電子病歷欄位需求設計

99 年度電子病歷標準維護暨推廣案教育訓練系列課程 A 電子病歷編碼技術

1

本投影片參考來源： 97 及 98 年度電子病歷推動案之專案成果

2

大綱 單張選擇與制訂 單張欄位內容定義

單張選擇與制訂3

過程簡述 單張選擇過程

◦ 以 92 年電子病歷基本格式 48 張成果為基礎。◦ 電子病歷單張工作小組成員，重先篩選，並擴增至 108

張。◦ 編號 001-110 ，其中 017 ， 019 為同意書類，暫不列入。

單張制訂過程◦ 由電子病歷單張工作小組分派負責人，以醫院內部紙本

病歷為基礎，提出欄位需求清單。◦ 由工作小組成員進行內部審查會議。

單張審查過程◦ 完成內部審查作業後，交付給專科醫學會與學協會進行

外部審查。◦ 外部審查分成主審者與副審者。

4

108 份單張名稱 ─ 1編號 表單名稱 編號 表單名稱

1 病歷首頁單 56 語言治療評估報告單 - 兒童語言 / 言語能力評估

2 出院病歷摘要單 57 語言治療評估報告單 - 語言發展評估

3 病程紀錄單 58 心理衡鑑記錄單4 住院醫囑單 59 心理治療記錄單5 門診處方箋 ( 藥囑 ) 60 精神科社會工作評估單6 門診複診單 61 心導管檢查申請及報告單7 急診醫囑單 62 特殊造影檢查資源共享案件回覆單8 病理報告單 63 住院病人身體評估紀錄表9 急診基本資料單 64 住院病人壓瘡危險性評估紀錄表10 急診檢傷分類單 65 住院病人跌倒危險性評估紀錄表11 急診護理處置單 66 護理問題計畫表12 會診申請及報告單 67 護理給藥紀錄單 ( 處方 )13 護理計畫單 68 護理治療紀錄單 ( 非處方 )14 護理紀錄單 69 居家照護病人訪視紀錄單15 入院紀錄單 70 居家照護病人轉介及醫囑單 5

108 份單張名稱 ─ 2

6

編號 表單名稱 編號 表單名稱

16 生命徵象測量紀錄單 71 疾病嚴重度評分表 ( 新生兒除外 )

17 手術同意書 ( 暫不列入 ) 72 醫師交班紀錄 (OFF service note) - 含轉出 ( 床 ) 摘要

18 手術紀錄報告單 73 醫師接班紀錄 (ON service note)- 含轉入 ( 床 ) 摘要

19 麻醉同意書 ( 暫不列入 ) 74 週摘要 (Weekly Summary)

20 麻醉紀錄單 75 產房入院病歷摘要

21 實驗室檢驗申請及報告單 ( 數值 ) 76 產程紀錄

22 心電圖檢查申請及報告單 77 產後紀錄23 放射線檢查申請及報告單 78 新生兒出生紀錄單24 超音波檢查申請及報告單 79 燒傷評估表25 核子醫學檢查申請及報告單 80 燒傷處置紀錄表26 腦波檢查申請及報告單 81 健康檢查報告書27 電腦斷層掃描申請及報告單 82 輸血反應紀錄及評估表28 檢查報告單 83 體外循環紀錄29 檢驗報告單 84 疼痛程度評估表30 營養諮詢單 85 住院病人身體約束評估照護紀錄單

108 份單張名稱 ─ 3

7

編號 表單名稱 編號 表單名稱

31 一般診斷證明書 86 出院計畫表32 死亡診斷證明書 87 出院規畫電訪追蹤表33 牙科門診單 88 出院規畫護理出院轉介單

34 中醫門診單 89 居家照護病人身體功能評估表

35 中醫傷科針灸單 90 家屬照護技能評估表

36 急診入院紀錄單 91 手術護理紀錄單

37 住院首頁 92 恢復室護理紀錄單38 中醫入院紀錄單 93 呼吸照護紀錄單39 入院病人護理評估表 94 化學治療紀錄單40 病理檢查申請單 95 核磁共振檢查申請及報告單41 藥師調劑單 96 乳房攝影檢查申請及報告單42 衛教及出院護理指導 97 消化道內視鏡檢查申請及報告單43 出生證明書 ( 一、二聯 ) 98 周邊血管檢查申請及報告單44 出生證明書 (三、四聯 ) 99 肺功能檢查申請及報告單45 問題列表 100 聽力檢查申請及報告單

108 份單張名稱 ─ 4

8

編號 表單名稱 編號 表單名稱

46 住院病人外出紀錄單 101 乳房超音波檢查及報告單

47 婦女子宮頸抹片檢查表 102 膀胱鏡檢查申請及報告單

48 手術前麻醉評估單 103 尿路動態機能檢查申請及報告單

49 麻醉會診單 104 神經傳導暨肌電圖檢查申請及報告單

50 腦死評估表 105 神經誘發電位檢查申請及報告單

51 物理治療評估表 - 兒童 106 放射紀錄摘要

52 物理治療評估表 -骨科 107 放射科治療單

53 職能治療評估表 -肌肉骨骼 108 職能治療評估報告單 ( 精神科摘要放病歷 )

54 職能治療評估表 - 中樞神經疾病 109 職能治療報告單 ( 精神科摘要放病

歷 )

55 職能治療報告單 (職能治療紀錄表 ) 110 體格檢查報告

各單張主審單位（部分）

9

單張名稱 主審單位031. 一般診斷證明書 台灣醫院協會032. 死亡診斷證明書 台灣醫院協會033. 牙科門診單 中華牙醫學會034. 中醫門診單 中醫師全國聯合會

035. 中醫傷科針炙單 中醫師全國聯合會036. 急診入院紀錄單 台灣急診醫學會037. 住院首頁 台灣醫院協會038. 中醫入院紀錄單 中醫師全國聯合會039. 入院病人護理評估表 台灣護理學會040. 病理檢查申請單 台灣病理學會041. 藥師調劑單 中華民國藥師公會全國聯合會042. 衛教及出院護理指導 台灣護理學會043. 出生證明書 ( 一、二聯 ) 台灣婦產科醫學會、台灣兒科醫學會044. 出生證明書 (三、四聯 ) 台灣婦產科醫學會、台灣兒科醫學會045. 問題列表 台灣內科醫學會

單張欄位內容定義10

轉換基本假設每一類單張 (如出院病摘 )可由數個模組所組合。每個模組是由數個欄位所組合。有些欄位同名，但在不同模組視為不同。 欄位具有階層性（本專案只進行到四階），如

◦ 血壓 收縮壓 舒張壓

欄位具有資料型態，以 SQL的資料型態為基礎。 欄位具有抽象型態。本專案未實作，留做醫療院所欄位更精確定

義之用，但不列入交換範疇。 每一類單張所使用的欄位可以分成：

◦ [0..*] ：此欄位為可選，可重複出現。◦ [1..*] ：此欄位為必要，可重複出現。◦ [0..1] ：此欄位為可選，且只有一次。◦ [1..1] ：此欄位為必要，且只有一次。

11

轉換流程架構概念圖

12

108份單張欄位結構

模組資料庫

新增1. 欄位中英文對照表

2. 欄位描述說明Y

新增模組確認模組欄位結構Y

有新欄位

N

判斷模組結構

新增單張時

讀取現有模組資料庫

N

模組欄位資料

新增模組作業 欄位清單資料庫

存入

欄位資料存入建立單張欄位彙整表

建置CDA R2欄位對應表

最後

期盼：以 108 份單張為基礎，此程序為依據，不斷擴大應用範圍。

所有管理機制是在「電子病歷標準管理系統」中進行

名詞定義 資訊結構 (V) ：

◦ 由臨床人員提供之某單張的欄位資料。由於部分欄位仍不足以成為資料庫可以接受的格式，所以不稱之為欄位。

欄位結構 (C) ：◦ 是指經過轉換，並補上一些資料庫可以接受的定義後，

方可使用。元素結構 (M) ：

◦ 是指基於 CDA R2標準的 XML的標記（ TAG）定義名稱。

13

單張資訊結構確認階段

單張資訊結構需求表單張建議名稱： 項次

模組名稱欄位名稱

說明 重複性 必要中文 英文

　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　

14

模組確認階段最佳狀況：

◦ 能找到合適模組，且已包含所有欄位。無須進入模組編修階段。

一般狀況：◦ 可找到適當模組，但缺少部分欄位。此時須進入「新增

欄位程序」與「更新模組程序」。最差狀況：

◦ 找不到任何相關模組可使用。此時須進入「新增模組程序」與「新增欄位程序」。

15

另外一種狀況是對現有欄位定義有意見，則進入「更新欄位程序」

欄位確認階段 欄位意義相同 相異

欄位名稱

相同 1 2

相異 3 4

16

1. 同義且同名者：直接引用，無須做任何修改。2. 同名但不同義者：請確認此欄位是否屬於另一模組內的資料。若確認一定是在同一模組，請加上可明確定義之名詞於欄位名稱之後，並進入第 4種狀況。例如說姓名，可以再加上病患姓名或家屬姓名。

3. 同義但不同名者：請儘可能沿用現有之欄位名稱。否則請在確認是否有更精確的定義，可以進行區隔兩者，進入第 4種狀況。

4. 不同義且不同名者：請確認屬於此模組，則新增此欄位置模組中。

單張組合階段 應用方法論工具，組合單張之欄位內容。利用 EXCEL 表單公式處理，保持一致性版本。當要付梓時，才轉成 Word檔。

17

電子病歷內容基本格式欄位需求清單002_ 出院病歷摘要單

V0.1

病歷表單資料資料型態 重複性

模組名稱 欄位名稱 - 中 欄位名稱 - 英 說明病人資料 病人基本資料 Patient Basic Data 提供病人基本資料內容。 備忘 [1..1]

病人資料 ．姓名 Name 病患姓名。建議在區分為姓氏與名字。 文字 [1..1]

病人資料 ．性別 Administrative Sex 病人性別。 編碼 [1..1]

病人資料 ．出生日期 Birth Date病人出生日期。採日期資料型態，但須注意呈現的樣式。建議為 YYYYMMDD 。

日期 /時間

[1..1]

病人資料 ．身分辨識 Identification提供此病人之身分辨識之用。可包含身分證號、護照號碼。若為國外人士，則採居留證號。

流水號 [1..*]

病人資料 ．．身分證統一編號

ID Number 由內政部所發放之身分證統一編號 流水號 [0..1]

病人資料 ．．護照號碼 Passport Number 由外交部領事事務局發放之護照號碼。 流水號 [0..1]

病人資料 ．．居留證號 Residence Number 　 流水號 [0..1]

病人資料 ．年齡 Age此病患至最新時點 (就診日期 ) 之年齡。由現在時間(就診日期 )減去出生日期。但須注意潤年，大部分程式語言已可自行處理。運算到日 ( 年 .月 .日 )

小數點 [1..1]

病人資料 ．國家 Country 一般是指所使用護照的發放國家。 編碼 [1..1]

病人資料 ．出生地 Birth Place出生之所在地。由於可能值非常複雜，乃建議使用文字敘述即可。

文字 [1..1]

本節結束18