老年心房颤动患者抗栓治疗老年心房颤动患者抗栓治疗 老年心房颤动患者抗栓治疗老年心房颤动患者抗栓治疗

解放军总医院 李小鹰

心房纤颤是心源性卒中的最常见原因心房纤颤是心源性卒中的最常见原因

卒中是由于脑缺血导致的神经功能障碍卒中是由于脑缺血导致的神经功能障碍

1. The strokeAssociation (UK, 2008), available at: http://www.stroke.org.uk/information/what_is_a_stroke/index.html; 2. Foulkes et al. stroke 1988

房颤是一种高发疾病房颤是一种高发疾病 11––66

抗凝剂与房颤风险因素 抗凝剂与房颤风险因素 (ATRIA) (ATRIA) 研究 研究 –– 美国的患病率估计在美国的患病率估计在 11 ％左右％左右 11

在美国，大约有在美国，大约有 230230 万房颤患者，在欧洲为万房颤患者，在欧洲为 450450 万万 1,71,7

在中国， 房颤患病率男在中国， 房颤患病率男 1.4% 1.4% ，女，女 0.7 % 0.7 % 88 ，总共约，总共约 800800 万人万人

1. Go et al. JAMA 2001; 2. Heeringa et al. Eur Heart J 2006; 3. Frost et al. Int J Cardiol 2005; 4. DeWilde et al. Heart 2006; 5. Miyasaka et al. Circulation 2006; 6. Zhou & Hou. J Epidemiol 2008; 7. Fuster et al. Circulation 2006, 8: Chien et al Int J Cardiol 2008

房颤的患病率房颤的患病率

岁

卒中的分类及病因卒中的分类及病因缺血性卒中是最常见的卒中类型，占所有卒中的 75%-80％

疾病疾病风险率风险率

(( 与无疾病个体相比与无疾病个体相比 ))

房颤房颤 4.84.8

心衰心衰 4.34.3

高血压高血压 3.43.4

冠心病冠心病 2.42.4

Wolf et al. 1991

房颤是卒中强烈的独立危险因素房颤是卒中强烈的独立危险因素

风险比风险比 3.43.4 2.42.4 4.34.3 4.84.8P ＜ 0.001AF ：房颤； CHD ：冠心病； CHF ：充血性心力衰竭； HBP ：高血压

抗心律失常药

室率控制

抗凝治疗

基础疾病的治疗——“上游治疗”

消融

转复

阵发无症状 持续 长期持续 永久

AF

抗凝治疗是房颤患者卒中预防的核心策略

抗凝治疗

Camm AJ et al. Eur Heart J 2012

( 在全国 14个自然群体、 29079人中进行的房颤现状的流行病学调查）

≥

中国的临床现状不容乐观中国的临床现状不容乐观

GuoYT et al Clinical Interventions in Aging 2010:5 157GuoYT et al Clinical Interventions in Aging 2010:5 157––162162

我院高龄我院高龄 AFAF 患者华法林应用仅患者华法林应用仅 5.7%5.7%

老年老年 AFAF 患者应用华法林出血风险患者应用华法林出血风险

时 间 研 究 严重出血率时 间 研 究 严重出血率 // 年年

19941994 年 年 55 项临床随机研究 项临床随机研究 1.3%1.3%

20052005 年 年 JAMAJAMA 、、 StrokeStroke 杂志两项研究 杂志两项研究 0.10.1 ～～ 0.6%0.6%

20072007 年 年 HylekHylek 研究 研究 7.2%7.2%

20092009 年 年 PoliPoli 研究 研究 2.5%2.5%

** 严重出血：严重出血：致命性需住院输血致命性需住院输血 22 袋以上及致命部位（颅内、腹膜后、脊髓腔内等）的出血袋以上及致命部位（颅内、腹膜后、脊髓腔内等）的出血 ..

《《老年人心房颤动诊治老年人心房颤动诊治 中国专家建议中国专家建议》》

中华医学会老年医学专业委员中华医学会老年医学专业委员 中华老年医学杂志 中华老年医学杂志 20112011 ；； 1111 ：： 894-908894-908

老年房颤患者抗栓治疗十个怎么办？老年房颤患者抗栓治疗十个怎么办？一、怎样评估老年房颤患者继发脑卒中风险？ 二、怎样评估老年房颤患者抗栓治疗出血风险？三、怎样选择房颤患者抗栓治疗原则与方法？四、怎样开始规范应用华法林？五、怎样进行房颤转复律前后的抗凝治疗？六、怎样选择房颤合并冠心病患者的长期抗栓治疗？七、怎样选择房颤接受 PCI 患者的抗栓治疗？八、怎样选择房颤合并急性缺血性脑血管病的抗栓治疗？九、怎样规范老年房颤患者围术期抗栓治疗？十、怎样应对与预防老年房颤抗栓治疗严重出血？

一、怎样评估老年房颤继发脑卒中风险？一、怎样评估老年房颤继发脑卒中风险？

CHADS2CHADS2

评分评分 患者患者 卒中卒中 年卒中发生率年卒中发生率(95%CI)(95%CI)

00 120120 22 0.8 0.8

11 463463 1717 2.2 2.2

22 523523 2323 4. 54. 5

33 337337 2525 8.68.6

44 220220 1919 10.910.9

55 6565 66 12.312.3

66 55 22 13.713.7

•CHADS2 评分

•充血心衰 1

•高血压 1

•75岁以上 1

•糖尿病 1

•卒中症状或 TIA 2

ESC 2012房颤指南推荐使用 CHA2DS2-VASc 评分评估卒中风险

(b)基于危险因素的 CHA2-DS2-VASc评分

危险因素 评分

心力衰竭 / 左心室功能不全 1

高血压 1

年龄≥ 75岁 2

糖尿病 1

卒中 / 一过性脑缺血发作 / 血栓－栓塞 2

血管疾病 a 1

年龄 65－ 74岁 1

性别因素 ( 如女性 ) 1

最多得分 9

卒中、 TIA或系统性栓塞，以及年龄超过 75岁被认为是主要危险因素，其余则为与临床相关的非主要危险因素

Camm AJ et al. Eur Heart J 2012

CHA2-DS2-VASc评分 患者(n=73538)

1 年随访中的卒中与血栓血栓事件发生率 (%)

9 46 23.64

8 285 22.38

7 1420 21.50

6 4244 19.74

5 8942 15.26

4 13887 9.27

3 17371 5.92

2 12771 3.71

1 8023 2.01

0 6369 0.78Olesen JB,et al.BMJ. 2011;342:d124.

CHA2DS2-VASc评分和卒中风险的关联性

CHA2DS2-VASc评分系统可用于优化 CHADS2

得分为 0 － 1 分患者的卒中危险分层

无卒

中/血

栓栓

塞的

患者

比例

自出院起的天数

在 CHADS2=0的患者中， c 统计量为0.537(0.539－ 0.608)；当包含CHA2DS2-VASc时，该统计量增加至

0.641(0.610－ 0.671)。

Olesen et al Thromb Haemost. 2012 Jun;107(6):1172-9

美国 ACCP 9、加拿大 2012房颤指南以及 2012房颤抗凝治疗中国专家共识仍然继续推荐 CHADS2 评分

• 简单实用• 适合发现真正的高危患者

心房颤动抗凝治疗中国专家共识 2012VanWalraven C, et al. Arch Intern Med 2003; 163:936. Nieuwlaat R, et al. Eur Heart J. 2006 Dec;27(24):3018-26.

CHADS2 评分 分数 罹患率 (%)

充血性心力衰竭 1 32

高血压 1 65

年龄 >75岁 1 28

糖尿病 1 18

中风或 TIA 2 10

CHADS2 评分的优点

风险 分数 罹患率 (%)

中高危险 ≥2 50--60

低危险 0-1 40-50

CHADS2 评分适合发现真正的高危患者

二、怎样评估老年房颤抗栓出血风险？二、怎样评估老年房颤抗栓出血风险？HAS-BLEDHAS-BLED 出血风险积分出血风险积分

字母字母 临床特点临床特点 计分计分HH 高血压高血压 11

AA 肝、肾功能异常（各肝、肾功能异常（各 11 分）分） 11 或或 22

SS 卒中史卒中史 11

BB 出血史出血史 11

LL INRINR 值波动值波动 11

EE 老年（如年龄＞老年（如年龄＞ 6565 岁）岁） 11

DD 药物或嗜酒（各药物或嗜酒（各 11 分）分） 11 或或 22积分≥ 3 分，提示出血高危！ 最高值最高值 99 分分

ESC guideline 2010

ESC 2012ESC 2012 房颤指南对出血风险的推荐意见房颤指南对出血风险的推荐意见

推荐 推荐级别 证据水平抗凝治疗的同时应评估患者的出血风险 I A

HAS-BLED≥3分为出血高危患者，应谨慎使用抗栓药物，且需定期评估其出血风险

IIa A

HAS-BLED评分有助于用于鉴别可逆的危险因素( 如未控制的高血压， INR 不稳定等 ) 以及合并用药 ( 如 NSAIDs, ASA 等 )

IIa B

HAS-BLED评分并不能是抗凝治疗的禁忌症 IIa B

抗血小板治疗 ( 包括阿司匹林单药治疗 ) 和口服抗凝药的出血风险接近

IIa B

Camm AJ et al. Eur Heart J 2012

三、怎样选择房颤抗栓治疗原则与方法？三、怎样选择房颤抗栓治疗原则与方法？

ACCP 2012房颤指南：抗凝药物的选择

卒中风险 推荐治疗CHADS2=0 不进行抗栓治疗 ( 优选 ) 或阿司匹林 (2B)

CHADS2=1 口服抗凝药优先于不进行抗栓治疗 (1B)，阿司匹林(2B)，或阿司匹林 + 氯吡格雷 (2B)

不适合服用口服抗凝药的患者 ( 由于出血之外的原因 ) ：阿司匹林 + 氯吡格雷 (2B)

CHADS2≥2 口服抗凝药优先于不进行抗栓治疗 (1A)，阿司匹林(1B)，或阿司匹林 + 氯吡格雷 (1B)

不适合服用口服抗凝药的患者 ( 由于出血之外的原因 ) ：阿司匹林 + 氯吡格雷 (1B)

华法林 INR目标值 2.5(范围 2-3)阿司匹林 : 75-325mg/日

You JJ et al. Chest 2012;141 （ 2 suppl ）： e531S-75S.

心房颤动抗凝治疗中国专家共识 2012

在常规监测 INR的情况下，中高危房颤患者长期使用华法林的疗效已经经过多个临床试验证实，要优于安慰剂、阿司匹林、阿司匹林 + 氯吡格雷

四、怎样开始规范应用华法林？四、怎样开始规范应用华法林？

华法林 华法林 2.52.5 或或 3.0mg/d3.0mg/d ，起效，起效 2-42-4 天，天， 5-75-7 天血浓度达峰。天血浓度达峰。

用药前测定基础用药前测定基础 INRINR 值值 , , 用药后第用药后第 33 、、 66 、、 99 天复查，根据天复查，根据INRINR 调整剂量，若连续调整剂量，若连续 22 次次 INRINR 达达 2.0-3.02.0-3.0 （≥（≥ 7575 岁，岁， 1.6-1.6-2.52.5 ），可每周测定），可每周测定 22 次，稳定次，稳定 1-21-2 周后可每月测一次。周后可每月测一次。

华法林疗效受到多种药物、食物、酒精等影响，必须坚持长期随访华法林疗效受到多种药物、食物、酒精等影响，必须坚持长期随访用药患者，密切观察出血副作用，定期监测用药患者，密切观察出血副作用，定期监测 INRINR 并调整用药剂量。并调整用药剂量。

有条件者，≥有条件者，≥ 7575 岁房颤患者首次服用最好住院观察。岁房颤患者首次服用最好住院观察。

华法林优于双重抗血小板治疗华法林优于双重抗血小板治疗 AACTIVE-WCTIVE-W 试验试验

2009, ACC

五、怎样进行房颤转复律前后的抗凝治疗？五、怎样进行房颤转复律前后的抗凝治疗？

复律前准备复律前准备（（ 11 ）房颤持续）房颤持续 <48h<48h ，可普通肝素负荷量，可普通肝素负荷量 80u/kg80u/kg 后以后以 18u/18u/

kgkg 静脉维持（或低分子肝素按体重静脉或皮下给药），同时行复静脉维持（或低分子肝素按体重静脉或皮下给药），同时行复律治疗律治疗 。 。

（（ 22 ）房颤持续≥）房颤持续≥ 48h48h 或持续时间不详、拟择期行药物或电复律的或持续时间不详、拟择期行药物或电复律的患者，复律前应常规口服抗凝药物患者，复律前应常规口服抗凝药物 33 周，然后行复律治疗。周，然后行复律治疗。

（（ 33 ）房颤持续≥）房颤持续≥ 48h48h ，需紧急复律（血流动力学不稳定如心绞，需紧急复律（血流动力学不稳定如心绞痛痛 // 心肌梗死心肌梗死 // 休克休克 // 肺水肿，或因患者要求）者，按（肺水肿，或因患者要求）者，按（ 11 ）准）准备。备。

(4) (4) 房颤持续≥房颤持续≥ 48h48h 或持续时间不详、拟择期行药物或电复律或持续时间不详、拟择期行药物或电复律的患者，有条件时也可先行食管超声检查，若未发现心房血栓，的患者，有条件时也可先行食管超声检查，若未发现心房血栓，抗凝治疗可用肝素类药后转复。超声提示心房或心耳有血栓者，抗凝治疗可用肝素类药后转复。超声提示心房或心耳有血栓者，抗凝治疗可用抗凝治疗可用 33 周华法林。周华法林。

注：华发林用法及目标注：华发林用法及目标 INRINR 同上。同上。

复律后处理复律后处理

复律后开始口服华法林复律后开始口服华法林 44 周，复律前应用肝素类药物者周，复律前应用肝素类药物者在在 INRINR 达达 2.02.0 时停用肝素类药物。时停用肝素类药物。

以下患者应长期口服抗凝药物：以下患者应长期口服抗凝药物： 脑卒中高危（脑卒中高危（ CHADS2CHADS2 评分≥评分≥ 22 分）；分）； 复律前抗凝治疗复律前抗凝治疗 33 周后经食管超声复查血栓仍未消失。周后经食管超声复查血栓仍未消失。

六、怎样选择房颤并冠心病长期抗栓治疗？六、怎样选择房颤并冠心病长期抗栓治疗？老年老年 AFAF 合并冠心病患者的抗血栓治疗有三种方案合并冠心病患者的抗血栓治疗有三种方案 ::

单用阿司匹林单用阿司匹林

单用华法林单用华法林

阿司匹林阿司匹林 ++ 华法林华法林

（（ 11 ）单用阿司匹林：）单用阿司匹林： 脑卒中低中危风险（脑卒中低中危风险（ CHADS2CHADS2 评分评分 <2<2 分）者；分）者； 不宜用华法林治疗患者，可单用阿司匹林不宜用华法林治疗患者，可单用阿司匹林 100mg/d100mg/d；； 出血高危者（出血高危者（ HAD-BLEDHAD-BLED 评分≥评分≥ 33 分）推荐剂量分）推荐剂量 75mg/d75mg/d 。。

（（ 22 ）单用华法林：）单用华法林：老年稳定性冠心病伴房颤患者，单用华法林应能提供满意的抗血栓老年稳定性冠心病伴房颤患者，单用华法林应能提供满意的抗血栓

治疗。治疗。

（（ 33 ）联合用药：）联合用药：

急性冠脉综合症（急性冠脉综合症（ ACSACS ）患者（非）患者（非 PCIPCI ）：）： 应用二联（华法林应用二联（华法林 ++ 阿司匹林阿司匹林 //氯吡格雷）或三联（华法林氯吡格雷）或三联（华法林 ++ 双联）双联） 1212 个个

月；月； 须密切观察出血情况；须密切观察出血情况； 病情稳定后可恢复单用华法林。病情稳定后可恢复单用华法林。

应用三联药物期间预防出血：应用三联药物期间预防出血： 目标目标 INR75INR75 岁以上岁以上 1.6-2.51.6-2.5 ；； 阿司匹林需并用胃粘膜保护剂（阿司匹林需并用胃粘膜保护剂（ PPIPPI 、、 H2RH2R 或其他抗酸药）；或其他抗酸药）； 出血高危者（出血高危者（ HAD-BLEDHAD-BLED 评分≥评分≥ 33 分）阿司匹林可用分）阿司匹林可用 75mg/d75mg/d ；； 若若 INR>2.0INR>2.0 尽量不加用血小板糖蛋白尽量不加用血小板糖蛋白ⅡⅡ b/Ⅲab/Ⅲa 受体拮抗剂。受体拮抗剂。

七、怎样选择房颤接受七、怎样选择房颤接受 PCIPCI 者的抗栓治疗？者的抗栓治疗？

术前措施术前措施 术前应停用华法林，改用肝素或低分子肝素；术前应停用华法林，改用肝素或低分子肝素； 用华法林的脑卒中高危患者可不停用华法林（用华法林的脑卒中高危患者可不停用华法林（ INRINR 达达标）；标）；

加用阿司匹林和氯吡格雷；加用阿司匹林和氯吡格雷； 首选挠动脉径路行首选挠动脉径路行 PCIPCI 。。

支架选择支架选择 金属裸支架金属裸支架 用于：用于： 稳定冠心病房颤择期 稳定冠心病房颤择期 PCIPCI 者；者； 高危出血者。高危出血者。 药物洗脱支架 药物洗脱支架 用于：用于： 低低 -- 中危出血；中危出血； 临床可能获益的情况（长病变、小血管、糖尿病等）。临床可能获益的情况（长病变、小血管、糖尿病等）。

冠心病房颤冠心病房颤 PCIPCI 术后抗栓治疗原则术后抗栓治疗原则

短期三联（华法林短期三联（华法林 ++ 双联抗血小板药 双联抗血小板药 11 月）月）中期二联 （华法林中期二联 （华法林 ++ 氯吡格雷 氯吡格雷 9-129-12 月）月）长期单用 （华法林 长期单用 （华法林 ))

新型 P2Y12 受体拮抗剂尚缺乏中国的证据。普拉格雷更适宜用于立即行 PCI且出血风险较低患者。替格瑞洛可用于接受血运重建和仅接受药物治疗的患者。 ——2013 中国 CVD 抗血小板药物共识

冠心病房颤冠心病房颤 PCIPCI 后抗栓用药后抗栓用药

裸支架、择期裸支架、择期 PCIPCI 患者：三联治疗 患者：三联治疗 11 月，后改华法 月，后改华法 林长期；林长期； 高危出血、裸支架、急诊高危出血、裸支架、急诊 PCIPCI 患者：三联 患者：三联 11 月，二 月，二 联至联至 1212 月，后改华法林长期；月，后改华法林长期； 低低 -- 中危出血、药物洗脱支架、急诊或择期：三联中危出血、药物洗脱支架、急诊或择期：三联 3-63-6 月，二联至月，二联至 1212 月，后改华法林长期。月，后改华法林长期。

—— —— ESC 2010 ESC 2010 房颤诊治指南房颤诊治指南

八、怎样选择房颤合并急性缺血性脑血管病八、怎样选择房颤合并急性缺血性脑血管病的抗栓治疗？的抗栓治疗？

抗血小板治疗抗血小板治疗 对于非溶栓的急性缺血性卒中患者，应尽早使用阿司匹林；对于非溶栓的急性缺血性卒中患者，应尽早使用阿司匹林； 接受溶栓的病人，为避免严重出血风险，应该在溶栓后接受溶栓的病人，为避免严重出血风险，应该在溶栓后 24h24h 开始开始使用阿司匹林；使用阿司匹林；

对不能耐受阿司匹林的患者可用氯吡格雷；对不能耐受阿司匹林的患者可用氯吡格雷； 对近期缺血性脑卒中不推荐阿司匹林和氯吡格雷联用，除非是合对近期缺血性脑卒中不推荐阿司匹林和氯吡格雷联用，除非是合

并不稳定型心绞痛、心肌梗死或近期支架治疗的患者。并不稳定型心绞痛、心肌梗死或近期支架治疗的患者。

抗凝治疗抗凝治疗

对于房颤导致的急性缺血性卒中对于房颤导致的急性缺血性卒中早期不推荐任何形式的抗凝早期不推荐任何形式的抗凝；； 从早期使用阿司匹林转为口服抗凝药原则是安全、尽早；从早期使用阿司匹林转为口服抗凝药原则是安全、尽早； 严重神经功能缺损或出血风险较高者一般应在卒中严重神经功能缺损或出血风险较高者一般应在卒中后后 22 周周左右；左右； 小卒中则可提前，甚至发病小卒中则可提前，甚至发病后后 2-32-3 天病情稳定后天病情稳定后即可开始抗凝；即可开始抗凝； 抗凝治疗前需控制好血压并经影像学检查除外颅内出血；抗凝治疗前需控制好血压并经影像学检查除外颅内出血； 房颤合并房颤合并 TIATIA 患者在除外出血的情况下应患者在除外出血的情况下应尽早或立即尽早或立即开始抗凝开始抗凝

治疗。治疗。

九、怎样规范老年房颤患者围术期抗栓九、怎样规范老年房颤患者围术期抗栓治疗？治疗？

口服华法林治疗的患者围术期处理：口服华法林治疗的患者围术期处理：

非心脏外科术前华法林停药非心脏外科术前华法林停药 5 d5 d ，， 术前应使术前应使 INR<1.3INR<1.3 ，， 术前紧急情况下如术前紧急情况下如 INR>1.5INR>1.5 可考虑小量应用维生素可考虑小量应用维生素 K11K11 ～～ 2 mg2 mg ，使，使 INRINR正正

常。常。 低血栓栓塞风险者，术前可不用肝素桥接，充分止血后当晚或次晨恢复常规剂 低血栓栓塞风险者，术前可不用肝素桥接，充分止血后当晚或次晨恢复常规剂 量华法林。量华法林。 中高危血栓风险者，需肝素桥接治疗，低分子肝素术前中高危血栓风险者，需肝素桥接治疗，低分子肝素术前 24 h24 h停用，静脉普通肝停用，静脉普通肝 素术前素术前 4 h4 h停用。停用。 需要紧急手术和介入治疗时，静脉或口服低剂量维生素需要紧急手术和介入治疗时，静脉或口服低剂量维生素 K1 (2.5K1 (2.5 ～～ 5 mg)5 mg) ，输注，输注 冰冻血浆或凝血酶原浓缩物能加速逆转华法林的抗凝疗效。冰冻血浆或凝血酶原浓缩物能加速逆转华法林的抗凝疗效。

口服抗血小板药物患者的围术期处理口服抗血小板药物患者的围术期处理

发生心脏事件低危的患者，术前发生心脏事件低危的患者，术前 7 d7 d停用阿司匹林和氯吡停用阿司匹林和氯吡格雷，术后格雷，术后 24 h24 h充分止血后重新用药；充分止血后重新用药；

心脏事件高危的患者，建议不停用阿司匹林，而氯吡格雷心脏事件高危的患者，建议不停用阿司匹林，而氯吡格雷停用停用 55 ～～ 10 d10 d；；

CABGCABG手术患者术前可以不停阿司匹林，但需停用氯吡格手术患者术前可以不停阿司匹林，但需停用氯吡格雷雷 55 ～～ 10 d10 d；；

CABGCABG 若术前停用阿司匹林，术后若术前停用阿司匹林，术后 66 ～～ 48 h48 h 需重新开始需重新开始用药。用药。

十、怎样应对与预防老年房颤抗栓治疗严重十、怎样应对与预防老年房颤抗栓治疗严重出血？出血？

严重出血：严重出血： 颅内、脊髓或腹膜后出血；颅内、脊髓或腹膜后出血； 或可直接导致死亡或需手术治疗；或可直接导致死亡或需手术治疗； 或需要输注浓缩红细胞≥或需要输注浓缩红细胞≥ 22 个单位；个单位； 或血红蛋白浓度下降≥或血红蛋白浓度下降≥ 50 g/L50 g/L 。。

严重出血的处理：严重出血的处理： 停服华法林；停服华法林； 立即给予立即给予 VitK1 2.5VitK1 2.5 ～～ 5.0 mg5.0 mg 口服或缓慢静脉注口服或缓慢静脉注

射射 , ,

6h6h 左右可终止抗凝作用；左右可终止抗凝作用； 补充新鲜冰冻血浆和补充新鲜冰冻血浆和 // 或凝血酶原浓缩物；或凝血酶原浓缩物； 必要时根据必要时根据 INRINR值重复使用，每值重复使用，每 12 h12 h 给给 11 次次 VitK1VitK1 。。 应用大剂量应用大剂量 VitK1VitK1 后如需重新应用华法林，应给予后如需重新应用华法林，应给予 低分子肝素或普通肝素桥接，直到低分子肝素或普通肝素桥接，直到 INRINR 达标。达标。

理想新型口服抗凝药物理想新型口服抗凝药物新的抗凝药应该具有以下特点新的抗凝药应该具有以下特点 ::

抗凝治疗效果应不劣于华法林抗凝治疗效果应不劣于华法林 出血并发症不多于或少于华法林出血并发症不多于或少于华法林 具有良好的安全性具有良好的安全性 服用方法简单服用方法简单 较少的药物与药物、药物与食物之间的相互作用较少的药物与药物、药物与食物之间的相互作用 不需频繁监测不需频繁监测

新型口服抗凝药物药理学性质比较新型口服抗凝药物药理学性质比较

性质性质 利伐沙班利伐沙班 阿哌沙班阿哌沙班 依度沙班依度沙班 达比加群达比加群

靶点 Xa Xa 因子因子 Xa Xa 因子因子 Xa Xa 因子因子 凝血酶凝血酶

前体药物 否否 否否 否否 是是

生物利用度 80%80% 60%60% 50%50% 6%6%

给药剂量( 房颤卒中预防） q.d. q.d. b.i.d.b.i.d. q.d.q.d. b.i.d. b.i.d.

半衰期 7-11 h7-11 h 12 h12 h 9-11 h9-11 h 12-14 h12-14 h

肾排泄 33% (66%)33% (66%) 25%25% 35%35% 80%80%

监测 否否 否否 否否 否否

相互作用 3A4/P-gp3A4/P-gp 3A43A4 3A4/P-gp3A4/P-gp P-gpP-gp

P-gp=P-糖蛋白

新型口服抗凝药新型口服抗凝药 研究名称研究名称直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂

达比加群达比加群 RE-LYRE-LY1-31-3

直接直接 XaXa 因子抑制剂因子抑制剂

利伐沙班利伐沙班 ROCKET-ROCKET-

AFAF44

阿哌沙班阿哌沙班

ARISTOTLEARISTOTLE55

依度沙班依度沙班 ENGAGE AF TIMI 48ENGAGE AF TIMI 4866

1. Connolly et al, 2009; 2. Wallentin et al, 2009; 3. Oldgren et al, 2010; 4. Patel et al, 2010; 5. Lopez et al, 2010 6. NCT007813911. Connolly et al, 2009; 2. Wallentin et al, 2009; 3. Oldgren et al, 2010; 4. Patel et al, 2010; 5. Lopez et al, 2010 6. NCT00781391

新型口服抗凝药物 新型口服抗凝药物 VS. VS. 华法林华法林（房颤卒中预防领域）（房颤卒中预防领域）

RELY 、 ROCKET AF 和 ARISTOTLE 研究均已完成RELY 、 ROCKET AF 和 ARISTOTLE 研究均已完成

ESC 2012 房颤指南对新型抗凝药的推荐：所有新型抗凝药均被推荐用于卒中风险评分 CHA2DS2-VASc≥2的非

瓣膜性房颤患者，且优先于华法林

推荐意见 推荐级别 证据水平利伐沙班优先选择 20 mg od利伐沙班 15 mg od用于 :HAS-BLED ≥3中度肾功能不全 : CrCl 30-49 mL/min

I

IIa

A

C

达比加群优先选择 150 mg bid 达比加群 110mg bid 用于 : ≥ 80岁的老年患者联合应用相互作用的药物如维拉帕米HAS-BLED≥3中度肾功能不全 : CrCl 30-49 mL/min

I

IIa

A

B

所有新型抗凝药均不推荐用于严重肾功能不全的患者 (CrCl<30 mL/min)

III A

所有服用新型抗凝药的患者均需每年评估其肾功能 (CrCl); 中度肾功能不全的患者应更为频繁

II B

Camm AJ et al. Eur Heart J 2012

Camm AJ et al. Eur Heart J 2012

ESC 2012ESC 2012 房颤指南：房颤指南： NOACNOAC 得到了优于华法林得到了优于华法林的推荐的推荐

< 65岁和孤立性房颤患者，包括女性

卒中风险评估 (CHA2DS2-VASc 评分 )

0 1 ≥2

评估出血风险 (HAS-BLED评分 ); 考虑患者评价 / 偏好

新型抗凝药 ; 利伐沙班 , 达比加群

阿哌沙班维生素 K 拮抗剂不进行抗栓治疗

口服抗凝药

是

非瓣膜性房颤 瓣膜性房颤

VKAVKA 的优势：的优势：不经过肾脏清除，因而能够用于不经过肾脏清除，因而能够用于肾功不全的患者；其过度抗凝作用很容易被逆转 。肾功不全的患者；其过度抗凝作用很容易被逆转 。相对丰富的临床应用经验。 相对丰富的临床应用经验。

新型抗凝药的潜在优势：新型抗凝药的潜在优势：起效迅速；与食物和药起效迅速；与食物和药物相互作用的风险低；剂量反应性可预测且无需物相互作用的风险低；剂量反应性可预测且无需常规监测凝血。常规监测凝血。

华法林与新型抗凝药的各自优势华法林与新型抗凝药的各自优势