国家心血管病中心中国医学科学院 阜外心血管病医院

姚 焰

从远期随访结果看房颤消融

当前主要术式

肺静脉隔离 Pappone 2000

线性消融 Yao 2007

碎裂电位消融Nademanee 2004

基质点灶消融

基质局灶消融Narayan 2011

阵发房颤导管消融的远期随访结果吴灵敏 姚焰 中国循环杂志 2013

持续性房颤导管消融远期随访结果

吴灵敏 姚焰 中国循环杂志 2013

影响心房颤动消融远期成功率的因素

房颤类型和左房大小：左心房前后径＞ 45mm 是阵发性房颤患者术后 3 年内复发的独立危险因素。

合并其他疾病：Miyazaki 等发现合并心脏瓣膜病是房颤消融术后 2 年内

复发的预测因素。Naruse 等发现合并慢性肾脏病是术后 3 年房颤复发独立

的危险因素。Gu 等发现合并慢性阻塞性肺疾病是术后 3 年房颤复发的

独立危险因素。

Miyazaki S, J Cardiovasc Electrophysiol, 2010, 21(11):1193-1198.Naruse Y, Heart Rhythm, 2011, 8(3):335-341.Gu J, J Cardiovasc Electrophysiol, 2012. In press.

持续性房颤消融：单纯大环肺静脉隔离（ PVI ）的价值

单中心六年随访结果Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation:A

Palliation More Than a True Cure ----Sorgente A, et al. Am J Cardiol, 2012;109:1179 –1186

103 例房颤患者（非阵发性房颤占 61% ）共接受了 153次以 PVI 为主的消融术

随访 6 年， 1 次手术成功率为 23% ，其中阵发性房颤为36% ，持续性房颤为 15%

持续性房颤消融：碎裂电位（ CFAE ）消融的价值

PVI+ 碎裂电位（ CFAE ）消融随机对照试验

---- Oral H, et al. J Am Coll Cardiol, 2009 Mar.3;53(9):782-9

119 例长程持续性房颤患者接受 PVI ， 19 例患者房颤终止（组 A ），未终止的 100 例患者随机分为 B 组（电复律组）和 C 组（在 LA 及 CS 内进行 2h 的 CFAE 消融）

随访 10 月，组 B 与组 C 一次消融成功率的差异无统计学意义（ 36% vs. 34% ； p=0.84 ）

结论：在肺静脉隔离后进行长达 2h 的 CFAE 消融未能改善长程持续性房颤患者的预后

STAR AF StudySubstrate and Trigger Ablation for Reduction of Atrial

Fibrillation (STAR AF): a randomized, multicentre, international trial

---- Verma A, et al. Eur Heart J, 2010 Jun;31(11):1344-56

结论：对于房颤负荷高的阵发性房颤和持续性房颤患者， PVI+CFAE 消融比单纯 PVI 或 CFAE 消融的一次成功率要高，单纯 CFAE 的成功率最低

74%

48%

29%

持续性房颤消融：

线性消融的价值

PVI+ 顶部 / 峡部线a prospective randomized comparison

---- Willems S, et al. Eur Heart J, 2006 Dec;27(23):2871-8

62 例持续性房颤患者随机分为两组： PVI 组仅行 PVI ； SM 组行PVI+ 左房基质改良（顶部线 +二尖瓣峡部线）

随访 487 天， A 、 B 两组成功率为 20% vs. 69% ；p=0.0001

结论：对持续性房颤患者仅行PVI 是不够的，联合左房内线性消融可以显著提高成功率。

PVI+ 线性 vs PVI+CFAE 对比— A Prospective Randomized Study

---- Estner HL, et al. PACE, Aug 2011;

34(8): 939-48

116 例持续性房颤患者随机分为 PVI+ 线性消融组和 PVI+CFAE 组

随访 12 个月，两组一次手术成功率差异无统计学意义（ 37% VS 39% ； p=0.9 ）

结论：线性消融组 AF 的复发率较高（ 21/37 vs 11/35 ； p=0.03 ），而 CFAE 组 AT 的发生率更高（ 10/35 vs 4/37 ； p=0.03 ）

Depicted are success rates after a single ablation procedure for both groups.(*indicates significant difference)

Estner HL, et al. PACE, 2011

RASTA-- 不同消融策略的随机对比Randomized Ablation Strategies for the Treatment of

Persistent Atrial Fibrillation: RASTA Study ---- Dixit S, et al. Circ Arrhythm

Electrophysiol, 2012

156 例持续性房颤患者分为三组：组 1 ： PVI+PV 外触发灶消融；组 2 ：组 1+ 经验性的 PV 外常见触发灶消融（二尖瓣

峡部、卵圆窝、欧氏嵴 、界嵴、上腔静脉）；组 3— 组 1+CFAE 消融

随访 1 年，组 3 （ PVI+CFAE ）的窦律维持率（ 29% ）低于组 1 （ 49% ； p=0.04 ）及组2 （ 58% ； p=0.004 ）

Shows long term procedural efficacy in the 3 study arms

Dixit S et al. Circ Arrhythm Electrophysiol ，2012

房颤的机制与组织学Mechanism and Hitology

黄色表示左房内 4个主要的神经节丛

蓝色表示Marshall 韧带连接于 CS 及左房嵴部

CS 内存在连接心房的肌纤维

大小折返子波在AF 发生与维持中具有重要作用

红色为 PV 内触发灶常见部位

自主神经和 AF 心律失常机制组合图绿色为非 PV

起源触发灶的常见部位

Calkins H et al. Europace. 2007

单主波大折返理论Dominant Rotor Random Reentry

姚焰 中华心律失常学杂志 2004

持续性房颤的主频标测Method: Matlab;Activation of virtual unipolar activation in every point was an

alyzed, the frequency was calculated by the negative peak; The ventricular activation and potential electromagnetic interference was excluded.

Yao Y ， et al. IEEE 2011

Narayan SM ， JACC 2012

Narayan SM ， JACC 2012

(A) the entire population

(B) the population off anti-arrhythmicmedications

两次 CARTO 大环隔离术后的复发病例

52 岁男性 ; 6 年心悸史 ;2 次行大环隔离术 ;术后频发房早和房颤 ;LA: 37mm

PV-LA 传导仅见于 LIPV

消融前在 LIPV 内起搏 (CL=600ms)

LIPV 被隔离

LIPV 隔离后在其内刺激 (CL=600ms) 证实传出阻滞

CIS 刺激诱发房颤

房颤的维持

顶部消融终止房颤

启 示房颤的发生和维持机制目前尚未完全明确 ;

目前远期随访结果提示肺静脉大环隔离显然不是理想的术式。

消融远期成功率的提高最终取决于机制认识的突破：顶部线和二尖瓣环峡部线的价值？

新的消融能量和 /或方式

心房冠状动脉与房颤消融Atrial Coronary Arteries in Areas Involved in Atrial

Fibrillation Catheter Ablation ---- Pardo Meo J, et al. Circ Arrhythm

Electrophysiol, 2010;3: 600-5

Schematic diagram showing the presence of major atrial coronary arteries( ＞ 1mm in external diameter) at the LA

24 例尸检结果提示： AF 消融的区域内常有大的冠脉分支分布

从左心耳前方发出，走行于左房前壁，供应窦房结，平均外径 1.31±0.34mm

从左心耳后方发出，走行依次经过二尖瓣峡部、侧壁、顶部，平均外径 2.1~3.1mm

Pardo Meo J et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010

窦房结动脉起源于左回旋支的示意图

当 SNA 起源于 LCX ，尤其作为左房侧动脉的分支时，左心房上的冠

脉分布最密集，且 SNA 行经 AF 消融区域的口径足以影响射频消融

当窦房结动脉起源于左回旋支，尤其为第二种类型时，左心房上的冠脉分布密集而粗大

Pardo Meo J et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010

窦房结动脉走行对左房顶部消融阻滞的影响The Course of the Sinus Node Artery and its Impact on Achieving Linear Block at the Left Atrial Roof in

Patients with Persistent Atrial Fibrillation ---- Yokoawa M, et al. Heart Rhythm, 2012

74 例持续性房颤患者接受左房顶部线性消融，发现左回旋支起源的窦房结动脉是顶部线性阻滞失败的唯一的独立危险因素

左房顶部及高位前壁过度消融可能会引起窦房结动脉损伤，甚至闭塞而导致急性窦房结功能不全

The course of a left-sided SNA and linear ablation at the LA roof from the same patient

Yokoawa M et al. Heart Rhythm ， 2012

内膜导管、胸腔镜外膜联合消融----Pison L, et al. J. Am. Coll. Cardiol., Jul 2012; 60(1): 54-61

24 例患者随访 1 年，总体消融成功率为 83% ，其中阵发性房颤一次手术成功率为 79% ，持续性房颤一次手术成功率为 90% 。另外2 名患者随访 6 月，均为窦性心律

Placement of ports on left side of pts Right pulmonary vein isolation Linear Lesion at the Mitral Isthmus

房颤消融的未来 : 内外科杂交消融？外科消融：

优点： 易形成透壁性损伤缺点： 缺乏精准的电生理标测 创伤较大 部分位置如二尖瓣峡部无法到达

内科消融：优点： 拥有更精准的电生理标测和手术终点

创伤小缺点： 难以形成透壁性损伤

杂交消融：优点： 内外科优势互补缺点： 对医院及术者要求更高