骨质疏松症的防治及药物治疗

骨质疏松症的防治及药物治疗骨质疏松症的防治及药物治疗

遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科李松军

遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科

2000 年美国 NIH （美国国家卫生研究院）

正常骨骨质疏松骨

骨量减少伴有骨组织微结构的破损所致骨强度下降，骨脆性增高，因而骨折危险性增高的全身性代谢性骨病。

NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 285 (2001): 785-95

一、一、认识骨质疏松症认识骨质疏松症 1.1. 骨质疏松症的定义骨质疏松症的定义


一、认识骨质疏松症一、认识骨质疏松症 1.1. 骨质疏松症的定义骨质疏松症的定义

¨ 对比图对比图正常骨质疏松严重骨质疏松


一、认识骨质疏松症一、认识骨质疏松症 2.2. 骨的微结构破坏

正常

骨质疏松

骨质减少

严重骨质疏松

骨质疏松患者骨皮质的改变

骨质疏松患者骨皮质的改变

2.12.1 骨皮质的改变骨皮质的改变



骨质减少

严重骨质疏松

正常

骨质疏松

骨质疏松患者骨小梁的改变

骨质疏松患者骨小梁的改变

2.22.2 骨小梁的改变骨小梁的改变




骨质疏松患者骨力学改变

骨质疏松患者骨力学改变

2.32.3 骨力学改变骨力学改变



一、认识骨质疏松症一、认识骨质疏松症 2.2. 骨的微结构破坏 2.42.4 骨小梁的减少骨强度降低



Ross PD et al. Ann Intern Med 1991;114-23.Silverman SL. Bone 1992;13 (suppl 2):S27-31. Cooper C, et al. Am J Epidem 1993;137:1001-5.Lyles et al. Am J Med 1993;94:595-601. Schlaich C, et al. Osteoporos Int 1998;8:261-7.

一、认识骨质疏松症一、认识骨质疏松症 3.3. 骨质疏松的影响与危害

活动能力下降活动减少引起更多的骨量丢失腹部压迫、食欲减退肺功能减退睡眠失调寿命缩短自尊丧失

Photo courtesy of the National Osteoporosis Foundation

3.1 骨质疏松一般影响



一、认识骨质疏松症一、认识骨质疏松症 3.3. 骨质疏松的影响与危害

椎体骨折

桡骨远端骨折

髋部骨折

肱骨外科颈骨折

3.2 骨质疏松常见骨折

38%

19%19%



Adapted from Cauley JA et al. Adapted from Cauley JA et al. Osteoporos Int Osteoporos Int 11:556-61, 200011:556-61, 2000

**对 6459名 55-81 岁的绝经后妇女进行平均 3.8 年的跟踪试验 .

任何有症状的骨折

年龄校正后的相对风险 (95% CI)0.0 1.0 2.0 5.0 16.0

非椎体

其他

前臂

椎体

髋部

10.0

6.7

8.6

一、认识骨质疏松症一、认识骨质疏松症 3.3. 骨质疏松的影响与危害3.33.3 骨折后死亡危险增加骨折后死亡危险增加骨折干预试验骨折干预试验 (FIT)*(FIT)*


一、一、认识骨质疏松症认识骨质疏松症 4.4. 骨质疏松症常见的典型病例常见的典型病例


一、认识骨质疏松症一、认识骨质疏松症 5.5. 骨质疏松症的演变过程示意图

75 岁以上驼背有髋部骨折危险

55 岁以上绝经后期脊椎骨折比其它类型的骨折危险性更高

健康的脊柱

驼背后的脊柱


治疗高血脂预防心肌梗塞

防治骨质疏松症

预防骨折

治疗高血压预防中风

医学界已将这三种疾病放在同样重要位置

一、认识骨质疏松症一、认识骨质疏松症6.16.1 全球骨质疏松症流行病学情况全球骨质疏松症流行病学情况

倍受关注倍受关注


预防骨折


预防骨折



一、认识骨质疏松症一、认识骨质疏松症6.26.2 美国骨质疏松症流行病学情况美国骨质疏松症流行病学情况

骨质疏松性骨折 1

心脏病发作 2 中风 3 乳腺癌 4

5

10

15

20年

发病

人数

（1

0万

）

1 1996 年美国每年估计（所有年龄） 2 1996 年美国每年估计（女性，＞ 29 岁）3 1996 年美国每年估计（女性，＞ 30 岁） 4 1996 年美国估计（新病例，所有年龄的女性）

0

150 万

51 万

23 万18 万

美国各疾病中危害健康最主要的疾病之一美国各疾病中危害健康最主要的疾病之一



一、认识骨质疏松症一、认识骨质疏松症6.36.3 欧美骨质疏松症流行病学情况骨质疏松症流行病学情况

60 到 70 岁的妇女发病率为 1/3 80 岁或 80 岁以上的妇女发病率为 2/3

50 岁以上的妇女中约 20-25% 有一次或一次以上的椎体骨折 2

欧美国家报道 30% 的妇女和 12% 的男子在一生中会发生骨质疏松

性骨折 , 所花费的费用在英国和美国分别为 14 英镑和 180 亿美元

1. Am J Med 1991;90:107-10 2. Melton LJ 3rd et al. Spine 1997;22:2S-11S

欧美国家骨质疏松症的发病率与性别关系



2.60.8

7.97.6 8.8

21.7

13.5

26.9

19.1

35.4

0

5

10

15

20

25

30

35

40

40 50 60 70 80

Men

Women

岁

Li NH et al, Chin Med J 2002;115 （ 5 ） :773-5

一、认识骨质疏松症一、认识骨质疏松症6.46.4 中国骨质疏松症流行病学情况骨质疏松症流行病学情况

骨质

骨质

疏松

发病

率（

％）

中国骨质疏松症发病率极高中国骨质疏松调查研究显示：

中老年骨质疏松症发病率极高，女性发病率尤为显著

骨质疏松诊断标准：腰椎骨密度 <-2.5SD遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科


一、认识骨质疏松症一、认识骨质疏松症6.56.5 中国妇女骨质疏松症流行病学情况骨质疏松症流行病学情况中国绝经后妇女骨质疏松的发生情况 1

0

10

20

30

40

50

60

70

40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89

% 妇

女

1.3

25.4

53.360.2

53.8

0 0

11.1

28.9

42.3

脊椎股骨颈

年龄范围年龄范围1Based upon Hologic cut-off values. Spine = 0.717 g/cm2, femoral neck = 0.493 g/cm2

Woo et al. Osteopor Int (2001);12:289-293 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科


住院

有症状

无症状

椎骨骨折妇女中仅50% 患者进行诊治

骨质疏松症骨质疏松症 ---- ---- 静悄悄的流行病静悄悄的流行病




6060 岁以上岁以上1.32 1.32 亿


总人口12.69 亿2000 年国家人口普查

据推算 :到2010年 , 我国 50 岁以上人群中约9000 万人患有骨质疏松症。，，需要引起我需要引起我们的足够的重们的足够的重视。视。



一、认识骨质疏松症一、认识骨质疏松症

7.7. 骨质疏松主要危险因素生活饮食因素低钙及高蛋白摄入酒精中毒肝病吸烟、咖啡因等

活动减少 /不良生活习惯

活动减少 /不良生活习惯

内分泌因素雌激素缺乏（绝经）

雄激素减少

降钙素缺乏

年龄老化骨质疏松骨质疏松

药物激素皮质醇抗惊厥药等

VitD钙吸收异常饮食缺乏 VitD

缺乏阳光日晒等

性别、种族、遗传女性多于男性

白种人较多发

肾功能减弱高钙尿慢性肾功能减退等

消化系统等功能的减退



口服类固醇激素

甲亢

其它原因

原发性

女性骨质疏松发病原因

一、认识骨质疏松症一、认识骨质疏松症

8.1 女性骨质疏松发病原因



原发性

口服类固醇激素

性腺功能低

肿瘤

嗜酒

男性骨质疏松发病原因男性骨质疏松发病原因

一、认识骨质疏松症一、认识骨质疏松症8.2男性骨质疏松发病原因



一、认识骨质疏松症一、认识骨质疏松症 9.9. 骨质疏松的症状骨质疏松的症状

髋部骨折一年内的死亡率在 25% 以上，在幸存者中 50% 以上的人功能受限


骨质疏松的症状骨质疏松的症状

骨痛弥漫性，无固定疼痛部位，检查不能发现压痛点，可为腰背酸痛或周身酸痛，负荷时疼痛加重或活动受限，严重者翻身、起坐及行走有困难

身高缩短常见于椎体压缩性骨折

骨折常因轻微活动或创伤而诱发生活质量下降经济负担加重


二二、、骨质疏松的预防策略骨质疏松的预防策略

1.合理膳食，摄取足够的钙和维生素 D

2.适量户外运动：增加维生素 D 的合成，促进钙吸收；增加肌力，增加骨骼负重，维持骨量。

3. 预防的关键是年轻时获得一个高的峰值骨量 ( 遗传 . 生活习惯 )




二、骨质疏松的预防策略二、骨质疏松的预防策略 22.1基础措施合理膳食

钙维生素 K

蛋白质

钠的入量应控制

维生素 C

维生素 D

合理膳食

合理膳食钙 : 多进食钙量丰富食品。食品中钙量不足可以补充钙剂。我国营养学会的推荐量为每日 800mg

骨有机质合成的重要原料高蛋白饮食使肾小管对钙的重吸收率降低。

提倡清淡低盐饮食

对骨有双重作用 ,既能促进骨形成 ,又能刺激骨吸收

参与骨组织中蛋白质、骨胶原、氨基多糖等代谢的重要物质之一

有利于钙的吸收和向骨骼中沉积

促进骨矿盐沉积，促进骨形成


合理膳食，摄取足够的钙和维生素 D



适量规则运动，尤其是负重运动，可以增加骨峰值和减少及延缓骨量丢失。

二、骨质疏松的预防策略二、骨质疏松的预防策略 22.2基础措施坚持锻炼



二、骨质疏松的预防策略二、骨质疏松的预防策略 22.3基础措施纠正不良生活习惯

纠正不良习惯纠正不良习惯

避免应用诱发骨质疏松药物

少饮酒

含咖啡因饮料


影响肠道对脂肪、维生素 D和钙剂的吸收抑制骨形成

增加尿钙排出，还能减弱肠钙吸收

糖皮质激素为最易引起骨质疏松的药物


抗骨质吸收药物

维持骨量

促骨形成药物

减少骨折

增加骨量

增加骨强度

缓解疼痛，改善生活质量

三、骨质疏松三、骨质疏松药物治疗药物治疗策略策略 3.13.1 骨质疏松药物治疗战略及目的骨质疏松药物治疗战略及目的



理想药物具有特性

显著减少骨折风险迅速缓解疼痛，提高生活质量

提高骨质量，增加骨强度

方便、简单

长期使用安全性高、依从性好

合理的性能 /价格比

三、骨质疏松三、骨质疏松药物治疗药物治疗策略策略 3.23.2 骨质疏松治疗的理想药物



基础治疗药物骨吸收抑制剂骨形成促进剂

钙剂雌激素氟化物维生素 D 和衍生物降钙素甲状旁腺素二膦酸盐生长激素 SERMS PTH片段等

三、骨质疏松三、骨质疏松药物治疗药物治疗策略策略 3.2 3.2 OP防治药物的种类



（一）基础治疗药物

1 、钙剂

2 、维生素 D及其衍生物

三、骨质疏松药物治疗策略三、骨质疏松药物治疗策略 3.3 3.3 OP 防治药物



三、骨质疏松药物治疗策略三、骨质疏松药物治疗策略 3.3 3.3 OP 防治药物

1.1. 钙钙剂



成年女性 ---促进小肠对钙的吸收，并促进肾小管对钙的重吸收绝经后、老龄女性 --出现钙吸收减少和尿钙排量增加

钙剂的作用

三、骨质疏松药物治疗策略三、骨质疏松药物治疗策略 3.3 3.3 OP 防治药物基础药物钙剂


增加骨量、预防骨丢失或骨折

雌激素与钙剂

故应较成年期及时补充更多的钙剂，以预防或延缓骨量的丢失


老年人和骨质疏松症病人钙的摄入量应当≥ 1000mg/日。

钙的摄入量




1. 分次服比一次服吸收量多。

2.与饭同服或饭后即服，胃酸多利于吸收。

3.咬碎服，体表面积增加，利于吸收。

4.睡前服，减少夜间骨钙的丢失。

钙剂的正确服用




钙尔奇 D全球医生推荐最多的钙制剂品牌1. 钙尔奇 D相当于钙 600毫克和维

生素 D125 国际单位 —吸收好。2.用于妊娠、哺乳妇女、更年期妇

女、老年人等和防治骨质疏松—应用范围广。

3. 每日一次一片—服用安全方便。




• 维生素 D

• 1α (OH)D3

• 1,25(OH)2D3

维生素 D 及其衍生物

三、骨质疏松药物治疗策略三、骨质疏松药物治疗策略 3.4 3.4 OP 防治药物基础药物钙剂— Vit D



1

促进肠道钙吸收的唯一激素


维生素 D在骨质疏松症治疗中的作用2

转变为具有生物活性的1,25 双羟维生素 D

3

活性型VitD与PTH、 CT协同维持血钙水平



活性维生素 D



11 2 2 3 3

刺激成骨细胞合成、分泌 IGF-1 、 TGF-β、 BGP、ALP和 I型胶原

直接抑制甲状旁腺增生和PTH合成

促进骨骼矿化


美国医药研究所推荐的维生素 D 量（ 1997 年）

51～ 70 岁 400IU（ 10μg） /d

>71 岁 600IU（ 15μg

） /d

如缺乏光照，应再增加日200IU




维生素 D 和活性维生素 D

部位维生素 D 临床例数 RR（ 95%CI ） P值类型试验椎体复合 8项 1130 0.63(0.45-0.88) <0.01

骨折维生素 D 1项 160 0.33(0.01-8.05) 0.49

活性 D 7项 970 0.64(0.44-0.92) 0.02

Endocrine Reviews 2002， 23(4)： 560




维生素 D 和活性维生素 D

部位维生素 D 临床例数 RR（ 95%CI ） P值类型试验椎体外复合 8项 6187 0.77(0.57-1.04) 0.09

骨折维生素 D 1项 5399 0.78(0.55-1.09) 0.15

活性 D 7项 788 0.87(0.29-2.59) 0.80

Endocrine Reviews 2002， 23(4)： 560




双膦酸盐作用机理是抑制破骨细胞介导的骨吸收：

三、骨质疏松药物治疗策略三、骨质疏松药物治疗策略 3.5 3.5 OP 防治药物骨吸收抑制剂 ----双膦酸盐的作用机理双膦酸盐的作用机理


（ 1 ）抑制破骨细胞前体分化和抑制破骨细胞形成

（ 2 ）破骨细胞吞噬双膦酸盐致破骨细胞凋亡

（ 3 ）附着于骨表面，影响破骨细胞活性

（ 4 ）干扰破骨细胞从基质接受骨吸收信号

（ 5 ）通过成骨细胞介导，降低破骨细胞活性


三、骨质疏松药物治疗策略三、骨质疏松药物治疗策略 3.5 3.5 OP 防治药物骨吸收抑制剂 ----双膦酸盐应用范围双膦酸盐应用范围

双膦酸盐类药物


可减少各种原因引起的骨吸收

预防和治疗原发性骨质疏松症、制动性骨质疏松、骨肿瘤、成骨不全、骨纤维发育不良、炎症性骨病等治疗

用于糖皮质激素、甲状腺素及肝素等引起的继发性骨质疏松。恶性肿瘤及 paget`s骨病引起的高钙血症作为一线治疗药物。

对骨吸收最强的抑制剂


双膦酸盐类药物双膦酸盐类药物羟乙膦酸钠羟乙膦酸钠 EtidronateEtidronate

氯甲双膦酸盐氯甲双膦酸盐 ClodronateClodronate

帕米膦酸钠帕米膦酸钠 PamidronatePamidronate

阿伦膦酸钠阿伦膦酸钠 AlendronateAlendronate

伊本膦酸钠伊本膦酸钠 IbandronateIbandronate

利噻膦酸钠利噻膦酸钠 ResidronateResidronate

三、骨质疏松药物治疗策略三、骨质疏松药物治疗策略 3.5 3.5 OP 防治药物骨吸收抑制剂 ----双膦酸盐药物种类双膦酸盐药物种类


三、骨质疏松药物治疗策略三、骨质疏松药物治疗策略 3.5 3.5 OP 防治药物骨吸收抑制剂 ----双膦酸盐临床治疗作用双膦酸盐临床治疗作用


作用作用

减少骨折降低

高血钙

缓解疼痛

抑制骨吸收双磷酸盐


序惯疗法：根据骨代谢周期（ 3--4月）用药，邦得林 0.2 Bid 2周，用钙剂 11周。反复 8个周期以上。

三、骨质疏松药物治疗策略三、骨质疏松药物治疗策略 3.5 3.5 OP 防治药物骨吸收抑制剂 ----双膦酸盐目前临床治疗常用药物双膦酸盐目前临床治疗常用药物

羟乙磷酸钠（邦得林） 200mg/片


服药后直立或右侧卧位，使药物快速进入小肠。

空腹或睡前服，也可在两餐之间服药，白开水送服，任何饮料及食物均阻碍其吸收，尤其不能与钙同服。


¨ 广泛的应用治疗骨质疏松症的双膦酸盐。 ¨ 在大规模临床试验研究中，其抗骨折的有

效性是一致的。¨ 能预防绝经后骨量丢失。

三、骨质疏松药物治疗策略三、骨质疏松药物治疗策略 3.6 3.6 OP 防治药物骨吸收抑制剂 ---- 第三代双膦酸盐


阿仑膦酸钠第三代双膦酸盐


选择性地结合在骨吸收活跃部位，抑制破骨细胞活性，减少骨量吸收

使骨量获得持续的净增加 .

阿仑膦酸钠的作用机制的作用机制 ----抑制骨吸收




阿仑膦酸钠（天可、福善美）

10mg/片， 10mg/天，同时补Ca、 VitD 。

服用方法 : 晨空腹饮水服药饮水进食。

肠道吸收差，食物、矿物质影响吸收。常见副作用 : 胃肠道刺激。疗程 :2 年以上（ >65 岁持续用药）。




0

2

4

6

8

10

12

6 12 24 36 48 60 72 840

Mea

n P

erce

nt

Ch

ang

e

Month

Alendronate 5 mgAlendronate 10 mg20/5 mg/Placebo

8.0%

9.0%

11.2%7 年间腰椎骨密度持续增加

骨质疏松症骨吸收抑制剂

三、骨质疏松药物治疗策略三、骨质疏松药物治疗策略3.7 3.7 OP 防治药物骨吸收抑制剂腰椎骨密度的实验研究


当平均新形成的骨量超过被吸收的骨量时 .....


三、骨质疏松药物治疗策略三、骨质疏松药物治疗策略3.7 3.7 OP 防治药物骨吸收抑制剂降低椎体骨折的实验研究



三、骨质疏松药物治疗策略三、骨质疏松药物治疗策略3.7 3.7 OP 防治药物骨吸收抑制剂降低髋不骨折的实验研究



三、骨质疏松药物治疗策略三、骨质疏松药物治疗策略3.8 3.8 OP防治药物骨吸收抑制剂降钙素 CT作用机理 1

维持

骨量

降钙素通过直接与破骨细胞的受体结合，快速抑制破骨细胞的活性，发挥作用。

防止

骨小梁断裂穿孔

增加

高转换型骨质疏松症的骨量

抑制

低转换率型骨质疏松症的骨量减少



三、骨质疏松药物治疗策略三、骨质疏松药物治疗策略3.8 3.8 OP防治药物骨吸收抑制剂降钙素 CT作用机理 2

重要的神经递质减轻疼痛改善情绪缓解紧张

抑制骨吸收减少骨钙释放入血（调钙的主要作用）

降钙素维生素 D3 PTH共同调节血钙

增加尿钙排出促进尿钠、钾、镁、氯的排泄

降钙素的生理作用



降钙素降钙素抑制骨吸收

增加骨质量

镇痛

三、骨质疏松药物治疗策略三、骨质疏松药物治疗策略3.8 3.8 OP 防治药物骨吸收抑制剂降钙素 CT临床治疗作用

降钙素临床作用机制降钙素临床作用机制通过抑制骨溶解及改善骨结构可以长期缓解疼痛，但其快速、强效镇痛作用却是中枢神经性

长期作用能够保持甚至改善骨小梁的微结构，改善骨质量，提高骨骼的强度，从而降低骨折发生率

能使高转换率骨质疏松症患者骨量增加，对低转换率骨质疏松症患者可抑制其骨量减少，维持骨量



三、骨质疏松药物治疗策略三、骨质疏松药物治疗策略3.8 3.8 OP防治药物骨吸收抑制剂降钙素 CT临床作用

对于腰背部疼痛的高转换率骨质疏松症患者

CT 抑制疼痛介质前列腺素的合成，有强烈镇痛作用，可作为首选药物之一。



¨ 高钙血症¨ 畸形性骨炎（ Paget病）¨ 肿瘤骨转移溶骨性疼痛¨ Sudeck’s病或急性粉碎性骨折所致的疼痛

降钙素的临床应用降钙素的临床应用

三、骨质疏松药物治疗策略三、骨质疏松药物治疗策略3.8 3.8 OP 防治药物骨吸收抑制剂降钙素 CT临床应用



1.密盖息：注射剂： 50IU/支，静脉、肌肉、或皮下注射每日或隔日 1 次。鼻喷剂：每喷 200IU ，每瓶至少用 14 次。每日或隔日 200IU 。

2.益钙宁：注射剂，肌注，静脉， 20单位 /支， 1-2次 /周

剂型、规格与包装剂型、规格与包装

三、骨质疏松药物治疗策略三、骨质疏松药物治疗策略3.8 3.8 OP 防治药物骨吸收抑制剂降钙素 CT 常用临床药物



主张联合用药： 1.单用降钙素，可引起低血钙及低血钙所

致继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨吸收和骨丢失。

2. 因此用降钙素期间应补充元素钙，维生素 D 。




CT副作用，药物相互作用，禁忌证副作用，药物相互作用，禁忌证

1.副作用：与给药方式与剂量有关。①注射剂：面部潮红伴有热感，恶心、呕吐。

但极少出现过敏反应。应对措施：可采用睡前用药，加维生素 B6 等。②鼻喷剂：副作用少而轻微。2. 无药物相互作用。3.3.禁忌证：禁忌证：对降钙素过敏者禁用，孕妇哺乳期不宜用。




骨细胞等靶细胞上降钙素受体减少，受体活性丢失，即靶细胞出现抵抗降钙素作用。处理方法：间隙给药：即治疗 1-3月，

停药 2-6月。

我们要关注降钙素 CT脱逸现象：




降钙素：密钙息PROOF Study

1255例绝经后骨质疏松妇女

其中 975例有≥ 1个椎体骨折 SCT鼻喷 200IU/日元素钙 1000mg,VitD 400IU/日疗程5年新椎体骨折发生的危险性下降 36%

Chesnut CM et al. Am J Med,2000; 109: 267

三、骨质疏松药物治疗策略三、骨质疏松药物治疗策略3.8 3.8 OP 防治药物骨吸收抑制剂降钙素 CT的绝经后椎体骨折实验研究



椎体再发骨折的危险下降 36%

0

50

100

150

200

250

鼻喷密盖息 200IU安慰剂组

RR=0.64p=0.03n=203

60 人骨折

n=207

40 人骨折

36%36%

Prevent Recurrence of Osteoporotic FracturePrevent Recurrence of Osteoporotic Fracture

CT预防骨质疏松性骨折的研究 PROOF

三、骨质疏松药物治疗策略三、骨质疏松药物治疗策略3.8 3.8 OP 防治药物骨吸收抑制剂降钙素 CT的椎体再发骨折实验研究



髋部骨折的危险下降 48%

3.0%

1.6%

0%

1%

2%

3%

4%

骨折发生率

鼻喷密盖息 200IU安慰剂组

RR=0.5p=NS

48%48%

Prevent Recurrence of Osteoporotic FracturePrevent Recurrence of Osteoporotic Fracture

CT预防骨质疏松性骨折的研究 PROOF

三、骨质疏松药物治疗策略三、骨质疏松药物治疗策略3.8 3.8 OP 防治药物骨吸收抑制剂降钙素 CT的髋部骨折实验研究



三、骨质疏松药物治疗策略三、骨质疏松药物治疗策略3.93.9OP防治药物骨吸收抑制剂性激素替代疗法 HRTHRT

至今有 70多年历史。其作用机理。性激素替代疗法（ Hormone Replacement Therapy，HRT ）

抑制骨吸收减少骨量丢失增加脊柱骨密度

2.但其对其它组织如乳腺、子宫、心血管有影响；深静脉栓塞等副作用。



①①HRTHRT治疗时机及年限治疗时机及年限

1.HRT1.HRT 治疗时机治疗时机早期：绝经后立即使用。绝经后最初 3 年骨量丢失速度最快，持续 5-10 年。

2.2. 治疗年限治疗年限连续：服药 5--10 年甚至更长，至少5 年。


流行病学资料显示

早期连续 5 年使用HRT ，髋部骨折降低 50% ，椎骨骨折降低70% 。遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科


1.单用雌激素无子宫者。2.雌 /孕激素联合应用适用于骨量明显低下或年龄较大者。

②②HRT用药方法


先用雌激素 14--15天，再与孕激素共用 10--12天（安宫黄体酮 5--10mg/天），多数撤药后阴道出血，

较年轻及停经 1--2 年的妇女

每日同时或交替服用雌 /孕激素（安宫黄体酮 2mg/ 日），阴道出血率低

用于年龄大，绝经久的妇女

4.持续疗法3.序惯疗法


④HRT 注意事项对其它组织如乳腺、子宫、心血管有影响；有深静脉栓塞等副作用。


③③HRT用药方法口服、阴道给药、皮肤给药、皮下埋植和肌注

子宫内膜癌及乳腺癌家族史

子宫肌瘤严重缺血性心脏病高

脂血症。

慢性肝病。

有子宫内膜癌

乳腺癌

血栓病

急性肝病者

定期随访、复查及监测，在医生的严密随诊下使用

注意事项

慎用禁用



绝经早期开始明确的适应证和禁忌证最低有效剂量局部问题局部治疗个体化加强安全性监测

HRT 治疗原则





常用口服药

2.尼尔雌醇人工合成雌三醇。规格片剂 2mg/片， 1mg/片。1 次 5mg 每月 1 次或一次 2mg ，每二周一次。症状改善后维持量为每次 1-2mg ，每月 2次， 3 个月为一个疗程。

1. 倍美力天然结合雌激素。规格片剂 300 ug x 28片和 625ug x 28片。用法0.3--0.625mg/天， 20-22天，第11天加孕激素 10--12天，停药 10天。



3.利维爱人工合成。

兼有雌孕雄三激素作用。

2.5mg/片， 1.25--2.5mg/ 日，

绝经前或绝经不满一年者慎用，因有阴道出血可能。


常用口服药



1. 是一种人工合成的非激素制剂。 2. 可以与雌激素受体结合 ,选择性地作用于不

同组织的雌激素受体，在不同的靶组织分别产生类雌激素或抗雌激素作用。

三、骨质疏松药物治疗策略三、骨质疏松药物治疗策略3.10 3.10 OP防治药物骨吸收抑制剂选择性性激素替代疗法 SERM

选择性雌激素受体调节剂(Selective Estrogen Receptor Modulator, SERM)



Agonist

Bone CVS

Antagonist

Breast Uterus

SSelectiveelective EEstrogenstrogen RReceptoreceptor MModulatorodulator

三、骨质疏松药物治疗策略三、骨质疏松药物治疗策略3.103.10OP防治药物骨吸收抑制剂选择性性激素替代疗法 SERM



不是雌激素、孕激素或其它激素。结合在雌激素受体上起到调节作用。在有些组织上如骨和心脏有雌激素样作用。在有些组织上如子宫或乳腺上有阻断雌激素的

作用。

SERMs 的药物特性




第一个被美国 FDA批准用于预防和治疗绝经后骨质疏松症的选择性雌激素受体调节剂


雷若昔芬（ Raloxifene） 60mg ，每日口服 1 片非甾体类苯唑噻吩 SERM

骨脂肪代谢脑组织

雌激素激动剂的活性

乳腺和子宫

雌激素拮抗剂的作用



雷若昔芬的作用的作用1. 降低首次及相继发生的脊椎骨折的危险性。

2. 降低所有乳腺癌的发病率。

3. 不改变子宫内膜厚度。

4.在心血管病高危妇女中减少心血管事件 40% 。

5. 增加静脉血栓的危险（与 HRT 和三苯氧胺相似）。

6. 仅用于女性 OP。




氟为骨形成的刺激剂作用机理

三、骨质疏松药物治疗策略三、骨质疏松药物治疗策略3.11 3.11 OP防治药物骨形成促进剂氟化物氟化物

1

替代羟磷灰石中的羟基形成氟磷灰石晶体、更能抵抗对骨的吸收。

2

刺激成骨细胞沿机械外力方向的活动

3

刺激成骨细胞有丝分裂



氟化物氟化物1. 作用：增加骨形成的药物，改善疼痛，增加

骨量，但不减少骨折发生率。2. 常用药物：氟化钠、一氟磷酸钠、

一氟磷酸钠加钙。3.副作用：踝关节疼痛及胃肠道刺激。4. 注意事项：必须加用钙剂，加用 VitD更有益

。骨密度很低及有股骨颈骨折病史者慎用。

三、骨质疏松药物治疗策略三、骨质疏松药物治疗策略3.11 3.11 OP防治药物骨形成促进剂氟化物氟化物



1.具有升高血钙、降低血磷、维持细胞外液内环境的作用。

2.PTH对骨转换具有双向调节作用。 -- 小剂量促进骨形成。 -- 大剂量促进骨吸收。

三、骨质疏松药物治疗策略三、骨质疏松药物治疗策略3.12 3.12 OP防治药物骨形成促进剂甲状旁腺激素甲状旁腺激素 PTH

人甲状旁腺激素人甲状旁腺激素 PTH 的作用机理甲状旁腺主细胞分泌



是调节钙和骨代谢的主要肽类激素之一。能精细调节骨骼的合成代谢及分解代谢过程


人甲状旁腺激素人甲状旁腺激素 PTH 的作用机理

研究报道 PTH明显地促进年轻大鼠的骨骼合成。此后证实其有增加骨量，改善骨的微结构和生物力学性能的作用。



1. 皮下注射 PTH 绝对生物利用度 95% ，随剂量增加，血 PTH 水平

呈线形上升。 20ug 皮下注射后， 30 分钟达血 PTH 峰值。

2. 静脉注射和皮下注射的半衰期分别为 5分钟和 1小时


PTH 的用法



甲状旁腺激素不良反应


5.3

-8%

5.3

-8%

9 %

0.7

-3 %

由于不良反应停药者占 6-9.3%

应用 PTH 后未见严重的不良反应的报道。但研究报道有恶心、头痛、头晕和小腿抽筋等不良反应。且血钙浓度的改变各家报道不一。

恶心头痛小腿抽筋头晕



重组人甲状旁腺激素 rhPTH（ 1-34）是人 PTH类似物 , 具有与天然PTH N端 34 个氨基酸序列相同的结构。

三、骨质疏松药物治疗策略三、骨质疏松药物治疗策略3.13 3.13 OP防治药物骨形成促进剂重组人甲状旁腺激素重组人甲状旁腺激素 rhPTH

与另一类受体结合 ,发挥其他生物学作用 , 甚至可以促进骨细胞凋亡

可以与分布于骨骼、肾脏上的 PTH-1 受体结合 ,影响成骨作用

1.PTH的 N端 2.PTH C 端



人甲状旁腺激素（人甲状旁腺激素（ rhPTHrhPTH）） MetaMeta分析结分析结论论PTHPTH 预防和治疗绝经后骨质疏松症疗效肯定，能提高预防和治疗绝经后骨质疏松症疗效肯定，能提高

腰椎及股骨颈的骨密度，降低椎体骨折的风险。腰椎及股骨颈的骨密度，降低椎体骨折的风险。


降低骨折作用：降低骨折作用：

椎体骨折＞非椎体骨折椎体骨折＞非椎体骨折

对绝经后骨质疏松症的疗效：对绝经后骨质疏松症的疗效：优于阿伦磷酸盐优于阿伦磷酸盐但不宜和阿伦磷酸盐联合使用但不宜和阿伦磷酸盐联合使用

PTHPTH较适合的人群：较适合的人群：骨量严重低下和有骨质疏松性骨折的绝经后女性骨量严重低下和有骨质疏松性骨折的绝经后女性

PTHPTH




注射用重组人甲状旁腺激素 (1-34)。商品名：赛迪松。规格 20µg /瓶。用法：注射用水 1ml溶解后作皮下注射。注射部位为大腿或腹壁。每天 1 次，每次 200 国家单位。用药时间不超过两年。


腿部痉挛

、恶

心和头痛

起立

性低

血压

血尿

钙的短暂升

高

血清尿酸升

高不良反应不良反应

甲状旁腺激素（甲状旁腺激素（ rhPTHrhPTH ）疗效的系统评价）疗效的系统评价对 PTH（ 1-84）和 PTH（ 1-34）不同剂量进行直接比较

PTH（ 1-84） 100 ug/d较为合理的剂量选择是 PTH（ 1-34） 20 ug/d 推荐使用 rhPTH的时间为 2 年。




骨质疏松症的防治及药物治疗

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