关注卒中病人的非躯体症状

关注卒中病人的非躯体症状关注卒中病人的非躯体症状

吉林大学第二医院神经内科吉林大学第二医院神经内科于挺敏于挺敏

中国是全球第一的卒中大国

我国现有脑卒中病人约 700 万

因脑卒中死亡 150 万 / 年

每年新发脑卒中患者约为 200 万人；

高血压、动脉粥样硬化是脑卒中重要的危险因素

卒中的危害不仅仅是瘫痪或死亡卒中的危害不仅仅是瘫痪或死亡…………

认知功能障碍、情感障碍是脑卒中不可忽视的严重并发证

认知：是人类心理活动的一种，指个体认识和理解事物的心理过程。

包括对自己与周围环境的确定、感知、注意、学习、记忆、思

维和语言等。

认知功能：由多个认知域组成，包括记忆、计算、时间及空间定向、结

构能力、执行功能、语言理解、表达和运用等方面。

认知功能障碍：指各种原因导致的各种程度的认知功能损害 .

轻度认知功能障碍（ MCI)：指有记忆障碍或（和）其它认知功

能损害，但程度轻，其社会职业和日常生活功能不受影响。

痴呆：伴有严重的功能障碍，认知功能障碍影响日常生活及工

作能力明显受损。

卒中后认知功能损害发生率明显增高

Demographic and CT scan features related to cognitive impairment in the first year after stroke Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 2004;75:1562-1567

0%

20%

40%

60%

80%

100%

卒中前卒中后一月卒中后6个月卒中后12个月

痴呆

轻度VCI

无认知功能障碍

人数百分比

100%

19.3%

71%

9.7%

64.3%

27.2%

8.4%

%

%

%

4 Died

18 Lost

5 Died

5 Lost

9.7%

59.0%

31.3%

卒中后一年仍有约 70% 的患者存在认知

损害

Rasquin 研究

20072007 年意大利社区老年研究年意大利社区老年研究 (7930(7930例例 ))

卒中史与痴呆发生率之间的关系卒中史与痴呆发生率之间的关系有或无卒中史的老年人中，痴呆的发生率（有或无卒中史的老年人中，痴呆的发生率（ %% ））

Dement Geriatr Cogn Disord. 2007; 24: 266-273.

卒中使痴呆的发生提早了 10 年

有卒中史 - 痴呆

无卒中史 - 痴呆

Ronchi 等的研究

哥伦比亚大学医院纵向随访研究哥伦比亚大学医院纵向随访研究观察对象：观察对象：－卒中组：－卒中组： 334334 例卒中后例卒中后 33 个月内未发生痴呆的患者个月内未发生痴呆的患者－对照组：－对照组： 241241 例无卒中的患者例无卒中的患者长期随访：长期随访：中位随访中位随访 21.921.9 个月，个月， 99 年后仍在观察该队列的患者情况年后仍在观察该队列的患者情况每年评估：每年评估：每年使用神经、神经心理学和功能的评估方法每年使用神经、神经心理学和功能的评估方法结果：结果：卒中组痴呆的年发病率是对照组的卒中组痴呆的年发病率是对照组的 66 倍倍

Stroke. 2002; 33(9): 2254-2262.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

对照组卒中组

1.37

8.49

病例 /100 人年

认知损害增加卒中患者的死亡危险认知损害增加卒中患者的死亡危险卒中后产生各种程度认知功能损害的患者死亡危险增加卒中后产生各种程度认知功能损害的患者死亡危险增加 2.82.8

倍倍卒中后产生痴呆的患者死亡危险增加卒中后产生痴呆的患者死亡危险增加 8.58.5 倍倍

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

认知功能障碍痴呆

1.Gale CR,et al. BMJ 1996 Mar 9;312(7031):608-11.

2.Barba R,et al. Stroke 2002 Aug;33(8):1993-8.

死亡相对危险度

2.8

8.5

95% CI: 1.4-5.5

95% CI: 3.4-20.9

丹麦卒中研究－丹麦卒中研究－ 20082008 年年 22月月

半数以上的患者卒中后出现认知、情感障碍半数以上的患者卒中后出现认知、情感障碍

认知功能损害抑郁

发生率

54% 60%40%

20%

0

30%

10%

50%

60%

Acta Neurol Scand. 2008 Feb;117(2):133-40.

卒中后抑郁：观察性研究的系统性综述卒中后抑郁：观察性研究的系统性综述

Stroke 2005;36;1330-1340

无论在康复早期、中期、后期，无论在康复早期、中期、后期，卒中后抑郁都非常普遍卒中后抑郁都非常普遍

33%（ 95%CI 29% -36% ）

脑卒中后抑郁对康复的影响脑卒中后抑郁对康复的影响死亡率增加死亡率增加自杀率增高自杀率增高康复疗效差康复疗效差认知功能障碍增加认知功能障碍增加神经功能缺失症状严重神经功能缺失症状严重影响生存质量生活满意度下降影响生存质量生活满意度下降

随访 10 年卒中者有抑郁者的存活率

下降 50%

小结小结

卒中后伴发抑郁者达卒中后伴发抑郁者达 33%-60%,33%-60%, 认知损认知损害发生率高达害发生率高达 70%70% ，认知损害和抑郁的，认知损害和抑郁的存在增加了患者死亡率。存在增加了患者死亡率。

抑郁加重了认知损害，卒中的发生更加速抑郁加重了认知损害，卒中的发生更加速了轻度认知损害向痴呆的发展；二者均影了轻度认知损害向痴呆的发展；二者均影响康复疗效，使病人生存质量和生活满意响康复疗效，使病人生存质量和生活满意度明显下降。度明显下降。

血管性认知功能障碍血管性认知功能障碍(Vascular Cognitive (Vascular Cognitive Impairment,VCIImpairment,VCI ））

血管性认知功能障碍血管性认知功能障碍(Vascular Cognitive (Vascular Cognitive

Impairment,VCI)Impairment,VCI) 由血管因素导致的或与之伴随的认知功能损害由血管因素导致的或与之伴随的认知功能损害 ,, 可单独发生或与可单独发生或与 ADAD 伴发。伴发。血管性非痴呆的认知功能障碍（血管性非痴呆的认知功能障碍（ V-CINDV-CIND ））血管性痴呆（血管性痴呆（ VaDVaD ）） (1)(1) 多发梗死性痴呆多发梗死性痴呆 (MID)(MID) 。经典但少见；。经典但少见； (2)(2) 皮质下缺血型血管性痴呆皮质下缺血型血管性痴呆 (SIVD)(SIVD) ，最多见；，最多见； (3)(3) 关键部位梗死型；关键部位梗死型； (4)(4) 低灌注型；低灌注型； (5)(5) 出血型；出血型； (6)(6) 混合型：又称混合型：又称 AlzheimerAlzheimer 病病 (AD))(AD)) 伴脑血管病；伴脑血管病； (7)(7) 遗传性。遗传性。

隐匿性（无症状）脑隐匿性（无症状）脑梗死梗死

以人群为基础的大规模队列研以人群为基础的大规模队列研究，究， 10771077 名名 6060 岁以上的老年人岁以上的老年人参与研究参与研究

隐匿性脑梗死的发生率是症状性脑梗隐匿性脑梗死的发生率是症状性脑梗死的死的 55 倍倍

隐匿性脑梗死的患者发生认知障碍和隐匿性脑梗死的患者发生认知障碍和痴呆的风险至少增加痴呆的风险至少增加 22 倍倍

Stroke. 2004;35:742-746.

Stroke. 2002;33:21-25.

《 Stroke》鹿特丹扫描研究

腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死

1-21-2 个腔隙性梗死灶即可使痴呆风险增加个腔隙性梗死灶即可使痴呆风险增加 2020 倍倍

JAMA. 1997 Mar 12;277(10):813-817

痴呆

OROR 20.720.7 (OR 20.7, 95% CI 1.5-288.0)

《 JAMA》 Nun研究

短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作(TIA)(TIA)

44%44% 的的 TIATIA 患者患者弥散加权成像弥散加权成像 (DWI)(DWI) 在早期可显示梗死灶在早期可显示梗死灶

Neurology. 2004 Feb 10;62(3):376-80 中国全科医学 . 2001: 4(3): 185-186

《 Neurology》

国内研究

认知障碍的发生率为 23%

VaDVaD 的血管性危险因素：的血管性危险因素：

血管性认知损害的病理基础血管性认知损害的病理基础

在小血管导致梗死的亚组中：在小血管导致梗死的亚组中：腔隙状态占腔隙状态占 85%85%

BinswangerBinswanger 综合症占综合症占 15%15%

———— 这两种改变是皮层下缺血性血管性痴这两种改变是皮层下缺血性血管性痴呆（呆（ SIVDSIVD ）的病理基础。）的病理基础。

皮层下缺血性血管性痴呆皮层下缺血性血管性痴呆(Subcortical Ischemic (Subcortical Ischemic

Vascular Dementia,SIVD)Vascular Dementia,SIVD)

SIVD=SIVD= 痴呆痴呆 ++ 皮层下缺血性脑损伤皮层下缺血性脑损伤

SIVDSIVD 的发生机制的发生机制 -1-1腔隙性脑梗塞：腔隙性脑梗塞：为单一小动脉闭塞所致，如为单一小动脉闭塞所致，如

多个孤立的小动脉闭塞就导致多个孤立的小动脉闭塞就导致腔隙状态腔隙状态。。

该环路破坏导致执行功能、启动、驱动和该环路破坏导致执行功能、启动、驱动和社会行为障碍社会行为障碍。。

前额叶区

皮质下灰质：尾状核头苍白球丘脑

前额叶区

SIVDSIVD 的发生机制的发生机制 -1-1

一项研究观察了一项研究观察了 25672567 个腔隙性梗塞灶的分个腔隙性梗塞灶的分布：布：

75%75% 的病灶位于额叶的病灶位于额叶 -- 皮质下环皮质下环路上路上。。

SIVDSIVD 的发生机制的发生机制 -2-2脑室旁和深部白质损害机制脑室旁和深部白质损害机制：：

除了造成额叶除了造成额叶 -- 皮质环路的损害外，还破坏了扣带回、上皮质环路的损害外，还破坏了扣带回、上

纵束、额枕束等神经元之间交互连接的长联合纤维。引起纵束、额枕束等神经元之间交互连接的长联合纤维。引起包括启动和执行功能异常的认知、情绪异常。包括启动和执行功能异常的认知、情绪异常。

血管狭窄

低灌注

多支血管受累

边缘带缺血

累及脑室旁和深

部白质

SIVDSIVD 的临床特征的临床特征认知障碍综合症认知障碍综合症 :: 1.1. 执行功能障碍突出执行功能障碍突出 2.2. 记忆障碍：相对较轻，可被提示回忆；记忆障碍：相对较轻，可被提示回忆；如果早期就出现持续恶化的如果早期就出现持续恶化的记忆障碍不支持本诊断记忆障碍不支持本诊断

3.3. 影响了复杂的职业和社交活动影响了复杂的职业和社交活动

脑血管病的影像和临床证据脑血管病的影像和临床证据

卒中后抑郁卒中后抑郁(Post-Stroke (Post-Stroke Depression) Depression)

PSDPSD 患病情况患病情况是卒中后最常见的神经精神并发症，由于是卒中后最常见的神经精神并发症，由于各家研究选择的样本不同、评定抑郁的时各家研究选择的样本不同、评定抑郁的时间不同、诊断标准不同、实验的方法学不间不同、诊断标准不同、实验的方法学不同等原因，目前报道的发病率差别很大。同等原因，目前报道的发病率差别很大。

多数研究认为多数研究认为 PSDPSD 的高发时间段为卒中后的高发时间段为卒中后的的 3-63-6 个月，但一项对个月，但一项对 PSDPSD 随访随访 77 年发现，年发现，77 年后仍有年后仍有 10%10% 抑郁。抑郁。

发病机制发病机制1.1. 神经生物学机制：神经生物学机制：从解剖上看，与抑郁有关的重要神经结构包括：从解剖上看，与抑郁有关的重要神经结构包括：边缘系统、丘脑、蓝斑核，这些结构与颞叶、下边缘系统、丘脑、蓝斑核，这些结构与颞叶、下丘脑等有密切联系纤维，而这些神经结构间的沟丘脑等有密切联系纤维，而这些神经结构间的沟通主要通过神经递质来实现。卒中直接造成了与通主要通过神经递质来实现。卒中直接造成了与情绪有关的神经环路损伤，其中主要是影响了单情绪有关的神经环路损伤，其中主要是影响了单胺能递质环路，如胺能递质环路，如 5-HT5-HT 环路和去甲肾上腺素能环路和去甲肾上腺素能环路，造成神经元间递质平衡失调引起抑郁。环路，造成神经元间递质平衡失调引起抑郁。

发病机制发病机制2. 2. 心理应激障碍：心理应激障碍：生物学机制不能解释生物学机制不能解释 PSDPSD 的全部特征，的全部特征，而且，而且， PSDPSD 的很多症状及治疗反应与原发的很多症状及治疗反应与原发性抑郁相似，因此，又提出性抑郁相似，因此，又提出 PSDPSD 是家庭、是家庭、社会生理等多种因素导致卒中后病人生理社会生理等多种因素导致卒中后病人生理和心理平衡失调而引起的心理应激障碍性和心理平衡失调而引起的心理应激障碍性抑郁状态。抑郁状态。

当然，某些无症状卒中患者也发生抑郁，当然，某些无症状卒中患者也发生抑郁，所以，心理应激也不能解释全部病例。所以，心理应激也不能解释全部病例。

20022002 年年 WhyteWhyte 等对等对 PSDPSD 发病机制进行发病机制进行总结：总结：

PSDPSD 与其他神经疾病一样，都是多与其他神经疾病一样，都是多因素疾病，在生物因素疾病，在生物 -- 心理心理 -- 社会医学模式社会医学模式下，生物学因素和心理学因素共同作用下，生物学因素和心理学因素共同作用导致导致 PSDPSD 的发生的发生。。

病变部位与病变部位与 PSDPSD 发生的关系发生的关系

8080 年代初，年代初， RobinsonRobinson 提出，左半提出，左半球卒中比右半球和脑干卒中更易发生球卒中比右半球和脑干卒中更易发生PSD,PSD, 尤其左额叶、基底节、颞叶，且近尤其左额叶、基底节、颞叶，且近额极病灶发病率高；而额极病灶发病率高；而 DavidsDavids 认为认为 PSDPSD严重程度只与病灶距额极的距离有关，与严重程度只与病灶距额极的距离有关，与左右半球无关。左右半球无关。


9090 年代，年代， ShimdaShimda 的研究显示，的研究显示，急性期急性期 PSDPSD 与左前半球有关，卒中后与左前半球有关，卒中后1-21-2 年的年的 PSDPSD 与右半球的的病灶大小与右半球的的病灶大小及病灶距枕极的远近有关。及病灶距枕极的远近有关。


最近报道，最近报道， MRIMRI 所示病灶影响了所示病灶影响了前额叶皮质下环路，尤其是尾状核、苍白前额叶皮质下环路，尤其是尾状核、苍白球、内囊膝等易产生球、内囊膝等易产生 PSDPSD ，且以左侧为，且以左侧为著。由此可见，著。由此可见， PSDPSD 与脑损伤部位的关与脑损伤部位的关系尚无一致意见。系尚无一致意见。

诊断诊断

尚无统一诊断标准。尚无统一诊断标准。卒中后卒中后 ++ 符合抑郁状态的临床特征符合抑郁状态的临床特征。。

诊断诊断美国精神病学会美国精神病学会《《精神障碍诊断和统计手册精神障碍诊断和统计手册》》 DSM-ⅣDSM-Ⅳ 中提供中提供

的抑郁诊断的核心症状包括如下的抑郁诊断的核心症状包括如下 99 项：项：

1. 1. 持续的心境低落；持续的心境低落； 2.2. 对所有或大多数平时感兴趣的活动失去兴趣对所有或大多数平时感兴趣的活动失去兴趣 3.3. 体重显著减少或增加，食欲显著降低或增加体重显著减少或增加，食欲显著降低或增加 4.4. 失眠或睡眠过多失眠或睡眠过多 5.5.精神运动亢进或减少精神运动亢进或减少 6.6. 感到疲劳、缺乏精力感到疲劳、缺乏精力 7.7. 感到自己没有价值，或自罪自贬感到自己没有价值，或自罪自贬 8.8. 注意力和思维能力降低，做事犹豫不决注意力和思维能力降低，做事犹豫不决 9.9. 有自杀念头有自杀念头

在连续在连续 22 周的时间里，病人表现出周的时间里，病人表现出 55 项以上就可以考虑存在抑郁项以上就可以考虑存在抑郁

诊断诊断

目前临床上通常使用目前临床上通常使用 HamiltonHamilton 抑郁抑郁量表、量表、 ZungZung 自评量表等，但对于有交流自评量表等，但对于有交流障碍的患者尚无满意的诊断方法障碍的患者尚无满意的诊断方法。。

SIVDSIVD 的防治的防治脑血管病危险因素的干预脑血管病危险因素的干预对高血压人群血压的干预，可以降低白质对高血压人群血压的干预，可以降低白质

的损伤的损伤他汀类降脂药可以减少简易精神状态测评他汀类降脂药可以减少简易精神状态测评量表评分的下降量表评分的下降

PSDPSD 的药物治疗的药物治疗

SSRISSRI （选择性（选择性 5-HT5-HT再摄取抑再摄取抑制剂）应用较多，证据充分，三环类制剂）应用较多，证据充分，三环类抗抑郁药也证明有效，但何者更优，抗抑郁药也证明有效，但何者更优，暂无定论。暂无定论。

其疗程有人应用其疗程有人应用 4-64-6 周，有人建议周，有人建议应用应用 22 年以上。年以上。

结语结语 1. 1. 卒中的致残绝不仅仅是因为肢体运动功能卒中的致残绝不仅仅是因为肢体运动功能的损伤，认知功能障碍和卒中后抑郁是的损伤，认知功能障碍和卒中后抑郁是导致卒中病人生活质量下降不可忽视的因导致卒中病人生活质量下降不可忽视的因素，应该受到临床医生的高度重视。素，应该受到临床医生的高度重视。 2.2. 卒中后认知功能障碍和卒中后抑郁还有很卒中后认知功能障碍和卒中后抑郁还有很多不太明了的问题，有待进一步探索。多不太明了的问题，有待进一步探索。 3.3. 防止卒中发生和再发是预防血管性认知功防止卒中发生和再发是预防血管性认知功能障碍和卒中后抑郁的重要手段，能障碍和卒中后抑郁的重要手段， SSRISSRI 类药物对类药物对 PSDPSD 有效。有效。

关注卒中病人的非躯体症状

Documents