甲状腺功能亢进症

西医内科学教研室

甲状腺功能亢进症hyperthyroidism


岳阳临床医学院甲状腺的解剖

人体最大的内分泌腺体成年正常腺体呈蝶形 15 ～ 25 克分左右二侧叶及峡部位于喉及气管前下方血液供应颈外动脉的甲状腺上动脉

锁骨下动脉的甲状腺下动脉主动脉的甲状腺最下动脉

血流量丰富 5～ 7ml/g 增生肿大时可高达数十倍

受颈交感神经节的交感和迷走神经纤维支配腺体内有大小不等的滤泡


岳阳临床医学院碘代谢和甲状腺激素的合成

碘的主动运送或摄取 Na-K-ATP 酶参与通过甲状腺细胞膜的 Na+/I- symporter 蛋白缺碘和 TSH 可加强碘转运甲状腺碘化物浓度与血浆浓度之比为 25 ： 1

酪氨酸碘化作用活性碘与甲状腺球蛋白结合形成单碘酪氨酸（ MIT ）和双碘酪氨酸（ DIT ）

碘化酪氨酸偶联作用 DIT 与 DIT 偶联成甲状腺素 T4

MIT 与 DIT 偶联成 3 ， 5 ， 3’- 三碘甲状腺原氨酸 T3

甲状腺球蛋白的分解和甲状腺激素的释放


岳阳临床医学院甲状腺激素的转运和代谢

T3 、 T4 分泌至血循环后几乎完全 (99%) 与血浆蛋白结合FT3 是 FT4 的 8-10 倍T4 在外周组织（肝、肾为主）主要经脱碘作用进行代谢甲状腺激素的生物活性几乎均由 T3 表达T3 和靶细胞核中的 T3 受体结合而产生生物效应T4 半衰期约 7 天 T3 约 1 天


岳阳临床医学院甲状腺功能的调节下丘脑 - 垂体 - 甲状腺轴对甲状腺功能的调节无 TSH 作用下甲状腺的自身调节作用

缺碘时甲状腺可促进碘化物的摄取以 MIT 和 T3 含量增多为主

Wolff-Chaikoff 效应通常为一时性T3T4 过高阻滞甲状腺对 TSH 的反应Graves 病及桥本病中对碘的阻滞作用较敏感胎儿甲状腺对碘较敏感


岳阳临床医学院甲状腺激素的生理作用

产热作用蛋白质代谢脂肪代谢糖代谢维生素代谢水和盐代谢神经肌肉系统生长和发育对其他各系统的影响


岳阳临床医学院甲状腺功能亢进症的概念

多种病因致甲状腺激素（ TH ）增多甲状腺肿大突眼征基础代谢增加自主神经系统的失常


岳阳临床医学院甲状腺功能亢进症的病因分类

甲状腺性甲亢毒性弥漫性甲状腺肿（ Graves 病）最常见多结节性毒性甲状腺肿滤泡性甲状腺癌毒性甲状腺腺瘤（自主性高功能甲状腺结节或腺瘤）新生儿甲亢碘甲亢

垂体性甲亢异位性 TSH综合征卵巢甲状腺肿甲状腺毒症

甲状腺炎性甲状腺毒症药源性甲状腺毒症


岳阳临床医学院

毒性弥漫性甲状腺肿Graves 病

GD


岳阳临床医学院概述

自身免疫性疾病多系统综合征高代谢症群、弥漫性甲状腺肿大、眼征皮损、甲状腺肢端病可以有浸润性内分泌突眼单独存在而不伴高代谢症


岳阳临床医学院病因和发病机制

抑制性 T淋巴细胞（ Ts）功能↓（基因缺陷）

→辅助性 T淋巴细胞（ Th)不适当致敏 )

→IL-1

IL-2

B淋巴细胞

↓TSH受体抗体（ TRAb）

←甲状腺细胞TSH受体

↓

GD


岳阳临床医学院病理改变

甲状腺弥漫性肿大血管增生滤泡增生滤泡间淋巴组织增生眼

结缔组织增生炎症反应产物积聚胫前粘液性水肿骨骼肌，心肌的改变肝脏骨骼


岳阳临床医学院临床表现

女性多见 4－ 6﹕120－ 40岁最多见多数缓慢起病少数在应激后急性起病三组典型症状

高代谢征候群甲状腺肿眼征


岳阳临床医学院甲状腺激素分泌过多症候群

高代谢症候群精神、神经系统心血管系统消化系统肌肉骨骼系统生殖系统造血系统


岳阳临床医学院高代谢症候群

怕热、多汗、低热，皮肤温暖潮湿，尤以手掌、面颈部及腋下为甚，体重下降。

怕热是甲亢最突出的症状之一。 T3 、 T4 分泌过多，促进物质代谢，加速氧化， ATP

和氧的消耗量增加，使产热明显增多所致。对三大代谢的影响，促进分解代谢。糖代谢：促进糖在肠道的吸收，加速糖的氧化和肝糖原分解，糖耐量减低或糖尿病加重。脂肪代谢：促进脂肪、胆固醇分解，血总胆固醇降低。蛋白质的代谢：分解增强，负氮平衡。


岳阳临床医学院精神、神经系统

交感神经功能的过度兴奋。神经过度、多言多动、紧张多虑、焦躁易怒、失眠，思想不集中，记忆力减退。有时有幻觉，而表现为亚狂躁症或精神分裂症。

偶表现为寡言抑郁、神情淡漠。手、眼脸和 ( 或 )舌震颤，腱反射亢进。


岳阳临床医学院心血管系统

心血管系统的表现是甲亢的主要症状所在，且往往与甲亢的严重程度呈正相关。

心悸、胸闷、气短。严重者可发生甲亢性心脏病。


岳阳临床医学院心血管系统体征

心动过速，常为窦性，休息和睡眠时仍快是其特点，并与代谢率呈正相关。

这一指标是甲亢的诊断和治疗中的一个重要参数，在一定程度上反映了甲亢的严重程度和治疗结果。

心尖部第一心音亢进，常有 l—2级收缩期杂音。心律失常，以室上性心律失常为主。房性过早搏动最常见，阵发性或持久性心房纤颤或心房扑动也不少见。也可为室性及交界性，偶见房室传导阻滞。

心脏增大，如有心房纤颤、高血压增加心脏负荷时则易发生心力衰竭。

收缩压升高，舒张压下降，脉压差增大；有时出现周围血管征，如水冲脉、毛细管搏动等。


岳阳临床医学院消化系统

常有食欲亢进，多食消瘦。老年甲亢病人可有食欲减退、厌食。由于肠胃蠕动快，消化吸收不良而排便次数增

多，大便一般糊状，含较多不消化食物，少数有脂肪泻。

病情较重者，可有肝肿大及肝功能损害，表现为血清转氨酶、碱性磷酸酶及总胆红素的升高，严重病人偶有黄疽。这不仅是甲亢时高代谢的影响，有时也与所用治疗药物对肝脏的损害有关。


岳阳临床医学院肌肉骨骼系统

急性甲亢性肌病或称急性延髓麻痹：急性肌病很罕见，起病急，严重肌无力，迅速发生松弛性瘫痪 ,可发生急性呼吸肌麻痹而危及生命。

慢性甲亢性肌病：患者有消瘦表现，肌肉不同程度萎缩，部分患者可呈进行性加重，见于中年男性，女性少见，以手部大、小鱼际、肩肌、骨盆肌、臀肌较为明显，严重者日常生活受影响。

周期性麻痹多见于青年男性，发作时血钾降低，尿钾不高。钾向细胞内转移。


岳阳临床医学院肌肉骨骼系统

甲亢伴重症肌无力：可发生在甲亢前后，或同时起病，二者同属自身免疫疾病，可发生于同一有自身免疫缺陷的病人。主要表现受累肌肉易疲劳，活动后加重，休息后减轻或恢复，最常累及眼外肌，呼吸肌、颈肌、肩胛肌等。

骨质疏松：本病可影响骨骼脱钙而致骨质疏松，尿钙增多，血钙一般正常。

还可发生指端粗厚，又称 Graves肢端病，是一种增生性骨膜下骨炎，外形似杵状指或肥大性骨关节病变，但血循环并不增加； X 线检查在病变区有广泛性、对称性骨膜下新骨形成似肥皂泡沫样粗糙突起分布于手或指掌骨。


岳阳临床医学院生殖系统

甲亢时过量的甲状腺激素可抑制垂体促性腺激素的分泌。

约 50％— 60％的女性患者可发生月经紊乱，早期月经量减少，周期延长，久病可引起闭经，甚至影响生育。

少数病例，甲状腺激素分泌过多，可能引起促性腺激素及泌乳素增多，导致女性患者出现泌乳，男性患者有 10％— 15％出现乳房发育，男性泌乳较罕见。半数男性患者表现性欲下降，约 25％有阳萎。


岳阳临床医学院造血系统

周围血循环中淋巴细胞绝对值和百分比及单核细胞增多，但白细胞总数偏低，一般减少至 (3． 0—4． 0)×109。

血小板寿命较短，有时出现紫癜。甲亢的高代谢状态使红细胞数增加；但有

时血容量增大，可致轻度稀释性贫血； 20％病人可因营养不良、铁的利用障碍、缺乏叶酸等而发生真性贫血，但多为轻度贫血，恶性贫血较少见。


岳阳临床医学院甲状腺肿大

多呈弥漫性、对称性肿大，随吞咽上下移动，质软、无压痛，左右叶、上下极可闻及收缩期血管杂音。

少数不对称或无甲状腺肿大或甲状腺位于胸骨后纵隔内，需用放射性核素扫描或 X 检查确定。

弥漫性甲状腺肿


岳阳临床医学院眼征

25％－ 50％伴有眼征单纯性（良性、非浸润性）突眼浸润性（恶性）突眼


岳阳临床医学院

单纯性突眼交感兴奋及 TH 的 B肾上腺素能样作用致眼外肌和提上睑肌张

力增高有关。

浸润性突眼因眶内软组织肿胀、增生和眼肌明显病变所致。症状明显，预后差，可导致失明。


岳阳临床医学院实验室及其他检查

血清甲状腺激素测定 TT4 、 TT3 ：

是检测甲状腺功能的基本指标，但易受多种因素的影响，总的 TT4 （或 TT3 ）由结合的和游离的两部分构成，大部份与蛋白结合（主要为 TBG ），游离仅占 10% 左右，仅游离部份有生物作用。

FT3 、 FT4

判定甲功状态的敏感指标，不受 TBG 的影响；


岳阳临床医学院TSHTSH 测定测定

免疫放射法免疫放射法 (IRMA) (IRMA)

免疫化学发光法（免疫化学发光法（ ICMAICMA ））更灵敏更灵敏反映甲状腺功能状态，也反映下丘脑反映甲状腺功能状态，也反映下丘脑 -- 垂体垂体 -- 甲状腺轴功能甲状腺轴功能

的敏感指标。的敏感指标。

对亚临床甲亢和甲减具有更重要意义。对亚临床甲亢和甲减具有更重要意义。

甲状腺性甲亢时降低，甲减时升高。甲状腺性甲亢时降低，甲减时升高。

垂体性甲亢时升高，甲减时降低垂体性甲亢时升高，甲减时降低。


岳阳临床医学院131131II 摄取率（摄取率（ Thyroid Thyroid 131131I uptakeI uptake ））正常正常 33 小时小时 5-255-25％，％， 2424 小时小时 20-4520-45％％典型病人典型病人 33 小时小时 >25>25％，％， 2424 小时小时 >45>45％，且高峰前移。％，且高峰前移。诊断符合率诊断符合率 90%90%。。缺碘性甲状腺肿升高但高峰不前移。缺碘性甲状腺肿升高但高峰不前移。亚急性甲状腺炎、碘甲亢、外源亚急性甲状腺炎、碘甲亢、外源 THTH引起的甲亢降低。引起的甲亢降低。碘和甲状腺药物使其降低，长期服用女性避孕药可升高碘和甲状腺药物使其降低，长期服用女性避孕药可升高

131I摄取率


岳阳临床医学院TRHTRH 兴奋试验兴奋试验机理机理T3T4T3T4 增高反馈抑制增高反馈抑制 TSHTSH ，， TSHTSH 不被不被 TRHTRH兴奋兴奋

方法方法TRH 400ug TRH 400ug 静脉推注静脉推注

结果结果TSHTSH升高—排除本病升高—排除本病 TSHTSH 不升高—支持甲亢诊断不升高—支持甲亢诊断

TRHTRH兴奋试验副作用少，适于冠心病或甲亢的病人，但兴奋试验副作用少，适于冠心病或甲亢的病人，但 TTSHSH 对对 TRHTRH 的反应在男性随年令降低，可能与缺乏雌激素的反应在男性随年令降低，可能与缺乏雌激素对对 TSHTSH 分泌反应的引导作用，所以分泌反应的引导作用，所以 TSH 对 TRH 无反应在老年男性无意义。


岳阳临床医学院T3T3 抑制试验抑制试验鉴别甲亢与单纯性甲状腺肿鉴别甲亢与单纯性甲状腺肿

冠心病及甲亢性心脏病者禁用冠心病及甲亢性心脏病者禁用

目前已基本淘汰目前已基本淘汰

TSAb(TSAb( 或或 TSI)TSI) 的测定的测定有助于甲亢的早期诊断有助于甲亢的早期诊断

有助于判定疾病的活动有助于判定疾病的活动

是否复发以及决定是否停药均具有意义是否复发以及决定是否停药均具有意义


岳阳临床医学院诊断

TSH

减低

正常

升高

正常甲状腺功能

FT3FT4

FT3FT4

甲亢

T3型甲亢

T4型甲亢

FT3FT4 均高

仅 FT3 高

仅 FT4 高

升高

正常亚临床甲亢

降低

正常

甲减

亚临床甲减


岳阳临床医学院诊断注意点

仔细了解病史及体格检查，辅以实验室检查全面分析。

小儿及老年病人症状不典型不同人群实验室检查的差异

儿童血 T3 较成人高老年人血 T4稍低血 T3老年男性稍低，老年女性略高老年人 TSH 较成人略高


岳阳临床医学院诊断注意点

　注意 T3T4 型甲亢的化验特点需要时作 TRH 兴奋试验或甲状腺摄 131I 率血 TSH 的诊断价值近年提出如果所采用方法学准确可靠诊断甲亢的推荐指标仅采用血 FT3 FT4 TSH 有专家认为仅血中 TSH低于 0.4mU/L 就可诊断 GD


岳阳临床医学院诊断思路

临床有高代谢及系统功能高亢的表现，尤其有甲状腺肿及突眼者要考虑本病。查血 T3 、 T4 、 FT3 、 FT4 、 TSH轻症及不典型病例查甲状腺摄 131I率必要时做 TRH兴奋试验有明显甲亢表现者应测定抗甲状腺抗体、肝功能、血常规甲状腺有结节者作甲状腺核素显像或 B超有气管受压或怀疑胸骨后甲状腺肿者需作 X线检查怀疑亚急性甲状腺炎致甲亢者尽早作甲状腺摄 131I率


岳阳临床医学院鉴别诊断

与引起甲状腺功能亢进的其他疾病鉴别慢性淋巴细胞性甲状腺炎毒性甲状腺腺瘤亚急性甲状腺炎多结节性毒性甲状腺肿

单纯性甲状腺肿神经症其他


岳阳临床医学院治疗

一般治疗甲状腺功能亢进的治疗药物治疗放射性碘治疗手术治疗


岳阳临床医学院药物治疗

硫脲类甲基硫氧嘧啶（ Methyiouracil ， MTU）丙基硫氧嘧啶（ Propylthiouracil ， PTU）咪唑类甲巯咪唑（他巴唑Methimazole ， MMI ）卡比马唑（甲亢平 Carbimazole ， CMZ）抑制甲状腺过氧化物酶活性，抑制碘化物形成活性碘，阻滞 TH 合成。PTU阻滞 T4 转换成 T3 ，严重病例或甲状腺危象时首选。


岳阳临床医学院药物治疗适应症（ Indications）

①病情轻，甲状腺轻 - 中度肿大②年龄 < 20岁，或孕妇、年迈体弱或合并严重心、

肝、肾疾病等不宜手术者③术前准备④甲状腺次全切除术后复发不宜用 131I治疗者⑤放射性 131I治疗前、后辅助治疗


岳阳临床医学院药物治疗剂量与疗程

个体化疗程长 1.5-2.5 年或以上三阶段初治期减量期维持期


岳阳临床医学院初治期： PTU 300-450mg/d 或 MMI 、 CMZ30-45mg/d 2-3次 /日

至症状缓解， TH恢复正常开始减量。 1-3 个月

减量期：每次减 PTU50-100mg/d MMI 、 CMZ5-10mg/d

2-4 周减量一次，至症状完全消失，体征明显好转。

2-3 个月

维持期： PTU 50-100mg/d MMI 、 CMZ5-10mg/d

定期随访，适当调整。

停药前维持量减半，防止复发。

1-1.5 年或更长

治疗中症状缓解可加用左甲状腺素（ L-T4 ） 25-50ug/d 或甲状腺素片 20-40mg/d ，控制甲状腺肿或突眼恶化。


岳阳临床医学院副作用：

①WBC减少或粒细胞缺乏： MTU 最常见， PTU最少见，多发于用药后 2~3月。

定期检查白细胞，白细胞 <3000/ml 或中性粒细胞<1500/ml 应停药

②药疹：常见，应用抗组胺药或激素，严重者应

停药。

③肝损伤

④甲减


岳阳临床医学院复发与停药

复发：完全缓解，停药半年后出现反复。

多在停药后一年内发生。

复发率 40-60％。

停药指征：甲状腺明显缩小

药物维持量少

血 T3 、 T4 、 TSH 长期测定在正常范围

T3抑制试验、 TRH兴奋试验正常

TSAb 转阴


岳阳临床医学院放射性 131I治疗 :

甲状腺能高度摄取和浓集碘131I 释放出 B射线，射程 2mm。

破坏甲状腺滤泡上皮而减少 TH 分泌

抑制甲状腺内淋巴细胞抗体生成。


岳阳临床医学院适应证（（ IndicationsIndications ））

(1)(1) 中度甲亢，年令中度甲亢，年令 >25>25岁；岁；

(2)(2)抗甲状腺药物不良反应或治疗无效及复发者；抗甲状腺药物不良反应或治疗无效及复发者；

(3)(3) 合并心、肝、肾疾病不宜手术或术后复发或不合并心、肝、肾疾病不宜手术或术后复发或不

愿手术者；愿手术者；

(4)(4)某些结节高功能性甲状腺腺瘤及结节。某些结节高功能性甲状腺腺瘤及结节。


岳阳临床医学院禁忌症

年龄 <25岁妊娠、哺乳期妇女严重心、肝、肾疾病或功能衰竭者活动性肺结核活动性浸润性突眼甲状腺危象周围血白细胞 <3000/ml 或中性粒细胞 <2000/ml


岳阳临床医学院剂量与疗程

每克甲状腺组织 2.6-3.7MBp 放射量2-4 周后症状减轻， 3-4月后完全缓解者 60％半年后仍未缓解可再次治疗


岳阳临床医学院并发症

甲状腺功能减退早期腺体破坏后期自身免疫反应 TH替代治疗

甲状腺危象见于重症甲亢先使用药物控制症状，病情改善后再用本疗法


岳阳临床医学院手术治疗

适应症

A.中重度甲亢，长期服药无效或停药后复发或不愿长期服药者B. 巨大甲状腺肿伴压迫症状C.胸骨后甲状腺肿伴甲亢D.结节性甲状腺肿伴甲亢；


岳阳临床医学院禁忌症

较重或发展快的浸润性突眼合并严重心、肝、肺、肾疾病，不能耐受手术妊娠早晚期手术后复发


岳阳临床医学院术前准备

药物治疗至症状控制 HR<80次 / 分 T3T4 正常术前 7-10 天加用复方碘液 3-5滴 3/日以减少术中出血和术后甲状腺危象


岳阳临床医学院并发症

创口出血呼吸道梗阻感染甲状腺危象喉上及喉返神经损伤甲状腺功能减退（ 10-15％）甲装旁腺功能减退突眼症恶化


岳阳临床医学院其他药物的治疗β受体阻滞剂

主要用于甲亢所致心动过速复方碘液

减少甲状腺充血阻滞 TH 释放抑制 TH 合成抑制外周 T4向 T3 转换 2-3 周内有效继后甲亢加重仅适用甲状腺危象及术前准备


岳阳临床医学院浸润性突眼的治疗保护眼睛减轻局部水肿

体位限钠利尿抗炎甲状腺制剂糖皮质激素免疫抑制剂生长抑素类似物球后或结膜下注射手术或球后放射治疗


岳阳临床医学院特殊临床表现及类型

甲状腺危象 (thyrortoxic crisis) 甲亢性心脏病淡漠型甲亢 T3型甲亢、 T4型甲亢亚临床型甲亢


岳阳临床医学院甲状腺危象

诱因应激状态严重躯体疾病口服过量 TH制剂严重精神创伤手术中过度挤压甲状腺导致血 TH迅速明显升高机体对 TH耐受下降肾上腺素能神经兴奋性增高


岳阳临床医学院甲状腺危象的临床表现

早期表现为原有甲亢症状加重，继而出现：1. 高热，体温 >39℃；2. 心率快， 140 ～ 240次 / 分，可伴房颤或房扑；3. 烦躁不安，呼吸急促；4. 大汗淋漓，厌食，恶心，呕吐，腹泻等；终至虚脱、休

克、昏迷；5. 部分患者可伴有心衰或肺水肿，偶有黄疸；6. 白细胞总数、中性粒常升高， FT3 、 FT4升高， TSH显著降低；

7. 病情轻重与 TH值不平行


岳阳临床医学院甲状腺危象的治疗抑制 TH 合成

大剂量抗甲状腺药物首选 PTU抑制 TH 释放

服大量抗甲状腺药物后 1-2 小时予碘制剂迅速阻滞儿茶酚胺释放

心得安利血平糖皮质激素对症治疗血液滤过治疗


岳阳临床医学院甲亢性心脏病

诊断甲亢伴下述至少一项心脏异常 1.心脏扩大 2.心律失常 3. 充血性心力衰竭 4.心绞痛或心急梗死排除同时存在其他原因致心脏改变治疗控制甲亢及心脏病的对症治疗


岳阳临床医学院淡漠型甲亢

多见于老年人症状不典型容易误诊尤其易与冠心病混淆老年病人如果出现快速心律失常

尤其是房颤有必要排除甲亢


岳阳临床医学院T3型和 T4型甲亢

T3型甲亢 TT3 、 FT3 增高 TT4FT4 正常甲状腺摄 131I率正常或偏高 T4 转换为 T3 增加症状较轻

T4型甲亢 TT4 、 FT4 增高 TT3 、 FT3 正常 T4 转换为 T3减少多发生于碘甲亢及全身并发严重疾患的甲亢病人


岳阳临床医学院亚临床型甲亢

T3 、 T4 正常， TSH降低早期或治疗控制后的暂时表现少数持续存在，可能进展为典型甲亢不必治疗，需随访

甲状腺功能亢进症

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