新农合运行情况分析及监管要点
DESCRIPTION
新农合运行情况分析及监管要点. 卫生部新农合研究中心 汪早立 2014 年 6 月. 第一节 新农合制度覆盖情况. 一、参合情况 （一） 2008 年，新农合制度覆盖全国 2013 年，全国开展新农合 的 县数为 2489 个。 （二） 参合人数和参合率逐年提高 2004-2013 年，全国新农合参合人数由 0.80 亿人增加到 8.02 亿人，参合率由 75% 增加到 99% 。 （三） 资助越来越多的贫困人口参加新农合 2013 年，民政部门资助参合人数 4776 万 。. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
新农合运行情况分析及监管要点
卫生部新农合研究中心 汪早立2014年 6 月
第一节 新农合制度覆盖情况一、参合情况（一） 2008年，新农合制度覆盖全国 2013 年，全国开展新农合的县数为 2489 个。（二）参合人数和参合率逐年提高 2004-2013 年，全国新农合参合人数由 0.80 亿人增加到 8.02 亿人，参合率由 75% 增加到 99% 。
（三）资助越来越多的贫困人口参加新农合 2013 年，民政部门资助参合人数 4776 万。
图 1 2004-2013 年全国新农合参合人数及参合率变化情况
第一节 新农合制度覆盖情况
二、监管要点（一）应确保参合人群稳定（二）对医疗救助人群应做到应保尽保（三）应避免参合人群重复参加其它社会医疗保险（四）应规范中断参合、流动人口等特殊人群参合工作（五）辖区内农业人口数据来源应真实可信，申请财政补助
人口数与实际登记参合人口数必须保持一致。
第二节 新农合资金筹集情况一、筹资总额变化（一）筹资总额不断扩大 2013 年，全国新农合当年筹资总额为 2972 亿元。（二）民政部门加大对贫困人口支持力度 2013 年，参合农民个人缴费中，由民政部门代缴的
资金为 27 亿元。
图 2 2004-2013 年全国新农合筹资增长情况
第二节 新农合资金筹集情况二、筹资构成变化（一）筹资构成中以政府财政补助为主 1 、地方财政补助所占比例略有降低。 2004 年为 42%， 2013 年为 39% 。 2 、中央财政补助所占比例逐年提高。 2013 年已达到 42% ，首次超过地方财政补助所占比例
。 3 、个人缴费所占比重呈下降趋势。 2004 年为 33%， 2013 年为 18% 。
图 3 2013 年全国新农合筹资构成情况
42%
39%
18%
1%
中央财政
地方财政
个人缴费
利息收入及其他
第二节 新农合资金筹集情况（二）地方财政补助中以省级财政补助为主
54%
9%
34%
3%
省级财政
市级财政
县级财政
乡镇财政
图 5 2013 年全国新农合地方财政补助构成
第二节 新农合资金筹集情况三、人均筹资水平不断增长• 从 2004 年到 2013 年，全国新农合实际人均筹资水平由
46 元增加到 371 元。• 2014 年，各级财政对新农合的补助标准提高到每人每年
320 元，农民个人缴费水平同步提高，人均筹资水平将达到 400 元左右。
第二节 新农合资金筹集情况
四、监管要点 1 、应进一步规范个人缴费管理办法 2 、 经办机构必须在国有商业银行设置临时收入户，专门
用于农民个人缴费的存储，在筹资期间不得将该账户用于其他用途；
3 、农民缴费时，经办机构除认真核实参合人员信息并向其提供相应缴费凭证外，参合登记内容必须保证完整、真实，参合农民必须亲自或由授权代理人签字对其缴费金额、缴费日期进行确认；
第二节 新农合资金筹集情况
3 、经办机构必须在规定时间内将资金拨付到财政部门设置的基金财政专户，同时，向县级财政部门提供收缴记录及账户在筹资期间收支记录等凭证。设置支出户的地区，应建立定点医疗机构补偿垫付款结算周转金。
4 、必须严格执行卫生部 财政部《新农合基金财务制度》和《新农合基金会计制度》，进一步加强基金的管理。
5 、要做好基金的预算和决算工作。
6 、应规范管理定点医疗机构周转金。至少应明确以下几个方面：一是划拨标准：一般来说，核定给定点医疗机构的周转金金额应控制在其月度补偿垫付款平均额度以内；二是划拨职责：定点医疗机构负责申请，经办机构负责审核，财政部门负责拨付；三是结算：经办机构负责在年终前与定点医疗机构进行结算，将周转金充抵。
7 、定点医疗机构进行补偿垫付金结算过程，财政部门、经办机构、定点医疗机构三方之间应就资金拨付期限、拨付办法、拨付责任等方面建立明确的拨付协议或制度。
8 、应规范管理定点医疗机构信誉保证金。 9 、应建立管理信息系统中基金相关数据修改机制。省
级信息平台代替县级信息系统执行对省级或县外定点医疗机构农民医疗费用审核职能的地区，省级新农合管理部门、县级经办机构及相关定点医疗机构之间应就各方职责、工作流程等方面签订三方工作协议。
第三节 基金分配与支出情况一、基金分配以统筹基金为主
2013 年，分配到统筹基金账户的金额占 97% ，分配到家庭账户的金额仅占 3 % ，与 2006 年相比降低了约9 个百分点。
图 7 2006-2013 年全国新农合基金分配变化情况
0102030405060708090
100
2006年 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年
%
统筹基金 家庭账户基金
第三节 基金分配与支出情况二、新农合基金支出不断增长 全国新农合基金支出由 2004 年的 26 亿元增加到
2013 年的 2908 亿元。
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年
亿元
全国 东部 中部 西部
图 8 2004-2013 年全国及各地区新农合基金支出变化情况
第三节 基金分配与支出情况三、基金支出以住院补偿为主1 、新农合基金支出中以住院补偿支出为主，其次是门诊补
偿支出。2 、住院补偿支出的比重每年保持在 80% 左右。3 、门诊补偿支出占比在 2008 年以前不断降低，但在
2008 年以后有所增加。
图 9 2004-2013 年全国新农合基金支出情况
0 500 1000 1500 2000 2500 3000
2004年2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年2013年
亿元
住院补偿 门诊补偿 住院正常分娩 特殊病种大额门诊 体检 其他
第三节 基金分配与支出情况四、基金使用率较高 2013 年，全国新农合当年基金使用率约为 98% 。 从时间趋势来看， 2004 年至 2009 年，全国新农合基
金使用率总体呈现增长趋势，自 2010 年开始趋于稳定，但 2012 年又开始大幅度增长。
图 10 2004-2013 年全国分地区新农合当年基金使用率变化情况
-15
5
25
45
65
85
105
2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年
%
东部 中部 西部 全国
第三节 基金分配与支出情况
五、监管要点1 、基金支付是按统筹补偿方案支付参合农民的医疗费用补偿
。（ 1 ）定点医疗机构、经办机构必须按照补偿范围、标准进行
支付；（ 2 ）经办机构应督促定点医疗机构实行患者就医实名制，患者就医诊疗记录、费用清单医生护士签字确认制；
第三节 基金分配与支出情况
（ 3 ）参合农民补偿信息，必须经过定点医疗机构初审、乡级经办机构首次复核、县级经办机构二次抽样复核三个环节，方可为定点医疗机构进行结算；对在县外就医的参合农民补偿信息，至少应在公示、入户复核后，方可给与补偿；
（ 4 ）县级经办机构应每月及时将审核、补偿业务开展情况、支出户基金使用情况报送财政部门。
第三节 基金分配与支出情况
2 、统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的 25% ，其中当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的 15％（含风险基金）；
3 、上年结余必须结转至下一年度，且仅限用于参合农民医疗费用补偿；
4 、受国家医改政策、统筹补偿方案调整、人均筹资标准提高、定点医疗机构费用控制有效程度等因素影响，新农合基金收支存在净超支风险，为确保基金出现净超支情况下，补偿工作仍能有序进行，保障参合农民合法权益，各地要制定应对基金净超支情况的解决方案，明确解决途径及办法，并与超支差额资助方签订相关协议。
第四节 新农合制度受益情况一、总体受益面持续提高，服务包范围不断扩大1 、受益总人次数从 2004 年的 0.76 亿人次增加至 2013
年的 19 亿人次。
2 、年人均受益次数从试点阶段的不到 1 次提高至 2013 年的 2.4 次。
图 11 2004-2013 年全国参合农民受益总人次及人均受益次数
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
0
5
10
15
20
25
2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年
（次）（亿人）
受益总人次 年人均受益次数
第四节 新农合制度受益情况3 、新农合的住院补偿和普通门诊补偿人次一直占受益总人
次的主要部分，尤其 2008 年以来，住院和普通门诊的补偿人次比重均在 90% 以上。
图 13 2004-2013 年新农合受益总人次的主要构成变化
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年
住院 普通门诊 体检 其他补偿
第四节 新农合制度受益情况二、人均补偿增幅较快，总体受益水平显著提高1 、参合农民从新农合基金中获得的年人均基金补偿支出呈现快速增长的趋势。
2004 年，全国新农合基金人均补偿支出约 33 元，
2013 年提高至 363 元，增加了 10倍（同期新农合人均筹资水平增加了 7 倍）。
图 14 2004-2013 年新农合基金人均补偿支出情况
0
50
100
150
200
250
300
350
400
2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年
元
第四节 新农合制度受益情况三、住院补偿情况（一）住院补偿受益面逐年增长 2004-2013 年，新农合累计住院补偿了约 5 亿人次参
合农民，特别是 2008 年以来，住院补偿人次持续增长， 2013 年当年住院补偿人次较 2008 年当年增长了约83% 。
2013 年，全国参合农民的住院补偿受益面约为 12%，与试点启动时相比提高 8 个百分点。
图 15 2004-2013 年全国参合农民住院补偿受益面变化
0
2
4
6
8
10
12
14
2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年
(%)
第四节 新农合制度受益情况（二）住院就医流向主要集中在县内，但流向构成出现变化 参合农民住院就医服务利用主要集中在县内医疗机构，
近几年县级和乡级医疗机构的占比变化较大。 2013 年乡级医疗机构补偿人次比重为 37% ，与 2008
年相比，下降了约 13 个百分点，相应地县级医疗机构补偿人次比重上升了约 9 个百分点，县外医疗机构补偿人次比重上升了约 4 个百分点。
图 16 2005-2013 年参合农民住院就医流向变化
0%
20%
40%
60%
80%
100%
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 县外 县级 乡级
第四节 新农合制度受益情况（三）住院补偿水平不断提高 新农合开展以来，参合农民实际住院补偿水平已由 20%
提高到约 57% 。
0
10
20
30
40
50
60
2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年
%
图 17 2004-2013 年参合农民实际住院补偿比变化
第四节 新农合制度受益情况（四）住院补偿基金主要流向县内医疗机构1 ．住院基金流向 2013 年，流向县外和县级医疗机构的住院补偿基金所占
的比例均有所增加，分别为 40%和 43% 。 流向乡级医疗机构的住院补偿资金所占的比例继续下降，为 17% 。
图 18 2004-2013 年各级医疗机构住院补偿基金流向变化
0.00
5.00
10.00
15.00
20.00
25.00
30.00
35.00
40.00
45.00
50.00
2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年
%
县外医疗机构 县级医疗机构 乡级医疗机构
第四节 新农合制度受益情况2 ．住院费用水平 2013 年，全国参合农民次均住院费用为 4398 元，较
2012 年增加了 6% 。 虽然次均住院费用水平出现了逐年增长的趋势，但是次
均住院费用占当年农村居民人均纯收入的比重是在不断下降的。
参合农民次均住院费用水平占当年农民人均纯收入的比重由试点启动时的 96% 下降至 2013 年的 49% 。
图 19 2004-2013 年参合农民次均住院费用及其占年人均纯收入比重变化
0
20
40
60
80
100
120
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
5000
2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年
%元
次均住院费用 占农民人均纯收入比重
第四节 新农合制度受益情况3 ．次均住院补偿额 从绝对数量上看，参合农民次均住院补偿水平也增加较快。全国参合农民的次均住院补偿额从 2004 年的 695元提高至 2013 年的 2488 元。
第四节 新农合制度受益情况三、门诊补偿情况 2013 年，普通门诊补偿了 16.7 亿人次。平均每参合农
民门诊补偿 2 次。 2013 年，获得门诊补偿的参合农民中有 93% 在乡、村两级医疗机构就诊。其中， 33% 在乡级医疗机构就诊， 60% 在村级医疗机构就诊。
第四节 新农合制度受益情况四、监管要点1 、在综合分析历年补偿方案运行和基金使用等情况的基础上，结合筹资标准的提高，进行科学测算，受益面的扩大和保障水平的提高要与基金承受能力相适应。
第四节 新农合制度受益情况2 、适时调整和完善补偿方案。⑴根据政策的新要求，要在科学测算的基础上确立新的补偿
标准；⑵基金超支或结余过多； ⑶参合农民医疗需求及就医行为的变化；⑷补偿范围扩大和补偿项目增加 ； ⑸支付方式改革；⑹其他情况 。
第四节 新农合制度受益情况3 、进一步加强定点医疗机构管理，控制医疗费用不合理增
长⑴规范医疗服务行为⑵开展费用支付方式改革⑶建立监测结果的反馈机制⑷落实奖惩措施⑸建立广泛的社会监督机制
第五节 支付方式改革（一）新农合支付方式改革存在的问题• 支付方式改革实际覆盖率较低• 支付标准难以合理确定• 支付方式改革缺乏质量控制• 内在激励约束机制缺乏• 缺乏系统的支付方式改革• 其他政策的影响
（二）新农合支付方式改革建议• 明确支付方式改革的目的• 加强支付方式改革培训• 试点先行、分步实施• 选择性进行支付方式改革效果评价• 实行综合支付制度改革
谢谢！