56 comele-abordare de urgenta
DESCRIPTION
comeleTRANSCRIPT
Comele netraumatice -abordare
Cristina Brinzeu
Program cofinantat din Fondul Social European prin Programul Operational Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013
INVESTESTE IN OAMENI!
Continutul acestui material nu reprezinta in mod obligatoriu pozitia oficiala a Uniunii Europene sau a Guvernului Romaniei
Comele -definitie-
Constienta: se poate defini ca o stare de cunoastere (orientare asupra) a propriei persoane si a mediului.
Fenomenul constientei depinde de doua componente functionale distincte si interdependente ale SNC si de substratul lor anatomic :
• Vigilitatea• Starea de cunoastere
W. Shoemaker – Critical Care, Textbook of, Fourth Edition
Comele -definitie-
Coma : este o pierdere persistenta a capacitatii de trezire (vigilizare).
• Ochii sunt inchisi
• Alternanta veghe - somn este disparuta
• Stimularea pacientului, chiar viguroasa, nu produce
semne ale unui raspuns psihic
• In cel mai bun caz se obtin raspunsuri reflexe
W. Shoemaker – Critical Care, Textbook of, Fourth Edition
Comele
coma are diferite grade de profunzime gradele de profunzime nu pot fi evaluate cu acuratete din moment ce pacientul nu raspunde la stimuli
Clasificari pe diverse grade(4,5,6)-nepractice
GCS-raspuns motor -raspuns verbal -deschiderea ochilor
folosit in prezent si pentru comele netraumatice
Comele -definitie-
Alterarea starii de constienta reflecta o suferinta acuta sau subacuta care duce la:
• disfunctie cerebrala bilaterala• alterarea activitatii substantei reticulate • ambele de mai sus
Toate alterarile starii de constienta pot corespunde unor suferinte grave si potential letale - sunt urgente!
dupa The Merck Manual, Nineteenth Edition Section 13 Neurologic disorders - 2011
Comele -diagnostic diferential-
Stari asemanatoare comei
• Starea vegetativa
• Locked - in syndrome
• Mutismul akinetic
• Catatonia
W. Shoemaker – Critical Care, Textbook of, Fourth Edition
Comele -diagnostic diferential-
Starea vegetativa : stare vigila fara cunostiinta
- datorata unor suferinte difuze cerebrale : traumatice, ischemice
- tranzitorie sau permanenta : persistenta dupa 1luna si permanenta dupa 3, resp 12 luni( trauma)
W. Shoemaker – Critical Care, Textbook of, Fourth Edition
Comele -starea vegetativa-
• ciclul veghe - somn prezent• miscari stereotipe prezente• nu au raspuns verbal • nu au activitate motorie orientata in vre-un scop• incontinenta pt fecale si urina• EEG nu este izoelectric
dupa The Merck Manual, Nineteenth Edition Section 13 Neurologic disorders - 2011
Comele -diagnostic diferential-
Locked - in syndrome
• constienta pastrata• tetraplegie, paralizii ale nervilor cranieni• poate comunica doar prin clipire si miscarea ochilor pe
verticala• cauzele:leziuni pontine prin infarct, hemoragie,
demielinizare, tumori,intoxicatii
dupa The Merck Manual, Nineteenth Edition Section 13 Neurologic disorders - 2011
Comele -diagnostic diferential-
Mutismul akinetic
• aparenta de bolnav constient• nu vorbeste• este imobil • nu este paralizat• leziuni bilaterale in lobii frontali,tulburari ale corelatiei
intre sistemul limbic si cortex• leziuni ale substantei cenusii profunde din diencefal
CAUZE DE COMA
Cauze structuraleAVCTRAUMATISMETUMORINEUROINFECTIIHIDROCEFALIE
Cauze metaboliceHIPER SI HIPOGLICEMIE
INSUFICIENTA RENALA
INSUFICIENTA HEPATICA
INSUFICIENTA RESPIRATORIE
HIPO SI HIPERTERMIA
INTOXICATII
dupa The Merck Manual, Nineteenth Edition Section 13 Neurologic disorders - 2011
Traumatism si politraumatism
-circumstantele producerii-exista un episod traumatic-exista marca traumatica:echimoze,fracturi etc.
SANGE !!!
ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL„STROKE”
-frecvent bolnav cronic cunoscut:HTA,DZ,fumator
-semne neurologice prodromale (parestezii,tulburari de vorbire,de vedere,deficit motor)
-cefalee intensa +/-
rudele,vecinii alerteaza Ambulanta !!!
TUMORI CEREBRALE
-evolutie de luni sau ani -debut insidios,rar cu coma-semne de focar-sindrom de hipertensiune intracraniana
STAZA PAPILARA
NEUROINFECTII
-debut brusc-redoare de ceafa-convulsii-focar infectios ORL-posttraumatic sau postneurochirurgical
FEBRA
HIDROCEFALIE
-alterarea treptata a starii de constienta
-somnolenta, foarte rar coma-frecventa la sugar
HIPO SI HIPERGLICEMIA
-diabetic cunoscut, etilic?-transpiratii-neliniste,halucinatii,delir
GLUCOZA
-piele uscata-deshidrataresau -miros de acetona-respiratia ampla(Kusmaul)
SER FIZIOLOGIC
W. Shoemaker – Critical Care, Textbook of, Fourth Edition
HIPO si HIPERTERMIA
Expunere la frig Expunere la caldura
INTOXICATII
80% din intoxicatiile din urgenta
Scrisoare de adio!!!Am hotarat…
ALTE COME METABOLICE
-insuficienta hepatica-insuficienta renala--dezechilibre hidroelectrolitice-coma hipoxica hipercapnica
Istoric concludentExamen clinic relevantBiologic transant
W. Shoemaker – Critical Care, Textbook of, Fourth Edition
Abordarea in urgenta a pacientului comatos
1. tratamentul de urgenta
2. istoricul
3. examenul clinic general
4. examenul neurologic
5. tratamentul specific
6. prognosticul
Regula celor 4 sonde IOT abord venos sondaj vezical, sondaj gastric
ATI – SCJUT - 2011 2319.04.23
Abordarea in urgenta
Sondaj vezical : monitorizarea diurezei peste 0,5 ml/kg/oran ( 1ml/kg/ora) - semn de perfuzie
tisulara eficienta Sondaj gastric: prevenirea aspiratiei pulmonare, probe
toxicologice Regula celor 4 sonde ( minim) : IOT, abord venos
sondaj vezical, sondaj gastric )
dupa A. Mogoseanu
Abordarea in urgenta
Tratamentul convulsiilor
• benzodiazepine : diazepam 5-10 mgiv, lorazepam 2 - 4 mg, clonazepam
• fenitoin injectabil : 18 mg/kgc 25 mg/min.este necesar pentru a preveni agravarea suferintei
cerebrale
Abordarea in urgenta
Sedarea
• permite mentinerea pacientului pe ventilator• previne leziunile in cazul agitatiei• benzodiazepine i.v. midazolam 0,05 mg/kgc/h SA• Morfina i.v. 2- 4 mg bolus + 0,02 - 0,12 mg /kgc/h SA• Propofol i.v. continuu 2 - 4 mg/kgc SA
Abordarea in urgenta
Mentinerea echilibrului termicHipertermia : infectii, hemoragii cerebrale
creste metabolismul cerebral si este nociva degradarea proteinelor cerebrale apare la valori extreme > 40grade C -termoliza fizica, indiferent de etiologia hipertermiei
Abordarea in urgenta -istoricul-
1. Evenimente : traumatism cranian,accidente , conditiile in care a fost gasit
2. Aparitia comei: brusca, sau progresiva, fenomene insotitoare
3.Antecedente imediate 4. Antecedente indepartate 5. Antecedebnte psihiatrice : depresie, tentative
suicidare, reactie la stressul socio-profesional 6. Accesul la toxice
( dupa W. Shoemaker 2000)
Abordarea in urgenta-examenul general-
Examenul general pe aparate
• depistarea leziunilor traumatice• boli acute sau cronice• urme ale administrarii de medicamente sau droguri
Abordarea in urgenta -examenul de laborator-
• Sange venos Glucoza, electroliti, uree si creatinina, osmolaritate
• Sange arterial pH, PaO2, PaCO2, bicarbonat, carboxihemoglobina
• LCR frotiu colorat Gram, celularitate, glicorahie
• Electrocardiograma
Abordarea in urgenta -examenul de laborator-
Examinari aminate
• Sange Sedative si hipnotice, probe hepatice, teste de coagulare, hormoni tiroidieni si suprarenalieni, hemoculturi, teste virale
• Urina Sedative si hipnotice, culturi
• LCR Proteinorahie, culturi, virusuri si fungi
Abordarea in urgenta-examenul neurologic-
Examenul neurologic
Are ca obiectiv sa incadreze pacientul intr-una din urmatoarele 4 categorii : 1. Procese expansive supratentoriale 2. Procese expansive subtentoriale 3. Come metabolice si/sau toxice 4. Come psihogenice
( dupa W. Shoemaker 2000)
Abordarea in urgenta -examenul CT-
Dupa stabilizarea hemodinamica si respiratorie a pacientului :
CT- explorare rapida si utila pentru evidentierea leziunilor de masa, hemoragiilor si a hidrocefaliei
Abordarea in urgenta-examenul CT-
CT - fara substanta de contrast : indispensabil in traumatismele craniene si accidentele vasculare cerebrale
fracturi ale boltii hematoame intracraniene ( epidural, subdural intracerebral) poate evidentia distorsiuni tisulare si hernieri
CT- evidentiaza mai greu encefalita, hemoragia subdurala izodensa, infarctul cerebral sub 12 ore
x
Proprietatea Serviciului CT SPJ Timisoara
Abordarea in urgenta-examenul RMN-
Utilizarea sa in urgenta este limitata deoarece:
• este consumatoare de timp• necesita imobilitate perfecta a pacientului • (anestezie generala daca pacientul este necooperant-
comatos)• bolnavul este greu accesibil tratamentelor de urgenta
W. Shoemaker – Critical Care, Textbook of, Fourth Edition
38Clinica ATI SCJUT - 2012
PRONOSTIC Foarte diferit in functie de diagnostic , de precocitatea
tratamentului
…….