輸血過誤と防止対策

長崎大学輸血部

長井一浩

Major Mismatch

輸血用血液中の赤血球と患者の抗体との反応。輸血する赤血球が溶血する（＝重篤な副作用）可能性がある

輸血血液 患　者Ａ型 → Ｏ型，Ｂ型Ｂ型 → Ｏ型，Ａ型ＡＢ型 → Ｏ型，Ａ型，Ｂ型

Minor Mismatch

輸血用血液中の抗体と患者の赤血球との反応。輸血用血液中の抗体は患者の血液で希釈され溶血反応が起こる可能性は低い。

輸血用血液 患　者Ｏ型　→　Ａ型，Ｂ型，ＡＢ型Ａ型　→　ＡＢ型Ｂ型　→　ＡＢ型

ＡＢＯ型不一致だが不適合でない　輸血血液 　患　者　　Ｒｈ（ -）　→Ｒｈ（ +）

　血小板製剤（赤血球は含まない）の輸血において　　ＡＢ型　　→Ａ型，Ｏ型，Ｂ型　　Ａ型，Ｂ型→Ｏ型，

ABO型不適合輸血実態調査

赤血球 Major Mismatch 51

30.7%

Minor Mismatch 40

24.1%

不明 4 2.4%

凍結血漿 71 42.8%

166件（ 115病院）

3 ． AB0 型不適合輸血の件数

ABO不適合輸血全国調査の結果対象病院： 300床以上で血液製剤を年間 3000単位以上使用している施設（ 1995～ 1999年）

ABO型不適合輸血の件数　 166件

バッグの取り違え 71件（ 42.8%）

血液型判定ミス 25件（ 15.1%）患者の取り違え 19件（ 11.5%）

輸血依頼伝票への誤記 14件（ 8.4%）

カルテの血液型の確認ミス 8件　　　　　　　　（ 4.8%）

カルテに血液型の誤記録 5件（ 3.0%）

患者検体の取り違え 4件（ 2.4%）

添付ラベルへの血液型の誤記 2件（ 1.2%）輸血依頼伝票の血液型確認ミス 2件（ 1.2%）

その他 5件（ 3.0%）不明 11件（ 6.6%）

時間外輸血の割合： 100/166 件（ 60.2% ）緊急輸血の割合 ： 78/166 件（ 47.0% ）

輸血過誤と防止対策

・知識不足・不注意・思い込み・システム不備

適正な輸血医療に関する教育・研修ダブル・チェック　複数のスタッフ、タイミング、方法

輸血マニュアルの整備

コンピューター・システムによる情報管理

ABO型不適合輸血実態調査

看護婦 78人（44.6％）　　　　　

医師 72人（41.1％）　　　　　　　　　　

検査技師 18人（10.3％）　　　　　

事務員 3人（ 1.8％）　　　　　　　　　　

薬剤師 2人（ 1.1％） 　　　　　　　　　　　

不明　 2人（ 1.1％）

複数回答あり　合計 175人

44.6%41.1%

10.3% 1.8%1.1%

1.1%

5 ．過誤の当事者（発端者）

医医師師

①① 　検査オーダー入力　検査オーダー入力　　と検査結果照会　　と検査結果照会

②② 　検体採取　検体採取

③③ 　検体検査実施　検体検査実施

診療部門診療部門

輸血部輸血部

ABO不適合輸血は、輸血による有害事象のうち最も重篤なもののひとつであり、必ず防がなければならない医療過誤である。

①　血液型検査結果が判明したら、患者　本人に伝え確認すること。本人の申告　と違っていたら再検査等によって確認　すること。

②　採血ラベルの患者氏名を、リストバ　ンドや本人にフルネームで確認する。　　採血は、 1回に 1人ずつ実施する。　　緊急時に血液型用検体と交差適合試　験用検体を 1回で採血する場合にも，　他の患者からの採血を同時に行わない。

③　輸血検査申込用紙と検体ラベルを照　合し、検体入れ違いに注意する。血液　型についてはスライド法と試験管法で　二回検査を行い、検査結果台帳と検査　結果報告用紙で二人で読み合わせを行　い、確認をする。

輸血過誤と防止対策

医医師師

④④ 　輸血製剤オーダー入力　輸血製剤オーダー入力

⑤⑤ 　交差適合試験用　交差適合試験用　　　　　　検体採取　　　検体採取　

　　交差適合試験実施　　交差適合試験実施

診療部門診療部門

輸血部輸血部⑥⑥ 　払い出し　払い出し

⑦⑦ 　診療部門へ到着　診療部門へ到着

④　主治医は輸血オーダー入力時に患者　氏名、 ID番号、血液型を必ず診療録で　確認する。

⑤　交差適合試験用検体は血液型判定用　検体とは別の時に採血し、赤血球輸血　申し込み毎に輸血部へ提出する。

⑥　血液製剤の輸血部からの搬出は、原　則として当日使用分のみである。　　血液製剤出庫時、病棟および手術室　搬入時には受け渡しの 2人で患者名、　血液型、製剤ロット番号の読み合わせ　を必ず行う。

⑦　病棟、手術室等で受け取り後、速や　かに使用すること。それ以外の余分な　血液製剤を病棟に保管しない。

診療部門診療部門

⑧⑧　輸血実施準備　輸血実施準備

⑨⑨　輸血実施直前の確認　輸血実施直前の確認

⑩⑩　輸血実施直後の観察　輸血実施直後の観察

⑪⑪　輸血実施記録・副作用発生時の　輸血実施記録・副作用発生時の　報告と対応　報告と対応

⑧　輸血は 1回 1患者毎に準備する。　　主治医あるいは医療スタッフ 2人で、　血液製剤バッグ、診療録、製剤出庫帳票　に記載してある、患者氏名、血液型、製　剤名、製造番号、有効期限、交差適合試　験の判定結果、放射線照射の有無、外観　の異常の有無を、読み合わせて確認を行　う。

⑨　輸血は 1回 1患者毎に完結するように実　施する。　　病室や手術室で、患者氏名をフルネー　ムで確認。ベッドのネームプレートやリ　ストバンドと血液製剤バッグとの間で、　患者氏名、血液型の合致を再度医療スタ　ッフ 2名で確認する。

⑩　すべての照合が完了したら、帳票にサ　インして輸血を開始する。　　輸血開始後 15分間は 1ml/kg/hr 以下　の速度で輸血し、慎重に患者の状態を観　察し、早期発見・対応に努める。　　⑪　輸血実施記録を、診療録に記載する。　副作用の有無について観察・確認する。