Índice

Presentación ...................................................................................... 1

Primera Parte marco concePtual, constitucional y legal

i. marco concePtual ...................................................................... 51. El concepto de Seguridad Social ........................................ 52. El concepto de Salud ........................................................... 63. Los principios de la Seguridad Social aplicados en nuestro sistema de salud ................................................. 7

3.1. La Universalidad .................................................. 83.2. La Integridad ........................................................ 93.3. La Solidaridad ...................................................... 113.4. La Unidad ............................................................ 13

ii. Breve historia de los regÍmenes de salud en chile .................. 14

iii. el tratamiento de la salud en la constitución ........................ 171. El inciso primero del Nº 9 del artículo 19 de la Constitución .................................................................... 182. El inciso segundo del Nº 9 del artículo 19 de la Constitución .................................................................... 203. El inciso tercero del Nº 9 del artículo 19 de la Constitución .................................................................... 214. El inciso cuarto del Nº 9 del artículo 19 de la Constitución .................................................................... 215. El inciso quinto del Nº 9 del artículo 19 de la Constitución .................................................................... 23

ÍndiceII

Página

iv. cuerPos legales y reglamentarios claves ................................. 251. Las normas relativas a la organización del sec- tor salud............................................................................... 252. Las normas relativas al Régimen de Salud chileno ............ 273. Las normas jurídicas de la Reforma de la Salud ................. 284. Las normas sobre los Derechos y Deberes de los Pacientes ............................................................................. 29

segunda Parte marco institucional del sistema de salud

i. las funciones de rectorÍa, regulación y fiscali- zación en salud ............................................................................ 31

1. Introducción ........................................................................ 31

ii. ministerio de salud, como autoridad sanitaria

nacional ....................................................................................... 341. Antecedentes ....................................................................... 342. Funciones ............................................................................ 35

2.1. Función de Rectoría del Sector Salud .................. 362.2. Función normativa ............................................... 372.3. Función de Fiscalización y Control ..................... 392.4. Función de Inteligencia Sanitaria ........................ 392.5. Función de Salud Pública .................................... 402.6. Función de Recursos Humanos, Físicos y Presupuesto .......................................................... 402.7. Función en materia de Solución de Controversias 41

3. Organización ....................................................................... 423.1. Ministro................................................................ 44 3.1.1. Generalidades ............................................ 44 3.1.2. Funciones ................................................... 443.2. Subsecretaría de Salud Pública ............................ 46 3.2.1. Generalidades ............................................ 46 3.2.2. Funciones ................................................... 473.3. Subsecretaría de Redes Asistenciales .................. 51 3.3.1. Generalidades ............................................ 51 3.3.2. Funciones ................................................... 52

IIIÍndice

Página

iii. la suPerintendencia de salud .................................................... 561. Naturaleza Jurídica ............................................................. 562. Ámbito de acción ................................................................ 563. Organización y estructura ................................................... 58

3.1. El Superintendente ............................................... 583.2. Las Intendencias .................................................. 593.2.1. Las Atribuciones de la Intendencia de Fon- dos y Seguros Previsionales de Salud .................. 593.2.1.1. Primer ámbito de atribuciones: la su-

pervigilancia y control de las Institucio- nes de Salud Previsional ...................................... 593.2.1.2. Segundo ámbito de atribuciones: la su-

pervigilancia y control del Fondo Nacio- nal de Salud (Fonasa)........................................... 613.2.1.3. Tercer ámbito de atribuciones: la supervi-

gilancia y control de las Garantías Explí- citas en Salud ....................................................... 653.2.2. Las atribuciones de la Intendencia de Prestadores de Salud ............................................ 673.2.2.1. Las potestades de la Intendencia en materia de Acreditación y Certificación ........................... 673.2.2.2. Las potestades de la Intendencia en ma-

teria de garantías que pueden o no exi- gir los prestadores de salud .................................. 703.2.2.3. Las potestades de la Intendencia en

materia de derechos y deberes de los pacientes ............................................................. 713.2.3. Normas comunes a ambas In ten- dencias ................................................................. 713.2.3.1. Facultad de solicitar la instrucción de sumarios ............................................................... 713.2.3.1.1. En caso que no se cumpla con las Ga- rantías Explícitas en Salud ................................... 713.2.3.1.2. En caso de que no se cumplan las instrucciones y dictámenes .................................. 723.2.3.2. Aplicación de multas cuando no se

cumplan las instrucciones y dictáme-

ÍndiceIV

Página

nes por parte de los prestadores pri- vados de salud y las Isapres ................................. 723.2.3.3. Facultades generales de inspección ..................... 723.3. La función jurisdiccional de la Inten-

dencia de Fondos y Seguros Previsio- nales de Salud ...................................................... 733.3.1. Competencia ........................................................ 733.3.2. Procedimiento ...................................................... 733.3.3. Recursos en contra de los resuelto por el Intendente......................................................... 743.3.3.1. Recurso de Reposición ........................................ 743.3.3.2. Recurso de Apelación .......................................... 753.4. La Mediación en materia de Regímenes de Salud ............................................................... 75

4. El Patrimonio ...................................................................... 76

iv. las secretarÍas regionales ministeriales de salud (seremi) como autoridad sanitaria local ................................... 77

1. Generalidades ...................................................................... 772. Nombramiento, Requisitos y Subrogación ......................... 803. Organización ....................................................................... 814. Funciones y facultades ........................................................ 855. El Sumario Sanitario ........................................................... 98

5.1. Concepto .............................................................. 985.2. Modalidades de Inicio.......................................... 985.2.1. De Oficio ............................................................. 985.2.2. Por Denuncia ....................................................... 995.3. Audiencia de Descargos ...................................... 995.4. Comparecencia .................................................... 1005.5. Medios probatorios .............................................. 1015.6. Ponderación de la prueba ..................................... 1025.7. Sanciones Sanitarias ............................................ 1025.8. Graduación de sanciones ..................................... 1035.9. Pago de la Multa .................................................. 1045.10. Arresto ................................................................. 1045.11. Término del Sumario Sanitario ............................ 1055.11.1. Por resolución que ordena el sobreseimiento ...... 105

VÍndice

Página

5.11.2. Por Sentencia ....................................................... 1055.12. Ejecutoriedad de la sentencia ............................... 1065.13. Abandono del procedimiento en el suma- rio sanitario .......................................................... 1085.14. Plazo de tramitación del sumario sanitario .......... 1085.15. Recursos que pueden interponerse ....................... 1095.15.1. Recurso administrativo de reposición .................. 1095.15.2. Recurso administrativo extraordinario de revisión ............................................................ 1105.15.3. Recurso de reclamación judicial .......................... 1115.16. La Sentencia del Tribunal Constitucional

que derogó parcialmente el artículo 171 del Código Sanitario .................................................. 112

v. el instituto de salud PúBlica de chile, como autoridad

sanitaria en materia de medicamentos y laBoratorios .............. 1131. Ámbito y Dependencia ....................................................... 1132. Funciones ............................................................................ 1143. Atribuciones del Director .................................................... 1154. Consejo Técnico ................................................................. 1175. Los recursos del Instituto .................................................... 118

vi. central de aBastecimientos del sistema nacional de

servicios de salud ....................................................................... 1191. Ámbito y Dependencia ....................................................... 1192. Funciones ............................................................................ 1193. Atribuciones del Director .................................................... 1204. La Comisión de Adquisiciones ........................................... 1225. Los Recursos de la Central ................................................. 123

tercera Parte la organización de la Prestación de servicios de salud

i. introducción ................................................................................ 1251. Los Servicios de Salud antes de la Reforma ....................... 125

1.1. Naturaleza Jurídica y Objeto ........................................ 1261.2. Organización y estructura de los Servicios de Salud ... 126

ÍndiceVI

Página

ii. la red asistencial del servicio de salud .................................... 1281. Atención Integrada en Red ................................................. 128

1.1. Conceptualización y organización de la Red Asistencial ........................................................... 1281.2. Obligación de inscripción en un estableci- miento de atención primaria ................................ 132

2. El Servicio de Salud ............................................................ 1342.1. Objeto del Servicio de Salud y fun-

ción principal de su Director: Gestionar la Red Asistencial ................................................ 1342.2. Organización del Servicio de Salud ..................... 1352.3. El Director del Servicio de Salud ........................ 1372.3.1. Atribuciones en el orden de la Ges-

tión, Articulación y Desarrollo de la Red Asistencial .................................................... 1372.3.2. Atribuciones en el orden administrativo .............. 1392.3.3. Atribuciones en el orden financiero, presupuestario y patrimonial................................ 1402.3.4. Atribuciones en materia de recursos humanos ............................................................... 1422.3.5. Atribuciones en relación con la aten- ción primaria de salud .......................................... 1422.3.6. Atribuciones en relación con los Esta- blecimientos de Autogestión en Red.................... 1432.4. Dependencias de Asesoría ................................... 1442.5. Dependencias de Línea ........................................ 1452.6. Determinación y Evaluación de Metas para la Atención Primaria de Salud ............................. 1462.7. Celebración de convenios de gestión

con las Entidades Administradoras de Salud Municipal ................................................... 1482.8. Comisiones de Servicio ....................................... 1482.9. Consejo de Integración de la Red ........................ 151

iii. los hosPitales ............................................................................. 1531. El Hospital antes de la Reforma de la Salud ....................... 153

VIIÍndice

Página

2. Regulación del Hospital en el nuevo reglamento de los Servicios de Salud .................................................... 157

iv. estaBlecimientos de autogestión en red .................................. 1601. Naturaleza Jurídica y normas jurídicas que los regulan ..... 1602. Características ..................................................................... 161

2.1. Son establecimientos de salud ............................. 1622.2. Son establecimientos de “mayor comple- jidad técnica” ....................................................... 1622.3. Son establecimientos con “mayor desarro- llo de especialidades” .......................................... 1632.4. Son establecimientos con “mayor desarro- llo de organización administrativa” ..................... 1632.5. Son establecimientos con “mayor núme- ro de prestaciones” .............................................. 1632.6. Son organismos dependientes de los Servicios de Salud................................................ 1642.7. Son organismos desconcentrados del Servicio de Salud ................................................. 1642.8. Comprometen los recursos y bienes

afectos al cumplimiento de sus fines propios ................................................................. 165

3. Creación y requisitos .......................................................... 1664. Obligaciones básicas del establecimiento en relación a la Red Asistencial ............................................................. 1695. Director del Establecimiento de Autogestión en Red ......... 172

5.1. Nombramiento y remoción .................................. 1725.2. Atribuciones ......................................................... 1735.2.1. Facultades relativas al desarrollo organi- zacional ................................................................ 1735.2.2. Facultades relativas al presupuesto de la organización ..................................................... 1745.2.3. Facultades relativas a gestión de recursos humanos ............................................................... 1765.2.4. Facultades relativas a suscripción de contratos ............................................................... 1765.2.5. Otras facultades ................................................... 180

ÍndiceVIII

Página

6. Evaluación e incentivos ...................................................... 1817. Participación Ciudadana ..................................................... 1848. Normas especiales de personal ........................................... 1859. Recursos y bienes del Establecimiento ............................... 18610. Contiendas de competencia ................................................ 188

v. red asistencial de alta esPecialidad ........................................ 188

vi. estaBlecimientos de menor comPlejidad ................................... 189

vii. los estaBlecimientos asistenciales exPerimentales ................. 1931. El Hospital Padre Alberto Hurtado ..................................... 193

1.1. Ámbito y dependencia ......................................... 1941.2. Funciones ............................................................. 1941.3. Estructura ............................................................. 1951.3.1. Director ................................................................ 1951.3.2. El Consejo Consultivo ......................................... 1991.3.3. Gerencias y departamentos .................................. 1991.4. Las relaciones estatutarias ................................... 2001.5. Remuneraciones ................................................... 2031.6. Financiamiento .................................................... 204

2. Los Centros de Referencia de Salud de Peñalolén y de Maipú .......................................................................... 204

2.1. Ámbito y Dependencia ........................................ 2052.2. Estructura y Funciones ........................................ 2062.2.1. Director ................................................................ 2062.2.2. Consejo Consultivo .............................................. 2102.2.3. Subdirecciones y departamentos .......................... 210

cuarta Parte la institucionalidad de los regÍmenes de salud

i. el fondo nacional de salud como el ente encargado del financiamiento del régimen PúBlico de salud ............................. 211

1. Naturaleza y Características de la Institución ..................... 2112. Funciones y atribuciones de Fonasa ................................... 212

IXÍndice

Página

2.1. En materia de financiamiento de las prestaciones de salud ........................................... 2122.2. En materia de ingresos ......................................... 2122.2.1. Las cotizaciones ................................................... 2132.2.2. Los copagos ......................................................... 2142.3. En materia de financiamiento de las inver- siones del sector público de salud ........................ 2142.4. En materia de convenios con privados ................ 2152.4.1. Convenios en la Modalidad de Libre Elección ............................................................... 2152.4.2. Convenios en la Modalidad de Aten- ción Institucional ................................................. 2152.5. Facultades de Fiscalización ................................. 2172.6. En materias presupuestarias ................................. 2182.7. En materia de bienes públicos de salud ............... 2182.8. Potestad de requerir información para cumplir sus funciones .......................................... 2192.9. Tratamiento de datos personales o sensibles ....... 2192.10. Atribuciones por su calidadde sucesor le- gal del SNS y SERMENA ................................... 2192.11. Otras funciones .................................................... 220

3. La Dirección del Fondo Nacional de Salud ........................ 220

ii. las instituciones de salud Previsional (isaPres) como el ente encargado del financiamiento del

régimen Privado de salud ............................................................. 2231. Naturaleza jurídica y objeto ................................................ 2232. El registro de la Isapre para operar como tal. Requisitos ... 2253. Solvencia financiera de las Isapres ..................................... 226

3.1. Patrimonio mínimo .............................................. 2263.2. Liquidez ............................................................... 2273.3. Garantía................................................................ 2273.3.1. Para qué se usa la Garantía .................................. 2273.3.2. En qué consiste la Garantía .................................. 2283.3.3. En dónde se mantiene .......................................... 2293.3.4. Actualización ....................................................... 229

ÍndiceX

Página

3.3.5. Pago de deudas con cargo a la garantía ............... 2293.3.6. Rebajas ................................................................. 2293.3.7. Instrumentos financieros en que debe mantenerse la garantía ......................................... 230

4. Normas sobre Auditoría ...................................................... 2325. Hechos relevantes ............................................................... 2336. El Régimen Especial de Supervigilancia y Control ............ 233

6.1. Cuándo opera ....................................................... 2336.2. Las etapas del Régimen Especial de Supervigilancia y Control .................................... 2346.2.1. Primera etapa: el Plan de Ajuste y Contin- gencia ................................................................... 2346.2.1.1. Plazo para presentar el plan ................................. 2346.2.1.2. En qué consiste el plan ........................................ 2356.2.1.3. Plazo de la Superintendencia para revi- sar el Plan propuesto ............................................ 2356.2.1.4. Plazo para que el plan opere ................................ 2356.2.2. Segunda etapa: el administrador provi- sional .................................................................... 2356.2.2.1. Cuándo opera ....................................................... 2356.2.2.2. Quién puede ser nombrado administrador provisional y sus honorarios ................................ 2366.2.2.3. Facultades del administrador provi- sional y objeto del encargo .................................. 2366.2.2.4. Plazo para ejecutar el encargo ............................. 2366.2.3. Tercera etapa: inicio del procedi-

miento de cancelación del registro de la Isapre ................................................................ 2376.2.3.1. Licitación de la cartera ......................................... 2376.2.3.2. Efectos de la licitación exitosa ............................ 2386.2.3.3. Efectos de la licitación fracasada ......................... 2396.3. Las facultades de la Superintendencia

durante la aplicación del Régimen Es- pecial de Supervigilancia y Control ..................... 239

7. El traspaso de la cartera de cotizantes o la cesiónde contratos ......................................................................... 241

XIÍndice

Página

8. Causales de cancelación del registro de una Isapre ............ 2429. Efectos de la cancelación del Registro de una Isapre ......... 244

9.1. Primer efecto: adscripción de las personas a Fonasa o a otra Isapre ....................................... 2449.2. Liquidación de la Garantía y pago de las deudas .................................................................. 2459.2.1. Orden de prelación de las deudas que se pagan con cargo a la Garantía .............................. 2459.2.2. Procedimiento para hacer valer las acreen- cias y pagar las deudas ......................................... 2469.2.3. Lo que ocurre con las deudas que no al-

canzan a ser cubiertas con la garantía en caso de quiebra de una Isapre .............................. 2479.2.4. Privilegio de primera clase a las deudas insolutas de los beneficiarios ............................... 248

Quinta Parte el régimen PúBlico de salud

i. orÍgenes y caracterÍsticas .......................................................... 251

ii. afiliados ...................................................................................... 252

iii. Beneficiarios ................................................................................ 255

iv. cotización Que deBen Pagar los afiliados a fonasa .................. 2601. La regla general .................................................................. 2602. El límite imponible de los adscritos al sistema

antiguo de previsión sigue siendo 60 unidades de fomento .......................................................................... 2603. Los pensionados del antiguo sistema de previsión no tienen tope ...................................................................... 2614. La exención total o parcial de la cotización para salud de los pensionados ..................................................... 261

4.1. A quiénes favorece la exención ........................... 2614.1.1. Exención total ...................................................... 2614.1.2. Rebaja de 7% a 5% .............................................. 265

ÍndiceXII

Página

4.2. Qué ocurre con la Modalidad de Libre Elección ............................................................... 2664.3. Quién paga la cotización de los pensionados ...... 266

v. Prestaciones ................................................................................. 2661. Acceso a las Prestaciones Médicas: las Modalida- des de Atención ................................................................... 2672. Modalidad de Atención Institucional (MAI) ...................... 270

2.1. Atención Primaria de Salud ................................. 2702.1.1. Orígenes ............................................................... 2702.1.2. Prestaciones ......................................................... 2722.1.3. Cobertura financiera ............................................ 2732.1.4. Financiamiento .................................................... 2732.2. Atención Hospitalaria .......................................... 2742.2.1. Prestaciones ......................................................... 2752.2.2. Cobertura Financiera General .............................. 2752.2.3. Coberturas Financieras Especiales ...................... 2782.2.3.1. Cobertura financiera superior a la general ........... 2782.2.3.2. Cobertura financiera inferior a la general ............ 2802.3. Condonación del Copago ..................................... 282

3. Modalidad de Libre Elección (MLE) .................................. 2823.1. Generalidades ...................................................... 2823.2. Cobertura Financiera ........................................... 2843.2.1. La Regla General ................................................. 2843.2.2. Las Coberturas Excepcionales ............................. 2853.3. La obligación de respetar el valor del arancel. Excepciones ............................................ 288

4. Sanciones Administrativas .................................................. 2884.1. Sanciones Modalidad de Atención Institucional .. 2894.2. Sanciones Modalidad de Libre Elección ............. 2914.2.1. Infracciones sancionables .................................... 2914.2.2. Sanciones que se pueden aplicar .......................... 2924.2.3. Medidas adicionales a las sanciones aplicadas .... 2934.2.4. Recursos que se pueden intentar en con- tra de lo resuelto por Fonasa ................................ 2944.2.5. Otras causales de cancelación del registro en la Modalidad de Libre Elección ........................... 294

XIIIÍndice

Página

5. Sanciones penales ............................................................... 2945.1. Pena por obtener beneficios impropios ................ 2955.2. Pena por cobrar prestaciones por sobre el Arancel ................................................................. 295

vi. Prestaciones Pecuniarias: los Préstamos médicos ...................... 2961. Concepto y procedencia ...................................................... 2962. Requisitos para que proceda el préstamo médico ............... 2983. Pago del préstamo médico .................................................. 299

vii.el sistema de salud de las fuerzas armadas ........................... 3001. Antecedentes ....................................................................... 3002. Sujetos beneficiarios e incorporación al Sistema ............... 301

2.1. Beneficiarios por derecho propio ........................ 3022.2. Otros beneficiarios ............................................... 3022.2.1. Beneficiarios por las funciones que se desarrollan............................................................ 3022.2.2. Beneficiarios extranjeros ..................................... 3032.2.3. Beneficiarios personal de Subsecretarías ............. 3032.2.4. Beneficiarios imponentes de la Caja de Previsión de la Defensa Nacional ........................ 304

3. Administración.................................................................... 3054. Prestaciones Médicas .......................................................... 306

4.1. De la Medicina Preventiva ................................... 3074.1.1. Concepto .............................................................. 3074.1.2. Ámbito ................................................................. 3074.1.3. Derechos .............................................................. 3074.1.4. Duración .............................................................. 3084.1.5. Otorgamiento de prestaciones .............................. 3084.2. De la Medicina Curativa ...................................... 3094.2.1. Prestaciones ......................................................... 3094.2.2. Otorgamiento de las prestaciones ........................ 3094.2.3. Aplicación ............................................................ 3104.2.4. Cobertura Financiera ........................................... 310

5. Financiamiento.................................................................... 3115.1. Fondo de Medicina Curativa ............................... 311

ÍndiceXIV

Página

5.2. Fondo de Medicina Preventiva ............................ 3125.3. Recaudación de los ingresos ................................ 313

6. Derecho de opción .............................................................. 3147. Sanciones Penales ............................................................... 314

sexta Parte el régimen Privado de salud

i. orÍgenes y legislación aPlicaBle ................................................ 315

ii. afiliación y contrato de salud Previsional ............................. 316

iii. definición, naturaleza jurÍdica y caracterÍsticas ................... 317

iv. afiliados y Beneficiarios ............................................................. 3201. Beneficiarios Legales o cargas legales ............................... 3202. Beneficiarios Contractuales ................................................ 3213. La situación del beneficiario que pasa a ser cotizante ........ 321

v. PrinciPales oBligaciones de las Partes ....................................... 3231. Obligaciones del afiliado: cotizar y declarar preexistencias .. 323

1.1. Reglas Generales ................................................. 3231.2. La exención total o parcial de cotizar .................. 3241.3. Efectos del no pago material de la cotiza- ción. Diferencias con los trabajadores independientes ..................................................... 3251.3.1. El no pago de la cotización en caso de tra- bajadores dependientes o pensionados ................ 3261.3.2. Trabajadores independientes, cotizantes voluntarios o cesantes .......................................... 3261.4. Obligación de informar la morosidad .................. 3271.5. Fiscalización del pago de las cotizaciones ........... 3281.6. Algunos casos especiales respecto al precio del contrato .......................................................... 3281.7. Los Excedentes .................................................... 3281.8. El Exceso de Cotización ...................................... 332

2. Obligación de la Isapre: Financiar Prestaciones de Salud............................................................................... 333

XVÍndice

Página

2.1. Prestaciones o Beneficios Mínimos Obliga- torios .................................................................... 3342.2. Prestaciones Pactadas .......................................... 3362.2.1. Las modalidades de otorgamiento de los beneficios ............................................................. 3372.2.2. El reembolso en la libre elección no re-

quiere convenio previo del prestador con la Isapre ................................................................ 3372.2.3. En los planes cerrados, una persona excep-

cionalmente podrá atenderse con un pres- tador distinto al indicado ..................................... 3382.2.4. Reglas especiales para los planes cerrados y con prestadores preferentes .................................. 3382.2.5. La adecuación de los planes cerrados o con prestadores preferentes ........................................ 3402.3. La Cobertura Adicional para Enferme- dades Catastróficas .............................................. 3412.3.1. Características ...................................................... 3422.3.2. La GES CAEC ..................................................... 345

vi. exclusiones o restricción total de coBertura ........................... 3451. Primera exclusión permitida: cirugía plástica con fines de embellecimiento ............................................. 3462. Segunda exclusión permitida: atención particu- lar de enfermería ................................................................. 3473. Tercera exclusión permitida: hospitalización con fines de reposo .................................................................... 3484. Cuarta exclusión permitida: prestaciones cubiertas por otras leyes ..................................................................... 3485. Quinta exclusión permitida: actos de guerra ....................... 3496. Sexta exclusión permitida: enfermedades pre- existentes ............................................................................. 350

6.1. La exclusión no sólo se refiere a enfer- medades o patologías ........................................... 3506.2. Concepto de preexistencia ................................... 3506.3. La declaración de salud como elemen-

to esencial del contrato. Efectos de su omisión ................................................................ 351

ÍndiceXVI

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6.4. La justa causa de error como eximente de la obligación de declarar ................................. 3516.5. La omisión de preexistencias y el período de 5 años .............................................................. 3526.6. La omisión de preexistencia y la termina- ción del contrato .................................................. 353

7. Séptima exclusión permitida: prestaciones inter- nacionales ............................................................................ 3548. Octava exclusión permitida: prestaciones no contem- pladas en el arancel. La homologación ............................... 355

vii. restricciones Parciales de coBertura o carencias ................... 3561. El financiamiento del parto ................................................. 3562. Las preexistencias declaradas ............................................. 357

viii. vigencia del contrato .............................................................. 358

ix. modificaciones o adecuaciones contractuales ......................... 3591. Sólo se puede adecuar unilateralmente el precio base, pero no los beneficios ......................................................... 3592. La modificación de beneficios sólo se puede

hacer de mutuo acuerdo y a un plan en comer- cialización ........................................................................... 3603. La comunicación de la adecuación ..................................... 3604. Los planes alternativos ........................................................ 361

x. el Precio Base, la taBla de factores y el Precio final ................ 3641. Prevención .......................................................................... 364

1.1. La Sentencia del Tribunal Constitucional que declaró contrario a la Constitución un precepto referido a la Tabla de Factores .............. 3651.2. Riesgo de que se declare, también contrario

a la Constitución, el alza de los precios base de los planes de salud .................................. 3681.3. El proyecto de ley que busca regular de

otro modo la determinación y alzas de los precios de los planes de salud .............................. 369

XVIIÍndice

Página

2. Los precios base y su adecuación actualmente vigente ................................................................................. 372

2.1. Conceptos generales ............................................ 3722.2. Las reglas que se deben seguir para la ade- cuación de los precios base .................................. 3732.2.1. Primera regla: las Isapres deben informar

a la Superintendencia el precio base de todos sus planes vigentes a enero ........................ 3742.2.2. Segunda regla: las Isapres deben informar,

en el mismo plazo, la variación que in- troducirán a los precios base ................................ 3742.2.3. Tercera regla: las variaciones que informen tienen un mínimo y un máximo ........................... 3742.2.4. Cuarta regla: las Isapres no podrán ofre- cer rebajas ............................................................ 3752.2.5. Quinta regla: la Isapre no es libre para ofrecer cualquier plan alternativo ........................ 3762.2.6. Otras reglas .......................................................... 3772.2.6.1. ¿Qué ocurre con los nuevos planes que

se creen en febrero, marzo, abril, mayo y junio? ................................................................ 3772.2.6.2. La Isapre puede no aplicar ninguna variación a los precios base ................................. 3782.2.6.3. La Superintendencia puede dejar sin efecto las alzas y sancionar a la Isapre ........................... 3782.2.6.4. Las reglas no se aplican a planes de

salud expresados en porcentaje de la cotización legal .................................................... 379

xi. el acceso a la información médica .......................................... 3791. Generalidades ...................................................................... 3792. Las potestades de la Superintendencia ................................ 3803. Las potestades de las Isapres .............................................. 381

3.1. La regla general: las Isapres están autoriza-das por ley a obtener certificaciones médi-

cas de parte de los prestadores ............................. 381

ÍndiceXVIII

Página

3.2. La Isapre debe preservar la reserva de la información ...................................................... 3823.3. El acceso de las Isapres a la ficha clínica se restringe ........................................................... 3823.4. Obligación del prestador a entregar la información ...................................................... 3833.5. La Superintendencia deberá resolver los conflictos que se produzcan ................................. 384

xii. terminación del contrato......................................................... 3841. Mutuo Acuerdo de las Partes .............................................. 3852. Causales que dependen de la voluntad del afiliado ............ 385

2.1. Desahucio ............................................................ 3852.2. Cesantía................................................................ 386

3. Causales que no dependen de la voluntad de las partes ............................................................................. 386

3.1. Cancelación del Registro de la Isapre .................. 3863.1.1. Causales de cancelación ...................................... 3863.1.2. Efectos de la cancelación ..................................... 3873.2. Pérdida relación laboral (Isapre cerrada), salvo pensionados ................................................ 388

4. Causales que dependen de la voluntad de la Isapre ............ 3894.1. Primera causal: omisión de preexistencias .......... 3894.2. Segunda causal: no pago de cotizaciones. Obligación de informar las deudas ...................... 3894.3. Tercera causal: obtención indebida de beneficios ............................................................. 3914.4. Cuarta causal: omisión de beneficia-

rios legales con el fin de perjudicar a la Isapre ................................................................ 3914.5. Plazo para ejercer la facultad ............................... 392

xiii.suPervivencia del contrato ..................................................... 393

XIXÍndice

Página

séPtima Parte el tratamiento de las garantÍas

en el otorgamiento de las Prestaciones de salud

i. generalidades .............................................................................. 397

ii. la ProhiBición aBsoluta de solicitar garantÍas Pre-vias: las urgencias o emergencias vitales o con riesgo

de secuela funcional grave ......................................................... 3981. El tratamiento de las urgencias o emergencias en el Régimen Público de Salud. ........................................ 398

1.1. Conceptos generales ............................................ 3981.2. Qué se cubre ........................................................ 3991.3. Requisitos y exigencias para que opere el pago de las urgencias ....................................... 4001.3.1. El primer centro que recibe al paciente es

el que debe otorgar la prestación hasta la estabilización. No procede la derivación,

salvo insuficiencia del prestador. ......................... 4001.3.2. Los pacientes terminales están exclui- dos de la “Ley de Urgencia” ................................ 4011.3.3. Sólo puede certificar la urgencia un médico

cirujano de acuerdo a un protocolo ema- nado del Ministerio de Salud ............................... 4021.3.4. La obligación de notificar al Servicio de

Salud que corresponda del ingreso de un pa- ciente en urgencia o emergencia .......................... 4031.3.5. La obligación de notificar al Servicio de Salud de la estabilización del paciente ................ 4031.3.6. El Servicio de Salud siempre puede acceder al paciente y disponer su traslado ........................ 4031.3.7. La estabilización la debe certificar un médico cirujano ................................................... 4031.3.8. El pago que hace Fonasa se sujeta a las nor- mas legales de financiamiento ............................. 4041.4. Valores y Cobertura ............................................. 405

ÍndiceXX

Página

1.4.1. Pago Asociado a Atención de Emergencia (PAE) de Menor Complejidad ............................ 4061.4.2. Pago Asociado a Atención de Emergen- cia de Mediana Complejidad ............................... 4071.4.3. Pago Asociado a Atención de Emergen- cia de Mayor Complejidad .................................. 4091.5. El problema de la estabilización en la Modalidad de Libre Elección ............................... 4091.6. La facultad de Fonasa de desconocer el diagnóstico de urgencia o emergencia ................. 412

2. El tratamiento de las urgencias o emergencias en el Régimen Privado de Salud. ........................................ 413

iii. la P r o h i B i c i ó n r e l a t i v a d e s o l i c i t a r g a r a n-tÍas Previas: las Prestaciones Programadas, elec-tivas o Que no sean urgencia o emergencia vitales

o de secuela funcional grave ...................................................... 4161. En qué consiste la prohibición ............................................ 4172. Qué garantías están permitidas ........................................... 4173. A quiénes se aplica .............................................................. 4174. En qué casos procede dar un cheque o dinero en efectivo. .......................................................................... 417

iv. la fiscalización ........................................................................... 418

octava Parte las licencias médicas y los suBsidios Por incaPacidad laBoral

i. licencias médicas ........................................................................ 4211. Concepto de Licencia Médica ............................................. 4222. Elementos de la definición de Licencia Médica ................. 423

2.1. La dolencia o estado de salud debe ser transitorio ............................................................. 4232.2. La dolencia o estado de salud debe reducir la capacidad de trabajo ......................................... 4232.3. Sólo la pueden otorgar determinados profesionales de la salud ...................................... 423

XXIÍndice

Página

2.4. Debe ser reconocida por el empleador, cuando corresponda ............................................. 4242.5. Debe autorizarla un ente determinado ................. 4242.6. Puede dar o no derecho a Subsidio por Inca- pacidad laboral ..................................................... 424

3. Casos Especiales ................................................................. 4253.1. Enfermedad grave del niño menor de 1 año de edad ................................................................. 4253.2. Para prevenir contagios ........................................ 4253.3. Los donantes de órganos ...................................... 4263.4. Feriado legal y licencia médica ........................... 426

4. Tipos de Licencia Médica ................................................... 4275. Permiso Posnatal Parental ................................................... 428

5.1. En qué consiste .................................................... 4285.2. Requisito para ejercer la opción de posnatal parental de 18 semanas ........................................ 4295.3. Obligación del empleador de aceptar la rein- corporación. Excepción. ...................................... 4295.4. Derecho a traspasar parte del posnatal parental ... 4305.5. Tratamiento del fuero ........................................... 4315.5.1. Fuero de la madre ................................................ 4315.5.2. Fuero del padre .................................................... 4315.5.3. Fuero de mujeres o de hombres solteros o viudos ................................................................... 4315.5.4. Desafuero ............................................................. 4315.6. Casos en que es el padre el que goza del descanso posnatal parental ................................... 4325.7. Partos prematuros y partos múltiples ................... 4325.8. Descanso y subsidio de trabajadores que tie-

nen a su cuidado un menor o está en proce- so de adopción ..................................................... 4325.9. Sanción para el empleador ................................... 4335.10. Ampliación de la protección ................................ 433

6. Licencia Médica por Enfermedad Común ver-sus Enfermedad Profesional o Accidente del

Trabajo ................................................................................ 434

ÍndiceXXII

Página

7. Irrecuperabilidad ................................................................. 4367.1. Trabajador del sector privado .............................. 4367.2. Trabajador del sector público .............................. 438

ii. la tramitación de las licencias médicas ..................................... 4391. La Emisión de la Licencia Médica ..................................... 4392. Los efectos de la falta de fundamentación de una Licencia Médica .................................................................. 440

2.1. En qué consiste la infracción ............................... 4402.2. Quién investiga .................................................... 4402.3. Procedimiento ...................................................... 4412.4. Las sanciones que se pueden aplicar ................... 4412.5. Qué ocurre si el profesional otorga una li- cencia estando suspendido para hacerlo .............. 4422.6. Los recursos en contra de las sanciones apli- cadas .................................................................... 4432.6.1. Recurso de Reposición ........................................ 4432.7. Recurso de Reclamación ...................................... 4442.8. Procedimiento de cobro de las multas ................. 4442.9. La situación del profesional que ade- más es funcionario público .................................. 4452.10. Denuncia al Ministerio Público ........................... 446

3. Obligaciones del Trabajador ............................................... 4474. Obligaciones del Empleador ............................................... 4475. Las Obligaciones y Facultades de la Isapre y de la COMPIN ......................................................................... 448

5.1.1. Autorización .............................................................. 4485.1.2. Diligencias que pueden decretar la

Isapre, la Unidad de Licencias Médicas o la COMPIN ....................................................... 4485.1.2.1. Lo que dice el Reglamento .................................. 4485.1.2.2. Lo que dice la Ley Nº 20.585 .............................. 4495.1.2.2.1. Atribuciones de la COMPIN ............................... 4495.1.2.2.2. Atribuciones de las Isapres ................................. 4515.1.3. El plazo para pronunciarse sobre una licencia ................................................................. 4515.1.4. Efectos de pronunciarse fuera de plazo ............... 452

XXIIIÍndice

Página

6. Causales de rechazo o reducción más frecuentes ............... 4526.1. La no justificación médica del reposo ................. 4526.2. La irrecuperabilidad de la patología .................... 4536.3. Enmendaduras...................................................... 4536.4. Fuera de plazo ...................................................... 4536.5. Incumplimiento del reposo .................................. 4546.6. Otras causales ...................................................... 454

7. La visación de la COMPIN en el caso de las Licencias que debe autorizar la Isapre ................................................ 4548. Instancias de Apelación ...................................................... 455

8.1. En el caso de afiliados a Isapre ............................ 4558.2. En el caso de afiliados a Fonasa .......................... 457

9. La prueba del rechazo o reducción es de quien lo hace, no del paciente ....................................................... 45710. La responsabilidad de los Contralores de Isapres y las sanciones que se le pueden aplicar ................................ 458

10.1. La conducta sancionable ...................................... 45910.2. Quién investiga y sanciona .................................. 45910.3. Procedimiento ...................................................... 45910.4. Sanciones que se pueden aplicar .......................... 46010.5. Recursos que se pueden interponer ...................... 46110.5.1. Recurso de Reposición ........................................ 46110.6. Recurso de Reclamación ...................................... 462

11. El caso de los profesionalesde la COMPIN que autorizan licencias ............................................................... 46212. Las sanciones deben informarse a la Superin- tendencia de Salud .............................................................. 46313. Delitos que se pueden cometer ........................................... 46314. Los efectos de los delitos que cometan los profe- sionales................................................................................ 46515. La justificación de ausentarse al trabajo en caso de rechazo o reducción de una licencia ................................... 465

iii. la licencia médica electrónica................................................... 467

iv. suBsidios Por incaPacidad laBoral .............................................. 476

ÍndiceXXIV

Página

1. Cuestiones previas .............................................................. 4762. Subsidio de Enfermedad Común ........................................ 476

2.1. Trabajador dependiente ........................................ 4762.2. Trabajador Independiente .................................... 477

3. Subsidio Maternal ............................................................... 4783.1. Trabajadora Dependiente ..................................... 4783.2. Trabajadora Independiente .................................. 4793.3. Normas comunes ................................................. 4793.4. Subsidio del posnatal parental ............................. 479

novena Parte las garantÍas exPlÍcitas en salud o Plan auge

i. el acceso universal con garantÍas exPlÍcitas (auge), el régimen general de garantÍas en salud (RGGS) y las

garantÍas exPlÍcitas en salud (GES) ........................................ 481

ii. la garantÍa exPlÍcita de salud de acceso ................................ 4871. Concepto ............................................................................. 4872. Quiénes tienen derecho a las GES ...................................... 4873. En qué se traduce ................................................................ 4874. La red de prestadores .......................................................... 488

4.1. Los prestadores en el caso de Fonasa .................. 4894.1.1. La Red Asistencial de los Servicios de Salud .................................................................... 4894.1.2. La Atención Primaria de Salud como puerta de entrada a las GES ................................. 4894.1.3. Qué ocurre si la persona no está inscri-

ta en ningún establecimiento de aten- ción primaria ........................................................ 4904.1.4. Qué ocurre si la persona va a un estableci-

miento distinto del que le corresponde. El principio de inexcusabilidad ................................ 4914.1.5. Casos en que una persona puede go-

zar de las GES sin entrar por la aten- ción primaria de salud .......................................... 491

XXVÍndice

Página

4.1.5.1. Primera excepción: cuando la persona esté en situación de urgencia o emer-

gencia ................................................................... 4914.1.5.2. Segunda excepción: cuando a la persona le

sobrevenga un problema con GES estando en otro nivel de atención ...................................... 4924.1.5.3. Tercera excepción: la derivación desde

un prestador independiente en conve- nio con Fonasa ..................................................... 4934.1.5.4. Cuarta excepción: la derivación des-

de un prestador independiente sin con- venio con Fonasa ................................................. 4934.1.6. Requisitos para que opere la referencia de un prestador independiente .................................. 4944.1.7. El derecho a elegir el profesional den- tro de la Red Asistencial ...................................... 4964.1.8. La prohibición legal de la cobertura internacional ........................................................ 4964.1.9. El derecho a elegir siempre la Moda- lidad de Libre Elección ........................................ 4964.1.10. ¿Puede un beneficiario de Fonasa optar por

atenderse en parte por GES y en parte por Modalidad de Libre Elección? ............................. 4974.2. Los prestadores en el caso de las Isapres ............. 4974.2.1. La red de prestadores de la Isapre ........................ 4974.2.2. La necesaria solicitud del beneficiario ................ 4974.2.3. La posibilidad de la cobertura internacional ........ 4984.2.4. La posibilidad de renuncia total o parcial a las GES ................................................................ 4984.3. Qué ocurre si la persona se atiende en un

prestador que no integra la red o no tiene convenio con Fonasa o con la Isapre ................... 5024.3.1. La regla general: no operan las GES ................... 5024.3.2. Primera excepción: cuando el prestador

ha sido designado por la Superinten- dencia de Salud .................................................... 503

ÍndiceXXVI

Página

4.3.3. Segunda excepción: en el caso de bene-ficiarios de Fonasa, cuando el prestador pertenece a otra Red Asistencial y debe

estarse a la segunda opinión ................................ 5035. La urgencia o emergencia .................................... 5065.1. Conceptos ............................................................ 5065.2. El procedimiento que debe seguirse en ca- sos de urgencia o emergencia .............................. 5075.2.1. El prestador debe informar que recibió un paciente de urgencia o emergencia ...................... 5075.2.2. El Fonasa o la Isapre deben ocuparse del paciente para trasladarlo ................................ 5075.2.3. Qué ocurre si hay discrepancia en la califi- cación de urgencia o emergencia ......................... 5085.2.4. El médico tratante decide cuándo una persona puede trasladarse .................................... 5095.2.5. Las opciones que se presentan cuan-

do un paciente está en condiciones de ser trasladado ....................................................... 5095.3. La obligación de todo prestador de infor-

mar a su paciente que padece un problema de salud con GES ................................................. 509

iii. la garantÍa exPlÍcita en salud de calidad .............................. 5101. Concepto ............................................................................. 5102. Sistema de Acreditación de los prestadores ........................ 5113. Sistema de Certificación de especialidades y subes- pecialidades ......................................................................... 512

iv. la garantÍa exPlÍcita en salud de oPortunidad ....................... 5131. Concepto ............................................................................. 5132. Cómo opera ......................................................................... 5143. Casos en que se suspende la GES de oportunidad .............. 518

v. la garantÍa exPlÍcita en salud de Protección financiera ......... 5181. Concepto ............................................................................. 518

1.1. La Regla General ................................................. 518

XXVIIÍndice

Página

1.2. Las excepciones ................................................... 5192. Cobertura Financiera Adicional .......................................... 520

2.1. En qué consiste .................................................... 5202.2. El deducible ......................................................... 5202.2.1. El deducible en el caso de los afiliados a Isapres y al Grupo D Fonasa ................................ 5202.2.2. El deducible en el caso de los afiliados a Fonasa Grupo C ................................................ 5212.2.3. El deducible en el caso de los afiliados trabajadores independientes Fonasa Gru- po D ..................................................................... 5212.2.4. El deducible en el caso de los afilia-

dos trabajadores independientes Fonasa Grupo C ............................................................... 5222.3. Situaciones en que no se consideran los co- pagos para efectos del deducible ......................... 5222.3.1. La regla general ................................................... 5222.3.2. La excepción: la urgencia vital o la secuela funcional grave .................................................... 523

vi. la elaBoración de las garantÍas exPlÍcitas en salud ............. 5231. El expediente en que consta el proceso de ela- boración de las GES ............................................................ 5232. Las etapas para la elaboración del decreto que contiene las GES ................................................................. 524

2.1. Etapa previa: el marco de recursos dispo- nibles y la prima universal ................................... 5242.2. Primera etapa: la resolución del Ministerio de Salud que da inicio al proceso ........................ 5252.3. Segunda etapa: los estudios y el análisis técnico sanitario y económico ............................. 5262.4. Tercera etapa: la priorización de los pro-

blemas de salud y de las intervenciones asociadas .............................................................. 5262.5. Cuarta etapa: el procedimiento para la

determinación del costo esperado indi- vidual promedio pertinente .................................. 527

ÍndiceXXVIII

Página

2.6. Quinta etapa: el estudio de verificación del costo esperado por beneficiario ........................... 5292.7. Sexta etapa: la consulta al Consejo Con- sultivo .................................................................. 5292.7.1. El Consejo Consultivo ......................................... 5292.7.2. Ámbito de acción del Consejo Consultivo .......... 5302.7.3. Composición y designación del Consejo Consultivo ............................................................ 5302.7.4. La designación de los consejeros repre- sentantes de las Facultades .................................. 5312.7.5. La designación de los consejeros represen-

tantes de la Academia Chilena de Medicina y del Presidente de la República .......................... 5322.7.6. Funciones y atribuciones del Consejo Con- sultivo .................................................................. 5332.7.7. La Secretaría Ejecutiva del Consejo Consul- tivo ....................................................................... 5332.7.8. El Presidente del Consejo Consultivo.................. 5342.7.9. Las sesiones del Consejo Consultivo ................... 5352.7.10. Los debates, votaciones y acuerdos ..................... 5372.7.11. La cesación de funciones ..................................... 5372.7.12. Las inhabilidades para el cargo de consejero....... 5382.7.13. Estudios y antecedentes que deben entre- garse al Consejo Consultivo ................................ 5382.7.14. La opinión del Consejo Consultivo ..................... 5392.8. Séptima etapa: la formulación final de las GES ................................................................ 540

vii. el decreto suPremo Que contiene las garantÍas

exPlÍcitas en salud ..................................................................... 5401. Las GES se contienen en un Decreto Supremo .................. 5402. Vigencia de las GES ........................................................... 541

viii. reQuisitos Para tener derecho a las garantÍas

exPlÍcitas en salud ..................................................................... 5421. Primer requisito: que se trate de un problema de salud incluido en el decreto ................................................ 542

XXIXÍndice

Página

2. Segundo requisito: que el beneficiario sea de aquellos a quienes se haya considerado para el acceso a las

prestaciones de la patología que se trate ............................. 5463. Tercer requisito: que se sospeche o confirme

el diagnóstico de uno o más de los problemas de salud, por el profesional que corresponda

en la Red de Prestadores ..................................................... 5474. Cuarto requisito: que las prestaciones se otor-

guen en la Red de Prestadores del Fonasa y de las Isapres según corresponda ............................................. 5475. Quinto requisito: que se trate de las prestaciones in-

cluidas en el decreto, y que hayan sido debidamente prescritas por el profesional que corresponda ..................... 547

ix. el examen de medicina Preventiva y sus metas

de coBertura ................................................................................ 5481. Concepto ............................................................................. 5492. Las metas de cobertura del examen de medicina preventiva ............................................................................ 549

x. la Prima o Precio de las garantÍas exPlÍcitas en salud

en el sistema isaPre ...................................................................... 554

xi. el fondo de comPensación solidario ........................................ 5551. Finalidad del Fondo ............................................................ 5562. Sólo opera entre Isapres abiertas ........................................ 5563. Los riesgos que se compensan ............................................ 5574. Operativa ............................................................................. 557

4.1. Qué se compensa ................................................. 5574.2. Qué son las “primas” .......................................... 5574.3. La Prima Comunitaria.......................................... 5574.4. El Modelo de Compensación de Riesgos ............ 5584.5. La Prima Ajustada por Riesgos............................ 5594.6. Oportunidad de discutir el valor de las

Primas y el Modelo de Compensación de Riesgos ............................................................ 560

ÍndiceXXX

Página

4.7. La Comisión de Peritos ........................................ 5604.7.1. Composición ........................................................ 5604.7.2. Constitución de la Comisión ................................ 5634.7.3. Ámbito de acción de la Comisión ........................ 5644.7.4. Plazo y decisión de la Comisión .......................... 5644.8. La Compensación Efectiva .................................. 565

5. Supervigilancia ................................................................... 566

xii. la resPonsaBilidad del fonasa y las isaPres Por los

daños sufridos Por sus Beneficiarios ........................................... 566

décima Parte acreditación, certificación y registro

i. sistema de acreditación de los Prestadores ............................... 5691. Generalidades ...................................................................... 5692. Ámbito de aplicación .......................................................... 5703. Objetivo del Sistema de Acreditación ................................. 5704. Duración de la acreditación ................................................ 5715. Los Estándares de Calidad .................................................. 571

5.1. Qué son ................................................................ 5715.2. Cómo se elaboran ................................................ 5735.3. Qué comprenden .................................................. 5735.4. Clases de estándares ............................................ 5745.4.1. Estándares de Calidad Generales ......................... 5745.4.1.1. Los estándares de calidad generales de la atención cerrada ............................................... 5745.4.1.1.1. Generalidades ...................................................... 5745.4.1.1.2. Reglas de decisión .............................................. 5755.4.1.1.3. Ámbitos, componentes y características ............ 5775.4.1.2. Los estándares de calidad generales de la Atención Abierta .................................................. 5795.4.2. Estándares de Calidad Específicos ...................... 579

6. Las Entidades Acreditadoras ............................................... 5806.1. Qué son ................................................................ 5806.2. Requisitos para funcionar como entidad acreditadora .......................................................... 580

XXXIÍndice

Página

6.3. Quién las autoriza para funcionar como tales ...... 5816.4. Vigencia de la autorización .................................. 582

7. El Proceso de Acreditación ................................................. 5827.1. Primera Etapa: la Autoevaluación ....................... 5827.2. Segunda Etapa: la Solicitud ................................. 5837.3. Tercera Etapa: la resolución que da inicio al proceso ............................................................. 5837.4. Cuarta Etapa: la designación de la entidad acreditadora .......................................................... 5847.5. Quinta Etapa: el pago de la mitad del Arancel .... 5847.5.1. Aranceles de prestadores de atención cerrada.................................................................. 5857.5.2. Aranceles de prestadores de atención abierta .................................................................. 5867.5.3. Establecimientos del Sistema Nacional de Servicios de Salud................................................ 5877.5.4. Recargo por distancia .......................................... 5877.5.5. Reclamos por diferencias en los Aranceles ......... 5877.6. Sexta Etapa: la acreditación propiamente tal ....... 5877.6.1. Plazo para iniciar la acreditación ......................... 5877.6.2. Evaluación ........................................................... 5887.6.3. Deber de colaboración del acreditado y con- fidencialidad ........................................................ 5887.6.4. Duración de la evaluación .................................. 5887.6.5. Efectos de no completarse la evaluación ............. 5897.6.6. Conflictos de intereses ......................................... 5897.7. Séptima Etapa: la finalización de la evalua- ción y el pago del resto del Arancel ..................... 5907.8. Octava Etapa (eventual): las observacio- nes y el plan de corrección ................................... 591

8. La Fiscalización .................................................................. 5918.1. Organismos fiscalizadores ................................... 5918.2. Procedimiento sancionatorio ............................... 5928.3. Sanciones ............................................................. 593

ii. sistema de certificación de esPecialidades y suB- esPecialidades............................................................................... 594

ÍndiceXXXII

Página

1. Ámbito de aplicación .......................................................... 5962. Las necesarias normas técnicas que dicta el Ministe- rio de Salud ......................................................................... 5983. Vigencia de las certificaciones ........................................... 5984. Requisitos que deben cumplir las entidades certifica- doras .................................................................................... 5985. Modificaciones a la certificación autorizada ...................... 6006. Supervigilancia y fiscalización ........................................... 600

6.1. Las atribuciones del Ministerio de Salud ............. 6006.2. Las Atribuciones de la Intendencia de Pres- tadores .................................................................. 601

7. El caso de las Universidades ............................................... 6018. El deber de información de las entidades certificadoras ..... 6029. Registro de las certificaciones ........................................... 60210. Otras funciones de la Intendencia de Prestadores ............... 60311. Vigencia del Reglamento .................................................... 60412. Reconocimiento de certificación de especialidades ............ 604

iii. el registro de Prestadores ........................................................ 6061. Sobre quiénes pesa la obligación de registro ...................... 6062. Quién supervigila y actualiza el registro de prestadores ..... 6073. Tipos de registros que se deben mantener .......................... 609

3.1. El Registro Nacional de Prestadores Individuales de Salud ........................................... 6103.2. Los Registros Regionales de Prestadores Individuales de Salud ........................................... 610

4. La obligación de remitir información a la Intendencia de Prestadores, por parte de los centros de forma-

ción académica ................................................................... 6115. Cancelación del Registro ................................................... 611

undécima Parte la resPonsaBilidad en materia sanitaria y la mediación

i. antecedentes ............................................................................... 613ii. la resPonsaBilidad del estado en materia sanitaria ................ 615

1. Responsabilidad subjetiva del Estado en materia sanitaria ............................................................................... 616

XXXIIIÍndice

Página

2. La Falta de Servicio ............................................................ 6193. Acción de repetición en contra de los funcionarios. ........... 6204. La relación de causalidad y el peso de la prueba ................ 6215. Prescripción de la acción .................................................... 6216. Daño moral ......................................................................... 621

iii. la mediación ............................................................................... 6231. Concepto ............................................................................. 6242. Características generales de la mediación de la Ley Nº 19.966 ..................................................................... 6243. La mediación no alcanza a todos los prestado- res públicos de salud ........................................................... 6254. Para mediar, no importa si el afectado es o no benefi- ciario de algún sistema de salud ......................................... 6255. Para que proceda la mediación, da lo mismo si la

prestación que provoca el daño está o no considerada dentro de los problemas de salud con GES ......................... 6256. Principios aplicables a la mediación ................................... 6267. El secreto y la reserva en la mediación ............................... 6278. Las clases de mediación ...................................................... 628

8.1. La mediación ante el Consejo de Defensa del Estado............................................................. 6288.2. La mediación ante la Superintendencia de Salud ............................................................... 629

9. El Procedimiento de Mediación .......................................... 6319.1. Inicio de la Mediación ......................................... 6319.2. Presentación ante el Consejo ............................... 6319.3. Presentación ante la Superintendencia ................. 6329.4. Examen previo ..................................................... 6329.5. Tramitación de la Mediación ............................... 6329.5.1. Primera citación ................................................... 6329.5.2. Domicilio ............................................................. 6329.5.3. Comparecencia de las partes ................................ 6339.5.4. Falta de comparecencia ........................................ 6339.5.5. Primera Audiencia ............................................... 6339.5.6. Plazo de la mediación .......................................... 6349.5.7. Vencimiento del plazo.......................................... 6349.5.8. Terminación de la Mediación .............................. 634

ÍndiceXXXIV

Página

10. El control de la mediación .................................................. 63610.1. El Control que ejerce el Consejo de Defensa del Estado............................................................. 63610.2. El Control que ejerce la Superintenden- cia de Salud .......................................................... 63710.2.1. Formas de Control ............................................... 63710.2.2. Informes ............................................................... 63710.2.2.1. Obligación de informar ........................................ 63710.2.2.2. Contenido de los informes ................................... 63710.2.2.3. Objeción de los informes ..................................... 63810.2.3. Reclamos.............................................................. 63810.2.4. Inspección ............................................................ 63910.2.4.1. Concepto .............................................................. 63910.2.4.2. Oportunidad de la inspección .............................. 63910.2.4.3. Criterios de la inspección..................................... 63910.2.5. Obligación de colaboración ................................. 64010.2.6. Informe de inspección .......................................... 64010.2.7. Las infracciones ................................................... 64010.2.7.1. La eliminación del Registro ................................. 64010.2.7.2. Inhabilidad temporal ............................................ 64110.2.8. Procedimiento sancionatorio ............................... 641

duodécima Parte los derechos y deBeres de los Pacientes

i. ÁmBito de aPlicación de la ley y vigencia .................................. 643ii. reclamos, mediación, resPonsaBilidad y fiscalización ............... 645

1. Reclamos ............................................................................. 6452. Mediación ........................................................................... 6473. Responsabilidad .................................................................. 6474. Fiscalización ....................................................................... 648

4.1. Atribuciones de la Intendencia de Presta- dores ..................................................................... 6484.2. Medidas que se pueden adoptar si no se corrigen las irregularidades .................................. 649

5. Recursos que pueden intentar los prestadores sancionados ......................................................................... 651

XXXVÍndice

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iii. catÁlogo de derechos de las Personas en su atención

de salud ........................................................................................ 6521. Derecho a recibir atención oportuna y sin discrimina- ción arbitraria ...................................................................... 6522. Derecho a recibir atenciones por prestadores certifi- cados y acreditados, cuando corresponda ........................... 6533. Derecho a la seguridad en la atención de salud .................. 654

3.1. En qué consiste el derecho ................................... 6543.2. La obligación que pesa sobre el Ministerio de Salud ............................................................... 655

4. Derecho a ser informado de los eventos adversos sufridos................................................................................ 6555. Derecho a un trato digno ..................................................... 656

5.1. En qué consiste el derecho ................................... 6565.2. Consecuencias concretas del derecho .................. 6565.2.1. Que el paciente le entienda al prestador .............. 6565.2.2. Que el paciente reciba un buen trato .................... 6575.2.3. Que se respete y proteja la vida privada y la honra de los pacientes ................................... 6575.2.4. Que la atención otorgada por alumnos sea supervisada .................................................... 657

6. Derecho a tener compañía ................................................... 6587. Derecho a tener asistencia espiritual ................................... 6588. Derecho a recibir atención de salud con pertinencia cultural ................................................................................ 6599. Derecho a recibir determinada información ....................... 659

9.1. Primera materia objeto del derecho: in-formación sobre los derechos y deberes

de las personas ..................................................... 6609.2. Segunda materia objeto del derecho: dere-

cho a recibir determinada información en re-lación con el prestador y las condiciones de

otorgamiento de las prestaciones ......................... 6609.3. Tercera materia objeto del derecho: dere-

cho a recibir determinada información en relación con el equipo de salud ............................ 662

ÍndiceXXXVI

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9.4. Cuarta materia objeto del derecho: de-recho a recibir información en relación

con su estado de salud.......................................... 6639.4.1. En qué consiste el núcleo de este derecho ........... 6639.4.2. ¿Qué ocurre con los menores de 18 años de edad? ............................................................... 6639.4.3. Las excepciones al derecho ................................. 6659.4.3.1. Primer caso: la imposibilidad de poder recibir información .............................................. 6659.4.3.2. Segundo caso: las atenciones de urgencia o emergencia ........................................................ 6669.4.4. Las condiciones para entregar la in- formación ............................................................. 6669.5. Quinta materia objeto del derecho: derecho a recibir información durante el trata- miento .................................................................. 6669.6. Sexta materia objeto del derecho: derecho

a recibir cierta información al momento en que la persona es dada de alta .............................. 6679.6.1. Por parte del médico tratante ............................... 6679.6.2. Por parte del prestador institucional .................... 667

10. Derecho al libre acceso a la información de precios de prestaciones, medicamentos e insumos .............................. 66811. Derecho a pagar los medicamentose insumos efectivamente utilizados ..................................................... 66812. Derecho a certificación médica y a que se emita una licencia médica ............................................................. 66813. Derecho a que se mantenga en reserva la infor- mación contenida en la ficha clínica ................................... 669

13.1. Qué es la Ficha Clínica ........................................ 66913.2. La información de salud como dato sensible ....... 66913.3. Excepciones a la reserva de información ............. 67013.4. Almacenamiento de la Ficha Clínica ................... 676

14. El Consentimiento Informado ............................................. 67614.1. En qué consiste el derecho ................................... 677

XXXVIIÍndice

Página

14.2. Condiciones para el ejercicio del derecho ........... 67714.3. Cómo se materializa el derecho ........................... 67714.4. Excepciones al derecho ........................................ 67814.5. Los pacientes terminales, el ensaña-

miento terapéutico y la dignidad de las personas ............................................................... 68114.6. La voluntad de las personas y el Comité de Ética ................................................................ 68314.6.1. Casos que ve el Comité de Ética .......................... 68314.6.2. La opinión del Comité de Ética ........................... 68414.6.3. La intervención de la Corte de Apelaciones ........ 68414.7. La objeción de conciencia del profesional tratante ................................................................. 68514.8. Alta voluntaria y alta forzada .............................. 68514.9. Comités de Ética .................................................. 68514.10. La Muerte Cerebral .............................................. 68614.11. El testamento vital ............................................... 688

15. Protección de la autonomía de las personas que par- ticipan en una investigación científica ................................ 68916. Derecho de participación de las personas usuarias y de efectuar consultas, reclamos y sugerencias ................. 69117. Derecho a registrar como lugar de origen del

recién nacido, el de la comuna o localidad de avecindamiento de la madre ............................................... 69318. Los derechos de las personas con discapaci- dad psíquica o intelectual .................................................... 693

18.1. La reserva de la información por los efectos negativos que puede producir

en la persona ........................................................ 69418.2. El consentimiento cuando la persona

no se encuentra en condiciones de ma- nifestar su voluntad .............................................. 69518.3. El derecho de la persona con disca-

pacidad psíquica o intelectual a otor-gar su autorización o denegarla para

ser sometida a tratamientos .................................. 696

ÍndiceXXXVIII

Página

18.4. Casos en que se puede tratar a una persona con discapacidad psíquica o intelectual, sin

que se pueda saber su voluntad ............................ 69618.5. La hospitalización involuntaria ............................ 69718.6. El empleo extraordinario de las medi-

das de aislamiento o contención física y farmacológica ................................................... 69918.7. La investigación científica en el caso

de personas con discapacidad psíqui- ca o intelectual ..................................................... 700

iv. catÁlogo de deBeres de las Personas en su aten- ción de salud ................................................................................ 701

1. Deber de respeto a la normativa vigente en salud .............. 7012. Deber de respeto ................................................................. 701

2.1. Deber de respeto al Reglamento Interno ............. 7012.2. Deber de respeto al Equipo de Salud ................... 701

3. Deber de informarse acerca de ciertas materias .................. 7024. Deber de cuidado ................................................................ 7025. Deber de decir la verdad sobre determinados antecedentes ........................................................................ 702

v. institucionalidad de la nueva ley ............................................. 7031. Comités de Ética ................................................................. 7032. La Comisión Nacional de Protección de los Derechos

de las Personas con Enfermedades Mentales y las Comisiones Regionales de Protección ................................ 704