骨关节炎的诊治策略骨关节炎的诊治策略

解放军总医院第一附属医院（原解放军总医院第一附属医院（原 304304 医院）骨医院）骨科科

赵 庆赵 庆drzhaoqing@sina.comdrzhaoqing@sina.com

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以骨关节炎为代表的退行性关节病变 (DJD) 确认为一种慢性独立疾病，由应力、代谢、遗传及其它多种相关因素诱发关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失的关节疾病。

骨关节炎 骨关节炎 (osteoarthritis OA)(osteoarthritis OA)

•骨质增生骨质增生•骨刺骨刺•关节退变关节退变•““ 老寒腿”老寒腿”

•骨性关节炎骨性关节炎•骨膜炎骨膜炎•““ 风湿”风湿”

膝关节剖面图

股骨

胫骨

关节软骨

半月板

髌骨滑膜

关节腔

关节软骨 2-3mm 厚 稳定的胶元结构 局部可承受 1-4mpa (150-600 磅 / 吋 2) 每年活动次数 约 2 百万次 终生软骨与软骨下骨不分离

关节软骨的基本结构关节软骨的基本结构

关节软骨胶原网的基本结构关节软骨胶原网的基本结构

PGs细胞 胶原纤维 CS 水分

浅层

中层

深层

钙化层

PGs 与胶原含量比例在关节内成逆向变化

80%

骨关节炎骨关节炎病因病因

• 原发性：衰老

• 继发性：创伤、肥胖、炎症、反复过度使用、代谢障碍、遗传、生物力学的改变

正常软骨收到不正常的力正常软骨收到不正常的力正常的力作用到不正常的软骨正常的力作用到不正常的软骨

正常受力 钝性冲击伤正常受力 钝性冲击伤

骨关节炎的发病机理骨关节炎的发病机理

• 软骨细胞的破坏→蛋白溶解酶的释放→软软骨细胞的破坏→蛋白溶解酶的释放→软骨基质降解→胶原网断裂→蛋白聚糖的降骨基质降解→胶原网断裂→蛋白聚糖的降解→软骨解→软骨弹性下降弹性下降 →屏障作用减弱→屏障作用减弱

• 软骨的再生软骨的再生• 炎症因子的作用 炎症因子的作用 IL-1 TNF-aIL-1 TNF-a 等，促进软等，促进软

骨细胞产生大量的基质金属蛋白酶骨细胞产生大量的基质金属蛋白酶

软骨修复组织的性能

不具有正常软骨生物力学的性能

Proteoglycans 含量低

粘弹性低，使关节中的应力增加。

软骨细胞合成

分解

骨关节炎的发病机制骨关节炎的发病机制

最简单的一句话：最简单的一句话：----1

蛋白聚糖

胶原

透明质酸

其他基质分子

骨关节炎流行病学骨关节炎流行病学

• 年龄 > 45 岁 >35%

• 年龄 > 60 岁 35 － 50 ％ 有症状 80 ％ 在 X 线上有 OA 表现• 年龄 > 75 岁

80%

• 美国 60 岁以上 OA 病人约 1600 万

• 中国 60 岁以上人口占人口总数 10% 约 6500 万 有 OA 症状 *

*IMS 数据

骨关节炎的分类骨关节炎的分类

根据受累关节的数目分为：

单关节

寡关节

多关节

-------1

根据有无原因可分为： 原发和继发

骨关节炎的分类骨关节炎的分类-------2

原发性 OA 分类

局限性：手、足、膝、髋、脊柱、其他单个部位

全身性

根据有无特殊症状可分为： 炎性 OA

侵蚀性 OA

萎缩性或破坏性 OA

OA 伴软骨钙化。

骨关节炎的分类骨关节炎的分类-------3

骨关节炎的诊断骨关节炎的诊断

• 临床表现 临床表现 疼痛疼痛 肿胀 功能障碍 畸形 肿胀 功能障碍 畸形初行疼痛 － 缓解初行疼痛 － 缓解 (( 行走距离渐短）－疼痛行走距离渐短）－疼痛夜间痛夜间痛

• 影象学表现 影象学表现 XX 线线 MRI MRI BB 超超

• 实验室检查 实验室检查 – 血沉 血沉 – C-C- 反应蛋白反应蛋白– 血清透明质酸（血清透明质酸（ HA)HA) 升高升高– 关节液关节液 HAHA 下降 下降

• 关节镜检查关节镜检查

骨关节炎的症状骨关节炎的症状

许多病人有病理或放射学改变

但无临床症状。

-----1

通常起病缓慢、隐袭

病人难以说出起病时间。

骨关节炎的症状骨关节炎的症状

----2

•早期症状为弥漫性、间歇性关节痛

•通常与活动有关

•也可有发僵和定位不明确邻近肌肉痛。

骨关节炎的症状骨关节炎的症状----3

骨关节炎的主要体征骨关节炎的主要体征

. 沿关节缘有压痛点

. 关节缘骨性膨大

. 粗糙的捻发音（爆裂音或绞锁）

. 活动受限，活动痛

. 软组织肿胀和轻度炎症（冷性渗出）

. 关节有紧缩感

. 关节不稳（严重的明显的骨或关节破坏）

• 畸形

关节软骨变性破坏软骨下骨硬化、囊性变边缘骨质增生、骨赘形成

骨髓质充血、水肿滑膜增生肥厚关节囊、韧带挛缩或松弛肌肉萎缩

骨关节炎的病理特点骨关节炎的病理特点

X线可见

X线不可见

骨关节炎的骨关节炎的 XX 线诊断线诊断

• 关节间隙狭窄关节间隙狭窄• 关节面硬化关节面硬化• 关节边缘骨赘形成关节边缘骨赘形成• 软骨下囊性变软骨下囊性变• 关节游离体关节游离体• 关节畸形及脱位关节畸形及脱位

a – 髌骨上极骨赘b - 髌骨下极骨赘上极骨赘c - 股骨髁前侧骨赘d – ACL 附赵部前侧骨赘，e – 髁间窝游离体f – 髌上囊游离体

骨关节炎的骨关节炎的 XX 线分级线分级

0 0 级：无改变级：无改变I I 级：轻微骨赘级：轻微骨赘II II 级：明显骨赘，但未累及关节间隙级：明显骨赘，但未累及关节间隙IIIIII 级：关节间隙中度变窄级：关节间隙中度变窄IVIV 级：关节间隙明显变窄，软骨下骨硬化级：关节间隙明显变窄，软骨下骨硬化

I 级 轻微骨赘

二

级

明显骨赘,

关节间隙基本正常

三级

关节间隙中度变

窄

四级

关节间隙明显变窄 软骨下骨硬

化

等级等级 关节镜下改变关节镜下改变

00 正常 软骨正常 软骨

11 软骨膨胀和软骨膨胀和 // 或软化或软化

22 软骨表层纤维化软骨表层纤维化

33 软骨深层纤维化达骨质软骨深层纤维化达骨质

44 软骨下骨裸露软骨下骨裸露

SFA SFA 软骨退变分级 软骨退变分级

关节镜下软骨损伤的分度关节镜下软骨损伤的分度

0 0 度：度：关节软骨无变化关节软骨无变化

关节镜下软骨损伤的分度关节镜下软骨损伤的分度

II 度：度：探针可触及关节软骨软化，少量表面探针可触及关节软骨软化，少量表面纤维化纤维化

关节镜下软骨损伤的分度关节镜下软骨损伤的分度

IIII 度：度：多量的关节软骨纤维束样改变呈蟹多量的关节软骨纤维束样改变呈蟹肉样外观肉样外观

关节镜下软骨损伤的分度关节镜下软骨损伤的分度

IIIIII 度：度：多量的关节软骨菲薄多量的关节软骨菲薄

关节镜下软骨损伤的分度关节镜下软骨损伤的分度

IIIIII 度：度：软骨脱落，软骨下骨外露软骨脱落，软骨下骨外露

鉴别诊断鉴别诊断

类风湿性关节炎类风湿性关节炎股骨头缺血性坏死股骨头缺血性坏死

滑膜软骨瘤病滑膜软骨瘤病血友病性关节炎血友病性关节炎系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮

骨关节结核骨关节结核

赵 庆

骨关节炎的骨关节炎的 MRIMRI 诊断诊断

• 能显示关节软骨、半月板、韧带等损伤能显示关节软骨、半月板、韧带等损伤• 关节积液关节积液• 软骨下骨的囊性变软骨下骨的囊性变• 骨髓水肿骨髓水肿

骨关节炎的治疗

一般治疗

药物治疗

外科治疗

患者教育

减轻关节负荷，保护关节功能

物理治疗

控制症状药物

改善病情药物及软骨保护剂

关节腔内补充治疗

关节镜

人工关节置换

治疗方案

关节内治

疗

软骨修复

赵 庆赵 庆

康复处方康复处方

ROM-ROM- 全范围主动屈伸（全范围主动屈伸（ 7272小时内达到）小时内达到）SLR- 20SLR- 20秒秒 // 个个 x20x20 个个 // 组组 x2x2 组组 // 天天TG-TG-等时相无跛行（拐杖）等时相无跛行（拐杖）

你们要知道：刻苦锻炼股四头肌力量才是恢复膝关节功能的法宝

谢谢各位同学！

• 非特异性药物解热镇痛药非甾体抗炎药 及 COX-II受体抑制剂糖皮质激素（局部封闭）

• 特异性药物氨基葡萄糖

透明质酸钠（关节腔注射）

根据 ILAR和WHO 分类标准

骨关节炎的药物治疗

改善症状 NSAIDs 曲马朵 辣椒碱 对乙酰氨基酸改变病情（并改善症状） 全身治疗 双端醋因（ diacehein） 硫酸氨基葡萄糖（ glucosamine sulphate） 硫酸软骨素（ chondrotin sulphate） 羟氯喹、MTX 未皂化的鳄梨 / 大豆 四环素族及其他MMP抑制剂 维生素 A 、 C、 D 、 E 局部治疗（关节内） 糖皮质激素 透明质酸 多硫酸 GAG

新的新的 OAOA药物治疗分类药物治疗分类

水杨酸类 水杨酸类 aspirinaspirin 4000~6000 3 4000~6000 3

丙酸类 丙酸类 ibuprofen 2 1200~3200 3ibuprofen 2 1200~3200 3

ketoprofen 2 100~400 3ketoprofen 2 100~400 3

笨酰酸类 笨酰酸类 diclofenac 2 75~150 3diclofenac 2 75~150 3

吲哚酰酸类 吲哚酰酸类 sulindac 18 400 2sulindac 18 400 2

吡喃羧酸类 吡喃羧酸类 etodolac 8.3 400~1000 1etodolac 8.3 400~1000 1

非酸类 非酸类 nabumetone 24 1000~2000 1~2nabumetone 24 1000~2000 1~2

昔康类 昔康类 meloxicam 20 7.5~15 1~2meloxicam 20 7.5~15 1~2

磺酰苯胺类 磺酰苯胺类 nimesulide 2.5 400 2nimesulide 2.5 400 2

昔布类 昔布类 celecoxib 11 200 1~2 celecoxib 11 200 1~2

rofecoxib 17 12.5~25 1rofecoxib 17 12.5~25 1

分类 英文名称 半衰期 (h) 每日总剂量 (mg) 用法 ( 次 /d)

治疗骨关节炎的常用 NSAIDs

The future methods of improving articular The future methods of improving articular

cartilage repair will begin with a detailed anacartilage repair will begin with a detailed ana

lysis of the structural and functional abnormlysis of the structural and functional abnorm

alities of the involving joint.alities of the involving joint.

--Henry J, Mankin MD

van c. Mow.phD

1988年 Poole 分离出来的软骨单位 (Chondron)

细胞旁胶原纤维网包裹的软骨细胞 + 蛋白多糖复合物

是基本力学单元和代谢单元

胶原胶原

蛋白聚糖蛋白聚糖

多糖 +胶原

氨基葡萄糖（ Glucosamine）

• 1956 年瑞典的体外研究• 国际上应用氨基葡萄糖治疗 OA 的研究始于 70 年代初

• 该药物在 80 年代初在欧洲国家上市

• 目前全世界约有 70余个国家在使用氨基葡萄糖

UDP-N

-

乙酰氨基葡萄糖

UDP-N

-

乙酰氨基半乳

糖

SO42

-

ATP

Mg2

+

PAPS

抑制 6-氨基葡萄糖合成酶

非甾体抗炎药葡萄糖

6-

磷酸葡萄糖

6-

磷酸葡萄糖

+

谷氨酰胺

蛋白多糖的合成 路径蛋白多糖的合成 路径

间接路径

ATP

乙酰

辅酶A

聚氨基葡萄

糖 蛋白多糖

UTP NAD

氨基葡萄

糖直接路径

6-

磷酸氨基葡萄糖

6－

磷酸-N

-

乙酰氨基葡萄

糖

1－

磷酸-N

-

乙酰氨基葡萄

糖

双醋瑞因 双醋瑞因 安必丁安必丁

抑制白细胞介素的分泌 从而消除炎症反应抑制白细胞介素的分泌 从而消除炎症反应

促进促进 TGFTGF－－ αα 的合成软骨基质的合成软骨基质

NO CHASE CHASE

硫酸软骨素（ CS）

硫酸角质素（ KS）

核心蛋白连接蛋白 透明质酸

透明质酸关节内注射透明质酸关节内注射（关节软骨保护剂，内置物 如施沛特、欣如施沛特、欣维可、阿尔治维可、阿尔治）

依据：骨关节炎滑液透明质酸盐的分子量降低

原理：恢复关节滑液的粘弹性。

软骨受力改变，缓解症状

效果：起效慢，持续

作用： 润滑作用 增加内源性透明质酸合成 减少软骨 蛋白聚糖降解 抑制花生四烯酸的释放

疗效 Healon 95%

Peyron 73.9%

冯喜贵 84% （ 120 例， 2 年）

Petersen

症状好转（ 77%）持续 8 个月

轻症（ 91%）重症（ 58%）

2 次治疗（ 87%）

临床结果－系统回顾• 关节内使用透明质酸与安慰剂相比能明显减轻疼

痛，改善关节功能• 经过几周的注射，透明质酸在关节内的作用可持续 3－ 6 个月

• 高分子量的透明质酸其疗效似乎优于低分子量的

Scott D, Smith C, Lohmander S, et al. Osteoarthritis. Clin Evid 2004;11:1560-88.Jordan KM, Arden NK, Doherty M, et al. Standing Committee for InternationalClinical Studies Including Therapeutic Trials ESCISIT. EULAR Recommendations2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: report ofa Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies IncludingTherapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003;62:1145-55.Espallargues M, Pons JM. Efficacy and safety of viscosupplementation with HylanG-F 20 for the treatment of knee osteoarthritis: a systematic review. Int J Technol Assess Health Care 2003;19:41-56.

关节内灌洗、清理术关节内灌洗、清理术• 关节穿刺生理盐水潮式冲洗

• 关节镜下灌洗、清理术

•透明质酸关节内注射

关节冲洗术及机制关节冲洗术及机制物理作用

•清除碎屑、小游离体及致炎因子•稀释关节软骨酶•清除胶原抗体，减缓自身免疫反应•减少滑膜炎症、消除滑膜水肿，降低膝关节

内压化学作用

• 冲洗液中的阳离子可以中和软骨表面的负电荷•补充钠、钾离子调节软骨、滑膜细胞生理功能•碱化关节液

疗效 关节镜清理 +冲洗 72—98 %

方涛元 50例 98 %

五年随诊 31例 54.8 %

近期疗效 远期疗效

关节镜

关节镜 +HA

HA

优于 HA 组 最佳

王贵清等 （ 192 例）

复方倍他米松或曲氨耐得

• 加 利多卡 因

• 加 庆大霉素

我们的体会我们的体会

不要期待通过注射药物就能看到关节不要期待通过注射药物就能看到关节软骨的再生 但软骨的再生 但

明显缓解疼痛 明显缓解疼痛 （有些同类药物诱发炎症， 加重疼（有些同类药物诱发炎症， 加重疼痛）痛）

对对 OA IIOA II期前后患者，疗效更持久期前后患者，疗效更持久

一定要注射到关节腔内一定要注射到关节腔内

骨关节炎的外科治疗骨关节炎的外科治疗

外科治疗的目的外科治疗的目的

• 清除炎症组织清除炎症组织• 矫正畸形矫正畸形• 稳定关节稳定关节• 重建关节功能重建关节功能

骨关节炎外科治疗的方法骨关节炎外科治疗的方法

• 关节镜下关节清理术关节镜下关节清理术• 改变关节负重力线的手术改变关节负重力线的手术• 关节融合术关节融合术• 关节成形术关节成形术• 关节软骨修复术关节软骨修复术• 人工关节置换术人工关节置换术

• 清除关节内的游离体清除关节内的游离体

• 清除关节内坏死组织清除关节内坏死组织

• 清除关节内增生的滑膜清除关节内增生的滑膜

• 清除阻碍关节运动的骨赘清除阻碍关节运动的骨赘

• 清除撕裂的半月板等结构清除撕裂的半月板等结构

关节清理术关节清理术

适应症 早、中（适应症 早、中（ II 、、 IIII ）期骨关节炎）期骨关节炎

• 肿胀明显，保守治疗无效肿胀明显，保守治疗无效

• 有弹响、交锁 有弹响、交锁 --- --- 半月板撕裂或游离体半月板撕裂或游离体

• 运动障碍运动障碍

• 滑膜皱襞增生滑膜皱襞增生

疗效疗效 80%80%左右，可维持左右，可维持 1-21-2年年

关节清理术关节清理术

关节清理术关节清理术

关节清理术关节清理术

关节镜下清理术关节镜下清理术

• 疗效好 疗效好 22年随访有效率年随访有效率 60-80%60-80%• 创伤小 创伤小 2-32-3 个个 0.5cm0.5cm 长切口完成手术长切口完成手术• 恢复快 麻醉恢复后即可下床活动恢复快 麻醉恢复后即可下床活动• 并发症少 并发症少

不受年龄限制，只受病情约束不受年龄限制，只受病情约束

关节融合术关节融合术• 关节融合术即切除关节软骨面，将关节固关节融合术即切除关节软骨面，将关节固定在功能位并使其骨性愈合定在功能位并使其骨性愈合

• 适用于关节炎的晚期，关节已出现明显破适用于关节炎的晚期，关节已出现明显破坏、关节不稳定、脱位或半脱位、关节畸坏、关节不稳定、脱位或半脱位、关节畸形，伴有明显疼痛和功能障碍者形，伴有明显疼痛和功能障碍者

关节融合术关节融合术

• 优点：融合后的关节稳定、无痛并能最大优点：融合后的关节稳定、无痛并能最大限度的发挥功能限度的发挥功能

• 缺点：关节失去活动功能缺点：关节失去活动功能• 趋势：目前已逐渐减少 趋势：目前已逐渐减少 人工关节的发展人工关节的发展 人们对关节活动功能要求人们对关节活动功能要求• 仍用于上肢非负重关节如腕关节、指间关仍用于上肢非负重关节如腕关节、指间关

节、肘关节及踝关节节、肘关节及踝关节

关节切除成形术关节切除成形术

切除滑膜、退变的软骨切除滑膜、退变的软骨

手术后关节稳定性差，不能很好地解决疼手术后关节稳定性差，不能很好地解决疼

痛问题，在下肢大关节已基本不用，主要痛问题，在下肢大关节已基本不用，主要

用于非负重关节和手足的小关节用于非负重关节和手足的小关节

如 如 Keller Keller

截骨术（膝关节周围）截骨术（膝关节周围）

截骨术仍是关节炎重要治疗选择之一截骨术仍是关节炎重要治疗选择之一• 适应症： 适应症： 单髁、较年轻的病人单髁、较年轻的病人• 截骨部位： 截骨部位： 膝内翻采用胫骨平台下截骨膝内翻采用胫骨平台下截骨

膝外翻采用股骨远端截骨膝外翻采用股骨远端截骨• 胫骨高位截骨疗效（优良率）胫骨高位截骨疗效（优良率）22年 年 97%97% 、、 55 年 年 85%85% 、、 1010 年 年 6363%%疗效好坏与体重、纠正角 度相关疗效好坏与体重、纠正角 度相关

• 适用于晚期，重建关节功能适用于晚期，重建关节功能• 疗效确切 疗效确切 功能接近正常关节功能接近正常关节 发展迅速 发展迅速

被誉为被誉为 2020世纪骨科最成功的手术世纪骨科最成功的手术

人工关节置换术人工关节置换术

0 I II III IV

锻炼服药注射清理置换

赵 庆

早防治：病人早防治：病人早介入：康复－骨科早介入：康复－骨科早学习：病人－医生早学习：病人－医生早恢复：病人早恢复：病人早提高：医生早提高：医生