浙江大学医学院附属第二医院麻醉科 严敏

临床疼痛与治疗

疼痛概况疼痛概况 疼痛相关机制疼痛相关机制 疼痛评估疼痛评估 疼痛治疗疼痛治疗

疼痛的定义疼痛的定义疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随

着现有的或潜在的组织损伤着现有的或潜在的组织损伤疼痛是主观性的疼痛是主观性的 , , 是身体局部或整体的感觉是身体局部或整体的感觉缓解疼痛是基本人权（缓解疼痛是基本人权（ pain relief is a basic pain relief is a basic

human righthuman right ））疼痛是继心率、呼吸、血压、体温后的第五大生疼痛是继心率、呼吸、血压、体温后的第五大生

命体征命体征

国际疼痛学会（国际疼痛学会（ IASPIASP ，， 19791979 ））

疼痛是关乎公共健康的重大问题疼痛是关乎公共健康的重大问题

每年有超过两千万的成人报告每年有超过两千万的成人报告 2020 天以上的疼痛 天以上的疼痛 •每年因此丧失每年因此丧失 5.55.5 亿个工作日，损失超过亿个工作日，损失超过 500500亿美元亿美元

有证据表明，显著的未缓解的疼痛存在于：有证据表明，显著的未缓解的疼痛存在于：

50%-80% 50%-80% 的癌症病人的癌症病人 70%-80% 70%-80% 的需要长期治疗的病人 的需要长期治疗的病人 60%-80 % 60%-80 % 的手术病人的手术病人

Cooner & Amorosi, 1997; Cain & Hammes, 1994

疼痛的类型疼痛的类型神经病理性疼痛伤害性疼痛

传入神经障碍 交感神经障碍 外周感受障碍

躯体痛骨骼、肌肉关节等

内脏痛心脏、肝脏胰腺、胃肠等

躯体痛

经常是持续性痛 钝痛或者锐痛 活动加重 定位准确

比如– 骨骼和软组织– 胸壁

内脏痛

持续性或阵挛性 酸痛 定位不准

比如– 胰腺癌– 肝脏包膜肿胀– 肠梗阻

分类 特征 举例持续的痛敏

烧灼痛 , 麻痛 持续性酸痛 压痛 疼痛过敏 异常疼痛

糖尿病神经痛

带状疱疹性神经痛

突发的神经痛

刺痛 电击样痛 放射痛 剧痛

三叉神经痛

神经病理性疼痛

疼痛概况疼痛概况 疼痛相关机制疼痛相关机制 疼痛评估疼痛评估 疼痛治疗疼痛治疗

疼痛的机制疼痛的机制

有害有害刺激刺激

局部组织损伤

痛感受器

疼痛中枢

Aδ

C

新发的、针刺样局限性疼痛

继发的、烧灼样酸痛

机械损伤

温度变化

化学因素

释放降低痛阈物质和致痛物质如：p物质、 5-HT 、缓激肽、

组胺等

皮肤、内脏、肌肉、骨、关节等处的神经末梢

脊髓丘脑大脑

镇痛的机制镇痛的机制

疼痛概况疼痛概况 疼痛相关机制疼痛相关机制 疼痛评估疼痛评估 疼痛治疗疼痛治疗

疼痛的评估疼痛的评估 面谱表情 面谱表情 语言测定评分（语言测定评分（ verbal rating scale VRSverbal rating scale VRS ） ） 数字测定评分（数字测定评分（ numberical rating scale NRSnumberical rating scale NRS ） ） 视觉模拟评分视觉模拟评分 (visual analogue scale VAS)(visual analogue scale VAS)

VRSVRS 和和 NRSNRS 是临床上最常用的评价工具，是临床上最常用的评价工具， VASVAS 评分评分则是基础的研究工具则是基础的研究工具

面谱表情面谱表情

Wong-Baker 面部表情量表（ Wong-Baker Faces Pain Rating Scale）　　 该方法用 6 种面部表情从微笑至悲伤至哭泣来表达疼痛程度

分别评估为：无痛、有点痛、稍痛、更痛、很痛、最痛

语言测定评分（语言测定评分（ VERBAL RATING SCALE VERBAL RATING SCALE ，，VRSVRS ））

00级：级：无痛无痛11级（轻度）级（轻度）：虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，：虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干扰睡眠不受干扰

22级（中度）级（中度）：疼痛明显，不能忍受，入眠浅，易：疼痛明显，不能忍受，入眠浅，易疼醒，要求服用止痛剂疼醒，要求服用止痛剂33 级（重度）级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要服用止：疼痛剧烈，不能忍受，需要服用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位或被动体位

视觉模拟评分视觉模拟评分 (VISUAL ANALOGUE SCALE V(VISUAL ANALOGUE SCALE VAS)AS)

０ １ ２ ３ ４　 5 ６ ７ ８　 ９ １0

画 10cm横线，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛

数字测定评分（数字测定评分（ NUMBERICAL RATING SNUMBERICAL RATING SCALECALE ， ， NRSNRS ））

VAS 的直观数字表达法

用 0-10 的数字代表不同程度的疼痛， 0为无痛， 10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛的数字

疼痛概况疼痛概况 疼痛相关机制疼痛相关机制 疼痛评估疼痛评估 疼痛治疗疼痛治疗

疼痛治疗的目的疼痛治疗的目的

提高病人的生活质量提高病人的生活质量 促进功能快速完全恢复促进功能快速完全恢复 减轻症状减轻症状 早日出院早日出院

评价镇痛疗效的四个“评价镇痛疗效的四个“ A”A”

AAnalgesianalgesia （镇痛效果）（镇痛效果）

AActivities of daily livingctivities of daily living （日常活动）（日常活动）

AAdverse eventsdverse events （不良反应）（不良反应）

AAberrant drug-taking behaviorberrant drug-taking behavior （觅药行为）（觅药行为）

我国无痛观念的建立我国无痛观念的建立

二十世纪九十年代后期二十世纪九十年代后期 --------无痛人流无痛人流 进入二十一世纪进入二十一世纪 ------ 疼痛门诊，无痛分娩，无痛疼痛门诊，无痛分娩，无痛

胃肠镜的开展胃肠镜的开展 20042004年年 ------ 在公众媒体，出现了在公众媒体，出现了““无痛医院无痛医院””

的概念的概念

无痛项目的产生，是生活水平提高的标志，无痛项目的产生，是生活水平提高的标志，

是生活质量提高后的需求！是生活质量提高后的需求！

病人有权利要求最大限度的缓解疼痛

未经控制的急性疼痛可使术后恢复过程复杂化有效的疼痛管理需要常规的疼痛评估最佳的疼痛管理需要病人、家属和医护人员的 共同努力

世界镇痛日：重视疼痛消除疼痛世界镇痛日：重视疼痛消除疼痛 20042004年年 1010月月 1111 日为第一个世界镇痛日日为第一个世界镇痛日 ,,口号：口号：

免除疼痛是患者的基本权利免除疼痛是患者的基本权利 在欧美有在欧美有 3535％％的人患有慢性疼痛的人患有慢性疼痛 中国大约中国大约 5757％％的人经历过不同程度的头痛的人经历过不同程度的头痛 世界上每天约世界上每天约 550550 万万人忍受癌痛的折磨人忍受癌痛的折磨 慢性疼痛作为一种病症， 慢性疼痛作为一种病症， ““人类第人类第 55 大生命大生命指征指征””

目前要求无痛的领域不断增加目前要求无痛的领域不断增加

各科常规操作，如穿刺注射各科常规操作，如穿刺注射 围手术期镇痛围手术期镇痛 分娩镇痛、介入治疗、内窥镜检查分娩镇痛、介入治疗、内窥镜检查 以疼痛为主要症状的疾病：三叉神经痛、带状疱以疼痛为主要症状的疾病：三叉神经痛、带状疱

疹、骨关节炎、癌症等疹、骨关节炎、癌症等

急性疼痛服务－急性疼痛服务－

ACUTE PAIN SERVICEACUTE PAIN SERVICE ，， APSAPS

为病人在疾病诊断治疗的过程中提供为病人在疾病诊断治疗的过程中提供

疼痛管理的服务－－急性疼痛治疗，无痛检查，疼痛管理的服务－－急性疼痛治疗，无痛检查，

术后镇痛，无痛分娩，肿瘤疼痛治疗等术后镇痛，无痛分娩，肿瘤疼痛治疗等

提供提供 APSAPS －－ ACUTE PAIN TEAMACUTE PAIN TEAM

此服务队伍直接受医院管理层管理此服务队伍直接受医院管理层管理

APSAPS 是病人护理质量和费用－效果比的的一是病人护理质量和费用－效果比的的一个体现。个体现。

大医院必须建立！大医院必须建立！ －香港医院管理局－香港医院管理局

镇痛服务机构镇痛服务机构 (ACUTE PAIN SERVICE(ACUTE PAIN SERVICE，， APAPSS ））

任务和作用：任务和作用：•建立临床镇痛规范和指南建立临床镇痛规范和指南•指导术后镇痛的实施（如 指导术后镇痛的实施（如 PCAPCA））•教育和培训相关人员教育和培训相关人员•每日查房制度每日查房制度 -daily round-daily round

•监测镇痛治疗效果及相关副作用监测镇痛治疗效果及相关副作用

--Anaesthesiologist or nurse basedAnaesthesiologist or nurse based

麻醉医师

护理人员

病人

外科医师目的：- 选择个体化镇痛方案- 使副作用减到最少- 预防并发症- 使病人满意

APSAPS 的成功运作的必备条件的成功运作的必备条件

管理层对疼痛治疗的认识和支持管理层对疼痛治疗的认识和支持 病房医护人员对术后疼痛治疗的理解和落实病房医护人员对术后疼痛治疗的理解和落实 第一位！！！！安全监护，即时处理！第一位！！！！安全监护，即时处理！ 疼痛方案的标准化和可实行性疼痛方案的标准化和可实行性 疼痛专职护士（疼痛专职护士（ pain nursepain nurse ）） 麻醉医生随时麻醉医生随时 on call, 24h! on call, 24h! 有问题即时处理有问题即时处理

我院我院 APSAPS 镇痛流程镇痛流程

疼痛管理的资源评估

术前病人评估

形成协作计划（麻醉医生 ， APS 小组）

患者（和家属）准备和术前介入

术前疼痛 无术前疼痛

术前镇痛

术中麻醉与镇痛

术后疼痛控制的初步措施

术后 APS 管理

APSAPS 人员职责人员职责

APSAPS应有应有 2424 小时小时专人值班专人值班 保持与病房的联络通畅保持与病房的联络通畅 具有系统的药物配方和相关问题处理流程，保持具有系统的药物配方和相关问题处理流程，保持

处理的及时性、有效性、一致性处理的及时性、有效性、一致性

影响疼痛治疗的障碍因素影响疼痛治疗的障碍因素 医务人员方面医务人员方面 不重视疼痛治疗工作不重视疼痛治疗工作 疼痛评估不足疼痛评估不足 对镇痛药及辅助用药知识不足对镇痛药及辅助用药知识不足

影响疼痛治疗的障碍因素影响疼痛治疗的障碍因素

影响疼痛治疗的障碍因素影响疼痛治疗的障碍因素

药品供应及管理方面药品供应及管理方面 镇痛药品种不能充分满足临床需要镇痛药品种不能充分满足临床需要 患者获得阿片类镇痛药不够方便患者获得阿片类镇痛药不够方便 镇痛药费用较高，难以长期治疗镇痛药费用较高，难以长期治疗 部分常用镇痛药未列入医保用药部分常用镇痛药未列入医保用药

影响疼痛治疗的障碍因素影响疼痛治疗的障碍因素

患者及家属方面患者及家属方面 缺乏疼痛治疗常识缺乏疼痛治疗常识 担心使用镇痛药成瘾担心使用镇痛药成瘾 担心叙述疼痛被认为不坚强担心叙述疼痛被认为不坚强 宗教、社会及教育观念，忍受疼痛宗教、社会及教育观念，忍受疼痛

疼痛治疗的常见误区疼痛治疗的常见误区

非阿片类药物比阿片类药物更安全非阿片类药物比阿片类药物更安全 只有疼痛剧烈的时候才用镇痛药只有疼痛剧烈的时候才用镇痛药 疼痛治疗能使疼痛部分缓解即可疼痛治疗能使疼痛部分缓解即可 应用阿片类出现呕吐、镇静马上停药应用阿片类出现呕吐、镇静马上停药

疼痛治疗的常见误区疼痛治疗的常见误区

医生、护士及病人对于使用阿片类药物心存医生、护士及病人对于使用阿片类药物心存恐惧恐惧

药物成瘾药物成瘾

药物耐受性药物耐受性

生理依赖性生理依赖性 ““按需给药按需给药””（（ as neededas needed ），导致血药浓），导致血药浓

度波动大，副反应多度波动大，副反应多

我国麻醉镇痛药的临床使用现状我国麻醉镇痛药的临床使用现状

我国麻醉药品的临床用药，一直处于较低水平我国麻醉药品的临床用药，一直处于较低水平 20002000 年 我国麻醉药品人均消耗只有年 我国麻醉药品人均消耗只有 0.130.13元！远元！远

远落后于大多数国家远落后于大多数国家

疼痛治疗之疼痛治疗之规范规范

规范化疼痛处理规范化疼痛处理 (GPM)(GPM)

正确诊断及鉴别诊断正确诊断及鉴别诊断• 确定疼痛的病因、部位和性质确定疼痛的病因、部位和性质•正确评估疼痛的强度正确评估疼痛的强度

正确治疗正确治疗•正确掌握疼痛的治疗原则正确掌握疼痛的治疗原则• 按评估的疼痛强度给药按评估的疼痛强度给药• 不断调整疼痛的处理方法不断调整疼痛的处理方法

镇痛总体原则镇痛总体原则

镇痛镇痛 ≠ ≠ 护理护理 改变观念改变观念 ,, 换位思考换位思考 处理损伤或肿胀部位处理损伤或肿胀部位 // 组织组织 保持机体生理功能保持机体生理功能 避免患者用药过量避免患者用药过量→↓→↓痛阈痛阈

有效镇痛治疗的基本原则

正确的疼痛评估（ ASSESSMENT ）

尽早的疼痛治疗（ THE EARLIER THE BETTER）

更多的病人参与（ PATIENT INVOLVED）

个体化治疗方案（ INDIVIDUALIZED METHODS ）

COX-1/2抑制剂

COX-2抑制剂

扑热息痛

中枢COX-2

痛觉过敏中枢敏化

外周COX-2

炎症伤害性刺激

非甾体类抗炎药

“比当初想象的更加危险”

NSAIDs are more dangerous than first thought

氟哌利多（ Droperidol ）的危害 ?!

Company Logo

抑 制PGPG 的生物活性及的生物活性及其代谢的调节其代谢的调节

膜磷脂

花生四烯酸

LT白三烯 PGI2 PGF2 PGE2 TXA2

前列环素 合成酶( 血管内皮 )

前列腺素合成酶

血栓素合成酶( 血小板 )

收缩支气管白细胞趋化诱发炎症

抑制血小 板凝集扩张血管

收缩支气管收缩血管收缩子宫

舒张支气管扩张血管收缩子宫诱发炎症保护胃黏膜

促进血小 板聚集收缩血管

磷脂酶 A2

甾体抗炎药

非甾体抗炎药

环氧酶脂氧酶

抑 制PGHPGH22

药理

改良后的三阶梯治疗方案改良后的三阶梯治疗方案

二阶梯药物疼痛控制不佳时

难治性疼痛

轻度疼痛

阿司匹林

扑热息痛

NSAIDs

±辅助性药物

可待因

±扑热息痛

曲马多

±辅助性镇痛药

吗啡

美沙酮

芬太尼

羟考酮

±辅助性药物

选择性神经阻滞

神经毁损术

Adapted from: World Health Organization. Cancer Pain Relief. 1984.

急性疼痛药物治疗原则

急性疼痛药物治疗原则

中 　 　度、强度的疼痛 非吗啡类使用吗啡类止痛药±止痛药（强吗啡类）

±镇痛辅助药

疼痛持续或增强　 　轻度、中度的疼痛 非阿片类

使用吗啡类止痛药＋止痛药（弱吗啡类）

±镇痛辅助药

疼痛持续或增强

非阿片类止痛药

±镇痛辅助药

注：根据疼痛的强度，可在任何阶段开始治疗。　 　 根据治疗效果，选择药物可提高或降低1－2　 　 个阶段。　 　 阶段图最初于1992年制作。

1

三阶梯治疗原则

三阶梯治疗原则

慢性疼痛的管理制度慢性疼痛的管理制度

镇痛用药阶梯（ Analgesic ladder ）

疼痛治疗之疼痛治疗之管理管理

疼痛治疗管理发展疼痛治疗管理发展

术中止痛术中止痛

术后镇痛术后镇痛

无痛诊疗技术无痛诊疗技术

疼痛性疾病的治疗疼痛性疾病的治疗

疼痛治疗流程管理疼痛治疗流程管理

治疗前评价治疗前评价 治疗方案和药物选择治疗方案和药物选择 疼痛治疗中的管理疼痛治疗中的管理 并发症的处理并发症的处理 麻醉药品的管理麻醉药品的管理

疼痛的管理：评估＋治疗

• 整体健康状态评估： 健康状态 生存期 性别 生活方式 / 饮食 /习惯 环境因素和文化背景• 疼痛的评估

疼痛治疗管理内容疼痛治疗管理内容

结构管理结构管理 过程管理过程管理 结果管理结果管理

结构管理结构管理

人员组成－相关资质人员人员组成－相关资质人员 疼痛治疗的仪器设备－合乎规定疼痛治疗的仪器设备－合乎规定 人员组织结构－合理分工，责任明确人员组织结构－合理分工，责任明确

过程管理过程管理

治疗前评价治疗前评价 治疗方案和药物选择治疗方案和药物选择 疼痛治疗中的管理疼痛治疗中的管理 并发症的处理并发症的处理 麻醉药品的管理麻醉药品的管理

疼痛治疗可供选择方案疼痛治疗可供选择方案

药物治疗药物治疗————急、慢性疼痛，癌痛急、慢性疼痛，癌痛 神经阻滞神经阻滞————急、慢性疼痛 急、慢性疼痛 心理治疗心理治疗————急、慢性疼痛急、慢性疼痛 介入治疗介入治疗————慢性疼痛慢性疼痛 中医疗法中医疗法————慢性疼痛慢性疼痛 物理治疗物理治疗————慢性疼痛慢性疼痛

疼痛治疗中的管理疼痛治疗中的管理

急性疼痛治疗－－急性疼痛治疗－－ APSAPS 慢性疼痛治疗－－慢性疼痛治疗－－疼痛门诊病房疼痛门诊病房 癌痛治疗－－癌痛治疗－－和相关科室合作和相关科室合作

结果管理结果管理

针对患者个体的结果评估，及时反馈到该患者的针对患者个体的结果评估，及时反馈到该患者的

疼痛治疗中疼痛治疗中 大样本的质量管理，用以对结构管理和过程管理大样本的质量管理，用以对结构管理和过程管理

中的规章、指南加以评估修订中的规章、指南加以评估修订

疼痛治疗之疼痛治疗之发展趋势发展趋势

现代疼痛治疗发展趋势现代疼痛治疗发展趋势 用药个体化用药个体化 采用多模式镇痛方法采用多模式镇痛方法 (multimodal fashion)(multimodal fashion) 超前镇痛超前镇痛 平衡镇痛平衡镇痛1.1. 使用阿片类药物使用阿片类药物2.2. 减少外周刺激减少外周刺激 (NSAID(NSAID’’ss ））3.3. 阻断疼痛传导通路（如神经阻滞）阻断疼痛传导通路（如神经阻滞）4.4. 情感行为治疗情感行为治疗 加强生理功能监测加强生理功能监测

多模式镇痛

超前镇痛

疼痛治疗需要新理念疼痛治疗需要新理念 重视疼痛的诊断、评估和治疗重视疼痛的诊断、评估和治疗 疼痛治疗作为理想医疗服务的重要部分疼痛治疗作为理想医疗服务的重要部分 要倾听、尊重、理解、关心疼痛患者要倾听、尊重、理解、关心疼痛患者 疼痛治疗作为一项复杂的临床系统工程，需要不断疼痛治疗作为一项复杂的临床系统工程，需要不断

的规范化，与多学科交流，不断完善的规范化，与多学科交流，不断完善

强调综合治疗强调综合治疗

疼痛涉及的情况较为复杂，既有病理疼痛涉及的情况较为复杂，既有病理

生理因素，又有心理因素，在治疗上不能片面强生理因素，又有心理因素，在治疗上不能片面强

调某一疗法的独特性，要采取多元化治疗调某一疗法的独特性，要采取多元化治疗

强调与各科室间的合作强调与各科室间的合作

疼痛学科是一个医学交叉学科，与其疼痛学科是一个医学交叉学科，与其

它医学学科关系密切并相互渗透。因此，该学它医学学科关系密切并相互渗透。因此，该学

科的工作需要多个专业学科的相互协作，取长科的工作需要多个专业学科的相互协作，取长

补短，发挥各自在诊断和治疗上的优势补短，发挥各自在诊断和治疗上的优势

疼痛治疗的团队疼痛治疗的团队 MULTIDISCIPLINARY APPMULTIDISCIPLINARY APPROACHROACH

急性疼痛团队Acute Pain Team

药剂师 护士

麻醉医师

理疗师

心理医师

外科医师

规范化管理规范化管理

医学会和相关组织制定的指南和规范对医学会和相关组织制定的指南和规范对

于疼痛治疗以及疼痛治疗的管理是相当重要的于疼痛治疗以及疼痛治疗的管理是相当重要的

疼痛与疼痛治疗展望疼痛与疼痛治疗展望

急性疼痛急性疼痛 :: 一种症状 慢性疼痛一种症状 慢性疼痛 :: 一种疾病 一种疾病

规范化疼痛处理（规范化疼痛处理（ GPMGPM ）已经在国际上提出）已经在国际上提出 跨学科、多学科合作已成为规范化疼痛处理的一种模式跨学科、多学科合作已成为规范化疼痛处理的一种模式 对疼痛以及疼痛治疗知识的掌握是麻醉医生的基本功之一对疼痛以及疼痛治疗知识的掌握是麻醉医生的基本功之一

疼痛治疗的未来

正确的理念

新型的药物和手段

谢 谢 ！