甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症

广州医学院一附院内分泌科广州医学院一附院内分泌科张彤张彤

概述 甲状腺功能亢进症 ( 简称甲亢 ) 是指由多

种病因导致甲状腺激素 (TH) 分泌过多引起的临床综合征。

Graves 病概述 Graves 病（简称 GD ），又称毒

性弥 漫性甲状腺肿或 Basedow 病，是一 种甲状腺激素（ TH ）分泌增多的器 官特异性自身免疫性疾病自身免疫性疾病。

病因和发病机制病因和发病机制 ★ 以遗传易感为背景，在感染、精神创

伤等因素作用下，诱发体内的免疫功能紊乱。

★ 免疫耐受、识别和调节功能减退， T细胞功能缺陷，机体不能控制针对自身组织的免疫反应，产生自身抗体。

1.TSH 受体抗体（ TRAb ） TSAb TBAb TSAb+TSH 受体 T3 、 T4 GD TBAb+TSH 受体阻滞 TSH 与 TSH 受体结合，

抑制 TSH 受体后的信息传递。

2.GD 浸润性突眼 主要与细胞免疫有关。 血循环中针对甲状腺滤泡上皮细胞的 T 细胞识 别球后成纤维细胞或眼外肌细胞上的抗原 , 浸润眼部。

病理病理 临床表现临床表现 一、甲状腺激素分泌过多症候群 （一）高代谢症候群 T3 、 T4 , 交感神经兴奋 1. 物质代谢，氧化加速产热、散热疲 乏无力，怕热多汗，消瘦，低热，危象时 可有高热。

肠道糖吸收2.TH 糖氧化利用 IGT 或 DM 加重 肝糖原分解3.TH 脂肪合成 , 分解与氧化 CHOL 合成、转化及排泄 血总 CHOL 4.TH Pro 分解 负氮平衡 , 体重 , 尿 肌酸排出

( 二 ) 神经精神系统 ( 三 ) 心血管系统 1. 心动过速 2. 心尖区 S1 亢进 3. 心律失常 4. 心脏增大心衰 5.SBp,DBp 脉压 周围血管征 (四 ) 消化系统

(五 ) 肌肉骨骼系统 1. 甲亢性肌病 2.周期性麻痹 3. 重症肌无力 4.骨质疏松 5.Graves肢端病 增生性骨膜下骨炎 (六 ) 生殖系统 (七 ) 内分泌系统 (八 )造血系统 1.白细胞总数偏低 ,淋巴细胞 ,单核细胞 2.贫血 3. 血小板减少、寿命缩短 紫癜 ITP

Graves肢端病 增生性骨膜下骨炎

二、甲状腺肿

三、眼征 25%-50%, 分为单纯性 . 浸润性 ( 一 )单纯性 : 仅有眼征 1. 突眼 突眼度<18mm 2.瞬目减少 (Stellway征 ) 3. 上眼睑挛缩 ,睑裂宽 4.向下看时 , 上眼睑不能随眼球下落或下 落滞后于眼球 (von Graefe 征 ) 5.向上看时 ,前额皮肤不能皱起 (Joffroy 征 ) 6.看近物时 , 眼球辐辏不良 (Mobius 征 )

( 二 ) 浸润性突眼 1. 眼征 2. 突眼度 3. 临床症状

特殊临床表现及类型特殊临床表现及类型 一、甲亢危象 发病机制 : 1. 血 TH,尤以 FT3 、 FT4 为著 2. 机体对 TH 耐受力下降 3.肾上腺素能神经兴奋性增强

甲亢危象

诱因 :1. 应激状态 :感染、手术 .放射性碘治疗 2.严重躯体疾病 3.口服过量 TH 4.严重精神创伤 5.手术中过度挤压甲状腺临床表现 1.早期 甲亢症状加重 2. 发展实验室检查 WBC,N,FT3.FT4,TT3.TT4,TSH

二、甲亢性心脏病 : 多见于男性结节性甲状腺肿伴甲亢者 1. 甲亢诊断成立 2. 有严重心脏病变 心脏增大 ,严重心 律失常 , 心衰 3. 排除冠心等器质性心脏病 4. 甲亢控制后 , 上述症状可得以恢复

三、淡漠型甲亢 1. 多见于老年患者 2. 起病隐袭 3. 主要表现为神志淡漠 , 乏力 ,嗜睡 , 反应迟 钝 ,明显消瘦 , 有时仅表现为腹泻 ,厌食 , 或 房颤 , 心绞痛 , 心肌梗塞四、 T3型和 T4型甲亢五、亚临床甲亢

六、妊娠期甲亢 1.妊娠合并甲亢 2.HCG相关性甲亢七、胫前黏液性水肿八、甲状腺功能“正常”的 Graves 眼

病九、周期性麻痹

实验室检查实验室检查一、血清甲状腺激素测定 1.FT3 、 FT4 2.TT3 、 TT4

3. 反 T3(rT3)二、 TSH测定 三、 TRH 兴奋试验四、甲状腺摄 131I率五、 T3 抑制试验六、甲状腺自身抗体测定七、影象学测定

诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断一、功能诊断二、病因诊断三、鉴别诊断 1.单纯性甲肿 2.嗜铬细胞瘤 3. 神经症 4.其他

治疗治疗一、一般治疗二、甲亢的治疗（一）抗甲状腺药物 硫脲类：MTU、 PTU 咪唑类：他巴唑（ MM ）、 CMZ 作用机理：抑制酪氨酸碘化 抑制碘化酪氨酸偶联 抑制免疫球蛋白生成 PTU在外周阻断 T4 转化为 T3

适应症： 1.轻、中度甲肿，病情较轻 2.孕妇、年老体弱或合并严重心、肝、 肾疾病而不宜手术者 3.术前准备 4.术后复发而不宜手术 5.131I治疗前后的辅助治疗剂量与疗程 :长疗程、短疗程副作用 复发与停药

（二）其他药物治疗　　 1.复方碘口服溶液 　　 2.β受体阻滞剂（三）放射性 131I治疗适应症 :1. 中度甲亢 ,年龄在 25岁以上者 2. 对抗甲状腺药物过敏、长期治 疗无效或治疗后复发者 3. 合并心、肝、肾疾病不宜手术， 或术后复发，或不愿手术者 4.某些高功能结节者　　　　 5.非自身免疫性家族性毒性甲状腺　　　　　肿者

禁忌证： 1.妊娠哺乳期妇女 2.年龄在 25岁以下者 3.严重心、肾、肝功能衰竭或活动 性肺结核 4. 外周血白细胞在 3×109/L 以下或 中性粒细胞低于 1.5×109/L者 5. 重症浸润性突眼症 6. 甲亢危象 7. 甲状腺不能摄碘者

(四 )手术治疗 适应症 : 1. 中、重度甲亢 ,长期服药无效 , 停药后复发 , 或不愿长期服药者 2. 甲状腺巨大 , 有压迫症状者 3.胸骨后甲状腺肿伴甲亢者 4. 结节性甲状腺肿伴甲亢者

禁忌证 :1.较重或发展较快的浸润性突眼 2. 合并较严重心、肝、肾、肺疾 病 , 不能耐受手术者 3.妊娠早期及晚期 4.轻症可用药物治疗者

三、甲状腺危象的防治1. 抑制 TH 合成2. 抑制 TH释放3. 抑制组织 T4 转换为 T3 和／或抑制 T3 与细

胞受体结合4.降低血 TH释放5.支持治疗6. 对症治疗7.待危象控制后，视具体病情选择适当的甲

亢治疗方案

四、浸润性突眼的防治1.保护眼睛2.早期选用免疫抑制剂及非特异性抗炎 药物3.手术或球后放射治疗4. 抗甲状腺药应用5.L-T4 的应用6. 生长抑素类似物

五、妊娠期甲亢的治疗1.禁用放射性碘治疗2.药物剂量不宜过大3. 产后一般不宜哺乳4.慎用 β受体阻滞剂5.妊娠期一般不宜手术

六、胫前黏液性水肿