560328 seamless edit
TRANSCRIPT
April - 2013 Speaker : Mrs.KisanaSubject : &
1.–
2.electronic
3.
1.
2.
3.
4.
5.
–Audit
6.
NHSO
/
– 30 D 14 D 14 D 14 D
-
Processing
ReplyStatem
ent
Processing
Monthly
Statement
1st
Adju.
2nd
Adju.
E-Claim / NHSO
– = 72 Days
5
NHSO
/
– 30 D 14 D 14 D 14 D
-
Processing
ReplyStatem
ent
Processing
Monthly
Statement
1st
Adju.
2nd
Adju.
E-Claim / NHSO
– = 72 Days
6
MASTER Table
BasicValidate IPD Data
BasicValidate
OPD Data
Basic Validate OPD
101, 102, 103, 104, 105, 107,109, 114, 116, 120, 128, 130,142, 143, 160, 161, 165, 169,171, 172, 177, 179, 180, 202,203, 205, 231, 232, 301, 409,410, 422, 423, 424, 425, 440,454, 459, 801, 802, 806, 851
Basic Validate IPD
101, 102, 103, 104, 105, 106,107, 108, 109, 110, 111, 112,113, 114, 116, 120, 121, 122,123, 126, 128, 130, 140, 142,150, 160, 161, 169, 171, 172,173, 174, 177, 179, 180, 203,205, 231, 232, 301, 409, 410,440, 454, 459, 800, 802, 806, 851
Check
DMIS : Check
DRGGrouper
DRG,Code
Validation
Business
Rules OPD
Business
Rules IPD
7
Basic Validation
รหส รายละเอยด
101 ไมมชอ-สกลผปวย
102 ขอมลวนเกดผปวยใชไมได หรอไมม
103 ขอมลเพศผปวยใชไมได หรอไมม
104 เลขบตรประชาชนของผปวย ใชไมได หรอไมม
105 HN ไมม หรอใชไมได
106 AN ไมม หรอใชไมได
107 วนทรบไวหรอวนทจ าหนายใชไมได หรอไมม
108 ไมมวนทจ าหนาย
109 เวลาทรบไวในร.พ.ใชไมได หรอไมม
110 เวลาทจ าหนายออกจากร.พ.ใชไมได หรอไมม
111 ประเภทการจ าหนาย ใชไมได/ไมม
112 สถานภาพเมอจ าหนาย ใชไมได/ไมม
113 ประเภทการจ าหนาย และสถานภาพเมอจ าหนาย ไม
สอดคลองกน114 น าหนกตวแรกรบ ใชไมได หรอไมม (กลมเดกแรกเกด)
รหส รายละเอยด
116 เลขบตรประชาชนของผปวย ผดรปแบบ
117 รปแบบ (Format) การบนทกขอมลการเงนไมถกตอง
120 วนทรบไว กอนวนเกด
121 วน/เวลาทรบไวในร.พ. หลงวนทจ าหนาย
122 เปนขอมลผปวยในทจ าหนายระหวาง 1 ต.ค. 50 ถง 30
ก.ย. 51
123 วนทจ าหนาย หลงวนทไดรบขอมล
124 วนทรบบรการ หลงวนสงขอมลไปท สปสช.
126 ระยะเวลาทอยในหนวยบรการสนเกนไป (นอยกวา 4
ชม.)
128 วนทจ าหนายกอน 1 ต.ค. 46
130 เปนผปวยในเกน 180 วน แตไมบงบอกการยนยนความ
จ าเปน เตอนในกรณวนลา
8
MASTER Table
BasicValidate IPD Data
BasicValidate
OPD Data
Check
DMIS : Check
DRGGrouper
Business
Rules OPD
Business Validate OPD
353, 354, 421, 426, 408, 463,464, 483, 455, 164, 168, 418,419, 420, 458, 501, 502, 503,504, 505, 506, 507, 508, 517,518, 519, 522, 523, 521, 540,538, 513, 514, 438
Business Validate IPD
353, 354, 412, 456, 421, 426,463, 464, 483, 455, 408, 164,458, 505, 506, 507, 522, 523,521, 540, 538, 514, 516, 438
Business
Rules IPD
Cont.
DRG,Code
Validation
9
Business Rules Validation
รหส รายละเอยด
353 เบกคาอปกรณหรออวยวะในการบ าบดรกษา/กรณจายเพมส าหรบคนพการ ไมถกตองตามแนวทางทก าหนด
354 เบกคาอปกรณ/กรณจายเพมส าหรบคนพการ แตไมพบสทธยอยคนพการ
404 มรหสโครงการฟนฟสมรรถภาพคนพการ แตเบกอปกรณทไมไดระบวาเฉพาะคนพการ
408 โครงการเดกแรกเกดเสยชวตกอนลงทะเบยน ไมระบประเภทและชนดการจ าหนาย
409 โครงการเดกแรกเกดเสยชวตกอนลงทะเบยนไมระบวนเดอนปเกดของผปวย
410 โครงการเดกแรกเกดเสยชวตกอนลงทะเบยนไมระบสญชาตของผปวย
412 กรณศนยส ารองเตยง (Z75REF) ไมระบหนวยบรการทสงตอ (Refer-in)
417 โครงการผปวยสทธประกนสงคมสงเงนสมทบไมครบ 7 เดอน เขารบบรการคลอดระบโรคไมถกตอง
438 ไมมสทธ UC แตระบใชสทธ UC
440 ใชสทธ UC แตประเภทบตรไมใชบตรประชาชน
442 กรณ OP เลอกรหสโครงการพเศษ DMISRC นวในระบบทางเดนปสสาวะ แตเลอกเงอนไขการเรยกเกบ A/E/N
443 เบกยาละลายลมเลอดในผปวย STROKE ไมสอดคลองกบปงบประมาณ
10
MASTER Table
BasicValidate IPD Data
BasicValidate
OPD Data
Check
DMIS : Check
DRGGrouper
Business
Rules OPD
Business
Rules IPD
Cont.
DRG,Code
Validation
11
12
DRG, Code: Validation RulesRulesConditi
ons&
No. รายละเอยด New C
1
(๒.๑) ใหรหสโรคเกรดเลอดต า รวมกบรหสโรค Dengue hemorrhagic fever
ไมมรหสหตถการใหเกรดเลอด [ Pdx = A91, Sdx = D69.-, Proc < > 99.05 ]
เน องจากไมมการรกษา จงไมสามารถใหรหสเปนโรครองได ตาม
หลกการสรปโรค
C808
2
(๒.๒) ใหรหส Diabetes mellitus type I ในผปวยอาย ≥ 50 ป [ Pdx or Sdx =
E10.-, Dateadm - DOB >= 50 ]
เน องจากโรคเบาหวานชนดท 1 หรอ Insulin dependent diabetes
mellitus (IDDM) ผปวยสวนใหญจะอายนอยกวา 30 ป (Standard coding
guideline version 2011) เปนชนดท พบไดนอย แตมความรนแรงและ
อนตรายสง ผปวยมกเสยชวตจากภาวะแทรกซอน
C808
3
(๒.๓.) ใหรหส Pdx เปนการตรวจคดกรองผปวยเบาหวาน รวมกบรหส
โรคเบาหวาน [ Pdx = Z13.1, Sdx = E10.-, E11.-, E14.- ]
เน องจากการตรวจคดกรองผปวยเบาหวานจะเปนผปวยนอก ไมควรเบก
เขามาในระบบผปวยใน
C206
13
DRG, Code: Validation RulesRulesConditi
ons&
No. รายละเอยด New C
4
(๒.๔) ใหรหส Hyperglycemia รวมกบรหสโรคเบาหวาน [ Pdx = R73.9, Sdx =
E10.-, E11.-, E14.- OR Pdx = E10.-, E11.-, E14.- , Sdx = R73.9 ]
เนองจากผดหลกการสรปโรค เพราะภาวะ Hyperglycemia (R73.9) เปนอาการของ
โรคเบาหวานอยแลว
C808
5
(๒.๕) ใหรหสโรค N17.- : Acute renal failure รวมกบ N18.5 : End stage
kidney disease [ Pdx = N17.- + Sdx = N18.5,
Pdx = N18.5 + Sdx = N17.-, Sdx = N18.5 + N17.- ]
เนองจากผปวยไตวายระยะสดทาย จะไมเกดภาวะไตวายเฉยบพลนไดอก (Acute on
top chronic renal failure)
C808
6
(๒.๖) ใหรหสหตถการ 86.22 : Excisional debridement ในผปวยคลอดปกต [ Pdx
= O80.0, Proc = 86.22 ]
เนองจากผปวยคลอดปกต ไมมภาวะแทรกซอน ไมควรมรหส 86.22 : Excisional
debridement รวม
C808
NHSO
/
– 30 D 14 D 14 D 14 D
-
Processing
ReplyStatem
ent
Processing
Monthly
Statement
1st
Adju.
2nd
Adju.
E-Claim / NHSO
– = 72 Days
1st & 2nd
Adjudication
14
warning Deny
DRG
organ transplant
( cornea transplant) DRGs 00019
00029 00039 00049 00059
1.2
DRG
DRG organ transplant
DENY= G02
15
1st & 2nd AdjudicationRulesConditi
ons&
warning Deny
2.senile cataract
H250 H251 H252 H258 H259 IC 9CM =1311 ,1319, 132, 133,1341,1342, 1343, 1351,1359,1365,1369,1371
senilecataract
cataract
Deny/Warning3.
3---
3
Deny/Warning
16
1st & 2nd AdjudicationRulesConditi
ons&
warning Deny4.Project code
4.1 DMISHD4.2 DMLL544.3 DMLP544.4 Z75REF4.5 Z340034.6 Z340074.7 Z390004.8 Z750004.9 DMISRC
Project codeIP
1. ART7RF2. GPOM173. KNEE17
4.1 except -4.2 DMLL4.3 DMLP4.4 IPPRCC4.5 IP3SSS4.6 IP7SSS4.7 IPNB4.8 IPPUC4.9
17
warning Deny
5. PID IP OP
Deny G03 =IP OP
UC Deny G04 =UC (
7. LOS Charge W02
W04
Warning
1 3
Deny G05 =
18
1st & 2nd AdjudicationRulesConditi
ons&
warning Deny
8.8606 (Insertion of Totally Implantable in fusion pump)
8606 Deny G08 = (Insertion of
Totally Implantable in fusion pump)
9. LOS=0 RW >4
= 1 (with approval) W04
W04 DenyG09 =
19
1st & 2nd AdjudicationRulesConditi
ons&
warning Deny
10. Leave DayLOS
DenyG13 =Leave Day
11. PID,
,)
DenyG14 =PID
20
1st & 2nd AdjudicationRulesConditi
ons&
warning Deny
12. DenyG16 =
DMIS
13. Pdx = E86
(Volume Depletion) Sdx= A09 (Diarrhea and Gastroenteritis of Presumed infectious origin)
DenyG20 =
14. 0339(Procedures
on spinal cord and spinal canal)
DenyG21 =0339 (Procedures on spinal cord and spinal canal)
21
1st & 2nd AdjudicationRulesConditi
ons&
warning Deny
15.ICD9=9672 (ContinuousMechanical Ventilation for 96Consecutive hours or more)
LOS 4
96
DenyG22=
16.Pdx=O800 Sdx= O800
ICD9=7171 Suture ofVulva laceration)Excludes: repair of currentobstetric laceration (75.69)
DenyG23=
17. Ambulatory DenyG25=
22
1st & 2nd AdjudicationRulesConditi
ons&
warning Deny
18. CAPD
PID
ICD10 ICD9
1. ICD10=N181 N182 N183 N184 N185 N189 +ICD9=5493 5494 5495 5498 97822. ICD10= T856 T857 + ICD 9= N181-5 , N189
DenyG26 =CAPD
19. Pdx=R54(senility)
Pdx = R54DenyG27 =
23
1st & 2nd AdjudicationRulesConditi
ons&
warning Deny
20.
Peritonitis Pdx=K65*(Peritonitis)
Sdx=K35* Acute Appendicitis)-
K65(Peritonitis) excludes: Appendicitis(K35)- Pdx
K350(Acute appendicitis with generalized peritonitis)
Deny G27 (
)
21..
V code)
M02=24
1st & 2nd AdjudicationRulesConditi
ons&
warning Deny
22.7 Project Code=ART7RF
Refer out
Refer out
M12= 7 Refer out
23.
RF=0)- (A/E) /
M14= RegionHCode)
RegionHmain)
25
1st & 2nd AdjudicationRulesConditi
ons&
warning Deny
24.
=1391(Implantation of
intraocular telescope prosthesis)
DENY =G28
1391
26
1st & 2nd AdjudicationRulesConditi
ons&
NHSO
/
– 30 D 14 D 14 D 14 D
-
Processing
ReplyStatem
ent
Processing
Monthly
Statement
1st
Adju.
2nd
Adju.
E-Claim / NHSO
– = 72 Days
1 2 3 4
27
Monthly STM
Reply STM
- A = 170
-150- Deny 20
---
- A = 50- C = 10 , ,
Rep1
- A = 30- C = 7 ,
Rep2
- A = 40- C = 12
Rep3
- A = 50- C = 8
Rep4
207
1 2 4
- = 60
File 1
- = 37
File 2
- = 52
File 3
- = 58
File 4
207
- DRG 150
Instrument- Add on : Instrument 10
DMIS- Add on : DMIS 4
3
1.REP, Statement
2.
3. 2 – 2
, & 1 - 5 D
1 -5 D
Processing
/
1st
Adju.
2nd
Adju.
/Electro
nicAudit
NHSO
E-Claim ,
New system
– = 15 Days
1 2
30
1
- = 60
File 1
- = 37
File 2
- = 52
File 3
- = 58
File 4
207
- 50 Instrument,
- Deny 10 DRG 8 , Inst. 2
Invoice 1
- 30 Instrument,
- Deny 7 DRG 7
Invoice 2
- 40 Instrument,
- Deny 12 DRG 9 , Inst. 3
Invoice 3
- 50 Instrument,
- Deny 8 DRG 5 , Inst. 3
Invoice 4
–= 1 – 5 Days
PID 1111111111111
PID 2222222222222
PID 3333333333333
PID 4444444444444
PID 5555555555555
PID 6666666666666
PID 7777777777777
PID 8888888888888
PID 9999999999999
PID 1234567890123
PID 1000000000000
A B C
A B C
A B
B C
C 438B C
A CC 112, C345
A
B
C
AC 234
32
1.
2. E-PAC, E-Appeal
3. statement 4. (REP)
5.
6. 15 1
33
Current vs New at Hospital Level
(EPAC)
Current system New system
Eclaim
Eclaim
Eclaim
NHSObudget
/ACC
Eclaim
NHSObudget
Eclaim
Statement
34
Current vs New Appeal
Current system NEW system
IPDWK)
Claim
IPDWK)
Appeal by Hospital
Appeal by NSHO
Appeal by Hospital
Appeal by NSHO
35
Current system New system
IP OP ALL IP OP OPR Z75REF
36
Offline
1.–
(IP OP OPREF )
eclaim_10676_IP_25560321_155540325.ecdeclaim_10676_OP_25560321_155540325.ecd
–
(IP OP OPREF Z75REF)
eclaim_10676_IP_25560321_155540325.ecd eclaim_10676_OP_25560321_155540325.ecd eclaim_10676_OPR_25560321_155540325.ecd eclaim_10676_Z75REF_25560321_155540325.ecd
37
Offline
2. (REP)–
(IP, OP, OPREF, DMIS)Eclaim
rep_eclaim_10676_IP_25560321_155540325.ecd
rep_eclaim_10676_OP_25560321_155540325.ecd
–
Eclaim(IP, OP, OPREF, Z75REF, appeal by nhso)
rep_eclaim_10676_IP_25560321_155540325.ecdrep_eclaim_10676_OP_25560321_155540325.ecdrep_eclaim_10676_OPF_25560321_155540325.ecdrep_eclaim_10676_Z75REF_25560321_155540325.ecdrep_eclaim_10676_IP_APPEAL_25560321_155540325.ecd
– rep_eclaim_10676_IP_APPEAL_NHSO_25560321_155540325.ecd 38
REP
, ,
A C
A C, Deny
Deny
visit
39
create ecd file
12
40
create ecd file create ecd file
65
41
Load Rep Status ( )Load Rep Status ( )Load Rep Status ( )Load Rep Status ()
42
Load Rep Status ()
43
Load Rep Status ( )
44
Invoice
DenyInvoice No. • IP OP
• OPR Excel
Deny REP
45
REP
1 rep_eclaim_hcode_IP_YYYMMDD_......ecd Download Excel
2 rep_eclaim_hcode_OP_YYYYMMDD_......ecd Download Excel
4 rep_eclaim_hcode_APPEAL_YYYMMDD_......ecd Download Excel
3 rep_eclaim_hcode_OPR_YYYMMDD_......ecd Download
5 rep_eclaim_hcode_Z75REF_YYYMMDD_.....ecd Download Excel Call Center Call center
46
Invoice
47
Invoice
48
DMIS
1. STEMI & Stroke 1. e-claim DMIS >> DM04 STEMI1, STEMI2, STROK1)
2. Leukemia & Lymphoma
2. e-claim >>DM06 DMLP54)
DM07 DMLL54)
3. Palliative Care 3. e-claim >>DM08 Palliative Care
4. Cataract 4. e-claim >>DM09 Senile Cataract)
5. 5. e-claim DMIS DM05 DMISRC)
6. 6. e-claim 49
DMIS
9. Cleft lip Cleft palate 9. DMIS
10.TB 10. TB
11.HIV/AIDs 11. NAP
12.Bone marrow 12.excel)
13.Asthma & COPD 13. Asthma
14. 14.
15.DM( 15. OP/PP Individual
16.CKD( 16. CKD & >> DM01 shunt
DMISHD)
17.VMI Instrumen 17.
18. Hemophillia 18. DMIS50
51