慢病患者的自我管理

目 录

患者自我管理概述1

社区如何开展慢病患者自我管理2

高血压患者自我管理课程指导3

慢病自我管理的理论依据

最初出现于七十年代，于九十年代由美国斯坦福大学病人教育研究中心的学者Professor Kate Lorig 发扬光大，研发出多项慢性病自我管理教育服务。适合所有慢性病人的慢性病自我管理方法——“慢性病自我管理项目” (chronic， disease self-management program， CDSMP)

这套理念及课程在美国、澳洲、欧亚各国均普遍应用，并翻译成多种语言，为病人教育及如何管理自己的健康带来新的一页。

慢性病自我管理

病人自我管理能力的提高

卫生保健人员对自我管理的支持

慢性病自我管理健康教育

重整卫生服务方向、体制改革、

教育培训慢性病自我管理干预措施示意图

自我管理的理论基础

管理环（计划、执行、检查、行动或处理）

支持小组模式

自我效能理论

社会学习理论的创始人班杜拉从社会学习的观点出发，在 1982 年提出。用以解释在特殊情景下动机产生的原因。

1 、影响人对行为的选择 2 、影响面对困难时的坚持性和努力程度 3 、影响人的情绪状态

个体对自己执行某一特定行为的能力大小的主观判断，即对自己执行某一特定行为并达到预期结果的能力的自信心。

“ 患者自我管理”的定义

患者自我管理：以患者为主体的、在卫生专业人员的协助下，患者自己承担起主要的预防性和治疗性保健任务，通过掌握慢性防治必要的技能来提高生活质量，延长健康寿命。

自我管理理念源自于心理行为理论范畴。患者自我管理 以提高慢性病患者健康生活质量、延长寿命为初衷，通过系列培训课程教给病人自我管理所需知识、技能、提升信心及和医生交流的技巧，帮助慢性病人在得到医生更有效的支持下，主要依靠自己解决慢性病给日常生活带来的各种躯体和情绪方面的问题。

• 1970‘s ： Thomas Creer “Asthma Self Care”

患者自我管理的内涵

医疗或行为管理（ medical management) 照顾自己的健康问题。定期服药或医学检查、改变膳食和其他高危行为、使用一些辅助装置等。

角色管理 (role management) ：建立和保持在社会、工作、家庭和朋友中的新角色，从而继续履行自己的责任和义务，正常参加工作、与家人朋友相处等。

情感管理 (emotion management) ：指处理和应对疾病所带来的各种情绪，妥善处理情绪的变化，如抑郁、焦虑以及恐惧等。

自我管理的五项核心技能1 、解决问题的技能（ problem solving)：在管理疾病的过程中，患者能够认识自身问题所在，能与他人一起找到解决问题的方法，采用适合自己的方法积极尝试解决自身问题并能够帮助他人；并评估用该方法是否有效。

问题的定义（ problem definition)

执行（ solution implementation)

解决办法的产生（ generation of possible solutions)

结果评价（ evaluation of results)

患者自我管理：技能2 、制订决策的技能（ decision making)：学会与医护人员一起制订适合自己的、切实可行的目标、措施和行动计划。

什么时候锻炼足够或过量了？

怎样才能知道某个症状有严重的临床后果或没有？

当发烧时是否还要继续服用抗血压药？

当刚吃了巧克力蛋糕该怎样调整接下来的食谱？

患者自我管理：技能3 、获取和利用资源的技能（ resource utilization ）：知道如何从医疗机构或社区卫生服务机构、图书馆、互联网、家人朋友等渠道，获取和利用有利于自我管理的支持和帮助。

服务中心：哪里？多远？如何联系？社区资源：图书馆、报纸、杂志、电视等网络资源：专门网站、宣传知识电话号码： 120 、医生、家人 社区、单位、医院

患者自我管理：技能

4 、与卫生服务提供者建立伙伴关系：学会与卫生服务提供者交流沟通、相互理解和尊重、加强联系．最终建立起伙伴关系，共同管理疾病；与卫生服务提供者建立伙伴关系 .

充分沟通相互理解和尊重加强联系建立伙伴 共担职责

患者自我管理：技能5 、采取行动的技能（ taking action）：学习如何改变个人的行为，制订行动计划并付诸实施，确保对行动的信心和决心，对采取的行动进行评估，完善自己的行动计划使得更易于实施。

学习如何改变个人的行为

制定一个短期的行动计划并付诸实施

确保对行动的信心和决心

对采取的行动进行评估

完善自己的行动计划使得更易于实施

患者自我管理的优点

慢性病患者自我管理的模式与传统的保健服务模式比较，最大的不同：病人和卫生保健人员的角色不同、医 - 患关系不同！

自我管理 传统模式

病 人

医务人员

医患关系

积极参与者，监测和反馈症状、疾病的日常管理

被动接受者，服从医生的安排

作为病人的伙伴、健康顾问、教师、为病人提供治疗建议

选择和实施各种治疗方案

共同参与型 主动 - 被动型

患者自我管理的六大原则

了解自己的健康状况积极地与医护人员规化健康生活计划按照拟定的计划进行关注并处理相关症状积极面对慢性病给身体、心理和社交带来的影响实现并保持健康生活习惯

哪些社区开展患者自我管理？

自愿报名

典型抽样慢病考核附加分项目

患者自我管理项目实施流程

效果评估

小组长给社区患者授课

志愿授课小组长培训

社区动员

采用定性研究与定量研究相结合的综合评价方法。

包括材料准备、课前动员、授课、课后总结与表彰等。

人员构成主要是退休的教师、医生、干部、其他职业的普通居民等。

获取社区领导支持，社区各组织、团体及全体居民的积极参与。

高血压患者自我管理课程指导

课程概述1

情绪管理2

戒 烟6

合理膳食4

运 动3

控制体重5

患者自我管理小组活动方式

组长、副组长

患者自我管理小组成员

活动共 6次，可每周 1次，每周 2小时左右。 由经培训的志愿小组长组织，每组 10-15 名病人。 讲课为主，结合病友交流、讲座等形式。

第一课 课程概述 目的

介绍组员相互认识。 向组员讲述什么是高血压自我管理。 了解组员因患高血压病所引起的各种问题。 认识高血压及其主要危险因素。 让组员了解到行动计划是一个最关键的自我管理工具。

目标 在本课结束时，每位组员应该能够： 明确高血压病的主要危险因素。 明确一系列高血压病的共同的问题。 制定出下周自我管理行为改变的行动计划。

材料 空白名字卡片。 黑板架、白纸、水笔或粉笔、铅笔、茶水等。

第一课 课程概述课程安排

活动一：组员自我介绍、找出共同问题 （ 30分钟）活动二：认识高血压 （ 20分钟）

活动三：课程概述和任务 （ 10分钟）课间休息 （ 10分钟）活动四：什么是自我管理 （ 10分钟）活动五：介绍如何进行目标设定 （ 20分钟）活动六：制定一个行动计划 （ 25分钟）活动七：结束 （

5分钟 ）

第二课 情绪管理目的

向小组成员介绍解决问题的技巧。讨论如何会产生情绪低落、紧张、愤怒、担心等不良情绪及其管理。

介绍放松方法：引导性想象。目标 在本课结束时，组员将能够：

明确解决问题的步骤。讨论用于管理情绪低落、紧张、愤怒、担心的方法。说出至少四种引起疲劳的原因。制定下一周的行动计划。

材料名字卡、黑板架、白纸、水笔或粉笔、铅笔、茶水等。

第二课 情绪管理

课程安排活动一：反馈 / 解决问题 （ 20分钟）活动二：处理情绪低落、紧张、愤怒、担心（ 35分钟）

课间休息 （ 10分钟）

活动三：放松：引导性想象 （ 15分钟）活动四：制定周行动计划 （ 15分钟）活动五：结束 （ 5

分钟 ）

第三课 运 动目的

向小组成员介绍锻炼的好处。向组员介绍耐力锻炼。帮助组员学会肌肉放松。向组员介绍不同的锻炼类型。帮助小组成员选择合适的锻炼项目，制定健身计划。向组员介绍疲劳的原因及处理方法。

目标 在本课结束时，组员将能够：说出至少 3 项锻炼对高血压控制的好处。通过选择一个长期锻炼的项目来制定一个健身计划。

第三课 运 动能说出“锻炼过量”标准。进行肌肉放松。说出 3 种监测耐力锻炼的方法。扩充及修改他们的耐力锻炼计划。说出至少 4 种引起疲劳的原因。为下周订一份周行动计划。

材料名字卡片。黑板、挂图、秒表、水笔或粉笔、铅笔、茶水等。

第三课 运 动课程安排

活动一：反馈 /解决问题 （ 25分钟）活动二：锻炼的介绍 （ 20分钟）活动三：耐力锻炼：多少足够 （ 25分钟）课间休息 （ 10分钟）活动四：疲劳的管理 （ 10分钟）

活动五：肌肉放松 （ 10分钟）

活动六：制定一个行动计划 （ 20分钟）活动七：结束 （

5分钟 ）

第四课 合理膳食目的

讨论如何增强自信心的方法。介绍合理膳食。向组员介绍交流的技巧。

目标 在本课结束时，组员将能达到：学会自我交谈的方法。能改变不良的饮食习惯。为下一周制定一份行动计划。

材料大白纸 /黑板、水笔或粉笔、铅笔、茶水等

第四课 合理膳食

课程安排

活动一：反馈 /解决问题 /制定一份行动计划 （ 30分钟）

活动二：如何增强自信：自我交谈 （ 15分钟）

活动三：合理膳食 （ 20

分钟）

课间休息 （ 10分钟）

活动四：交流的技巧 （ 15分钟）

活动五：放松练习 （ 10分钟）

活动六：结束 （ 5分钟 ）

第五课 控制体重目的

提供组员体重控制的总的看法。让组员学习有关合理用药的知识及技巧。让组员有机会进行血压的自我监测技能训练。让组员有机会再练习放松技巧。

目标 在本课结束时，小组成员将能够：知道至少 2 种体重控制的方法。至少知道高血压药物使用的目的、副作用，如何和医生配合使用药物。

帮助组员学会进行血压的自我监测。材料

名字卡、黑板、白纸、水笔或粉笔、铅笔、茶水等。血压计。

第五课 控制体重

课程安排活动一：反馈 / 解决问题 / 制订行动计划 （ 30分钟）活动二：体重控制 （ 15

分钟）活动三：药物使用的相关问题 （ 20分钟）课间休息 （ 10分钟）活动四：血压的自我监测 （ 30分钟）

活动五：放松练习 （ 10

分钟）活动六：结束 （

5分钟 ）

第六课 戒 烟目的

学习如何戒烟。学会如何寻找和利用社区资源。如何与医生配合。如何评价其它高血压疗法。为将来做计划。

目标 在本课结束时，小组成员将能够：知道吸烟对高血压的危害。知道如何与医生配合。知道至少三种寻找社区资源的方法。

材料名字卡、黑板、白纸、水笔或粉笔、铅笔、茶水等。

第六课 戒 烟课程安排

活动一：反馈 /解决问题 /制订行动计划。 （ 20分钟）活动二：寻找和利用社区资源。 （ 15分钟）活动三：戒烟。 （ 15

分钟）课间休息 （ 10分钟）活动四：与医生配合。 （ 10分钟）

活动五：其它高血压疗法 。 （ 15分钟）活动六：回顾过去，展望未来。 （ 15分钟）活动七：结束 （

5分钟 ）