代谢综合征与高血压代谢综合征与高血压林曙光

广东省人民医院 广东省心血管病研究所

代谢综合征（ MS ） 是一种以多种心血管和代谢危险因素并存为特征的综合征，并由此产生了一些复杂的病理生理现象和问题。

MS MS 的历史的历史

1920s ： kylin 发现高血糖、高血压、痛风聚集 1940s ： Vague 上身脂肪堆积与 DM 和 CVD 关

系 1988 ： Reaven 提出“ X 综合征” 1989 ： Kaplan“ 死亡四重奏” 1995 ： Stern 提出“共同土壤学说” 1999 ： WHO“ 代谢综合征（ MS ”）

Metabolic SyndromeMetabolic Syndrome — — Clusters of Cardiovascular Risk FactorsClusters of Cardiovascular Risk Factors

MS MS 的定义和诊断标准的定义和诊断标准

根据根据 WHOWHO 诊断标准诊断标准在≥在≥ 2020 岁各种人群的代谢综合征年龄校正患病率岁各种人群的代谢综合征年龄校正患病率

16.1

23.8

28.0 28.0

38.1

0

10

20

30

40

Chinese U.S. African Arab MexicanShanghai Whites Americans Americans AmericansJia WP et al. Ford ES, et al. Ford ES, et al. Jaber LA, et al. Ford ES, et al. 2003 2003 2003 2004 2003

Pre

vale

nc

e (

%)

12.313.114.5

21.0 21.4 21.9 23.024.0

32

0

4

8

12

16

20

24

28

Pre

vale

nc

e (

%)

根据根据 NCEP-ATPIII NCEP-ATPIII 诊断标准诊断标准在≥在≥ 2020 岁各种群的代谢综合征年龄校正患病率岁各种群的代谢综合征年龄校正患病率

Chinese Chinese Portugesse Arab Chinese African Arab U.S Mexican Shanghai Shanghai Omanis Qingdao Americans Americans Whites AmericansJia WP Liu W, Santos AC Al-Lawati JA Dong YH Ford Es Jaber LA Fors ES Ford ES2003 2004 2003 2004 2003 2004 2003 2003

我国成年人我国成年人 MSMS 流行现状流行现状— — 20022002 年中国营养与健康调查年中国营养与健康调查中华医学会糖尿病协会 中华医学会糖尿病协会 (2004) (2004) 标准标准

男性 女性 总计 年龄组 人数 率（ % ） 人数 率（ % ） 人数 率（ % ） —————————————————————————————————————————18-44 10870 4.2 12698 1.8 23568 2.9

45-59 7426 8.0 8476 9.0 15902 8.6

60- 4575 10.8 4511 14.4 9086 12.5

总计 22871 6.8 25685 6.4 48556 6.6—————————————————————————————————————————

高血压家族史与高血压家族史与 MSMS 患病率患病率

5.4

10.3 9.7

14.3

0

2

4

6

8

10

12

14

16

父母均无 父有 母有 父母均有

根据我国糖尿病协会制定的 MS 的标准，有血压升高的 MS 的比例约为 90% ；有糖代谢异常的 MS 的比例约为 45% 左右；有血脂异常的MS 的比例为 80% 以上。

MSMS 各组分与高血压的关各组分与高血压的关系系

虽然各家对 MS的代谢异常成分的组成、代谢异常成分切割点的确定、 IR 是否必须及异常成分排序等看法不一，但血压升高始终是各家的重要诊断组分之一。

WHO

工作定义（1999 ）

IDF 定义（ 2005 ）NCEP ATP III 定义（ 2001 ）AACE 定义（

2002 ）CDS 工作定义（ 2004 ）MSMS 的定义的定义

遗传与环境因素遗传与环境因素 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 肥胖 肥胖 22 型糖尿病型糖尿病 高胰岛素血症高胰岛素血症 高血压高血压 脂代谢紊乱 高血糖 脂代谢紊乱 高血糖 动脉粥样硬化 高凝状态动脉粥样硬化 高凝状态

冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病

MSMS 与心血管危险性各成分之间的相互关系与心血管危险性各成分之间的相互关系

Tenenbaum A, et al. Cardiovascular Diabetology, 2003, 2:4-10

MS as a strong predictor for T2DM and CVD

MSMS 的病理生理机制的病理生理机制

DM伴发高血压的相关因素

高血压

2 型 DM 肥胖 神经因素

高胰岛素血症 交感神经兴奋增强

心房利钠肽 钠潴留 儿茶酚胺增多

肾动脉狭窄 血管反应性增强

基因“原发性”

糖尿病肾病 钠潴留 AngⅡ

1 型 DM

RAAS 活跃

肥胖与高血压肥胖与高血压 肥胖是高血压发生中一个主要的危险因素： 1. 肥胖削弱了血管对压力、应激变化的反应能力； 2. 肥胖的程度与血管的扩张能力成反向关系； 3.BMI 越高，血管的直径和僵硬度越大； 4.SNS 、 RAAS 、瘦素及 IR 可能参与肥胖并发高

血压 的发生机制。

血脂异常与高血压血脂异常与高血压

血胆固醇水平和血压间存在相关性 ： 高 TC、非 HDL-C、 TC/HDL-C等可独立地增加高血

压危险 , 高 HDL-C减少高血压的危险；

高血脂症引起高血压的原因： 可能是由于高血脂引起内皮功能障碍， NO生成受损 ,

影响血管收缩舒张功能。

IRIR 与高血压与高血压

虽然最新的 IDF2005 定义并未将 IR作为 MS 的一个组分，但现有的研究证实， IR 是 MS 各组分的共同土壤，参与了各组分的病理生理过程。

原发性高血压患者中至少 50% 存在IR 。

高胰岛素血症致高血压的机制高胰岛素血症致高血压的机制

胰岛素依赖性 胰岛素依赖性 血管扩张障碍 葡萄糖摄取减少

血管壁张力 血管壁脂质 内皮素 血管平滑 平滑肌 腹型 钠潴留 增加 沉积增加 增加 肌增生 [Ca2+]I 增加 肥胖 增加 周围阻力 增加 血管顺应性降低 血管收缩 血管内膜 血管壁 血容量 内皮功能异常 增强 中膜增厚 张力增加 增加

胰岛素抵抗

胰岛素分泌增加

高血压

周围组织葡萄糖提供减少

MSMS 患者的治疗患者的治疗

MS应当进行积极、适当的治疗以降低患者的心血管事件发病危险

MS 不完全等同于 DM 等单一疾病

在多重危险因素同时存在时，药物治疗应当针对 MS 的所有组分，而不应当仅仅针对某一单一组分

应探索降压、调脂、降糖和减肥等方案如何组合以达最大效价比

治疗模式治疗模式

饮食 运动 改变生活方式

阿司匹林

ACEI&ARB

降压治疗他汀 &贝特

CB1受体 拮抗剂

胰岛素

口服降糖药戒烟

初级干预初级干预

对于MS 患者，无论其血压是否升高，应首先进行初级干预，生活方式干预是治疗的第一步：

1.改变饮食结构 2.适当的热量限制 3.适当增加运动量

二级干预二级干预

药物治疗应当针对 : 1.IGT/DM 2. 肥胖 3. 高血压 4. 脂代谢紊乱

DMDM 患者高血压治疗目标患者高血压治疗目标

降压目标： 130/80mmHg ； 如其尿蛋白排泄量达到 1g/24小时，血压应 125/75mmHg 。

各种抗高血压药物对代谢的影响各种抗高血压药物对代谢的影响 －阻滞剂 利尿剂 －阻滞剂 ACEI CCB ARB

空腹胰岛素 0 0 0 0

空腹血糖 （） （） 0 0

胰岛素敏感性 0 0

总胆固醇 0 （ ） 0 0 0

HDL 0 0 0 0

LDL 0 0 0

TG 0 0 0

＝升高，＝降低， 0＝无作用或无临床显著性。

降压药物与新降压药物与新发发 DMDM （（一）一） 各类降压药物对代谢 /内分泌的影响存在明显差异，尤其是 DM的发生 ；

有学者将降压药物分为“老药”和“新药”，噻嗪类利尿剂和 - 阻滞剂划分为“老药”，而 CCB、 ACEI和 ARB归于“新药”。通过对 7项大规模临床干预试验、共 58， 010位患者进行荟萃分析，比较这两组降压药物，随访期 4年，重点观察新发 DM。

Opie LH. J Hypertens. 2004

降压药物与新发糖尿病（二）

结果发现， ACEI 和 ARB可使 DM新发病例减少 20 ％， CCB组减少 16 ％，而“老”降压药组 DM新发病例数明显升高，约为 4倍。

现有资料还不足以定论“新型”降压药物能否防止 DM 的发生，也不能肯定降压“老”药是否容易引发 DM ，这有待于进一步的观察和研究。

Opie LH. J Hypertens. 2004

降压药物的选用原则降压药物的选用原则

ACEI 或 ARB二者为治疗DM 高血压的一线药物。

ACEI 和 ARB 对肾脏有独特保护作用，且有代谢上的好处，一旦出现微量白蛋白尿，即应使用 ACEI 或 ARB 。

使用 ARB 或 ACEI 的患者，应当定期检查血钾和肾功能。

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