shift > 0.5 cm. 22 ควรปรกษาประสาทศลยแพทย แตถาขอบงช < 2 ขอ

ใหรกษาแบบประคบประคอง โดยการใหสารนำ เกลอแร และยาตางๆ หากผปวยอาการเลวลง จงปรกษา

ประสาทศลยแพทย

_13-0689(001)P3.indd 13 8/15/13 1:21:44 PM






* ดภาคผนวก2


HCP = Hydrocephalus



Thalamic hemorrhage


Medical treatment


Discharge

Worse* ปรกษา



แผนภมท 5การบำบดรกษาโรคหลอดเลอดสมองแตกในตำแหนง Thalamus

(Management of Thalamic Hemorrhage)

HCP or

IVH with HCP

_13-0689(001)P3.indd 14 8/15/13 1:21:45 PM




Thalamichemorrhageหากพบขอบงช > 2 ขอ ไดแก GCS < 13, volume> 10ml.27,28,

midline shift > 0.5 cm. และ/หรอม hydrocephalus (HCP) ควรปรกษาประสาทศลยแพทย แตถาขอบงช

< 2 ขอ และไมม hydrocephalus ใหรกษาแบบประคบประคอง โดยการใหสารนำ เกลอแร และยาตางๆ

ในกรณทผปวยมอาการเลวลงจงปรกษาประสาทศลยแพทย

_13-0689(001)P3.indd 15 8/15/13 1:21:45 PM



Cerebellar hemorrhage

แผนภมท 6การบำบดรกษาโรคหลอดเลอดสมองแตกในตำแหนงสมองนอย

(Management of Cerebellar Hemorrhage)

ปรกษา ประสาทศลยแพทย*

*การสงตวผปวย (refer case) ผปวยอาจจะหยดหายใจในขณะเดนทางได ฉะนน ตองเตรยมเครองมอ

เพอชวยการหายใจใหพรอม


Cerebellar hemorrhage อาจจะมอาการไมชดเจน เมอเปรยบเทยบกบ hemorrhagic stroke

ในตำแหนงอนๆ เชน ผปวยอาจจะมาดวยอาการอาเจยนหรอเวยนศรษะ แตไมมออนแรง ทำใหการวนจฉย

โดยประวตและตรวจรางกายลำบากแพทยควรตระหนกถงภาวะนในผปวยทมปจจยเสยงของhemorrhagicstroke

Cerebellar hemorrhage อาจทำใหผปวยเสยชวตไดโดยเรว เนองจากมการกดกานสมองหรอทำใหเกดภาวะ

hydrocephalusแนะนำใหปรกษาประสาทศลยแพทยเพอการรกษาทเหมาะสมตอไป

การสงตอผปวย ตองเตรยมเครองมอเพอชวยการหายใจใหพรอม เนองจากผปวยอาจจะหยดหายใจ

ในขณะเดนทางได

_13-0689(001)P3.indd 16 8/15/13 1:21:45 PM



Brainstem hemorrhage*

Criteria > 1 Criteria = 0

Medical treatment


Discharge


Criteria for neurosurgical consultation 1. GCS < 13 2. HCP *** 3. IVH with HCP

แผนภมท 7การบำบดรกษาโรคหลอดเลอดสมองแตกทตำแหนง brainstem

(Management of Brainstem Hemorrhage)



HCP = Hydrocephalus


* ใหดsignsของbrainstemdysfunctionในภาคผนวก2

** RepeatedepisodesหมายความวาเกดBrainstemhemorrhageซำทตำแหนงเดม

***ดภาคผนวก4

Worse*

_13-0689(001)P3.indd 17 8/15/13 1:21:46 PM




Brainstemhemorrhage มกพบมากทตำแหนง pons ไมควรผาตดเพราะมความเสยงสง ถา GCS< 13

หรอมhydrocephalus(HCP)หรอintraventricularhemorrhagewithHCPควรปรกษาประสาทศลยแพทย

เพอพจารณาใหการรกษาตอหรอหลอดเลอดแตกซำทตำแหนงเดม(repeatedepisodes)อาจเกดจากcavernous

angiomaควรปรกษาประสาทศลยแพทยเพอพจารณาตรวจเพมเตมและใหการรกษาตอไปถาGCS>13และ

ไมมhydrocephalusใหรกษาแบบประคบประคองโดยการใหสารนำเกลอแรและยาตางๆ

_13-0689(001)P3.indd 18 8/15/13 1:21:46 PM




CSF = Cerebrospinalfluid LP = Lumbarpuncture

CTbrain = Computertomographybrain RBC = Redbloodcell

ICH = Intracerebralhemorrhage SAH = Subarachnoidhemorrhage


Clinical suspicion of SAH

CT brain non contrast

แผนภมท 8การบำบดรกษาโรคหลอดเลอดสมองแตกใน Subarachnoid Space

(Management of Subarachnoid Hemorrhage)

SAH (persistent RBC +/- xanthochromia)

ปรกษาประสาทศลยแพทย

Other diagnosis

Normal or Other diagnosis

Appropriate management

Negative for SAH

LP for CSF analysis

Positive for SAH + ICH / IVH

_13-0689(001)P3.indd 19 8/15/13 1:21:47 PM




Subarachnoid hemorrhage (SAH) หมายถง เลอดออกใน subarachnoid spaceทำใหผปวยมอาการ

ปวดศรษะอยางรนแรงขนทนททนใด อาจมหมดสตหรอไมมกได ตรวจรางกายพบมคอแขง ซงอาจตองแยกจาก

โรคเยอหมสมองอกเสบ สาเหตของ SAH ไดแก ruptured aneurysm, ruptured AVM, blood dyscrasia,

headinjury,parasiteเปนตน

ผปวยทมอาการสงสย SAH ใหสงตรวจ CT brain ถา CT brain ไมพบ SAH ใหเจาะตรวจนำไขสนหลง

หากผลเขาไดกบSAHซงไมไดเกดจากparasiteควรปรกษาประสาทศลยแพทย

ในกรณผปวยทมประวตสงสย SAH แตระยะเวลาหลงจากปวดศรษะครงแรกนานเกน 2 สปดาห การทำ

CTbrainและการตรวจนำไขสนหลงอาจจะใหผลปกตแนะนำใหสงตรวจเพมเตม

_13-0689(001)P3.indd 20 8/15/13 1:21:47 PM



บทท 3

การบำบดรกษาทางอายรกรรมในระยะแรกของโรคหลอดเลอดสมองแตก

(Medical Management in Acute Phase of Hemorrhagic Stroke)

การบำบดรกษาความดนโลหตสง (Blood pressure management)

ในระยะแรกเพอปองกนไมใหขนาดของกอนเลอด ICH ใหญขน หรอลดโอกาสแตกซำของหลอดเลอดแดง

โปงพองในภาวะSAHจงพจารณาใหยาลดความดนโลหตดงรายละเอยดในตารางท4

การบำบดรกษาอณหภมรางกาย (Management of body temperature)

ในระยะแรกผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกมกมไขสง กรณทอณหภมรางกายสงมาก จะมผลตอ brain

metabolismทำใหการพยากรณโรคเลวลง29ดงนนถาผปวยมไขควรใหการรกษาดงรายละเอยดในตารางท4

การบำบดรกษาระดบนำตาลในเลอด (Management of Blood Glucose)

ในระยะแรกผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกอาจตรวจพบระดบนำตาลในเลอดสงกวาปกตซงอาจจะเกดจาก

stress หรอ ผปวยเปนโรคเบาหวานเดม การทระดบนำตาลในเลอดสงมาก ทำใหอตราตายเพมขน30 ฉะนน

หากระดบนำตาลในเลอด>140มก./ดล.ควรพจารณาใหยารกษาเบาหวาน

การปองกนอาการชก (Prevention of Seizure)

ไมแนะนำใหยากนชกในผปวยICHทไมมหลกฐานของการชก(gradeC)

ในผปวยทมอาการแสดงทางคลนคของการชกควรใหยากนชกทกราย(gradeA)

การใหสารนำและเกลอแร

ควรใหสารนำทเปน isotonicsolutionเชนnormalsalineโดยใหปรมาณทพอเหมาะกบผปวยแตละราย

ดงตารางท4และรกษาระดบเกลอแรใหอยในเกณฑปกต

การบำบดรกษาความดนในกะโหลกศรษะสง (Management of increased intracranial pressure)

กรณทสงสยมความดนในกะโหลกศรษะสง เชน ผปวยปวดศรษะรนแรง ซมลง อาเจยน เหนภาพซอน

รมานตาขยาย ชพจรชา pulse pressure กวาง เปนตน ใหการรกษาภาวะความดนในกะโหลกศรษะสง

ดงรายละเอยดในตารางท5และปรกษาประสาทศลยแพทย

_13-0689(001)P3.indd 21 8/15/13 1:21:48 PM



บทท 4

แนวทางการฟนฟสมรรถภาพผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก

การใหการรกษาทางเวชศาสตรฟนฟหรอการฟนฟสมรรถภาพเปนการดแลผปวยแบบองครวมโดย

ทมสหวชาชพ มวตถประสงค คอ ใหผปวยมความสามารถชวยเหลอตนเองได มความพการเหลอนอยทสดหรอ

ชวยใหผปวยดำรงชวตอยไดแมมความพการหลงเหลออยเพอคณภาพชวตทดขนของผปวย

_13-0689(001)P3.indd 22 8/15/13 1:21:48 PM



ผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก

ไมคงท

ไม

ไม

ไม

ใช

คงท

ใช

ไม

ไม

ใช

ใช

แนะนำปองกนปจจยเสยง

บำบดรกษา / ปองกนภาวะแทรกซอน

การฟนฟสมรรถภาพ อยางเตมรปแบบ (5)

การฟนฟสมรรถภาพ อยางเบา (6)

ประเมนปญหาและ ความบกพรอง (2)

โปรแกรม การดแล

ทบาน (7)/ การตดตามและดแลตอเนอง ทบาน (8)

ทำตามคำสงได 2 ขนตอนหรอเรยนรได (3)

ทำตามคำสงได 1 ขนตอน (3)

แผนภมท 9แนวทางการฟนฟสมรรถภาพผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก

ประเมนซำ

สภาวะทางการแพทย (1)

การสญเสยสมรรถภาพ (2)

ทรงตวในทานง ไดอยางนอย 2 ช.ม. (4)

ทรงตวในทานง ไดอยางนอย 1/2 ช.ม. (4)

_13-0689(001)P3.indd 23 8/15/13 1:21:49 PM




(1) สภาวะทางการแพทยคงท31

หมายถง ผปวยทไมมไข สญญาณชพคงท ไมมการเปลยนแปลงทางการแพทยทสำคญและไมม

การเปลยนแปลงการรกษาภายใน48ชวโมงทผานมาความบกพรองทางระบบประสาทคงทหรอดขน

(2) การประเมนปญหาและความบกพรอง

2.1 การประเมนการเคลอนไหวและการรบความรสก

- การประเมนประสาทสงการ(motorfunctionassessment)

- การประเมนประสาทรบความรสก(sensoryassessment)

- การควบคมการประสานงานการเคลอนไหว(coordination)

- พสยการเคลอนไหวของขอ(rangeofmotion)

- ความตงตวของกลามเนอ(muscletone)

2.2 การประเมนการทำกจกรรม

- กจวตรประจำวน เชน การรบประทานอาหาร การดแลสขอนามยสวนตว การควบคม

การขบถายเปนตน

- การประกอบอาชพ

2.3 การประเมนการสอความหมาย

2.4 การประเมนการกลน

2.5 การประเมนสตปญญาและการรบร (cognitive and perception assessment)

2.6 การประเมนการควบคมการขบถาย (Bowel and bladder function)

2.7 การประเมนสภาวะทางจตใจ

2.8 การประเมนสภาพครอบครว สงคม และสภาวะแวดลอม

*รายละเอยดของการประเมนขนกบดลยพนจและศกยภาพของแตละโรงพยาบาล

(3) ทำตามคำสงได 2 ขนตอน

เชนทำตามสงใหยกมอและนำมอไปแตะหได

ทำตามสงได 1 ขนตอน

เชนทำตามสงใหยกมอได

การเรยนร

หมายถงสามารถทำตามคำสงและจดจำสงทเรยนไดอยางนอย24ชวโมง

(4) การทรงตวในทานง

หมายถงสามารถอยในทานงไดโดยมหรอไมมการชวยพยงกได

_13-0689(001)P3.indd 24 8/15/13 1:21:50 PM



(5) การฟนฟสมรรถภาพอยางเตมรปแบบ31

หมายถง การฟนฟสมรรถภาพโดยทมเวชศาสตรฟนฟทผปวยตองไดรบเปนเวลาอยางนอย

วนละ2ชวโมงและอยางนอยสปดาหละ3วน

(6) การฟนฟสมรรถภาพอยางเบา

หมายถง ผปวยจะตองไดรบการฟนฟสมรรถภาพอยางนอยครงละ 1 ชวโมง แตไมเกน 2 ชวโมง

สปดาหละ2-3วน

(7) โปรแกรมการดแลทบาน

7.1 การใหความรแกผปวยและญาตโดยทมเวชศาสตรฟนฟ เกยวกบการปฏบตตวทบาน เชน

การจดทาทเหมาะสมการออกกำลงกาย

7.2 การดแลรกษาโรคทเปนอยอยางตอเนอง

7.3 การควบคมปจจยเสยงเพอปองกนการเกดโรคซำ

7.4 การเฝาระวงการเกดภาวะแทรกซอน

7.5 สงตอสถานบรการใกลบาน

(8) สงทมสหวชาชพไปตดตามการบำบดฟนฟตอเนองทบาน

_13-0689(001)P3.indd 25 8/15/13 1:21:50 PM



คำแนะนำการฟนฟสมรรถภาพทางการแพทย

นำหนกคำแนะนำ คำแนะนำ

++ 1. เรมโปรแกรมฟนฟสมรรถภาพเรวทสดเมอมสภาวะทางการแพทยคงท

(QE=I)32-34

2. ภาวะกลามเนอหดเกรง

++ 2.1 การจดทาทเหมาะสมและการออกกำลงเพอยดเหยยดขอ(QE=III)35

+ 2.2 การใชยาลดเกรงเชนTizanidineหรอBaclofenในกรณทมภาวะ

กลามเนอหดเกรงทำใหเกดอาการปวดขดขวางการดแลสขอนามยและ

รบกวนตอการเคลอนทและการประกอบกจวตรประจำวนในผปวย

โรคหลอดเลอดสมองเรอรงแนะนำใหใชTizanidine(QE=II-1)36

+/- 2.3 การใชยาฉดลดเกรงเฉพาะทเชนBotulinumtoxinA(QE=I)37-40

phenolหรอalcoholในภาวะกลามเนอหดเกรงเฉพาะสวน

+/- 2.4 การใชอปกรณดามแขนมอและขา(restingorantispasticsplint)

ตามความเหมาะสม(QE=III)35

+/- 2.5 การใชDiazepamในการรกษาภาวะกลามเนอหดเกรงในระยะทยงมการ

ฟนตวของสมองมผลรบกวนการฟนตวและการทำงานของสมอง(QE=II-2)41

3. ภาวะปวดไหล

++ 3.1 การบรหารขอไหลอยางถกวธ

++ 3.2 การจดทาและการชวยเคลอนยายอยางถกวธ

+ 3.3 การใชยาลดการอกเสบทไมใชสเตยรอยดการบำบดดวยความรอนหรอเยน

- 3.4 การออกกำลงโดยการชกรอกเหนอศรษะ(overheadpulleys)42

4. ภาวะขอไหลเคลอน

++ 4.1 การจดทาทเหมาะสม

++ 4.2 การออกกำลงเพอคงพสยขอและเพมความแขงแรงของกลามเนอรอบขอไหล

+/- 4.3 การใชอปกรณประคองขอไหล(QE=III-2)43

++ 5. การใหความรและมสวนรวมในการรกษาและฟนฟสมรรถภาพแกผปวยญาต

และผดแล(QE=III)44-46

_13-0689(001)P3.indd 26 8/15/13 1:21:50 PM



ภาวะทควรพจารณางดโปรแกรมการฟนฟสมรรถภาพอยางเตมรปแบบ

หากผปวยทไดรบโปรแกรมการฟนฟสมรรถภาพอยางเตมรปแบบ มอาการหรออาการแสดงดงตอไปน

ควรพจารณางดโปรแกรมการฟนฟสมรรถภาพ

- ไข≥38°C

- ชพจร>100หรอ<60ครง/นาท

- ความดนโลหตSBP>180หรอ<90และDBP>110หรอ<60มลลเมตรปรอท

- เจบแนนหนาอก

- หวใจเตนผดจงหวะแบบเฉยบพลน

- หอบเหนอย

- ซมลงสบสนหรอมภาวะทางจตทไมสามารถรบการฟนฟตอได

- ชก

- แขนขาออนแรงเพมขน

- ปวดศรษะเวยนศรษะหรอคลนไสอาเจยนมาก

- ขาบวมทสงสยวาจะมเสนเลอดดำสวนลกอดตนเฉยบพลน

แพทยเจาของไขตองใหการดแลรกษาอาการเหลานจนกวาภาวะทางการแพทยคงทแลว จงสงกลบมา

เพอประเมนและพจารณาโปรแกรมการฟนฟสมรรถภาพใหม

_13-0689(001)P3.indd 27 8/15/13 1:21:50 PM



การใชระดบคำแนะนำองคณภาพของหลกฐาน

ตารางท 1 ระดบคำแนะนำองคณภาพของหลกฐาน (Strength of Recommendation)

Grade Recommendation

A supportedbydatafromrandomizedcontrolledtrialswithlowfalse-positive

andlowfalse-negativeerrors

B supportedbydatafromrandomizedcontrolledtrialswithhighfalse-positive

andhighfalse-negativeerrors

C supportedbydatafromnon-randomizedcohortstudies,caseseries,

casereport,expertopinionorconsensus

_13-0689(001)P3.indd 28 8/15/13 1:21:51 PM



ตารางท 2 คณภาพหลกฐาน (Quality of Evidence: QE)

ประเภทI

I-1

I-2

หมายถงหลกฐานทไดจาก

การทบทวนแบบมระบบ (systemic review) จากการศกษาแบบกลมสมตวอยาง-ควบคม

(randomized-controlledclinicaltrials)หรอ

การศกษาแบบกลมสมตวอยาง-ควบคมทมคณภาพดเยยมอยางนอย๑ฉบบ

(awell-designed,randomized-controlled,clinicaltrial)

ประเภทII

II-1

II-2

II-3

II-4


การทบทวนแบบมระบบของการศกษาควบคมแตไมไดสมตวอยาง (non-randomized,

controlled,clinicaltrial)หรอ

การศกษาควบคมแตไมสมตวอยางทมคณภาพดเยยม (well-designed, non-randomized,

controlledclinicaltrial)หรอ

หลกฐานจากรายงานการศกษาตามแผนตดตามเหตไปหาผล (cohort) หรอการศกษาวเคราะห

ควบคมกรณยอนหลง (case control analytic studies) ทไดรบการออกแบบวจยเปนอยางด

ซงมาจากสถาบนหรอกลมวจยมากกวาหนงแหง/กลมหรอ

หลกฐานจากพหกาลานกรม (multiple time series) ซงมหรอไมมมาตรการดำเนนการ หรอ

หลกฐานทไดจากการวจยทางคลนกรปแบบอนหรอทดลองแบบไมมการควบคมซงมผลประจกษ

ถงประโยชนหรอโทษจากการปฏบตมาตรการทเดนชดมากเชนผลของการนำยาเพนนซลนมาใช

ในราวพ.ศ.๒๔๘๐จะไดรบการจดอยในหลกฐานประเภทน

ประเภทIII

III-1

III-2


การศกษาพรรณนา(descriptivestudies)หรอ

การศกษาควบคมทมคณภาพพอใช(fair-designed,controlledclinicaltrial)

ประเภทIV

IV-1


รายงานของคณะกรรมการผเชยวชาญประกอบกบความเหนพอง(consensus)ของคณะผเชยวชาญ

บนพนฐานประสบการณทางคลนกหรอ

รายงานอนกรมผปวยจากการศกษาในประชากรตางกลมและคณะผศกษาตางคณะอยางนอย๒

ฉบบ

_13-0689(001)P3.indd 29 8/15/13 1:21:51 PM



ตารางท 3 ระดบคำแนะนำองคณภาพของหลกฐาน (Strength of recommendation)

นำหนกคำแนะนำ (Strength of Recommendation)

นำหนก

คำแนะนำความหมาย

++ ความมนใจของคำแนะนำใหทำอยในระดบสงเพราะมาตรการดงกลาวมประโยชนอยางยง

ตอผปวยและคมคา(costeffective)“ควรทำเปนอยางยง/ตองทำ”

(stronglyrecommend)

+ ความมนใจของคำแนะนำใหทำอยในระดบปานกลางเนองจากมาตรการดงกลาวอาจม

ประโยชนตอผปวยและอาจคมคาในภาวะจำเพาะ“นาทำ/ควรทำ”(recommend)

+/- ความมนใจยงไมเพยงพอในการใหคำแนะนำเนองจากมาตรการดงกลาวยงมหลกฐาน

ไมเพยงพอในการสนบสนนหรอคดคานวาอาจมหรออาจไมมประโยชนตอผปวยและ

อาจไมคมคาแตไมกอใหเกดอนตรายตอผปวยเพมขนดงนนการตดสนใจกระทำขนอยกบ

ปจจยอนๆ“อาจทำหรอไมทำ”(neitherrecommendnoragainst)

- ความมนใจของคำแนะนำหามทำอยในระดบปานกลางเนองจากมาตรการดงกลาว

ไมมประโยชนตอผปวยและไมคมคาหากไมจำเปน“ไมนาทำ”(against)

- - ความมนใจของคำแนะนำหามทำอยในระดบสงเพราะมาตรการดงกลาวอาจเกดโทษหรอ

กอใหเกดอนตรายตอผปวย“ไมควรทำ”(stronglyagainst)

_13-0689(001)P3.indd 30 8/15/13 1:21:51 PM



ตารางท 4

การบำบดรกษาทางอายรกรรมของโรคหลอดเลอดสมองแตก

(Medical Management in Acute Phase of Hemorrhagic Stroke)

1. Respiration ผปวยทหายใจไมพอหรอหมดสตหรอมโอกาสเกดสำลกควรใสทอชวยหายใจพยายามควบคมbloodgas ใหอยในเกณฑปกต

2. Blood Pressure6

● หลกเลยงภาวะhypotension ●ควบคมmeanarterialpressure(MAP)<110mmHgหรอBP160/90ในกรณไมมภาวะความดน ในโพรงกะโหลกศรษะสง(gradeC) MAP=DiastolicBP+1/3(SystolicBP-DiastolicBP) 2.1 ถาsystolicBP>200mmHgหรอMAP>150mmHgให - Nitroprusside0.25-10µg/kg/minทางหลอดเลอดดำไมควรใหตดตอกนเกน3วนหรอ - Nitroglycerine5mgทางหลอดเลอดดำตามดวย1-4mg/hr - หากไมมยาดงกลาวขางตนอาจพจารณาใชยาในหวขอท2.2แทน 2.2 ถาsystolicBP=180-200mmHgหรอDBP=105-140mmHgหรอMAP>130mmHgให - Captopril6.25-12.5mgทางปากออกฤทธภายใน15-30นาทอยไดนาน4-6ช.ม.หรอ - Smallpatchofnitroglycerineปดหนาอกหรอ - Hydralazine5-10mgทางหลอดเลอดดำออกฤทธภายใน1-2นาทอยไดนาน1-2ช.ม.หรอ - Nicardepineผสมยาใหมความเขมขน0.1-0.2mg/mlแลวใหทางหลอดเลอดดำชาๆ5mg/hr. - ไมควรใช nifedipine อมใตลน หรอทางปาก เนองจากไมสามารถทำนายผลของยาได แนนอน และไมสามารถปรบลดยาไดหากเกดภาวะความดนโลหตตำมาก 2.3 ถาSystolicBP=180-200mmHgหรอMAP>130mmHgและมภาวะความดนในโพรงกะโหลก ศรษะสงใหตดตามการเปลยนแปลงของความดนในโพรงกะโหลกศรษะอยางใกลชดลดความดนโลหต อยางระมดระวงโดยใหcerebralperfusionpressure≥60mmHg

3. Temperature ผปวยทมไขควรใหยาลดไขหรอเชดตวหรอใชcoolingblanket

4. การบำบดรกษาระดบนำตาลในเลอด (Management of Blood Glucose) หากระดบนำตาลในเลอด>140มก./ดล.ควรพจารณาใหยาเบาหวาน

5. การปองกนอาการชก (Prevention of Seizure) ในผปวยทมอาการแสดงทางคลนคของการชกควรใหยากนชกทกราย

6. Fluid & Electrolyte* - พยายามอยาใหเกดdehydrationหรอoverhydrationโดยแตละวนสมควรใหisotonicsolutionเชน normalsalineเปนตนตามปรมาณทคำนวณไดดงนปรมาณ=urineoutput+500ml(insensible loss)300ml/1oCทเพมขนจากอณหภมกายปกต(37oC) - ควบคมคาระดบelectrolyteใหปกต*ขนาดยาและปรมาณสารนำทใชนเหมาะสำหรบผใหญ

_13-0689(001)P3.indd 31 8/15/13 1:21:52 PM




การรกษาภาวะความดนในกะโหลกศรษะสง

(Treatment of Increased Intracranial Pressure)

การรกษาภาวะความดนในกะโหลกศรษะสง

1. ClearairwayใสทอชวยหายใจและFoley’scatheter

2. ใหนอนยกศรษะและสวนบนของรางกายสง20-30องศา

3. จดทาผปวยโดยใหหลกเลยงการกดทบหลอดเลอดดำทคอ(jugularvein)

4. HyperventilationเพอใหPaCO2=30-35mmHgแตวธนมประโยชนในชวงสนๆกอนผาตด

5. พจารณาใหยา*

- 20%mannitol:loadingdose1gm/kgทางหลอดเลอดดำภายใน20นาทตามดวย

0.25-0.5gm/kgทก6ชวโมงควรตรวจserumosmolarityทกวนควบคม

serumosmolarity<320mOsm/l(gradeC)หรอ

- 10%glycerol250mlทางหลอดเลอดดำภายใน30นาททก6ชวโมงหรอ

- 50%glycerol50mlทางปากวนละ4ครงหรอ

- Furosemide1mg/kgทางหลอดเลอดดำ(gradeC)

6. หลกเลยงการใหhypotonicsolution

7. การใชsteroidยงไมมหลกฐานทางคลนกสนบสนนวาไดประโยชน47,48(gradeA)

*ขนาดยาทใชนเหมาะสำหรบผใหญ

_13-0689(001)P3.indd 32 8/15/13 1:21:52 PM




แนวทางการปรกษาประสาทศลยแพทยในเรองโรคหลอดเลอดสมองแตก

(Guidelines for Neurosurgical Consultation in Hemorrhagic Stroke)

ตำแหนง

กอนเลอด

เกณฑ

(criteria)

รกษาแบบ

ประคบประคอง

ปรกษา


Lobar 1.GCS<13

2.Volume>30ml

3.Midlineshift>0.5cm.

Criteria<2 Criteria>2

Temporallobe - - ปรกษาทกราย

Basalganglia 1.GCS<13

2.Volume>30ml



Thalamus 1.GCS<13

2.Volume>10ml



Cerebellum - - ปรกษาทกราย

Pons 1.GCS<13

2.HC

3.IVH

4.Repeatedepisodes

Criteria=0 Criteria> 1

Subarachnoid

hemorrhage(SAH)

- - ปรกษาทกราย

Primaryintraventicular

hemorrhage(IVH)

- - ปรกษาทกราย

Hydrocephalus(HC) - - ปรกษาทกราย

_13-0689(001)P3.indd 33 8/15/13 1:21:52 PM



ภาคผนวก 1

การคำนวณปรมาตรของกอนเลอด

(Calculation of Volume of Hematoma)17

ปรมาตรของกอนเลอดคำนวณจากเครองเอกซเรยคอมพวเตอรโดยตรงหรอใชสตรคำนวณ

สตรปรมาตรของกอนเลอด(volumeofhematoma)=0.524*X*Y*Z

(X,Y,ZคอเสนผาศนยกลางของกอนเลอดในแนวแกนX,Y,Z)

โดยการนำฟลมเอกซเรยคอมพวเตอรสมองครงแรกของผปวยมาพจารณาดงน

1. แตละ slice มความหนา (slice thickness) ก ซม. ซงจะมบนทกไวบนแผนฟลมหรอในรายงานผล

สวนใหญจะหนา1ซม.ในทนสมมตวาslicethickness=‘t’

2. พจารณาวามกอนเลอด(hematoma)อยทตำแหนง(location)ใด

3. พจารณาวาsliceทมกอนเลอดอยจำนวนกslicesในทนสมมตวาจำนวน=‘n’slices

4. เพราะฉะนนคาZ=t*nสมมตวาเทากบc

5. พจารณาวาsliceไหนมกอนเลอดขนาดใหญทสดนำsliceนนมาเปนเกณฑวดขนาด

6. วดขนาดของกอนเลอดในแนวแกนทกวางทสดของกอนเลอดสมมตแกนX=aและแกนY=b

(โดยaและbตงฉากกนดงรป)

7. ปรมาตรของกอนเลอด(volumeofhematoma)=0.524*a*b*c

(c=t*n)

_13-0689(001)P3.indd 34 8/15/13 1:21:53 PM




การประเมนผปวย การเฝาระวง และตดตาม

แพทยควรตรวจและบนทกผลในเวชระเบยน เพอใชเปนขอมลในการเฝาระวงและตดตามผปวยทงในระยะแรก

และเมอผปวยเขารบการรกษาในโรงพยาบาลโดยใชการตรวจรางกายทสำคญดงน

1. Vitalsigns:

a. Bloodpressure(BP):ผปวยทมความดนในกะโหลกศรษะเพมขนมกจะมCushing’sreflexคอBP

สงขนPulsepressureกวางขน

b. Heartrate(HR):ผปวยทมความดนในกะโหลกศรษะเพมขนมกจะมCushing’sreflexคอHRชาลง

c. Respitatory rate (RR): ผปวยทมการดำเนนโรคทแยลง (worse) มกจะมการกดศนยหายใจทำใหม

RRชาลงหรอApneaได

2. GlasgowComa Scale (GCS) ดตารางดานลาง: การเปลยนแปลงของ GCS score ทตำลง 2 ระดบ

ใหถอวาผปวยมอาการทแยลง

3. Pupil:

a. Size:ขนาดของpupilทเปลยนแปลงอาจมภาวะBrainherniation(uncalherniation)

b. Equality:ขนาดของpupilไมควรแตกตางกนเกน1mm

c. Reaction to light: การไมตอบสนองตอแสงของ pupil อาจมภาวะ Brain herniation (uncal

herniation)

การเปลยนแปลงของ pupil ทแตกตางจากการประเมนครงกอน (ขนาดใหญขน ไมตอบสนองตอแสง หรอ

ขนาดมานตาตางจากอกขางหนง)ใหถอวาผปวยมอาการแยลง

4. Motor power: การเปลยนแปลงของmotor power ทลดลงจากการประเมนครงกอน 1 grade

ใหถอวาผปวยมอาการแยลง

5. อาการอนๆ เชนอาการ increased intracranialpressureหรอhydrocephalus (vomiting, sixth

nervepalsy),อาการbrainherniation

_13-0689(001)P3.indd 35 8/15/13 1:21:53 PM



GCS(GlasglowComaScale)

Levelofresponse Scalevalue

1. Eyeopening

● Spontaneously 4

● Tospeech 3

● Topain 2

● None 1

2. Motorresponse

● Obeyscommands 6

● Localizestopain 5

● Withdrawstopain 4

● Abnormalflexion 3

● Abnormalextension 2

● None 1

3. Verbalresponse

● Oriented 5

● Confused 4

● Inappropriatewords 3

● Incomprehensible 2

● None 1

Brainstem dysfunction

ผปวยHemorrhagicstrokeอาจจะมอาการBrainstemdysfunctionไดแก

1 Vitalsigns:RRและรปแบบของการหายใจ

2. Level of consciousness: เนองจาก Brainstem เปนทอยของ Reticular activating system ซง

ควบคมระดบความรสกตวของผปวย

3. Brainstem

a. Brainstem function: ตรวจ Cranial nerve ตางๆ เชน การกลอกตา (CN. III, IV, VI)

การขยบกลามเนอของใบหนา(CN.VII)การกลน(CN.IX,X)

b. Brainstem reflexes: Corneal’s reflex (CN. V & VII), Doll’s eye (CN. III & VI & VIII),

Calorictest(CN.III&VI&VIII),Nystagmus(CN.III&VI&VIII),Gagreflex(CN.IX)

_13-0689(001)P3.indd 36 8/15/13 1:21:54 PM




CT Scan of Normal Brain62

_13-0689(001)P3.indd 37 8/15/13 1:21:54 PM



_13-0689(001)P3.indd 38 8/15/13 1:21:55 PM




การวนจฉย Hydrocephalus จาก CT Brain

(Diagnosis of Hydrocephalus by CT brain)

Hydrocephaluswasdefinedasthepresenceof

1. Thepresenceofadilatedcontralateraltemporalhorn.

2.Unilateraldilatedfrontalandposteriorhornofthelateralventriclefromdeepcerebral

hemorrhage.

3. Bilateraldilatedlateralventricleswithorwithoutadilatedthirdventricleresultingfrom

obstructionbyaclotintheventricleorthemasseffectofdeepcerebralhemorrhage.

4. Thefrontalhornisconsideredtohaveenlargedifthereisanincreasedradius,decreased

ventricularangle,andsulcaleffacementofthefrontallobe.

5. Theposteriorhornisconsideredtohaveenlargedifthereisroundingoftheposteriorhorn

withsulcaleffacementoftheparieto-occipitallobe.

6. Thethirdventricleisenlargedifthewidthisincreased(>7mm.)andifthereisballooning

oftheanteriorrecess.

7.Thefourthventricleisconsideredenlargedifthereisbulging.

8. Thebicaudateindex:>0.15=ventricularenlargement

9. Evansratio(index)istheratioofmaximumwithofthefrontalhornstothemaximumwith

oftheinnertableofthecranium=A/B>0.3inhydrocephalus

รปHydrocephalusbyCTbrainAandB:Evan’sratio=0.34

_13-0689(001)P3.indd 39 8/15/13 1:21:56 PM




CT Brain of Hemorrhagic Stroke

Lobar hemorrhage

รปท 3

Frontal lobe

รปท 4

Temporal lobe

รปท 5

Parieto-occipital lobe

Basal ganglia hemorrhage

รปท 6

Small hemorrhage

at putamen

รปท 7

Classical hemorrhage

at globus pallidus

รปท 8

Large basal ganglia hemorrhage

with secondary IVH

_13-0689(001)P3.indd 40 8/15/13 1:21:56 PM



Thalamic hemorrhage

รปท 9Small thalamic hemorrhage

รปท 10Large thalamic hemorrhage

with secondary IVH

รปท 11 Cerebellar hemorrhage

รปท 12 Small pontine hemorrhage

รปท 13Large Pontine hemorrhage

_13-0689(001)P3.indd 41 8/15/13 1:21:57 PM



รปท 14

Diffuse subarachnoid hemorrhage

รปท 16

Intraventricular hemorrhage

in the 3rd ventricle and lateral ventricle

รปท 15

Intraventricular hemorrhage in bilateral

ventricles and small amount of subarachnoid

hemorrhage along bilateral sylvian fissures

รปท 17

Intraventricular hemorrhage

in the 4th ventricle

_13-0689(001)P3.indd 42 8/15/13 1:21:58 PM



รปท 18 Rupture anterior communicating artery aneurysm (not shown)

with subarachnoid hemorrhage at the inferior anterior interhemispheric fissure

รปท 19 Rupture right middle cerebral artery aneurysm (not shown)

with diffuse subarachnoid hemorrhage and a localized hematoma

at the lateral right sylvian fissure

_13-0689(001)P3.indd 43 8/15/13 1:21:58 PM




ปจจยทมผลตอการรกษา (Factors affect outcome)

ปจจยดงตอไปนมผลตอการพยากรณโรคไดแก 1. GCSscore/strokescore 2. Locationofhematoma 3. Sizeofhematoma 4. Coagulopathy 5. Hydrocephalus จากการศกษาแบบ Prospective ของ Castellanos et al.49 พบวาผปวยทมการพยากรณโรคทด สวนใหญมปจจยตอไปน คอ higher Canadian stroke score; lower blood pressure; higher fibrinogenconcentrations,และมCTfindingsคอsmallervolumeofICH;moreperipherallocationof hematoma;lessintraventricularspreadofbleeding;lessmidlineshift. ฉะนน การอธบายใหผปวยและญาตรบทราบถง prognosis & outcome ใหพจารณาตามปจจยขางตนเพอใหเกดความเขาใจตรงกน

ตารางแสดง Intracerebral Hemorrhage (ICH) Score = ผลรวมของตวแปร

ICHscore

GlasgowComaScore*3-45-1213-15

2 1 0

ปรมาตรของกอนเลอดในสมอง(ลกบาศกเซนตเมตร,cc.)**>30<30

1 0

มเลอดออกในชองนำเลยงสมองม

ไมม1 0

ศนยกลางของกอนเลอดอยตำกวาtentoriumใช

ไมใช1 0

อาย(ป)>80<80

1 0

*GlasgowComaScaleทไดรบการประเมนตงแตเรมตนมเลอดออกในสมอง

**ปรมาตรของกอนเลอดคำนวณจากสตร(AXBXC)/2

_13-0689(001)P3.indd 44 8/15/13 1:21:59 PM



การพยากรณโรคIntracerebralHemorrhage

มปจจยหลายอยางทมผลตอผลลพธของการรกษาผปวยภาวะเลอดออกในสมอง50 ไดมการนำปจจยหลกๆ

ไดแกGlasgowcomascore,อายมากกวา80ป,ปรมาตรของกอนเลอดในสมอง,การมเลอดออกกระจายเขาไป

ในชองนำเลยงสมอง (intraventricular extension) และ ตำแหนงเลอดออกทอยสงหรอตำกวา tentorium

cerebellum (infra-or supra-tentorial location) มาใชพยากรณอตราการเสยชวตดวย ICH score ได

ดงแสดงในตาราง และ แผนภม 51 โดยปรมาตรของกอนเลอดคำนวณไดจากสตร A x B x C / 2 จากเอกซเรย

คอมพวเตอร A คอ เสนผาศนยกลางทมากทสดของกอนเลอดวดตงฉากกบ B สวน C คอความหนาตามปรมาณ

slides ของเอกซเรยคอมพวเตอร3 นอกจากนไดมการทดสอบใช ICH score ในกลมประชากรเชอชาตตางๆ

รวมถงในเอเชย กพบวามความนาเชอถอ52 - 54 ตอมาไดมการศกษานำ ICH score ไปใชพยากรณ functional

outcomesของผปวยเลอดออกในสมองท1ป7แตยงไมมการทดสอบในกลมประชากรอนนอกสหรฐอเมรกา55

Spot sign ในCTangiogramบงชถงความเสยงตอการขยายตวของกอนเลอดในชวง24ชวโมงแรกและ

นำไปสผลลพธทแยในทางคลนกดงกลาวไวขางตนลาสดไดมการคนคดspotsignscoreขนเพอสะดวกในการใชงาน

ทางคลนก มการศกษาพบวา spot sign score สามารถนำมาใชในการพยากรณการขยายตวของกอนเลอดได54

นอกจากนยงพบวาspotsignscoreสามารถใชบอกถงผลลพธทางคลนกไดอยางแมนยำอกดวย9

อตราการเสยชวตเฉลยของภาวะเลอดออกในสมองท 1 เดอนอยระหวาง 45% ถง 51%51, 57- 59

มการศกษาแบบmeta-analysis พบวา อตราการเสยชวตของภาวะเลอดออกในสมองท 1 เดอนอยท 40.4%

โดยอตราการเสยชวตไมมการเปลยนแปลงเลยตงแตป1980ถงป200860อตราการเสยชวตท2ปอยระหวาง56%

ถง61%58โอกาสเกดภาวะเลอดออกสมองซำอยระหวาง2.7%ถง16%ซงอบตการณจะสงในชวง1ปแรก61

_13-0689(001)P3.indd 45 8/15/13 1:21:59 PM




ครงแรก

(Risk of hematoma expansion after initial CT Scan)

Thecutpointforhematomaenlargementwasdeterminedas

V2-V1=12.5cm3orV2/V1=1.4(sensitivity=94.4%,specificity=95.8%).

Kazui et al18 ไดศกษาการขยายขนาดของกอนเลอดในสมองหลงจากทำ CT scan ครงแรกพบวา

InitialCTscanat3hoursafteronsetofstrokeมความเสยง36%ทขนาดกอนเลอดใหญขน

InitialCTscanat3to6hoursafteronsetofstrokeมความเสยง16%ทขนาดกอนเลอดใหญขน




(หมายเหตV1=initialCTscan,V2=secondCTscan)

จากขอมลดงกลาวขางตน แพทยผรกษาอาจใชเปนเครองมอในการพจารณาถงความเหมาะสมของการทำ

CTscanbrianซำเพอดhematomaexpansionซงจะเปนประโยชนในการใหการรกษากอนทผปวยจะมอาการ

เลวลง

นอกจากเรองของเวลาททำ CT scan แลว ยงมปจจยอนทอาจทำใหกอนเลอดมขนาดใหญขนกวาเดม

ไดแกalcoholicabuse;anirregularlyshapedhematoma,andalowleveloffibrinogen.50

_13-0689(001)P3.indd 46 8/15/13 1:21:59 PM




ตวอยางกรณศกษา (Case study)

Case 1ประวต

- ชายไทยคอาย41ปจ.เลยอาชพคาขายดมสราเปนประจำและสบบหร

-ญาตพบวานอนหมดสตแขนขาขวาออนแรงพดคยไมรเรอง8ชวโมงกอนมาร.พ.

ตรวจรางกาย

- BP160/90PR80/minTemp36.4RR17/minBloodSugar87mg/dlPT,PTTnormal

- GCS=10,righthemiplegia

CT brain (at8hrsafteronset):

- leftputaminalhemorrhage,ขนาด3*4.3*2.1cm.,midlineshift3.3mm.

Dx Leftputaminalhemorrhage

Management

1. Volumeofhematoma=3*4.3*2.1*0.524=14.19cc.

2. ดหวขอbasalgangliahemorrhageในCPGมcriteriaในการปรกษาประสาทศลยแพทยเพยง1ขอ

(GCS=10)

จงใหmedicalRxกอน

3. BP 160/90 mmHg ยงไมเขา criteria ในการใหยา anti-hypertensive ใหยาและสารนำ

เปนconservative&supportiveRxกอน

_13-0689(001)P3.indd 47 8/15/13 1:22:00 PM



4. เนองจากทำ CT brain ภายใน 8 ชม. หลง onset จงมความเสยงทม expanding hematoma

15% จงควร observe ใกลชด (ดภาคผนวก 7) ตองประเมนเวลาทใชในการเดนทางเพอ refer

ไปหาประสาทศลยแพทยเพอเปนแนวทางในการปฏบตของแตละเครอขาย

5. ใหอธบายแกผปวยและญาตเรองDx,management,riskตามขอมลทมอยใหเขาใจ


- หญงไทยคอาย71ปจ.กทม.อาชพแมบาน

-8ชม.ปวดศรษะบานหมนฟบลงซมลงไมพด

ประวตเดม

- เปนความดนโลหตสงรกษาไมสมำเสมอ

- 9ปกอนเปนหลอดเลอดสมองแตกทthalamusขางขวาไมไดผาตด


- BP200/100mmHGPR80/minTemp37.4RR16/min

- GCS = 14, pupil 3 mm. RTL.BE., dysarthia, Gag reflex present, No facial palsy,

Nonystagmus,Finger-Nose-Fingertestimpairedrightside

- Lefthemiparesis

CT brain(at8hrsafteronset):

- Right cerebellar hemorrhage 2.2*2.6*2.5 cm.withmild surrounding edema andmild

pressureeffectuponfourthventricle

Dx Rightcerebellarhemorrhage

Management

1. Volumeofhematoma=2.2*2.6*2.5*0.524=7.49cc.

_13-0689(001)P3.indd 48 8/15/13 1:22:00 PM



2. ดหวขอcerebellarhemorrhageในCPGจงควรปรกษาประสาทศลยแพทย

3. BP200/100mmHgมcriteriaในการใหยาanti-hypertensiveใหยาและสารนำ

เปนconservative&supportivePxกอนสงตอ



- ชายไทยคอาย58ปจ.สโขทยอาชพรบจาง

- 8ชม.กอนมาโรงพยาบาลมอาการแขนขาขวาออนแรงไมปวดศรษะไมมอาเจยน

ประวตเดม :DM,HT


- BP140/90mmHgPR80/minTemp37.2RR18/min

- GCS=14,pupils3mm.RTL.BE.,Nofacialpalsy

- Righthemiparesisgr.III

CT brain(at8hrs.afteronset):

- Leftthalamichemorrhage2.1*1.0*0.5cm.

Dx Leftthalamichemorrhagewithoutmidlineshiftorhydrocephalus.

Management


2. ดหวขอ thalamic hemorrhage ใน CPG ม criteria ในการปรกษาประสาทศลยแพทย เพยง 1 ขอ

(GCS=10)

จงใหmedicalPxกอน

3. BP140/90mmHgยงไมเขาcriteriaในการใหยาanti-hypertensiveใหยาและสารนำ

เปนconservative&supportivePxกอน

_13-0689(001)P3.indd 49 8/15/13 1:22:00 PM



4. เนองจากทำCTbrainภายใน8ชม.หลงonsetจงมความเสยงทม expandinghematoma15%

จงควร observe ใกลชด (ดภาคผนวก 7) ตองประเมนเวลาทใชในการเดนทางเพอ refer ไปหา

ประสาทศลยแพทยเพอเปนแนวทางในการปฏบตของแตละเครอขาย



- ชายไทยคอาย74ปภมลำเนากรงเทพฯอาชพขาราชการบำนาญ

- แขนขาซายออนแรงกอนมาโรงพยาบาล3ชม.

ประวตเดม

- Hyperthyroidismหลงรกษาการกลนแรทำใหมผลขางเคยงเปนhypothyroidism

- Bradycardia,HeartมAF

ตรวจรางกายBP170/100mm.HgPR80/minTemp36.8RR15/min.

- GCS=9,LefthemiparesisGradeI

- PupilsRt.3mm.RTL,Lt.2mm.sluggishRTL.

CT brain(3hrs.afteronset):rightbasalgangliahematomasize=6.9*4.6*7.0cm.effacementof

rightventricle

Dx Lobarhemorrhageatrighttemporallobe

Management


2. BP170/100mmHgเขาcriteriaในการใหยาanti-hypertensive

3. ดหวขอ lobarhemorrhageในCPGมcriteriaในการปรกษาประสาทศลยแพทย2ขอ (GCS=9,

volume>30cc.จงควรปรกษาประสาทศลยแพทย


_13-0689(001)P3.indd 50 8/15/13 1:22:01 PM




- ชายไทยคอาย72ปจ.สมทรปราการ

- ปวดศรษะและเดนชนสงของทางดานซายบอยเปนเวลา2วน

ประวตเดม : OldCVD,HT,กนยาAspirin

ตรวจรางกาย : BP140/90mm.HgPR98/minTemp36.8RR15/min.

- GCS=15,pupils3mm.RTL.BE.

- Lefthemianopia

CT brain(48hrs.afteronset):rightoccipitallobehematoma,size=1.7*2.8*3.0cm.

Dx - Lobarhemorrhagerightoccipitallobe

Management


2. ดหวขอ lobar hemorrhage ใน CPG ม criteria ในการปรกษาประสาทศลยแพทย 0 ขอ จงให

medicalRxกอน

3. BP 140/90mmHg ยงไมเขา criteria ในการใหยา anti-hypertensive ควรใหยาและสารนำเปน

conservative&supportiveRxกอน

4. เนองจากทำ CT brain 48 ชม. หลง onset จงมความเสยงทม expanding hematoma นอย

(ดภาคผนวก7)


_13-0689(001)P3.indd 51 8/15/13 1:22:01 PM




- ชายไทยคอาย44ปจ.ประจวบครขนธอาชพทำไร

- มนศรษะคดชาบอกชอผด3วนกอนมาโรงพยาบาล

ประวตเดม :สบบหรใบจาก8มวนตอวนดมเหลา1เปกตอวนมา20ป

ตรวจรางกาย :BP138/77mmHgPR90/minTemp36RR15/min.

- GCS=15pupils2mm.RTL.,noweakness

CT brain(72hrs.afteronset):Leftparietallobehematoma,size=3.0*1.3*2.1cm.

Dx. Lobarhemorrhageatleftparietallobe

Management


2. ดหวขอ lobar hemorrhage ใน CPG ม criteria ในการปรกษาประสาทศลยแพทย 0 ขอ จงให

medicalRxกอน

3. BP 138/77mmHg ยงไมเขา criteria ในการใหยา anti-hypertensive ควรให conservative &

supportiveRxกอน

4. เนองจากทำ CT brain 72 ชม. หลง onset จงมความเสยงทม expanding hematoma นอย

(ดภาคผนวก7)

5. ใหอธบายผปวยและญาตเรองDx,management,riskตามขอมลทมอยใหเขาใจ

6. เนองจากผปวย อายนอยกวา 45 ป ไมมประวตความดนโลหตสง เมอผปวยพนขดอนตรายในระยะแรก

แลวควรพจารณาทำintracranialvascularstudyเพอดvascularabnormality

_13-0689(001)P3.indd 52 8/15/13 1:22:01 PM



เอกสารอางอง

1. Theinternetstrokecenter.www.Strokecenter.org.th.strokestatistics.

2. www.bps.ops.moph.go.th/healthinformation.

3. Ministryofpublichealth.BurdenofdiseaseandinjuriesinThailandPrioritysettingforpolicy.

2002;A14-16,58.

4. WorldHealthOrganizationMeetingonCommunityControlofStrokeandHypertension.

Controlofstrokeinthecommunity:methodologicalconsiderationsandprotocolofWHO

strokeregister.CVD/s/73.6Geneva:WHO,1973.

5. สมเกยรต โพธสตย. Technology assessment. ใน: สมเกยรต โพธสตย, บก. การประเมนเทคโนโลย

ทางการแพทยฉบบปรบปรง.กรงเทพมหานคร:โรงพมพองคการทหารผานศก,2546:5.

6. Broderick J, Connolly S, Feldmann E, et al. AmericanHeart Association; American Stroke

Association Stroke Council High Blood Pressure Research Council; Quality of Care and

Outcomes inResearch InterdisciplinaryWorkingGroup.Guidelinesforthemanagementof

spontaneousintracerebralhemorrhageinadults:2007update:aguidelinefromtheAmerican

HeartAssociation/AmericanStrokeAssociationStrokeCouncil,HighBloodPressureResearch

Council,andtheQualityofCareandOutcomesinResearchInterdisciplinaryWorkingGroup.

Stroke2007;38:2001–23

7. KisselaB,SchneiderA,KleindorferD,etal.Strokeinabiracialpopulation:theexcessburdenof

strokeamongblacks.Stroke2004;35:426–31.

8. FlahertyML,HaverbuschM,SekarP,etal.Long-termmortalityafterintracerebralhemorrhage.

Neurology2006;66:1182-6.

9. สำนกนโยบายและยทธศาสตร, กรมบญชกลาง โดยสำนกงานกลางสารสนเทศบรการสขภาพ สำนกงาน

หลกประกนสขภาพแหงชาต,2553

10. QureshiAI,TuhrimS,BroderickJP,etal.Spontaneousintracerebralhemorrhage.NEngJMed

2001;344:1450-60

11. DavisSM,BroderickJ,HennericiM,etal.Hematomagrowthisadeterminantofmortalityand

pooroutcomeafterintracerebralhemorrhage.Neurology.2006;66:1175-81.

12. Tuhrim S, Horowitz DR, SacherM, et al. Volume of ventricular blood is an important

determinant of outcome in supratentorial intracerebral hemorrhage. Crit Care Med.

1999;27:617-21.

_13-0689(001)P3.indd 53 8/15/13 1:22:02 PM



13. Thorsten S, Julian B. Options to restrict hematoma expansion after spontaneous

intracerebralhemorrhage.Stroke.2010;41:402-9.

14. VonArbinM,BrittonM,DeFaireU,HelmersC,MiahK,MurrayV.Validationofadmission

criteriatoastrokeunit.JChronicDis.1980;33:215-220.

15. BroderickJP,AdamsHP,BarsanW,FeinbergW,FeldmannE,GrottaJ,etal.Guidelinesforthe

managementofspontaneousintracerebralhemorrhage.Stroke1999;30:905-15.

16. PanzerRJ,FeibelJH,BarkerWH,GrinerPF.Predictingthelikelihoodofhemorrhageinpatients

withstroke.ArchInternMed.1985;145:1800-1803.

17. BroderickJP,BrottTG,DuldnerJE,TomsickT,HusterG.Volumeofintracerebralhemorrhage,

apowerfulandeasy-to-usepredictorof30-daymortality.Stroke1993;24:987-93.

18. Kazui S,NaritomiH, YamamotoH, SawadaT, Yamaguchi T. Enlargementof Spontaneous

IntracerebralHemorrhage.Stroke.1996;27:1783-1787

19. FlemmingKD,WijdicksEF,LiH.Canwepredictpooroutcomeatpresentationinpatients

withlobarhemorrhage?CerebrovascDis2001;11:183-9.

20. FlemmingKD,WijdicksEF,StLouisEK,LiH.Predictingdeteriorationinpatientswithlobar

haemorrhages.JNeurolNeurosurgPsychiatry1999;66:600-5.

21. AndrewsBT,ChilesBW3rd,OlsenWL,PittsLH.Theeffectofintracerebralhematomalocation

ontheriskofbrain-stemcompressionandonclinicaloutcome.JNeurosurg1988;69:518-22.

22. Sakas DE, Singounas EG, Karvounis PC. Spontaneous intracerebral haematomas: surgical

versus conservative treatment based on Glascow Coma Scale score and computer

tomographydata.JNeurosurgSci1989;33:165-72.

23. Zhu XL, ChanMS, PoonWS. Spontaneous intracranial hemorrhage: which patients need

diagnostic cerebral angiography? A prospective study of 206 cases and review of the

literature.Stroke1997;28:1406-9.

24. Loes DJ, SmokerWR, Biller J, Cornell SH. Nontraumatic lobar intracerebral hemorrhage:

CT/angiographiccorrelation.AmJNeuroradiol1987;8:1027-30.

25. HalpinSF,BrittonJA,CliftonA,HartG,MooreA.Prospectiveevaluationofcerebralangiography

andcomputeredtomography incerebralhematoma.JNeurolNeurosurgPsychiatry1994;

57:1180-6.

26. KayaRA,TurkmenogluO,ZiyalIM,DalkilicT,SahinY,AydinY.Theeffectsonprognosisof

surgicaltreatmentofhypertensiveputaminalhematomasthroughtranssylviantransinsular

approach.SurgNeurol2003;59:176-83.

_13-0689(001)P3.indd 54 8/15/13 1:22:02 PM



27. SasakiK,MatsumotoK.Clinical appraisalof stereotactichematomaaspiration surgery for

hypertensivethalamichemorrhage--withrespecttovolumeofthehematoma.Tokushima

JExpMed1992;39:35-44.

28. KwakR,KadoyaS,SuzukiT.Factorsaffectingtheprognosisinthalamichemorrhage.Stroke

1983;14:493-500.

29. Azzimondi G, Bassein L, Nonino F, Fiorani L, Vignatelli L, Re G, D’Alessandro R.Fever

in acute strokeworsens prognosis. A prospective study.Stroke. 1995 Nov;26(11):2040-3.

30. FogelholmR,MurrosK,RissanenA,AvikainenS.Admissionbloodglucoseandshortterm

survivalinprimaryintracerebralhemorrhage:apopulationbasestudy.JNeurolNeurosurg

Psychiatry.2005;76:349-353.

31. Gresham GE, Duncan PW, StasonWB et al. Clinical practice guideline. Number 16,

Post-stroke rehabilitation. U.S. Department of Health and Human Services Public

Health Service Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) Publication 1995.

32. MauldenSA,GassawayJ,HornSD,SmoutRJ,DeJongG.TimingofInitiationofRehabilitation

afterStroke.ArchPhysMedRehabil2005;86:S34-40.

33. Musicco M, Emberti L, Nappi G, Caltagirone C. Early and Long-Term Outcome of

RehabilitationinStrokePatients:TheRoleofPatientCharacteristics,TimeofInitiation,and

DurationofInterventions.ArchPhysMedRehabil2003;84:551-8.

34. Paolucci S, Antonucci G, Grasso MG et al. Early versus delayed inpatient stroke

rehabilitation:amatched-comparisonconductedinItaly.ArchPhysMedRehabil2000;81:

695-700.

35. RCP, 2000 - Royal College of Physicians. National Clinical Guidelines for Stroke.

Available onURL: http://www.rcplondon.ac.ak/pubs/books/stroke/ceeu_stroke_service02.

htm2000

36. GelberDA,GoodDC,DromerickA,SergayS,RichardsonM.Open-labeldose-titrationsafety

andefficacystudyoftizanidinehydrochlorideinthetreatmentofspasticityassociatedwith

chronicstroke.Stroke2001;32:1841-6.

37. Francis HP,Wade DT, Turner-Stokes L, Kingswell RS, Dott CS, Coxon EA. Does reducing

spasticity translate into functional benefit? An exploratory meta-analysis. J Neurol

NeurosurgPsychiatry2004;75:1547-51.

38. Bhakta BB, O’Connor RJ, Cozens JA. Associated reactions after stroke: a randomized

controlledtrialoftheeffectofbotulinumtoxintypeA.JRehabilMed2008;40:36-41.

_13-0689(001)P3.indd 55 8/15/13 1:22:02 PM



39. Brashear A, GordonMF, Elovic E et al. Intramuscular injection of botulinum toxin for

thetreatmentofwristandfingerspasticityafterastroke.NEnglJMed2002;347:395-400.

40. Childers MK, Brashear A, Jozefczyk P, Reding M, Alexander D, Good D, Walcott JM,

JenkinsSW,TurkelC,MolloyPT.Dose-dependentresponsetointramuscularbotulinumtoxin

typeAforupper-limbspasticityinpatientsafterastroke.ArchPhysMedRehabil2004;85:

1063-9.

41. TroisiE,PaolucciS,SilvestriniM,MatteisM,VernieriF,GrassoMG,etal.Prognosticfactorsin

stroke rehabilitation: thepossible roleofpharmacological treatment.ActaNeurol Scand.

2002;105:100-6.

42. KumarR,MetterEJ,MehtaAJ,ChewT.Shoulderpaininhemiplegia.Theroleofexercise.

AmJPhysMedRehabil.1990;69:205-8.

43. Ada L, Foongchomcheay A. Canning C. Supportive devices for preventing and treating

subluxation of the shoulder after stroke. The Cochrane Database of Systematic Reviews

2005.

44. Brereton L, Carroll C, Barnston S. Interventions for adult family carers of people

whohadastroke:asystematicreview.ClinRehabil.2007;21:867-84.

45. Lee J, SoekenK,PicotSJ.Ameta-analysisof interventions for informal strokecaregivers.

WestJNursRes.2007;29:344-56.

46. Smith J, Forster A, House A, Knapp P, Wright J, Young J. Information provision for

strokepatientsand their caregivers.TheCochraneDatabaseofSystematicReviews2008.

47. Poungvarin N, BhoopatW, Viriyavejakul A, Rodprasert P, Buranasiri P, Sukondhabhant S,

etal.Effectsofdexamethasoneinprimarysupratentorialintracerebralhemorrhage.NEngl

JMed1987;316:1229-33.

48. De Reuck J, De Bleecker J, Reyntjens K. Steroid treatment in primary intracerebral

haemorrhage.ActaNeurolBelg1989;89:7-11.

49. Castellanos M, Leira R, Tejada J, Gil-Peralta A, Davalos A, Castillo J : Stroke Project,

Cerebrovascular Diseases Group of the Spanish Neurological Society. Predictors of good

outcome inmedium to large spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage.

JNeurolNeurosurgPsychiatry.2005;76:691-695.

50. ShayaM,DubeyA,BerkC,etal.Factors influencingoutcomein intracerebralhematoma:

a simple, reliable, and accuratemethod to grade intracerebral hemorrhage. Surgical

Neurology2005;63:343-8.

_13-0689(001)P3.indd 56 8/15/13 1:22:03 PM



51. Hemphill JC, 3rd, Bonovich DC, Besmertis L, Manley GT, Johnston SC. The ICH

score:asimple, reliablegradingscale for intracerebralhemorrhage.Stroke2001;32:891-7.

52. JamoraRD,Kishi-GeneraoEM,Jr.,BitangaES,GanRN,ApagaNE,SanJoseMC.TheICHscore:

predictingmortality and functional outcome in an Asian population. Stroke 2003;34:6-7;

authorreply6-7.

53. GodoyDA,BoccioA.ICHscoreinaruralvillageintheRepublicofArgentina.Stroke2003;

34:e150-1;authorreplye-1.

54. FernandesH,GregsonBA,SiddiqueMS,MendelowAD.TestingtheICHscore.Stroke2002;

33:1455-6;authorreply-6.

55. Hemphill JC, 3rd, Farrant M, Neill TA, Jr. Prospective validation of the ICH Score for

12-monthfunctionaloutcome.Neurology2009;73:1088-94.

56. Delgado Almandoz JE, Yoo AJ, Stone MJ, et al. Systematic characterization of the

computedtomographyangiographyspotsigninprimaryintracerebralhemorrhageidentifies

patientsathighestriskforhematomaexpansion:thespotsignscore.Stroke2009;40:2994-3000.

57. LiskDR, PasteurW,RhoadesH, PutnamRD,Grotta JC. Earlypresentationofhemispheric

intracerebral hemorrhage: prediction of outcome and guidelines for treatment

allocation.Neurology1994;44:133-9.

58. Shah QA, EzzeddineMA, Qureshi AI. Acute hypertension in intracerebral hemorrhage:

pathophysiologyandtreatment.JNeurolSci2007;261:74-9.

59. Juvela S. Risk factors for impairedoutcome after spontaneous intracerebral hemorrhage.

ArchNeurol1995;52:1193-200.

60. van Asch CJ, LuitseMJ, Rinkel GJ, van der Tweel I, Algra A, Klijn CJ. Incidence, case

fatality, and functional outcome of intracerebral haemorrhage over time, according to

age,sex,andethnicorigin:asystematicreviewandmeta-analysis.LancetNeurol;9:167-76.

61. Maruishi M, Shima T, Okada Y, Nishida M, Yamane K, Okita S. Clinical findings in

patients with recurrent in tracerebral hemorrhage. Surgical Neurology 1995;44:444-9.

62. A fromAlfidi, RJ, et al.: Computed tomographyof the humanbody: An atlas of normal

anatomy,St.Louis,1977,TheC.V.MosbyCo.

_13-0689(001)P3.indd 57 8/15/13 1:22:03 PM



ขอขอบคณแพทยเขารวม

ประชม/สมมนาจดทำรางเวชปฎบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย

วนท 23 - 24 กรกฎาคม 2555

ณ โรงแรมฮอลเดยอนน ถนนสลม เขตบางรก กรงเทพฯ

1 พญ.สทธรา โพธศร โรงพยาบาลสมตเวชศรนครนทร กรงเทพฯ

2 พญ.พม โพธอาศน ศนยศรธรเพอการฟนฟ กรงเทพฯ

3 พญ.พาฝน มสกวตร โรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราช จ.นครศรธรรมราช

4 พญ.ฉมาพร โกยชน โรงพยาบาลบางนำเปรยว จงหวดฉะเชงเทรา

5 พญ.กลจรา เจยรจรญวงค โรงพยาบาลพทธมณฑล จงหวดนครปฐม

6 น.ส.อษา ปนบญม โรงพยาบาลสมเดจพระสงฆราช จงหวดพระนครศรอยธยา

7 น.ส.รตนากร เจรญกล โรงพยาบาลพะเยา จงหวดพะเยา

8 พญ.ณชา ระดมสทธกล โรงพยาบาลพฒนานคม จงหวดลพบร

9 คณบงอรรตน ปนทอง สาธาณสขจงหวดสงหบร จงหวดสงหบร

10 พญ.รงไพลน บรณากาญจน โรงพยาบาลดานชาง จงหวดสพรรณบร

_13-0689(001)P3.indd 58 8/15/13 1:22:03 PM



THAI STROKE SOCIE

TY

สมาคมโ


๒๕๔๒ 1999



แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย Clin

ical Practice Guidelin

es for Hem

orrhagic Stroke

Clin

ical

Practice Guid

elin

es fo

r Hem

orrhagic Stroke

THAI STROKE SOCIE

TY

สมาคมโ


๒๕๔๒ 1999

แนวทางเวชปฏิบัติโรคหลอดเลือดสมองแตก...

Documents