2011 西京国际心血管病论坛

支架脱载的预防和处理

李 妍第四军医大学西京医院心血管内科

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什么是支架脱载？Dislodgement 或 detachment ，指支架未释放在需要植入支架部位时，从所附着的输送系统（支架球囊）上松动或脱落。

Stent Loss !

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概况

第一代支架脱载情况并不少见，高达 8-15% 。

随着支架生产工艺的改进，支架脱载发生率并不高，有报道在 0.32%-0.90% 不等。

但往往造成严重的临床后果，如栓塞、血栓、血管急性闭塞甚至死亡等风险。

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支架脱载发生率

研究者 研究时间 植入支架数 支架脱载数 发生率Kammler,et

al.1994-2004 7139 36 0.5%

Brilakis, et al.

1994-2004 11773 38 0.32%

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支架脱载的危害

取决于脱落部位和处理情况

主干 > 分支

冠脉内 > 外周动脉

取出不成功 > 取出成功和释放的

冠脉栓塞的后果最为严重

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支架脱载发生的因素

病变因素： 中重度成角病变 中重度钙化病变 预扩张不充分病变 既往植入支架远端病变

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支架脱载发生的因素

技术因素： 指引导管和导丝支撑力不足 回撤支架时不同轴 直接植入支架 长支架

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RCA stent loss 偏高

B2+C lesion 87%

扭曲，钙化，成角

Brilakis. et al

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支架脱载的机制

A. 试图穿过坚硬的冠脉病变时支架 从球囊上剥落下来

B. 试图穿过病变时支架部分被卡住，回撤 球囊时，支架即与球囊分离

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支架脱载的机制

C. 试图回撤变形的支架时，支架变形部分可能会刮住

指引导管的尖端，进一步用力向指引导管内回撤会使 支架从球囊上剥落下来  

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预防要点避免支架脱载的最好办法是预防

选择合适的指引导管和导丝 谨慎操作，当支架进入和回退时，遇到阻力不要 盲动 足够重视迂曲、钙化病变，充分预处理 充分预扩张 尽量避免先植入近端支架

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原则： 1. 尽可能保留导丝在支架内 (maintain primary wire ) 2. 尽可能将支架在靶病变处释放（ deploy stent ） 3. 无论支架在冠脉内还是迁移至其他部位，尽最大努 力回收支架（ retrieve stent ） 4. 当患者情况不稳定或尝试回收后失败时，考虑原位释放 或挤压支架在血管壁上（ Deploy or Crush stent ）

支架脱载的处理策略

尽量使支架脱载引起的不良后果最小化

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支架脱载的处理技术 导丝缠绕技术 (wire braiding) 远端小球囊回收技术 (distal small balloon retrieval) 小球囊技术 (small balloon)

抓捕器捕获 (snare),(5mm Amplatz Gooseneck)

支架挤压技术 (stent crush technique) 血管钳捕获 (forceps) IVUS 导管移动技术 (migration with IVUS catheter) 外科切开取出技术 (surgical incision ) 急诊外科搭桥（ emergency CABG ）

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支架回收路径

多数从股动脉途径： 经桡动脉也逐渐增多：

注意： 有时皱缩的支架不易从动脉鞘回撤

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技术 1 导丝缠绕技术

1. 当支架可视性差时操作难度较大

2. 一旦支架内导丝拉出，丧失机会，甚至栓塞

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技术 2 远端小球囊回收技术

1. 导丝仍然在支架内2. 选用 1.5mm新球囊3. 有时导致支架远端被挤

压而无法回收到指引导管内

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技术 3 小球囊技术1. 导丝仍然在支架内2. 选用 1.5mm新球囊，

长度较支架略长3. 扩张 2-4atm ，缓慢

回撤，如果与支架附着较好，撤回导管内

4. 或逐渐替换大球囊原位释放

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技术 4 Snare 技术

1. 需要小心调整其与支架游离端的方向方能成功

2. 从股动脉径路较易撤出

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举例： Snare 技术

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举例： Snare 技术

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举例： Snare 技术

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Snare 技术取出脱载和已植入支架

Rosa Ana Hernández-Antolín, et al. J Invasive Cardiol

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技术 5 支架挤压技术

1. 支架外送入另一根导丝2. 送入新球囊，扩张挤压支架3. 植入新支架4. 成功率相对较高，缺点是遗

留支架在体内

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识别脱载支架状态及位置的无创方法

1. 可视性差的脱载支架

2. 支架脱载于冠脉之外

3. 支架状态及位置不明确时

Rosa Ana Hernández-Antolín, et al. J Invasive Cardiol

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支架脱载处理流程图

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病例 一

RCA 角度大，狭窄重

指引导管、导丝支撑力差

预扩张不充分

远端小球囊回收技术进入动脉鞘未成功

解决办法： 外科桡动脉切 开取出支架

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病例 二 LAD弥漫性重度钙化、成

角预扩张效果不佳

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病例 二

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病例 二

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病例 二 支架脱载于 LAD 内且导丝脱

离 尝试导丝再次进入支架内

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1.5*20 小球囊进入支架内扩张 更大球囊进入支架内扩张

病例 二

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最后结果良好

病例 二

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病例 三支架术后 病变在支架远端 穿支架送入支架时支架脱载

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整个系统回撤至桡动脉无法撤出 桡动脉造影

病例 三

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支架释放在桡动脉 支架释放后

病例 三

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病例 四预扩张不充分送入长支架

LCX 远端病变 近端有重度狭窄及迂曲

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支架无法进入，回撤时脱载 回撤至桡动脉无法撤出

病例 四

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送入圈套器经股动脉送入造影管造影

病例 四

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圈套器抓住支架回撤

病例 四

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支架球囊从桡动脉撤出

病例 四

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小 结

1.慧眼识真 谨慎操作 重在预防2.智取巧收 临危不乱 胜在最后

支架脱载

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（1）支架本身与球囊粘合不紧，导致推送途中稍遇阻力，便从球囊脱载；（2）病变钙化扭曲严重，术者推送支架过于用力，使支架脱载。（3）预扩张病变不充分或未行球囊预扩张，导致支架通过不能而脱载。（4）回撤未通过病变支架至导引导管途中，因导管与冠脉不同轴，致支架受阻于导管口，术者回撤用力过快，可致支架脱载，等等。在本病例中，支架脱载的原因考虑与上述第（4）条相关可能性更大。2.5　支架脱载的处理    首先，最主要是保证导引导丝在支架内，即便导丝不小心从支架内拖出，也应尽可能再次将导丝送入支架内；其次才是对脱载支架的处理。（1）支架取出：在不损伤冠脉的情况下，将脱载的支架取出，当然是最佳结果，其方法包括双导丝支架远端缠绕技术，远端小球囊扩张回撤技术，以及抓捕器支架抓捕等。（2）原位释放：当支架脱载于冠脉内严重狭窄钙化病变，不能顺利将支架取出时，可将 1.25/15mm球囊沿导丝送入脱载支架内扩张，然后顺序应用较大球囊扩张支架，直至支架尽可能充分扩张，贴于血管壁上。（3）支架挤压法：如果原位扩张失败，但仍有导丝及球囊可通过该病变，则可以在充分扩张病变后植入另一个支架，将已脱载支架挤压在冠脉血管壁上。当然，这种方法对于冠脉局部再狭窄或血栓形成可能会有影响。（4）外科手术取出：脱载于冠脉内的支架大多可通过上述方法处理，而对于脱载于冠脉口外的支架，处理相对复杂。由于强大的主动脉血流冲击，除罕见支架被血流推送至颈动脉，甚至肾动脉而形成栓子外，多数支架会被血流冲至下肢血管，在内科器械取出失败后，大多需外科手术取出。本病例特殊之处在于，支架脱载于冠脉口外及从导丝脱离后，支架正好受阻于在降主动脉内一处斑块，从而对后来脱载支架的取出起了决定作用。当然，本病例取出脱载支架的技术也对其他术者起参考作用。     对于急性心梗急诊PCI治疗，在尽可能短的时间内，将靶病变完全再血管化，达到 TIMI3级血流是理想的手术结果。如果出现本病例中支架植入困难，则单纯球囊扩张保持 TIMI3级血流也是一个可接受的结果。但如果一味追求手术的完美，再加上急诊PCI的不确定性，就有可能将术者及患者置于重重风险之上而欲罢不能。