泌尿系统梗阻☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆

牡丹江医学院红旗医院 泌尿外科 田河

第一节 概 论 泌尿系统从肾小管开始，经过肾盏、

肾盂、输尿管、膀恍至尿道都是管道。

自肾至尿道口或包皮口，任何部位都可发生梗阻，其病因和部位虽有不同，但持续梗阻终将导致肾积水、肾功能损害，甚至肾功能衰竭。

膀胱以上的梗阻，直接影响肾，肾积水发生较快，但一般仅一侧肾受影响。

如果梗阻在膀胱以下，初期有膀胱可作缓冲，对肾的影响较慢，但两侧肾均可发生肾积水。

梗阻病因 泌尿系统梗阻原因很多，可

以是机械性的，也可以是动力性的，而机械性的占多数。梗阻可以是先天性的，但多数是后天性的。

泌尿系统内的病变可以是梗阻的原因，而泌尿系统以外的病变也可造成泌尿系统梗阻。泌尿系统梗阻有时还可以是医源性的，如手术和器械检查的损伤、盆腔肿瘤放射治疗后的反应等。

泌尿系统梗阻原因在不同的年龄和性别有一定的区别。在小儿先天性畸形较多见，成年人常见原因是结石、损伤、肿瘤或结核等。在妇女可能与盆腔内疾病有关，而老年男性病人，最常见的是良性前列腺增生。

以下简述可以引起各部

位梗阻的原因

肾 : 结石、肿瘤、炎症、结核等都可引

起肾积水。肾盂输尿管交界处的梗阻可能因先天性狭窄、异位血管和纤维束等造成。肾下垂因位置移动过大，亦可引起梗阻。梗阻在肾小管的有多囊肾、海绵肾、尿酸肾病等。

输尿管 : 结石为输尿管梗阻最常见的原因。

输尿管炎症、结核、肿瘤、腹膜后纤维化亦可引起梗阻。先天性畸形如输尿管膨出、异位开口、腔静脉后输尿管等常有输尿管梗阻。

输尿管末端在膀胱壁中斜行的部

分有活瓣作用，膀胱收缩时制止尿液返流至输尿管。膀胱溃疡性病变可破坏输尿管末段的这种活瓣作用，造成尿液返流，其结果也是对尿流的梗阻。

泌尿系的邻近病变引起的梗阻也常发

生在输尿管部位，例如前列腺癌、结肠癌、子宫颈癌蔓延到输尿管下端，盆腔手术时意外损伤输尿管，盆腔恶性肿瘤以及肿瘤放射治疗反应均可造成输尿管堵塞。其他如妊娠、盆腔脓肿等都可能压迫输尿管影响尿流。

膀胱 : 最常见的原因是膀胱颈部梗阻，包括良性前列腺增生、纤维化和肿瘤。膀胱内结石和肿瘤也可是膀胱梗阻的原因。膀胱调节功能障碍引起的动力性梗阻，也可导致尿液由膀胱向输尿管逆流引，起肾积水。

尿道 : 最常见的原因是尿道狭窄，包皮

口、尿道口和尿道任何部位均可因炎症、损伤引起狭窄。尿道结石、结核、肿瘤、憩室等也可引起尿道梗阻。先天性后尿道瓣膜是男婴尿道梗阻的重要原因。

病理生理 泌尿系梗阻引起的基本病理改变是梗阻

以上的尿路扩张。初期管壁肌增厚，增加收缩力，尚能克服梗阻﹔后期，失去代偿能力，管壁变薄、肌萎缩和张力减退。膀胱以下发生长期的严重梗阻，可使输尿管膀胱连接部活瓣作用丧失 .尿液自膀胱逆流至一侧或双侧输尿管，而导致肾积水。

泌尿系梗阻时，肾盂内压升高，压力经集合管传至肾小管、肾小球，如压力达到相当于肾小球滤过压时，肾小球即停止滤过，尿液形成亦停止，但肾内血循环仍保持正常。

梗阻后一段时间，肾内“安全阀”开放，即肾盏在穹隆部开始有小的裂隙，肾盂内尿液直接人肾实质的静脉和淋巴管内，并经肾窦渗至肾盂和肾的周围，该时肾盂内压下降，肾小管、肾小球囊内压力亦随之降低，肾小球滤过恢复，但所形成的尿不是进人输尿管，而是进人肾实质内

这种肾内“安全阀”的开放，在梗阻 时起到保护肾组织的作用，使急性 短时间梗阻不致严重危害肾组织，但

如果梗阻不解除，尿继续分泌， 肾小管特别是曲小管内的压力逐渐 升高，压迫曲小管附近的血管，就 会引起肾组织的缺氧和萎缩。因 此，除了肾盂内的持续高压直接压 迫肾乳头外，肾积水时肾实质的萎 缩也由于缺氧所致。

肾积水时肾盂扩张、肾盂壁变薄，肾乳头萎缩变平。肾实质萎缩、变薄，肾盂容积增大，最后全肾成为一个无功能的巨大水囊。急性完全性梗阻如结扎输尿管，只引起轻度的肾盂扩张，但肾实质很快萎缩，因此肾增大不明显。但部分梗阻或间歇性梗阻引起的肾积水容量可超过 1OOOml。

泌尿系统梗阻最危险的是细菌可直

接进人血液循环。有细菌的尿可经过肾盏穹窿部裂隙迸人血液，也可通过高度膨胀时变得极薄的泌尿系统上皮层进入血液。因之，梗阻合并感染时。不仅感染难以控制，而且易发展为菌血症。

梗阻以后肾的功能变化表现为肾小球滤过率降低、肾血流量减少，尿浓缩能力下降和尿的酸化能力受到损害，但尿稀释能力一般不受影响。

第二节 肾积水 (hydronephrosis)

尿液从肾盂排出受阻，造成肾内压力升高、肾盏肾盂扩张、肾实质萎缩，称为肾积水

病因 泌尿系统及其邻近各种病变

引起尿流梗阻，最终都可造成肾积水。

肾盂输尿管连接部的狭窄、肾下极异位血管或纤维束压迫输尿管，泌尿系各部的结石、肿瘤、炎症和结核。

需要提及的是，正常妊娠期间常有轻度肾、输尿管积水。除了妊娠子宫压迫输尿管外，是由于妊娠期黄体酮的分泌引起肾盂输尿管肌松弛所致。这种肾积水是一种生埋状态，由于解剖关系几乎都发生在右侧。

诊断首先应确定存在肾积水，而后查明肾积水的病因、病变部位、梗阻程度、有无感染以及肾功能损害的情况。

病史＋临床表现实验室检查∶了解有无氮质

血症、酸中毒和电解质紊乱，尿液方面，除作常规检查和培养外，必要时需行结核杆菌和脱落细胞的检查。

影象学检查 尿路造影在诊断中有重要价值⑴排泄性尿路造影 ★典型表现之一实质显影时间延长⑵逆行性肾盂造影⑶肾穿刺造影术

超声波CTMRI (MRI水成像检查 )利尿肾图

治疗要根据其病因、发病急缓、

有无感染以及肾功能损害程度，结合病人年龄和肺功能情况等综合考虑。

⑴病因治疗⑵肾造瘘术⑶肾切除术

良性前列腺增生 （ Benign prostatic hyperplasia ）

（ B p h）

亦称良性前列腺肥大。 但病理学表现为细胞增生，而不是肥大，故正确命名应为前列腺增生。

概 念

良性前列腺增生

• 男性内生殖器官，前列腺液是精液的组成部分

• 以前列腺体积增大为表现

• 细胞增生，不是肥大

• 老年男性的常见病

（ Benign Prostatic Hyperplasia）

前列腺增生示意图前列腺增生示意图

前列腺增生内腔镜所见

年龄 组织学 临床 31～ 40 岁 4.8 ％ 41～ 50 岁 13.2 ％ 10.2 ％ 51～ 60 岁 20 ％ 17.8 ％ 61～ 70 岁 50 ％ 30.5 ％ 71～ 80 岁 57.1％ 50 ％ 81～ 90 岁 83.3.％ （北京大学泌尿所）

前列腺增生— 发病率中国人 BPH 发病率

• 研究多，不明确• 雄激素作用 : 睾酮→双氢睾酮 (DHT)• 上皮、基质相互作用• 生长因子的作用

前列腺增生— 病因

不完全清楚。目前一致公认老龄和有功能的睾丸是两个重要因素，随年龄逐渐增大 , 前列腺也随之增长 , 男性在 35 岁以后前列腺可有不同程度的增生 , 多在 50 岁以后出现临床症状。

病 因

* 青春期前切除睾丸，前列腺即不发育，老年 后也不发生前列腺增生。 * 前列腺增生的病人切除睾丸后，增生的上皮细胞会发生凋亡 (apoptosis)，腺体萎缩。 *体内性激素平衡失调以及雌、雄激素的协同效应等，应是前列腺增生的重要病因。

雄激素与前列腺增生

病 理

前列腺增生主要是前列腺尿道周围移行带的腺体增大。增生的腺体将外周的腺体挤压萎缩形成前列腺外科包膜，与增生腺体有明显界限易于分离。

前列腺增生— 病理（ 1）

移行带（ 5 ％）……前列腺增生 外周带（ 70 ％） ……前列腺癌

前列腺增生— 病理（ 2）

前列腺增生 —— 基质增生：纤维细胞、平滑肌细胞 腺体增生：

前列腺增生— 病理（ 3）

病理生理

膀胱出口梗阻

逼尿肌代偿性肥大

逼尿肌萎缩

膀胱出口梗阻

梗阻程度与增生体积不成比例 , 而与腺体位置和形态有关。中叶增生极易造成膀胱出口堵塞。增生腺体突向尿道 , 可使前列腺尿道伸长、弯曲、受压变窄。

**

*

膀胱逼尿肌肥大

逼尿肌增强其收缩能力，逐渐代偿性肥大，肌束形成粗糙的网状结构，加上长期膀胱高内压，膀胱壁出现小梁。

前列腺增生时的尿急和急迫性尿失禁，可造成输尿管尿液排出阻力增大，引起上尿路扩张积水。

膀胱逼尿肌萎缩

梗阻长期未能解除 , 逼尿肌萎缩 ,失去 代偿能力 , 膀胱不能排空出现残余尿。

充盈性尿失禁或无症状慢性尿潴留 , 尿液返流引起上尿路积水及肾功能损害。

梗阻引起膀胱尿滞留 , 还可继发感染和结石形成。

前列腺增生— 病理生理（ 1）

膀胱逼尿肌增厚→小梁、小室形成→ 膀胱输尿管返流→输尿管扩张、积水→肾积水、肾盂扩张→肾皮质萎缩→ 肾功能损害

前列腺增生— 病理生理（ 2）

机械性梗阻与动力性梗阻

前列腺增生— 病理生理（ 3）

临床表现

多在 50 岁以后，进行性排尿困难症状。

最常见的早期症状，尤夜间更明显。1.早期是增生的前列腺充血剌激。2.残余尿量增多 , 膀胱有效容量减少。3.梗阻诱发逼尿肌功能改变 , 膀胱顺应性降低或逼尿肌不稳定。

尿频

最重要的症状。 发展缓慢 ,典型表现是排尿迟缓、断续、尿流细、无力、射程短、终末滴沥、排尿时间延长。如梗阻严重残余尿量较多时，常需要用力增加腹压帮助排尿，排尿终末常有尿不尽感。

排尿困难

充溢性尿失禁

过多的残余尿使膀胱逼尿肌功能受损，收缩力减弱，逐渐发生尿潴留并出现尿失禁。膀胱过度充盈致使少量尿液从尿道口溢出，称为充溢性尿失禁。

急性尿潴留

前列腺增生任何阶段中，可因气候变化、劳累、饮酒、便秘久坐等因素，使前列腺突然充血、水肿导致急性尿潴留。

血尿

增生腺体表面粘膜较大的血管破裂时，亦可发生不同程度的无痛性肉眼血尿，应与泌尿系肿瘤引起的血尿鉴别。

全身症状

梗阻引起严重肾积水、肾功能损害时，可出现慢性肾功能不全，如食欲不振、恶心、呕吐、贫血、乏力等症状。

长期排尿困难导致腹压增高，还可引起腹股沟痛、痔和脱肛等。

早期刺激症状（储尿期症状）——

前列腺增生— 临床表现（ 1 ）

梗阻性排尿困难（排尿期症状）——

尿等待 尿中断 尿不尽

排尿无力

前列腺增生— 临床表现（ 2 ）

尿潴留 → 慢性：残余尿增加、 充盈性尿失禁 急性 其它： 感染……尿路刺激症状 结石……排尿中断 血尿

前列腺增生— 临床表现（ 3 ）

诊断

根据典型临床表现及必要的检查可确诊。

直肠指检

是重要的检查方法。 可触到增大的前列腺，表面光滑，质韧、有

弹性，边缘清楚，中央沟变浅或消失。 指检结束时应注意肛门括约肌张力。

B超 可经腹壁、直肠或尿道途径。 腹壁超声示前列腺体积大小，增生腺体是否突入膀胱，

还可测定残余尿。 直肠超声对前列腺内部结构分辨度更为精确。 尿道途径准确分辨增生移行带与外周的情况。 B超还可了解膀胱结石及上尿路有无继发积水等病变。

尿流率检查

确定前列腺增生病人排尿的梗阻程度。 检查要求排尿量150 ～ 20Oml，最大尿流率 <15ml/s 表明排尿不畅， <10ml/s则表明梗阻较为严重，常是手术指征之一。

如排尿困难主要由逼尿肌功能失常引起，应行尿流动力学检查。测定排尿时膀胱逼尿肌压力变化等 , 可了解是否存在逼尿肌功能受损、不稳定和膀胱顺应性差等情况。

前列腺特异性抗原 (PSA)

排除前列腺癌 , 尤其前列腺有结节或质地较 硬时十分必要。

血清正常值为 4ng/ml。

放射性核素肾图了解上尿路有无梗阻及肾 功能损害。血尿的病人应行静脉尿路造影和膀胱镜检 查，以除外合并有泌尿系统肿瘤的可能。

是否存在 BPH ： 症状、直肠指诊、 B超（经直肠、经腹） 梗阻程度 · 国际前列腺症状评分（ IPSS） · 尿流率 · 残余尿测定： B超、插管、膀胱造影 有无合并症 · 肾功能状态： IVP 、肾图、 BUN 、 Cr · 结石： KUB、 B超 · 感染：尿常规、尿培养

前列腺增生— 诊断

前列腺增生— 膀胱结石

尿道狭窄…插管、尿道造影

梗阻性→前列腺癌…体检、 B超、 PSA 、活检

排尿困难 膀胱颈挛缩 …体检、膀胱镜 动力性 →神经源性膀胱功能障碍…尿流动力学

前列腺增生— 鉴别诊断

等待观察药物治疗手术其他疗法

治 疗

TURP 被认为是 BPH 的最佳治疗方法

药物治疗… 初发，症状轻 非手术治疗 其它治疗… 难以耐受手术 手术治疗 症状重 残余尿量大于 50ml 有合并症：结石、感染、影响肾功能 急性尿潴留史

前列腺增生— 治疗

等待观察　 若长期症状很轻，不影响生活与睡眠，

一般无需治疗，可等待观察。需密切随访，如症状加重，应选择其

他方法。

α 受体阻滞剂： α …… 酚苄明 α1 …… 特拉唑嗪 α1a …… 哈乐（ Harnal ） 内分泌治疗 ：雌激素 5 α 还原酶抑制剂…保列治 植物药 ： 花粉制剂 非洲臀果木提取物 锯叶棕 降胆固醇药：

前列腺增生— 药物治疗

手术治疗

* 前列腺增生梗阻严重而药物治疗效果不好

* 残余尿量超过 50ml * 既往反复出现急性尿潴留* 身体状况能耐受手术者

经尿道前列腺切除术（TURP）

（Transurethral Resection of Prostate ）

耻骨上经膀胱前列腺切除术

耻骨后前列腺切除术

经会阴前列腺切除术

前列腺增生— 手术治疗

经尿道前列腺切除术经尿道前列腺切除术

TURP

术前 术后 术后 2 年

TURP 术前术后比较

激光治疗……接触式、非接触式、 组织内插入 热疗 …… 微波、射频、超声聚焦 低温、 高温 气囊扩张 …… 尿道支架…… 螺旋、网状（记忆合金） 电化学治疗……

前列腺增生— 其它非手术治疗