平成２３年１０月６日

サービス管理責任者研修テキスト分野別講義

　　　「アセスメントと　　　　　　　サービス提供の基本姿

勢」＜地域生活（知的・精神）＞特定非営利活動法人じりつ

　　　代表理事　　岩上 洋一

※ 本テキスト後段は（福）長野県社会福祉事業団ほっとワークス GH ・ CH センターアドバイザー　山田優氏の資料を基にしてあります。

１．分野別事業概論　　（１）地域生活（知的・精神）分野における研修目標

の確認　　（２）自立訓練（生活訓練）、 GH ・ CH の事業概要　　（３）最近の動向　　（４）地域生活支援におけるサービス管理責任者の役

割２．サービス提供の基本的姿勢　　（１）聴く・知ることから始まる支援（根拠）　　（２）活用する支援　　（３）固有ニーズへの支援　　（４）生き方に関わる支援　　（５）一人の住民へ誘う支援３．サービス提供のポイント　 （１）本人の声を聴く（ニーズアセスメント）　　（２）地域生活移行後の自己実現を意識した支援　　（３）体験を重ねてエンパワメントを支援　　（４）きめ細やかなモニタリング　　（５）相談支援専門員、地域の関係機関との連携

４．アセスメントのポイント　　（１）知的障害者、精神障害者のニーズ把握について　　（２）日常生活動作、健康、コミュニケーション、社

会的活動等の生活全般にわたるアセスメント

　　（３）その人に必要な生活訓練の軸を見立てる　　（４）地域生活移行後の自己実現と社会的関係　　（５）権利擁護のために　　（６）地域社会資源の把握

５．サービス管理プロセスの実際　 （０）サービス提供のプロセス　　（１）相談支援時の状況把握　　（２）アセスメント　　（３）個別支援計画の作成　　（４）個別支援計画の実施　　（５）中間評価と修正　　（６）終了時評価

６．サービス管理責任者の役割　　（１）サービス管理責任者の業務整理　　（２）サービス管理責任者が行う評価の基準（例）　　　　　・エンパワメントの視点による評価　　　　　・市民としての暮らしの視点による評価　　（３）サービス提供職員への指導助言

分野別のアセスメント及びモニタリングの実際（目　次）

１．分野別事業概論

（アセスメント等）○ 　病院や施設からの地域生活移行に伴う不安を理解し、漠然とした本人の目指す暮ら　　しを具体化し、実現可能なニーズとして確定する必要がある。→　地域で暮らしたい（ＧＨ・ＣＨで暮らしたい、一人暮らししたい）希望を全体像の中　　から聴き取り受け止めるアセスメント方法を理解する演習内容とする。

（地域生活移行後を意識した取組）○ 　本人が地域生活を営むため、基礎的な暮らしの力（体力、マナー、生活習慣など）を　　獲得し、地域の社会資源（人や組織）と社会的関係を結ぶことができるよう支援する　　ことが重要である。地域生活への移行を最終ゴールとするのではなく、地域社会の中　　で本人が社会的関係を構築し、エンパワメントがはかれるような支援計画を作成する　　必要がある。→　自立訓練の支援プロセスを踏まえ、ＧＨ・ＣＨでの暮らしや一人暮らしに向けた　　支援計画において、地域生活移行後を意識した内容となるような演習内容とする。

（権利擁護の視点）○ 　地域での暮らしでは権利侵害を受けないための継続したモニタリングが必要である。→　地域生活支援における権利侵害事例を通して、ＧＨ・ＣＨや自立訓練の場にお　　けるモニタリング、相談支援専門員との連携、関係機関との連携の重要性につ　　いて理解を深める。

　

• 障害者の地域生活移行を進めるための支援方策について

• 共同生活介護• 共同生活援助• 自立訓練（生活訓練）

地　域地　域地　域地　域

障害者の地域移行を進めるための支援方策について障害者の地域移行を進めるための支援方策について（Ｈ２４．４～）（Ｈ２４．４～）

障害者の地域移行を進めるための支援方策について障害者の地域移行を進めるための支援方策について（Ｈ２４．４～）（Ｈ２４．４～）

退所・退院を希望

　

一般住宅

　

アパー

ト

　

公営住宅グルー

プホー

ム

ケアホー

ム

就労継続支援

（

Ｂ型

）

　

等

一般就労

　　 ・ の体験利用ｸﾞﾙｰﾌﾟﾎｰﾑ ｹｱﾎｰﾑ

宿泊型自立訓練

移行実績に応じた・報酬による評価　（地域移行加算）・基金による助成

住宅 施策による支援

就労継続支援

（

Ａ型

）

労働 施策による支援

個別給付

補助事業整備費補助

入所 施設・病院入所 施設・病院入所 施設・病院入所 施設・病院

個別給付

補助事業個別給付

就 労 移行支援 個別給付

個別給付

　　　　　　　　　　　　　相談支援事業　　　　　　　　　自立支援協議会　　　　　　　　　（日常生活上の相談・助言、情報提供、サービス利用調整）　　（障害福祉 事業者、医療関係者、教育関係者、 、 宅建 業者、企業、当事者　等から構ｻｰﾋﾞｽ ﾊﾛｰﾜｰｸ成）

補助事業補助事業交付税 交付税

個別給付

施設における地域移行支援

サービス利用計画の作成・　退 所 ・退 院に向けたケアマネジメントを行い、地域生活への支援、定着を計画的に支援

個別給付

地域移行支援　　　　　　　　　　　　　　　　　　地域定着支援・　住居の確保や新生活の準備 等の支援等　　　　　　　　　　　・　２４時間の相談支援体制等

個別給付 個別給付

※　現行、補助事業として行われている「精神障害者地域移行・地域定着支援事業」 、「居住サポート事業」の個別給付化（Ｈ２４ ~ ）

自立訓練（機能訓練・生活訓練）　　　

個別給付障害者支援施設の場合

ケアホームケアホーム ((共同生活介護共同生活介護 ))○ 対象者

生活介護や 就労継続 支援等の日中活動等を行う障害者（身体障害者にあっては、 65歳未満の者又は 65歳に達する日の前日までに障害福祉サービス若しくはこれに準ずるものを利用したことがある者に限る。）であり、地域において自立し

た日常生活を営む上で、食事や入浴等の介護や日常生活上の支援を必要とする者

（障害程度区分２以上に該当する障害者）

○ サービス内容 ○ 主な人員配置

■　主として夜間において、共同生活を営むべき住居において入浴、　　 排せつ又は食事の介護等を行う■　日常生活上の相談支援や日中活動の利用を支援するため、 就　　 労 移行支援事業 所 等の関係機関と連絡調整を実施

■　サービス管理責任者■　世話人　６：１以上■　生活支援員　２．５：１　～　９：１

○ 報酬単価

○ 事業所数 　　 3,624 （国保連平成 23 年 5月実績）

■ 基本報酬

世話人４：１・障害程度区分６の場合 [645単位 ]

世話人６：１・障害程度区分２の場合 [210単位 ]

体験利用の場合 [675～ 324単位 ]

■ 主な加算

夜間支援体制加算→夜間、必要な職員を専任で配置する等夜間に介護等を行うための

勤務体制等を確保する場合314単位～５単位　　　　　　　　　　　　　　　　

日中支援加算→利用者が心身の状況等により日中活動サービス等を利用することができないときに、当該利用者に対し、昼間の時間帯における支援を行った場合　　　　　　　　　　　　 　 　 ( 区分２及び３ ) 　 270単位

　　　　　　　　　　　　　　 　　　　 ( 区分４～６ ) 　　539単位

重度障害者支援加算→区分６であって重度障害者等包括支援の対象者２人以上であり、

より手厚いサービスを提供する場合２６単位

～

○ 利用者数　　 43,812 （国保連平成 23 年 5月実績） 10

～

グループホームグループホーム ((共同生活援助共同生活援助 ))○ 対象者

○ サービス内容 ○ 主な人員配置

就労 し又は就労継続 支援等の日中活動等を利用している障害者（身体障害者にあっては、 65歳未満の者又は 65歳に達する日の前日までに障害福祉サービス若しくはこれに準ずるものを利用したことがある者に限る。）であり、

地域において自立した日常生活を営む上で、相談等の日常生活上の援助が必要な者　①　障害程度区分１又は障害程度区分に該当しない障害者　②　障害程度区分２以上の障害者であっても、利用者が特に の利用を希望する場合ｸﾞﾙｰﾌﾟﾎｰﾑ

■　主として夜間において、共同生活を営むべき住居において相談　　 その他の日常生活上の援助を行う■　日常生活上の相談支援や日中活動の利用を支援するため、就　　　　　 労 移行支援事業所 等の関係機関と連絡調整を実施

■　サービス管理責任者

■　世話人　１０：１以上

○ 報酬単価■ 基本報酬

世話人　４：１　 [ ２５７単位 ]

世話人 10：１　　 [ １２０単位 ]

体験利用の場合　　 [ ２８７単位 ]

■ 主な加算

夜間防災体制加算→警備 会社との契約等により夜間において必要な防災体制を確

保している場合２５単位～１２単位

日中支援加算→利用者が心身の状況等により日中活動サービス等を利用することができないときに、当該利用者に対し、昼間の時間帯における支援を行った場合　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　２７０単位

～

○ 事業所数 　　 3,131 （国保連平成 23 年 5月実績） ○ 利用者数　　 22,485 （国保連平成 23 年 5月実績） 17

ケアホーム・グループホームの体験入居ケアホーム・グループホームの体験入居

ケアホーム・グループホーム居宅

【加算】　○福祉専門職員配置等加算

　○夜間支援体制加算・夜間防災体制加算　○重度障害者支援加算

　○日中支援加算　○医療連携体制加算

　○地域生活移行個別支援特別加算　等

体験入居

※※入院・外泊 時加算又は入院・外泊 時加算又は帰宅 時支援加算等を算定帰宅 時支援加算等を算定

【体験入居時の単価】・ケアホーム　６７５単位～３２４単位（障害程度区分別）・グループホーム　２８７単位　 ※世話人の配置による差はない。

連続３０日以内かつ年５０日以内

正式入居

通常の単価を算定

病院※ 施設入所 者等の場合、入院時等の支援は施設側が行うため、入院時支援加算等は算定しない。

※経過的居宅介 護利用 型共同 生活介護事業 所 等については、個別支援計画の作成義務がないため、体験の対

象外。

入所 施設・ 宿泊型 自立訓練

○ 対象者自立訓練自立訓練 (( 生活訓練生活訓練 ))

○ サービス内容 ○ 主な人員配置

地域生活を営む上で、生活能力の維持・向上等のため、一定期間の訓練が必要な知的・精神障害者（具体的には次のような例）　 ①　入所 施設・病院を 退 所 ・退 院した者であって、地域生活への移行を図る上で、生活能力の維持・向上などを目的　　　 とした訓練が必要な者　②　特別支援学校を卒業した者、継続した通院により症状が安定している者等であって、地域生活を営む上で、生活　　　 能力の維持・向上などを目的とした訓練が必要な者　等

■　食事や家事等の日常生活能力を向上するための支援や、日　　　　　　 常生活上の相談支援等を実施■　通所 による訓練を原則としつつ、個別支援計画の進捗状況に　　　　　応じ、訪問による訓練を組み合わせ■　利用者ごとに、標準期間（ 24ヶ月、長期入所 者の場合は 36 ヶ　　　　　 月）内で利用期間を設定

■　サービス管理責任者■　生活支援員　等　→　６：１以上

■ 基本報酬

通所 による訓練→利用定員数に応じた単位

　５７２単位～７４８単位

訪問による訓練　２５４単位 ( １時間未満の場合 )　５８４単位 ( １時間以上の場合）

■ 主な加算

短期滞在加算→心身の状況の悪化防止など、緊急の必要性が認められる　　

　者に対して宿 泊 の提供を行った場合　　　 115単位 (Ⅰ)　180単位 (Ⅱ)

精神障害者退 院支援施設加算（経過措置）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

→精神科病院病棟の病床減少を伴う形で設置した施設等に　おいて、 退 院患者に対し、居住の場を提供した場合

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 115単位 (Ⅰ)　180単位 (Ⅱ)

○ 報酬単価

○ 事業所数 　　 955 （国保連平成 23 年 5月実績）12

○ 利用者数　　 9,360 （国保連平成 23 年 5月実績）

〔〔宿泊型 自立訓練宿泊型 自立訓練〕〕

13

日中、一般 就 労 や外部の障害福祉サービス並びに同一敷地内の日中活動サービスを利用している者等

　 ※　対象者に一定期間、　夜間の居住の場を提供し、帰宅 後に生活能力等の維持・向上のための訓練を実施、または、昼夜を　通じた訓練を実施するとともに、地域移行に向けた関係機関との連絡調整を行い、積極的な地域移行の促進を図ることを目的　　　 とする。

○ 対象者

○ サービス内容 ○ 主な人員配置

■　食事や家事等の日常生活能力を向上するための支援や、　　 日常生活上の相談支援等を実施■　個別支援計画の進捗状況に応じ、昼夜を通じた訓練を組　　 み合わせ■　利用者ごとに、標準利用期間は原則2年間とし、市町村は　　 サービスの利用開始から 1年ごとに利用継続の必要性につ　　 いて確認し、支給決定の更新を実施

■　サービス管理責任者■　生活支援員　→　１０：１以上■　地域移行支援員　→　１人以上　等

○ 報酬単価

■ 基本報酬

宿泊 による訓練　　 270単位（２年以内）～ 162単位（２年超）

■ 主な加算

地域移行支援体制強化加算→利用者の地域移行を促進するため、地域移行支援員を

　手厚く配置した場合　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（１日につ

き）５５単位

通勤者生活支援加算→一般 就労 している利用者が大半を占める事業 所 において、

　日中における雇用先事業 所 との調整等通勤者の生活面の　支援をきめ細かく行う場合

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（１日につき）１８単位

○ 事業所数 　　 75 （国保連平成 23 年 5月実績） ○ 利用者数　　 1,292 （国保連平成 23 年 5月実績）

　 【標準利用期間等について】

　○　自立訓練及び 就労 移行支援については、地域生活や一般 就労 への移行など、明確な目的意識を持って一定期間で効果的・効率的に訓練を行い、サービスの長期化を回避するため、標準利用期間を設定している。

　［標準利用期間］　法令上定められているサービスの利用期間（障害者自立支援法施行規則第６条の６）

　　　　　　　　①自立訓練（機能訓練）　１年６ヶ月間（頸髄損傷による四肢麻痺等の場合は３年間）　　　　　　②自立訓練（生活訓練）　２年間（長期間入院又は入所 していた者については、３年間）　　　　　③就労 移行支援　　　　　 ２年間　　　　　　　　　　　（＊　あん摩マッサージ指圧師、はり師又はきゅう師の資格取得を目的とする養成施設を利用する場合は、３年間又は５

年間）

　　○　また、支給決定期間を１年間まで（上記③＊の場合は３年間又は５年間）とし、引き続きサービ

スを提供することによる改善効果が具体的に見込まれる場合には、各サービスごとに定められた標準利用期間の範囲内で、１年ごとの支給決定期間の更新が可能である。　

　○　なお、標準利用期間を超えて、さらにサービスの利用が必要な場合については、市町村審査会の個別

　　審査を経て、必要性が認められた場合に限り、最大１年間の更新が可能としている。（原則１回）。

　○　 宿泊型 自立訓練は、標準利用期間を原則２年間とし、市町村は、利用開始から１年ごとに利用継続の必要性について確認し、支給決定の更新を行うこととしている。なお、サービスの利用開始から２年を超える支給決定の更新を行おうとする場合には、市町村審査会の意見を聴くこととしている。

　

施設入所 者の地域生活への移行に関する状況について

障害者の住まいの場の確保のための福祉部局と住宅部 局の連携について（連携通知）

障害者の地域生活を支える体制づくりモデル事業 障害者のグループホーム・ケアホームにおける防火安全対策の徹底について（事務連絡）

障害者虐待防止対策事業 新たな地域精神保健医療体制の構築に向けた検討チーム

施 設 入 所 者 の 地 域 生 活 へ の 移 行 に 関 す る 状 況 に つ い て ①

１　入所 者の推移　　　※２，６７４施設からの回答を集計（回収率１０

０％）

地域生活移行 他入所 施設　　（障害）

他入所 施設　　（老

人）

地域移行 型　　ホーム 病　院 死亡 その他 計

4,847 人（ 49.3% ）

1,112 人（ 11.3% ）

456 人（ 4.6% ）

49 人（ 0.5% ）

1,472 人（ 15.0% ）

1,760 人（ 17.9% ）

145 人（ 1.

5% ）9,841 人

共同生活介護 共同生活援助 福祉ホーム 通勤寮（旧法） 家庭復帰

１人暮らし・結婚等

その他民間住 宅 公 営住 宅

1,644 人（ 33.9% ）

556 人（ 11.5% ）

99 人（ 2.0% ）

25 人（ 0.5% ）

1,625 人（ 33.5% ）

719 人（ 14.8% ）

97 人（ 2.0% ）

82 人（ 1.7% ）

２　施設 退 所 後の居住の場の状況

入所 者数 140,773 人

〈 H21.10.1 現在〉 〈 H22.10.1 現在〉

139,357 人

▲1.0% （▲ 1,416人）

○　対象施設　（１）身体障害者療護施設　（２）身体障害者入所 授産施設　（３）知的障害者入所更 生施設　（４）知的障害者入所 授産施設　（５）精神障害者入所 授産施設　（６）身体障害者入所更 生施設　（７）精神障害者生活訓練施設　（８）障害者支援施設

（１） 退所 者の居住の場の内訳

※「その他」には、救護施設、刑務所 、 所在不明 等が含まれる。

（２）地域生活への移行状況

地域生活へ移行した者

〈 H21.10.1→H22.10.1〉

4,847 人 3.4%3.4% （ H21.10.1入所 者数をベースとして地域生活へ移行した割合）

〈地域生活へ移行した者の住まいの場の内訳〉

新規入所 者

8,425 人

施 設 入 所 者 の 地 域 生 活 へ の 移 行 に 関 す る 状 況 に つ い て ②

３　地域生活へ移行した者の日中活動の状況

地域生活 他入所 施設　　（障害）

他入所 施設　　（老人）

地域移行 型 　　ホーム 病　院 その他 計

3,273 人（ 38.8% ）

1,624 人（ 19.3% ）

108 人（ 1.3% ）

10 人（ 0.1% ）

2,930 人（ 34.8% ）

480 人（ 5.7% ） 8,425 人

（１）新規入所 者の入所前 の内訳

（２）地域生活の内訳

生活介護 自立訓練　　（機能訓練）

自立訓練　　（生活訓練） 就労 移行支援 就労継続 支援

Ａ型就労継続 支援

Ｂ型旧体系施設（授産）

旧体系施設（授産以外）

943 人（ 19.5% ）

39 人（ 0.8% ）

118 人（ 2.4% ）

179 人（ 3.7% ）

63 人（ 1.3% ）

798 人（ 16.5% ）

215 人（ 4.4% ）

135 人（ 2.8% ）

地域活動支援センター 一般 就労 学校 精神科　　　　

　デイケア等通所介 護　　（介護保険） その他の活動 未定 不明

138 人（ 2.8% ）

384 人（ 7.9% ）

33 人（ 0.7% ）

554 人（ 11.4% ）

140 人（ 2.9% ）

192 人（ 4.0% ）

584 人（ 12.0% ）

332 人（ 6.8% ）

〈地域生活へ移行した者の日中活動の内訳〉

４　施設入所前 の居住の場の状況

共同生活介護 共同生活援助 福祉ホーム 通勤寮（旧法） 家庭

１人暮らし・結婚等

その他民間住 宅 公 営住 宅

193 人（ 5.9% ）

97 人（ 3.0% ）

19 人（ 0.6% ）

26 人（ 0.8% ）

2,672 人（ 81.6% ）

128 人（ 3.9% ）

44 人（ 1.3% ）

94 人（ 2.9% ）

　　　※２，６７４施設からの回答を集計（回収率１００％）

障害者の住まいの場の確保のための福祉部局と住 宅部 局の連携について

○身体障害者を対象とするグループホーム・ケアホームに対する 公 営住 宅 の活用○ 公 営住 宅 をグループホームとして活用するためのマニュアルの活用○厚生 労働 省における施設整 備 費 の助成等と国土交通省における地域住 宅交付金 の活用

○障害者の優先枠の設定や障害者向けの 公 営住 宅 の供給等による入居促進○既存民間住 宅 の一部を借り上げて行う 公 営住 宅 の供給○ 公 的賃貸住 宅 団地の余剰地に福祉施設等を積極的に誘致・導入する安心住空間創出プロジェクトの実施

１．グループホーム・ケアホームの整 備促進

２． 公 的賃貸住 宅 の入居促進

○障害者等の民間賃貸住 宅 への円滑な入居について協議する居住支援協議会の積極的な活用○ 福祉部局と住 宅部 局との連携によるあんしん賃貸支援事業の積極的な活用と周知徹底○ （財）高齢者住 宅 財団が未払い家賃の債務保証を行う家賃債務保証制度の普及

３．民間賃貸住 宅 への入居の円滑化

○バリアフリー工事について 所得税 や固定資産税を減税するバリアフリー改修促進税制についての周知徹底○ 地域住 宅交付金 の提案事業として行う民間住 宅 のバリアフリー改修への助成

４．住 宅 のバリアフリー化の支援

障害者が安心して暮らすことのできる住まいの場の確保

（平成 21 年 11 月 12 日厚生労働 省社会・援護局地域福祉課長、障害保健福祉部企画課長、障害保健福祉部障害福祉課長、国土交通省住宅 局住宅 総合整備 課長連名通知）

障害者のグループホーム・ケアホームにおける防火安全対策の徹底について

（各　都道府県障害保健福祉担当課宛　平成 22 年 6 月 25 日発出　事務連絡）厚生労働 省社会・援護局障害保健福祉部障害福祉課

　障害福祉行政の推進につきまして、平素より格段のご配慮を賜り、厚く御礼申し上げます。　本年３月１３日未明に発生した北海道札幌市の認知症高齢者グループホームにおける火災を踏まえ、３月２３日付けで障害者のグループホーム・ケアホームにおける防火安全体制等について調査を実施したところですが、今般、その調査結果をとりまとめたので送付します（別添１）。　当該調査では、「障害者自立支援法に基づく指定障害福祉サービスの事業等の人員、設 備 及び運営に関する基準」( 平成 18 年厚生 労働 省令第 171号 ) に定める非常災害に関する具体的計画の未策定、定期的な避難訓練の未実施が各々２０％を超える実態等が見受けられたところです。　また、消防庁が実施した「小規模社会福祉施設等の防火対策に係る緊急調査結果」（別添２）においても、主に障害の程度が重い方が入居する障害者のケアホームで 、消防計画の策定、消防訓練の実施、防炎規制への対応など、運営面を中心に消防法令上何らかの違反があったものが５０％を越えている実態が見受けられたところです。　つきましては、既に「障害者のグループホーム・ケアホームにおける防火安全体制等の点検について」（平成２２年３月１７日付け事務連絡。別添３）により、管内の障害者のグループホーム・ケアホームの防火安全体制の点検等をお願いしているところですが、改めて、下記の点にご留意の上、障害者のグループホーム・ケアホームの防火安全対策の徹底が図られますようお願いします。

記１．調査結果を踏まえた対応について（１）非常災害対策の適切な実施　　　　障害者のグループホーム・ケアホームにおける以下の非常災害対策の実施状況に不備 が認められたものに　　　ついては、速やかに是正措置を講じること。　　　①非常災害に関する具体的計画の策定　　　②非常災害時の関係機関への通報及び連携体制の構築　　　③①及び②の事項の定期的な従業員に対する周知　　　④定期的な避難訓練の実施　　　また、非常災害時に地域住民・消防関係者との円滑な連携が図られるよう、地域住民が参加する避難訓練の　　　実施等地域における連携体制の促進に努めること。

（２）消防用設 備 の整 備 について　平成２１年４月施行の消防法施行令改正により新たに義務付けられたスプリンクラー設 備 、自動火災報知設 備 及び消防機関へ通報する火災報知設 備 の設置については、平成２４年３月まで猶予が設けられているが、利用者の安全を確保する観点から、社会福祉施設等耐震化等臨時特例交付金や障害者自立支援対策臨時特例交付金等を活用しつつ、速やかに設置を進めること。また、設置義務がない障害者のグループホーム・ケアホームについても、これらの消防用設 備 の設置に当たっては、社会福祉施設等施設整 備 費補 助金又は障害者 就 労 訓練設 備 等整 備 費 （グループホーム等改修事業）を活用できることとしているので、当該制度を活用しつつ、設置の促進に努めること。 ２．その他　消防庁が実施した「小規模福祉施設等の防火対策に係る緊急調査結果」を踏まえ、消防庁予防課長から別添通知（別添４）がなされているので、消防部局と連携を図りながら対応すること。なお、本件については、消防庁に連絡済みであることを念のため申し添える。

　　　　

19

障害者虐待の防止、障害者の養護者に対する支援等に関する法律の概要

　障害者に対する虐待が障害者の尊厳を害するものであり、障害者の自立及び社会参加にとって障害者に対する虐待を防止することが極めて重要であること等に鑑み、障害者に対する虐待の禁止、国等の責務、障害者虐待を受けた障害者に対する保護及び自立の支援のための措置、養護者に対する支援のための措置等を定めることにより、障害者虐待の防止、養護者に対する支援等に関する施策を促進し、もって障害者の権利利益の擁護に資することを目的とする。

目　的目　的

１　 障害者 とは、身体・知的・精神障害その他の心身の機能の障害がある者であって、障害及び社会的障壁により継続的に日常生活・社会生活に相当｢ ｣な制限を受ける状態にあるものをいう（改正後障害者基本法 2条１号）。

２　 障害者虐待 とは、①養護者による障害者虐待、②障害者福祉施設従事者等による障害者虐待、③使用者による障害者虐待をいう。｢ ｣３　障害者虐待の類 型 は、①身体的虐待、②ネグレクト、③心理的虐待、④性的虐待、⑤経済的虐待の５つ。

定　義定　義

１　何人も障害者を虐待してはならない旨の規定、障害者の虐待の防止に係る国等の責務規定、障害者虐待の早期発見の努力義務規定を置く。２　障害者虐待防止等に係る具体的スキームを定める。

３　 就学 する障害者、保育所 等に通う障害者及び医療機関を利用する障害者に対する虐待への対応について、その防止等のための措置の実施を学校の長、　保育所 等の長及び医療機関の管理者に義務付ける。 

虐待防止施策虐待防止施策

養護者による障害者虐待 障害者福祉施設従事者等による障害者虐待 使用者による障害者虐待

[ 市町村の責務 ] 　相談等、居室確保、連携確保 [ 設置者等の責務 ] 　当該施設等における障害者に対する虐待防止等のための措置を実施

[ 事業主の責務 ] 　当該事業所 における障害者に対する虐待防止等のための措置を実施

[ スキーム] [ スキーム] [ スキーム ] 　　　　　　　　

市町村市町村都道府県都道府県

虐待発見虐待発見 虐待発見虐待発見虐待発見虐待発見市町村市町村

１　市町村・都道府県の部局又は施設に、障害者虐待対応の窓口等となる「市町村障害者虐待防止センター」・「都道府県障害者権利擁護センター」としての機能を果たさせる。

２　政府は、障害者虐待の防止等に関する制度について、この法律の施行後３年を目途に検討を加え、必要な措置を講ずるものとする。３　平成２４年１０月１日から施行する。

その他その他

通報①事実確認（立入調査等）②措置 ( 一時保護、後見審判請求 )

①監督権限等の適切な行使②措置等の公表

①監督権限等の適切な行使

②措置等の公表

通報 通報

通知

報告報告

※　虐待防止スキームについては、家庭の障害児には児童虐待防止法を、施設入所 等障害者には施設等の種類（障害者施設等、児童養護施設等、養介護施設等）に応じてこの法律、児童福祉法又は高齢者虐待防止法を、家庭の高齢障害者にはこの法律及び高齢者虐待防止法を、それぞれ適用。

労働 局労働 局

※　 平成２３年６月１４日牧義夫衆議院厚生労働 委員長から提出、平成２３年６月１７日成立

市町村市町村 都道府県都道府県

○ 障害者虐待防止対策支援事業 費 （平成２３年度予算案）　　４０３，２６０千円

１　事業目的障害者虐待の未然防止や早期発見、迅速な対応、その後の適切な支援を行うため、地域における関係機関等の協力体制の整備 や支援体制の強化を図る。

２　事業内容　（１）に示した体制を整備 （既存の体制の充実を含む。）するとともに、（２）から（４）までの事業について、地域の実情を踏まえ、実施する。（１）連携協力体制整備事業地域における関係機関等の協力体制の整備 ・充実を図る。 （２）家庭訪問等個別支援事業過去に虐待のあった障害者の家庭等に対する訪問、２４時間 ３６５日の相談窓口の体制整備 、虐待が発生した場合の一時保護のため･の居室の確保等、虐待を受けた障害者等に対するカウンセリング、その他地域の実情に応じた事業を実施する。（３）障害者虐待防止・権利擁護研修事業　障害福祉サービス事業所 等の従事者や管理者、相談窓口職員に対する障害者虐待防止に関する研修を実施する。（４）専門性強化事業　医師や弁護士等による医学的・法的な専門的助言を得る体制を確保するとともに、有識者から構成されるチームを設置し、虐待事例の分析等を行う。

　　３　実施主体　　　都道府県又は市町村（社会福祉法人又は NPO 法人等に委託可）（※（３）（４）は、都道府県のみ）

　　４　補 助 率　　　定額

○ 障害者虐待防止・権利擁護事業 費 （平成２３年度予算案）　　３，４５０千円

１　事業内容国において、障害者の虐待防止や権利擁護に関して各都道府県で指導的役割を担う者を養成するための研修を実施。

２　実施主体　　　国

平成２３年度予算案における障害者虐待防止対策等について平成２３年度予算案における障害者虐待防止対策等について

障害者虐待の未然防止や早期発見、迅速な対応、その後の適切な支援を行う

障害者虐待防止対策支援事業障害者虐待防止対策支援事業

連携協力体制を整備 した上で、（２）から（４）を地域の実情を踏まえ、実施

①　家庭訪問○ 　過去に虐待のあった障害者の家庭

やそのおそれのある障害者の家庭に対し、相談支援専門員等を訪問させることにより、家族関係の修復や家族の不安の解消に向けた支援を行う。

②　相談窓口の強化

○ 　障害者虐待に係る 24 時間･ 365 日の相談体制を整備 する。

③　一時保護のための居室の確保等○ 　事前に障害者支援施設や短期入所 事

業所 等に依頼し、居室の確保を行うとともに、緊急一時保護を要する虐待が発生した場合に虐待を受けた障害者の受入れについて支援する。

④　カウンセリング

○ 　医師、臨床心理士等が、虐待を受けた障害者、障害者虐待を目撃した者、障害者虐待を行った家族等に対して、カウンセリングを行う。

○ 　障害福祉サービス事業所 等の従事者や管理者、相談窓口職員に対する障害者虐待防止に関する研修を実施する。

（３）研修事業

○ 　医師や弁護士等による医学的・法的な専門的助言を得る体制を確保する。

○ 　有識者から構成されるチームを設置し、虐待事例の分析等を行う。

（４）専門性強化事業

（１）連携協力体制整備事業○ 　地域における関係機関等の協力体制の整備 ・充実を図る。

⑤　その他地域の実情に応じて行う事業

（２）家庭訪問等個別支援事業（※①から⑤までの事業を適宜組み合わせて実施）

平成平成 2323 年度予算案：年度予算案： 403,260403,260 千円千円

※　障害者虐待防止・権利擁護事業（平成 23 年度予算案： 3,450千円）別途、国において、障害者の虐待防止や権利擁護に関して各都道府県で指導的役割を担う者を養成するための研修を実施。

地域生活支援体制の強化 普及啓発の重点的実施

精神医療の質の向上

地域を拠点とする共生社会の実現

「精神保健医療福祉の更なる改革に向けて」概要

●　 「改革ビジョン」 の「入院医療中心から地域生活中心へ」　　という基本理念の推進●　精神疾患にかかった場合でも　　　・質の高い医療　　　　　・症状・希望等に応じた、適切な医療・福祉サービス　　　を受け、地域で安心して自立した生活を継続できる社会●　精神保健医療福祉の改革を更に加速

精神保健医療体系の再構築

患者が早期に支援を受けられ、精神障害者が地域の住民として暮らしていけるような、精神障害に

関する正しい理解の推進

地域生活を支える障害福祉サービス、ケアマネジメント、救急・在宅医療 等の充実、住ま

いの場の確保

地域医療の拡充、入院医療の急性期への重点化など医療体制の再

編・拡充

薬物療法、心理社会的療法など、個々の患者に提供される医

療の質の向上

◎　精神疾患による、生活の質の低下や社会経　　済的損失は甚大。◎　精神障害者の地域生活を支える医療・福祉等　　の支援体制が不十分。◎　依然として多くの統合失調症による長期入院　　患者が存在。これは、入院医療中心の施策の　　結果であることを、行政を含め関係者が反省。

「精神保健医療福祉の改革ビジョン」（平成１６年９月から概ね１０年間）の中間点において、後期５か年の重点施策群の策定に向け、有識者による検討をとりまとめ　【平成２１年９月】

人員の充実等による医療の質の向上

目標値統合失調症入

院患者数を 15万人に減少 <H26>入院患者の 退院率等に関する目標を継続し、精神病床約 7万床の減少を促進。

～「今後の精神保健医療福祉のあり方等に関する検討会」報告書　（座長：樋口輝彦　国立精神・神経センター）～

施策推進への精神障害者・家族の参画

新たな地域精神保健医療体制の構築に向けた検討チーム

　平成２１年９月の省内の有識者検討会の報告書などを踏まえ、今後の精神保健医療施策としての具体化を目指し、当事者・家族、医療関係者、地域での実践者、有識者の方々からご意見を伺うため、昨年５月に、「新たな地域精神保健医療体制の構築に向けた検討チーム」を設置。（主担当：厚生 労働大 臣政務官）

○第１Ｒ：平成２２年５月～６月　アウトリーチ支援　→平成２３年度予算編成での具体化を目指し、アウトリーチ体制の具体化など地域精　　　神保健医療体制の整 備 に関する検討を実施（４回議論）

○第２Ｒ：平成２２年９月～平成２３年９月　認知症と精神医療　→平成２２年１２月に中間とりまとめ　→今春（５月）より、中間とりまとめの内容を具体化等するため、検討を再開し、　　とりまとめ。

○第３Ｒ：平成２２年１０月～　保護者制度と入院制度　→平成２３年１月より、「作業チーム」を設置し、具体的な論点整理に着手。　→２月の「検討チーム」で、現行の保護者に課せられる義務規定は原則存置しないと　　の方向性について確認。さらに、義務規定削除後の代替措置について検討を進め　　ているところ。 23

【精神障害者アウトリーチ推進事業について】【精神障害者アウトリーチ推進事業について】

【基本的な考え方】・精神障害者の地域移行施策として、平成１５年度から退 院支援に向けた事業を行ってきたところ。今後は、地域に向けた支援（ 退 院支援）と入院を防ぎ、地域に根づく支援（地域定着支援）を併せて行うことが重要。・アウトリーチ（訪問）による支援により、「入院」という形に頼らず、 まずは「地域で生活する」ことを前提とする必要性について、関係者が共通認識として持つ必要がある。

【事業の方向性】・将来的には一般制度化（診療報酬等）を目指すため、モデル事業（全国２５ヶ所 ）として評価指標や事業効果について検証を行っていくもの。・現在の制度上、診療契約があれば、訪問診療・訪問看護等による診療報酬請求ができるが、未受診者や治療中断者については報酬の対象外。現状では、治療中断等への支援は行政や相談支援事業 所 等による支援を行っているが、「入院治療」を前提とする支援も少なくはなく、「在宅 生活の継続」という支援についてはマンパワー等の面から十分に対応できない事情もある。・本事業においては、アウトリーチ支援を行うことで、再入院をどの程度減少することが可能か等を検証していくことが重要であり、これにより、アウトリーチ支援の実施が各医療機関が病床削減に取り組んでいくための一手段となることを期待するところ。・財政面、地域における人材面の制約も考えると、できる限り現存する人的資源を活用するとともに、地域支援を行う人材として養成することが必要であることから、最も典型 的な形態として、医療機関が一定数の病床削減をしつつ、アウトリーチ支援を行うことを想定している（具体的な類型 については別紙）。・保健所 、精神保健福祉センターは、アウトリーチチームへの技術的な支援（対象者の選定等）や関係機関との調整等を行い、地域の精神保健福祉活動の充実に向けた役割を行うものとする。 24

する。する。

地域生活地域生活

・支援の遅れによる重症化。・地域生活における支援体制が不十分なため、重症者の場合は強制的な入院によらざるを得ない。

精神科病院等

25

課題の解決を入院という形に頼らない課題の解決を入院という形に頼らない

精神障害者アウトリーチ推進事業

未治療の者や治療中断している者等（治療契約等が交わされていない者）に対し、専門職がチームを組んで、必要に応じて訪問支援を行う「アウトリーチ」により、保健・医療・福祉サービスを包括的に提供し、丁寧な支援を実施することにより、在宅生活の継続を可能にする。

精神障害者アウトリーチ推進事業

未治療の者や治療中断している者等（治療契約等が交わされていない者）に対し、専門職がチームを組んで、必要に応じて訪問支援を行う「アウトリーチ」により、保健・医療・福祉サービスを包括的に提供し、丁寧な支援を実施することにより、在宅生活の継続を可能にする。

退 院・地域生活への移行

新たな入院を増やさない

精神障害者地域移行・地域定着支援事業

これまで、退 院促進事業を行ってきたが、 退 院後いかに再入院を防ぎ、地域に定着するか、また、入院していない者であっても、いかに入院につながらないようにするかが課題となっている。

再入院を防ぐ

※ いわゆるＡＣ Ｔ（Ａｓｓｅｒｔｉｖｅ　ＣｏｍｍｎｕｎｉｔｙＴｒｅａｔｍｅｎｔ）とは、本来なら入院が必要となるような重症者を対象に、原則的には利用者と治療契約等が交わされ、医師、看護師、作業療法士、精神保健福祉士等の多職種による訪問形態であり、わが国においては診療報酬等の対象サービスを活用して実践されている。

※ いわゆるＡＣ Ｔ（Ａｓｓｅｒｔｉｖｅ　ＣｏｍｍｎｕｎｉｔｙＴｒｅａｔｍｅｎｔ）とは、本来なら入院が必要となるような重症者を対象に、原則的には利用者と治療契約等が交わされ、医師、看護師、作業療法士、精神保健福祉士等の多職種による訪問形態であり、わが国においては診療報酬等の対象サービスを活用して実践されている。

想定されるチーム構 成想定されるチーム構 成

精神科医

看護師作業療法士ピアサポーター（当事者）

（都道府県）　・医療法人等に事業委託（モデル事

業）　・事業運営に係る評価委員会を設置

・保健 所 、市町村・医療機関

・障害福祉サービス事業 所・介護保険事業 所

・教育機関・地域自立支援協議会等

（地域の関係機関）

【対象者】①受療中断者　②未受診者　③ひきこもり状態の者　

④長期入院の後 退 院し、病状が不安定な者　　　※当分の間は主診断名が統合失調症圏、重度の

　　　　気分障害圏、認知症による周辺症状がある者　　　　　　　　（疑含み）を主たる対象とする

家族等からの相談

情報交換等による連携

対象者の紹介

受付・受理

精神障害者アウトリーチ推進事業のイメージ精神障害者アウトリーチ推進事業のイメージ

相談支援専門員 精神保健福祉士

《２５ヶ所で 実施》

★　在宅 精神障害者の生活を、医療を含む多職種チームによる訪問等で支える。

臨床心理技術者（臨床心理士等）

平成２３年度予算案７億円（特別枠）

【特徴】・医療や福祉サービスにつながっていない（中断している）段階からアウトリーチ（訪問）を実施　　　　　　・精神科病院等に多職種チーム（他業務との兼務可）を設置し、対象者及びその家族に対し支援　　　　　・アウトリーチチームの支援により、診療報酬による支援（訪問看護等）や自立支援給付のサービスへ　　　　　つなげ、在宅 生活の継続や病状安定をはかる

26

施設・病院施設・病院施設・病院施設・病院 地　域地　域地　域地　域

地域定着支援地域定着支援２４時間の相談支援体制等

地域移行支援地域移行支援同行支援・入居支援等

退院・退所希望者

計画相談支援（指定特定相談支援事業者）

地域相談支援（指定一般相談支援事業者）

・モニタリン・モニタリング　グ　

・サービス等・サービス等利用計画の作利用計画の作成・見直し成・見直し

・モニタリング・モニタリング

・サービス等利・サービス等利用計画の見直し用計画の見直し

モニタモニタリングリング

モニタモニタリングリング

モニタモニタリングリング

・・・・・・

施設入所 者及び入院患者の地域移行に係る支援のイメージ

○ 　施設入所 者は、一定期間ごとのモニタリングを通じて、地域移行支援に繋げる。

○ 　入院患者は、モニタリング対象者ではないため（サービス利用者ではないため） 、精神科病院からの依頼を受けて、地域移行支援に繋げる。　　

　 ※　入所 施設や精神科病院における地域移行の取組と連携しつつ実施。

27

・病状安定のための治療と支援

・病状安定のための治療と退 院支援

・支援会議の開催・治療継続に向

けた支援医療機関医療機関

保健所保健所

急性期急性期 回復期回復期 安定期（ 退 院後）安定期（ 退 院後）

１　措置入院に係る 退 院支援の現状

・指定医による診察

・入院受け入れ

・措置診察・入院措置手続

・退 院請求等への請求対応・支援会議への参加・相談、訪問支援等

・退 院請求等への請求対応・支援会議への参加・相談、訪問支援等

（実線）現在行っている支援（点線）対象者、家族の状況により行っている支援

・相談、訪問支援、連絡調整等

・相談、訪問支援、連絡調整等

・各種サービスへの斡旋等

・各種サービスへの斡旋等

・症状消退 届の受理・症状消退 届の受理・定期病状報告書の受理・定期病状報告書の受理

立会等立会等

措置入院

（

都道府県知事による決定

）

措置入院

（

都道府県知事による決定

）

措置解除

（

都道府県知事による決定

）

措置解除

（

都道府県知事による決定

）

地域移行支援を行う事業所等

地域移行支援を行う事業所等

平成 23 年 4 月 28 日第４回新たな地域精神保健医療体制の構築に向けた検討チーム第 3R 「保護者制度・入院制度の検討」に係る作業チーム　資料

・退 院請求等への請求対応 ・退 院請求等への請求対応

治療継続に向けた支援医療機関医療機関

・医療機関との調整・家族等への支援

保健所保健所

急性期急性期 回復期回復期 安定期（ 退 院後）安定期（ 退 院後）

情報提供支援依頼情報提供支援依頼

情報共有情報共有

情報共有情報共有情報共有情報共有

２　措置入院に係る 退 院調整の方向性（イメージ案）

情報共有情報共有

情報共有情報共有

・指定医による診察

・入院受け入れ

　　　　

措置入院

（

都道府県知事による決定

）

　　　　

措置入院

（

都道府県知事による決定

）

・支援会議参加・支援計画の作成

・家族、関係機関の調整等

・地域での相談継続・各種サービスへの斡旋

・家族、関係機関の調整等

〈地域移行支援〉地域生活の準 備 や福祉サービスの

見学等の同行・住 宅入居 支援〈地域定着支援〉

24 時間の相談支援体制等

・措置診察・入院措置手続

※ サービス利用計画、地域移行支援・地域定着支援については障害者自立支援法に基づく自立支援給付（平成 24年 4 月～）となり、相談支援専門員（ＰＳＷ資格者等）等が対応。利用者の希望に応じて活用する。

・病状安定のための治療と支援

・病状の安定と退 院に向けた支援

・支援会議への参加　

・支援会議の開催等・相談、訪問支援等

・相談、訪問、連絡調整等（適宜）

・相談、訪問、連絡調整等（適宜）

・定期病状報告書の受理・定期病状報告書の受理 ・症状消退 届の受理・症状消退 届の受理　　　

措置解除

（

都道府県知事による決定

）　　　

措置解除

（

都道府県知事による決定

）

〈サービス利用計画〉　退 院に向けて、地域生活への移行、定着を計画的に支援

立会等立会等

地域移行支援を行う事業所等

地域移行支援を行う事業所等

・治療継続に向けた支援医療機関医療機関

保健所保健所

急性期急性期 回復期回復期 安定期（ 退 院後）安定期（ 退 院後）

３　医療保護入院に係る 退 院支援の現状

・指定医による診察

・入院受け入れ

・入院届、定期病状報告書の受理

・相談、訪問支援等（適宜）

・相談、訪問支援等（適宜）

退

　　

院

退

　　

院

・各種サービスへの斡旋等

・各種サービスへの斡旋等

・退 院届の受理・退 院届の受理

・病状安定のための治療と支援

・病状安定のための治療と退 院支援

・支援会議の開催

医療保護入院

（

保護者による同意

）

医療保護入院

（

保護者による同意

）

地域移行支援を行う事業所等

地域移行支援を行う事業所等

病状安定のための治療と支援

治療継続に向けた支援医療機関医療機関

保健所保健所

急性期急性期 回復期回復期 安定期（ 退 院後）安定期（ 退 院後）

情報共有情報共有

４　医療保護入院に係る 退 院調整の方向性（イメージ案）

情報共有情報共有

・指定医による診察

・入院受け入れ

　　　　　　　　　

医療保護入院

（

保護者による同意

）

　

　　　　　　　　　

医療保護入院

（

保護者による同意

）

　

・支援会議の開催・支援計画の作成

・家族、関係機関の調整等

・地域での相談継続・各種サービスへの斡旋

・家族、関係機関の調整等

〈地域移行支援〉地域生活の準 備 や福祉サービスの

見学等の同行・住 宅入居 支援

〈地域定着支援〉24 時間の相談支援体制等

・退 院届の受理・退 院届の受理

・相談、訪問支援等（適宜）

・相談、訪問支援等（適宜）

・入院届、定期病状報告書の受理

・支援会議の参加・支援会議の参加

　　　　　　　　　　

退

　　　　　

院

　　　　　　　　　　

退

　　　　　

院

〈サービス利用計画〉　退 院に向けて、地域生活への移行、定着を計画的に支援

・病状の安定と退 院に向けた支援

・支援会議の参加　

地域移行支援を行う事業所等

地域移行支援を行う事業所等

• 地域で暮らしたいニーズを具体化し実現可能な支援計画を作成し、支援プロセスの全体を管理する

• 自立訓練や GH ・ CH のサービス提供を担う職員に対して、ニーズに即した支援となるよう評価し、指導・助言する

• 地域生活に移行後の暮らしで生ずるニーズには、地域の社会資源も積極的に活用出来るよう、関係機関と連携・利用調整を行う

２．サービス提供の基本的姿勢

（１）聴く・知ることから始まる支援（根拠）（２）活用する支援（３）固有ニーズへの支援（４）生き方に関わる支援（５）一人の住民へ誘う支援

都道府県指導者は、テーマごとに、受講者が身近に感じることが出来る「例えば」（例示）を話せるようにしておきましょう。

支援者の姿勢（はまり込みやすい落とし穴とその回避）

•地域生活支援の動機付けは本人の意向であること•地域生活に同じパターンはない•理想的な地域生活を作るわけではない•地域生活をして現れる自我は力の芽生え ( ｴﾝﾊﾟﾜﾒﾝﾄ )•実現と責任のずれ・狭間で力（経験）をつける•個別支援計画は絶対ではない（計画は指針に過ぎない）•地域生活支援に終わりはない・・・・いつでも修正・相談・駆けつける・・・分担する・繋ぐ・託す•待つこと・気付き、が自己実現へと誘う

相談支援　専門員相談支援　専門員

生活訓練職員

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サービス管理責任者のつながる支援と深める支援を学ぶ　サービス管理責任者のつながる支援と深める支援を学ぶ　

市町村サビ管（ＧＨ）サビ管（ＧＨ）

叔母さん 精神科病院

ピアサポート

サビ管( 生活訓練 )

サビ管( 生活訓練 )

　Ｓさん　Ｓさん

相談支援　専門員相談支援　専門員

　深める支援・サービス管理責任者は、サービス利用計画をもとに、事業 所内で 個別支援会議を開き、個別支援計画（生活プラン）を作成する。

　　相談支援専門員によるサービス利用計画は、トータルプラン　　相談支援専門員によるサービス利用計画は、トータルプラン

つながる支援・サービス管理責任者は、相談支援専門員等と連携して、個別支援の課題を解決するためのチームをつくり、地域でサポートするためのネットワークを組織する。相談支援専門員によるサービス担当者会議に参加する。

サービス担当者会議サービス担当者会議

世話人 世話人

世話人叔母さん

サビ管(ＧＨ）サビ管(ＧＨ）

　　Ｓさん　　Ｓさん

　個別支援会議　個別支援会議

サービス管理責任者による個別支援計画、生活プランサービス管理責任者による個別支援計画、生活プラン

　

専門家主導の訓練　　

専門家が判断し作成した訓練計画は「やらされる」訓練となりがちで、利用者の意志とのミスマッチにより、積極的に取り組む訓練とはなりにくい

他人の希望より利用者の意向

　

意向を知るために「聴く」ことを丁寧に行い、「やらされる」訓練ではなく、利用者の自主性・主体性を尊重した「する」支援を行い、希望する将来像に向かうため、関係機関と連携していくことを重視

（１）聴く・知ることから始まる支援（根拠）

ニーズを見極める前に大切なことは聴くこと・対話・かかわり診断・わかったつもりの支援は禁物です。

地域生活移行を支えるサービスの組み合わせが不足　

地域生活移行支援を、単一の法人・事業者で行おうとするため、サービス提供が限られてしまう

圏域・他の法人のサービスを組み合わせる　　

地域生活支援を、単一の法人・事業者で支えるという考えから脱却し、圏域・他の事業所のグループホーム、通所事業、地域生活支援事業、雇用、インフォーマルサービスなどと連携して提示し・選択し・社会資源を組み合わせた支援

（２）活用する支援

インフォーマルなサービスのイメージはつきますか？

昼間の活動も同じ顔ぶれ　

グループホーム利用者が、同じ顔ぶれで日中活動サービス・余暇活動を利用するなど、地域で暮らしているのに、集団的で画一的な暮らしが見られる

昼間は住居から離れてそれぞれの活動の場へ通う　

グループホームは暮らしの場であり、昼間の活動は、それぞれ個別固有の生活ニーズや生活パターンに応じて、様々なサービス提供機関を選択し、働く場や活動の場に通うことが原則

（３）固有ニーズへの支援

目標設定について、 退 院、退所 、就 職はゴールではありません。

地域生活での老い・病いには、高齢者施設や入所施設・病院が終の住まい

老いや病いを得たとき、高齢者施設や入所施設・病院の利用という選択肢を当然と思い、疑問も持たずに終生の生活の場と決めている

地域生活の継続・選択は、利用者ニーズが最優先される　 入所施設・精神科病院からグループホーム・単身や夫婦でのアパート生活など、ニーズに応じて住まいも変わる。老いや病いを得たとき、暮らしの選択は、分かりやすい情報提供と、本人の意志に沿う支援であるかが重要

（４）生き方にかかわる支援

生活支援とは「いのち・くらし・生きざま」支援です。

（４）＋ α 　障害の重い人の生き方支援は

　入所施設だけが選択肢？ケアホームは高嶺の花？

障害の重さ？というスケールに依存＝あきらめている。（誰が本人を代弁するの ?家族が代弁するの ? ）

入所施設からケアホームへ、医療支援体制も整える。

　生活モデルを作ろう。　　自立訓練で見極めは出来る･･

表情から意思を汲み取････れる。そのノウハウをどう活かすかが支援者の力量。あきらめず始めてみないと分からない

（５）ひとりの住民へ誘う支援

地域住民との交流を制限してしまう　　

迷惑をかけないようにとの支援者側の思いが優先し、地域住民との交流の機会を制限し、地域住民の一人としての生活を質的に確保していない

一人の地域住民としての生活　

　地域の住民たちがホームを訪問し、利用者が町内の資源・町内会活動・町内サークル等に参加する機会を用意し、相互の交流を通じ、利用者が一人の地域住民として生活が広がるよう支援

地域をアセスメントしていますか？地域社会への参加の機会のつくりかたを持っていますか？

３．サービス提供のポイント（１）本人の声を聴く（ニーズアセスメント）（２）地域生活移行後の自己実現を意識した支援（３）体験を重ねてエンパワメントを支援（４）きめ細やかなモニタリング（５）相談支援専門員、地域の関係機関との連携

都道府県指導者は、本人の声を伝えましょう。

障害者虐待の防止、障害者の養護者に対する支援等に関する法律

「障害者福祉施設従事者等による障害者虐待」とは、障害者福祉施設従事者等が、当該障害者福祉施設に入所 し、その他当該障害者福祉施設を利用する障害者又は当該障害福祉サービス事業等に係るサービスの提供を受ける障害者について行う次のいずれかに該当する行為をいう。 一 障害者の身体に外傷が生じ、若しくは生じるおそれのある暴行を加え、又は正当な理由なく障害者の身体を拘束すること。 二 障害者にわいせつな行為をすること又は障害者をしてわいせつな行為をさせること。 三 障害者に対する著しい暴言、著しく拒絶的な対応又は不当な差別的言動その他の障害者に著しい心理的外傷を与える言動を行うこと。 四 障害者を衰弱させるような著しい減食又は長時間の放置、当該障害者福祉施設に入所 し、その他当該障害者福祉施設を利用する他の障害者又は当該障害福祉サービス事業等に係るサービスの提供を受ける他の障害者による前三号に掲げる行為と同様の行為の放置その他の障害者を養護すべき職務上の義務を著しく怠ること。 五 障害者の財産を不当に処分することその他障害者から不当に財産上の利益を得ること。

権利擁護の基本は、話を聴くことです。

（１）本人の声を聴く（ニーズアセスメント）

• ニーズに基づいた個別支援計画の作成と評価

• 言葉に表れないニーズへのアプローチ　（その人の個別特有の生き様に寄り添うことで

ニーズに近づく）

• 地域の暮らしの場面から様々なニーズに気付く

　（ニーズの特定に必要な洞察力）

本人からインタビューへの注文１

•自分に関心を持っていることを身体中で伝えてほしい•僕の表情を見ながら進めてほしい•「聴く」ためにあなたの自己紹介やおしゃべりをしてほしい•質問する人ばかりしゃべっていると僕は疲れる•質問したら僕の返事をゆっくり待ってほしい•うまく返事ができないときは、「どういうこと？」と聞き直してほしい。返事ができないのではなく質問がわからない•一回で答えたくないときがあるのに、すぐ次の質問に行ったらびっくりする 長野県西駒郷地域移行検証調査　

大阪府立大学　三田優子

（参考）

本人からインタビューへの注文２

•感想をいちいち言わないでほしい•答えたことを勝手に決め付けられると「よく聴かない人だ」と思う•言葉があまり言えない人はかわいそう•今までどんな風に障害のある人と付き合ってきたかが分かる•答えをもう決めているなと感じることがある•話し終わった気持ちよかったなと思えるのは本当に少ない•また話したいなと思える職員になってほしい•利用者と話ができなくて給料をもらってはいけないと思う長野県西駒郷地域移行検証調査　

大阪府立大学　三田優子

（参考）

長野県西駒郷地域移行検証調査　大阪府立大学　三田優子

•障害があってもなくても望む暮らしにそんなに差はない•私たちの声を聴いて！というメッセージは障害が重くても、コミュニケーションが難しくてもある！•「施設や病院よりはマシ」ではなく本人・家族が望むような「豊かな暮らし」を目指そう！•地域、住民はすてたもんじゃない。障害者の存在を「町の財産」と言い始めた応援団は少なくない•障害者自身が「人を繋ぐ」才能や魅力をたくさん秘めていた！（施設内では発揮できなかった）

（参考）

本人の声から導かれたもの

支援者が留意したいこと

長野県西駒郷地域移行検証調査　大阪府立大学　三田優子

•障害のある方の「働く力」を正当に評価しているか•障害のある方の能力の限界を一時的な場面・状況だけで決めつけていないか•うまくいかない理由を何でも「障害」のせいにしていないか•「できない」理由ばかり考えず、　「どうすればできるか」を考えているのか•指示や説明する側のコミュニケーションは適切か•過去に失敗しても、今日はできるかもしれません•小さな成功体験の積み重ねで、人は成長します•聴くことこそ、最大の権利擁護

（参考）

都道府県指導者は、ご本人の声を伝えることができるようにしましょう。

（２）地域生活移行後の自己実現を意識した支援

• 地域生活移行が最終ゴールではなく、移行後の普通の暮らしをどのように実現するのか、支援課題を明確にする

• 基礎的な暮らしの力（体力、マナー、生活習慣等）を獲得し、ＧＨやＣＨでの暮らし、一人暮らし、 就労 に向けた支援計画の作成する

• 気付き、自信を持ち、自己を確認していく支援に留意する

•本人が決定する機会・選択する経験、そうした場面がこれまで用意されてきたのだろうか。•不安を感じながら、ニーズとして表す意味を支援者は感じ、ニーズにまだ表れていない深い思いに気付く必要がある。•集団支援の支援者癖を改善する気付きのトレーニング　１００字要約したニーズの最初に「主語＝私は」を入れてみる

聴いた証・支援の根拠を個別支援計画に明記する。契約の主体は、本人（主語は私で始まる計画）でなければならない・・・はず。

　　　個別支援計画の作成における課題整理の工夫

• 都道府県の研修では、ケアマネジメントのアセスメント、課題整理、ご本人の希望に即した個別支援計画の作成について、再確認する機会となる。

• アセスメントでは、できることとできないことをチャックしているうちに、ご本人の全体像がぼやけてしまうことがある。⇒アセスメントを１００字程度で要約してみる。

• ご本人の意向等のニーズを、一つひとつ整理しながらも、支援課題を全体的に整理する。

• ご本人の能力、家族、インフォーマルな支援等の状況等は、利用者の状況、環境の状況に整理する。

• 支援者の気になることや推測できることには、ご本人の強さ、可能性、揺れ具合も含めた見立てとして整理する。

• 支援者の見立てのうえで、ご本人の希望に即した支援を行うためには、もう一度、ご本人の全体像を確認する。⇒「○○さんって、どんな人」ということを、１００字程度でまとめてみる（箇条書きでも可）。

• ご本人の全体像をふまえて、ご本人の希望に即した支援を行うための解決すべき課題を整理する。

（３）体験を重ねてエンパワメントを支援

• 地域生活への移行を目指し、自立訓練では集団的支援と個別支援の効果的な組み合わせによる基礎的な暮らしの力（体力、マナー、生活習慣等）の獲得をめざす

• 暮らし（グループホーム、ケアホーム）の中でも体験を重ねて、一つ一つ、暮らしの力を獲得する

• 自己決定（選択と決断と責任）に基づき、一つ一つの体験と自信を積み重ねた支援

• 個別支援計画の中で発揮可能な本人自身の役割を明示し、着実に自信につなげる支援（失敗ではなく、チャレンジ。繰り返す勇気という支援）

パーソンセンタードプラン（本人中心計画） ・・・（滋賀県事業団から）

・本人を中心とした計画策定・主に軽度から中度の知的障害、精神障害をもつ方で、意思表示ができ、意見のやりとりができる方 ・原則として本人が記述、困難な場合はサービス管理責任者が代筆

※ 本人と一緒に計画を策定していくことに意味がある※ 支援者主体の計画とならないように。無簿な計画とならないように。いつでもプラン修正。チャレンジし続けることが肝心。

自分がすること 本人の目標を記入します。

支援者がすること 本人が支援者に対し、希望する支援の内容を記入します。

自分の評価 本人が目標に対して、どこまで達成できたか等を評価し記入します。

支援者を評価 本人が支援者に対して、希望する支援をしてくれたかどうか評価し記入します。

評価が済んだあと、確認印を押してもらいます。

計画

本人かくにん印

評価

作成日：平成　 　 年　 　 月　 　 日

○将来しょうらい

、どんな生活せいかつ

がしたいですか？できるだけ具体的ぐたいてき

に、自分じぶん

の希望きぼう

をかいてください。

○この１年ねん

で自分じぶん

がすること　 と　 支援しえん

者しゃ

がすることの計画けいかく

をたててください。

パーソンセンタードプラン（本人ほんにん

中心ちゅうしん

計画けいかく

）（案あん

）

○○さんの支援しえん

計画けいかく

11月 12月 １月 ２月７月 ８月 ９月 10月

計画けいかく

計画けいかく

評価ひょうか

計画けいかく

評価ひょうか

３月

計画けいかく

評価ひょうか

４月 ５月自分じぶん

の評価ひょうか

支援しえん

者しゃ

を評価ひょうか

計画けいかく

６月評価ひょうか

はたらくこと

楽たの

しむこと

お金かね

のこと

支援しえん

者しゃ

がすること自分じぶん

がすること

そのた

計画けいかく

評価ひょうか

本人ほんにん

かくにん印いん

評価ひょうか

本人ほんにん

かくにん印いん

本人ほんにん

かくにん印いん

本人ほんにん

かくにん印いん

本人ほんにん

かくにん印いん

くらすこと

本人が自分の支援計画をラフスケッチする力を付ける。自覚を持っていただく・・・自分で（責任）という視点

（参考）

（４）きめ細やかなモニタリング

• モニタリング項目の確認（生活に直結したチェック項目を本人と一緒に確認）

• 本人のニーズや生活環境などに対してきめ細かいモニタリングを行い、小さな変化を見逃さず、個別支援計画の修正を繰り返す

• モニタリングは、権利侵害を防止する–気軽に相談出来る仲間などの人間関係の拡がりはどうか

– 個々の生活の場であるグループホーム、ケアホームなどでは閉鎖的になりやすい場であることを自覚し、権利侵害を防止する（集団管理の排除）

計画をつくることが目的ではありません。

例えば、権利擁護について

・権利擁護のための仕組みをつくる　一事業者では限界があるので、外部の権利擁護事業団体の積極的な活用　連携を図り、情報交換を行う。（特に相談支援専門員との連携が重要）　権利侵害にあいそうな情報を本人にわかるように伝えたりＳＳＴを実施する。

・閉鎖的になりやすいホームで の権利侵害を防ぐ　複数の職員が関わり、内部牽制の仕組みを作る

・人間関係などの関係支援は不可欠　利用者が困ったときに気軽に相談できるよう、身近な相談支援専門員と顔見知りの関　係になれるようサポートする

・地域生活においては、サラ金から虐待までさまざまな権利侵害を受ける可能性があるが・・・

　　　　　　　↓

　　サービス管理責任者は下記の視点が欠かせない！

（５）相談支援専門員、地域の関係機関との連携

• 地域生活移行後に向けた相談支援専門員との役割分担と連携

• 個々が作り出す、人間関係、地域の社会資源との関係を丁寧に取り結ぶ支援

• 本人の社会的関係を拡げる地域の関係機関との連携

• 地域生活に必要な地域の社会資源を改善、開発するために、地域自立支援協議会への参画

連携とは？大切なことはなんですか。

自立支援協議会とは、新しい仕組みではありません。旧来のさまざまなサービスを生み出してきたインフォーマルなネットワークを組織化したもです。

どのように連携ネットワークを作っていくか

必要なサービスに気付いたとき、周囲に利用できるサービスがないか調べよう。使いやすくするには、使うことでしか気付かない・気付けないサービス提供関係者に呼びかけ、地域の資源を組合せ、利用者ニーズの実現に向けて話し合う個別支援会議を持とう・参加しよう個別支援会議からサービス利用計画へと仕組みを作ろう。個別支援会議で浮かんだ、あったら良いなというサービス、修正したら使い勝手がいいなというサービスは、自立支援協議会に積極的に関与して、同じようなニーズを持っている人たちの課題解決へと共有化を図ろうサービス利用計画作成を担う相談支援専門員との連携をつくろう。初めからスペシャリストはいない。経験の積み重ねで人材は育つ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

☆支援に関わる関係者だけが集まっていた旧来のケア会議

地域自立支援協議会組織図（イメージ）地域自立支援協議会組織図（イメージ）

児童部会地域移行部会

権利擁護部会 就 労部 会くらし部会

潜在ニーズ部会毎月開催 毎月開催 毎月開催 毎月開催

個別の支援会議

毎月開催 毎月開催

個別の支援会議個別の支援会議

個別の支援会議

　定　例　会　　　　　毎月開催

　全　体　会　　年２～３回

　運営会議（事務局会議）　毎月・随時開催

ニーズ・課題・困難ケース等

部会は変幻自在に！個別の課題から紡ぎ指される課題を集積すれば部会となるし、課題が変われば部会を再

編！重要なことはタイムリー課

題解決！

個別の課題 プログラム 事業化　　　　　　　　

退 院意欲がない 　意欲回復プログラム

地域で行う退 院準 備 講座　　

　　　　　外泊 してみたい 体験 宿 泊 外泊 体験事業

家族が　　　　　　　

拒否している家族説明会

地域移行を　　　　

めざした家族教室支援する人　　　

　がいない

市民サポート講座 地域世話人制度

新たな社会的入院をつくらない

ひきこもりがちな精神障害者支援

ひきこもりがちな精神障害者の訪問事業

支援する人　　　　がいない ピアサポート講座 ピアサポート派遣事業　　

ピアスペシャリスト制度

例えば、個別の課題から事業化にむけた取り組み個別援助技術、集団援助技術、地域援助技術を駆使しよう

４．アセスメントのポイント

（１）知的障害者、精神障害者のニーズ把握について（２）日常生活動作、健康、コミュニケーション、社会的活動等の生活全般にわたるアセスメント（３）その人に必要な生活訓練の軸を見立てる（４）地域生活移行後の自己実現と社会的関係（５）権利擁護のために（６）地域社会資源の把握

（１）知的障害者、精神障害者のニーズ把握について

• 本人の障害特性と状態像を理解する

• 主訴とニーズの違いを理解する

• 「主語＝私」で始まる計画となるよう本人のニーズに心がける

• 表出出来ないニーズの把握にも留意する– 本人の声（ニーズ、不安、ストレス）を記録化す

る

傾聴と共感　対話とかかわり

（２）日常生活動作、健康、コミュニケーション、社会的活動等の生活全般にわたるアセスメント

• 日常生活動作、ＩＡＤＬ、健康、生活基盤、コミュニケーションスキル、社会生活技能、社会参加、教育、 就 労 などの生活全般にわたるアセスメント– 生活の場面（環境）の正確な把握

• アセスメントは現状の把握とともに、過去の支援記録も参考になる。ただし過去の記録、評価に振り回されない

• 自立訓練、グループホーム・ケアホームの各事業毎に、重点的なアセスメント項目を確認する

（３）その人に必要な生活訓練の軸を見立てる　　

• グループホーム・ケアホームを目指すのか、一人暮らしを目指すのか、 就労 を目指すのか、生活習慣の確立を目指すのか、まず必要な支援を見立てる

• 目指す目標に向けての支援上の課題を丁寧に評価し、本人とともにその優先順位を確定する

• 不安やストレスの軽減を図りつつ、小さな前進を確認する

（４）地域生活移行後の自己実現と社会的関係の構築

• 地域の中で普通に暮らすために、どのような自己実現を図るのか確認する– 本人の可能性や強み（得意なこと等）を把握する

• グループホーム・ケアホームという住まいの場、地域での活動の場がどのように生活を支え、社会的関係の繋がりを拡げることが出来るのか、具体的に確認する– 「自分が何かをして、それを他人が認めてくれる」

ということは、社会的関係の中において、はじめて出来ること

（５）権利擁護のために

• 本人の意向優先を第一に–家族とのニーズをめぐるズレにどう向き合うか　

• 家族関係、地域の人間関係、生活基盤や金銭管理状況などの正確な把握– エコマップを本人と一緒に作成する

家族が「本人中心の支援」に移行するために、サービス管理責任者できることを考えてみましょう。

　　（６）地域社会資源の把握

• 地域の社会資源を把握する

• 地域の社会資源を本人が理解出来るように支援する– 地域の状況をビジュアルにして知る支援（ＧＨ・ＣＨ、近くの店、駅、目立つ建物等の写真を活用）

– 見て、体験するための支援（パンフレット資料の提供と、サーヒス資源をどのように利用するか）

　　　・・・示す（される）からアクティブ（する）へ・・・

• 地域自立支援協議会へ参画し、関係機関との拡がりを進め、実情を理解する

５．サービス提供プロセスの実際

（０）サービス提供のプロセス（１）相談支援時の状況把握（２）アセスメント（３）個別支援計画の作成（４）個別支援計画の実施（５）中間評価と修正（６）終了時評価 受講者にあった事例を作成しましょう。

一郎さんを支えるサービス利用計画と個別支援計画の連携

入所 施設から念願の地域生活移行を実現してケアホームに入居した一郎さん。地域生活も３年が過ぎた。日中は 就労継続 B 型 事業を利用していたが、グループ 就労で企 業に出かけたことから収入もアップして自信を持つようになっている。最近、ケアホームの人間関係に嫌気を感じたことから、一人暮らしの希望をサービス管理責任者に伝えた。

行政職員一郎さん　

就労継続 B 型 事業所

就 労継続 B 型 事業 所 のサービス管理責任者

個別支援計画

ケアホーム

ケアホームのサービス管理責任者

個別支援計画

一郎さんの地域生活を支えていくために、２つのサービス提供事業 所 の個別支援計画が必要。相談支援専門員は、これらのサービス提供を含めたトータルプランを作成し、連携が取れたサービスが提供されるように調整・支援している。※ 相談支援専門員によるサービス利用計画作成がない場合、サービス管理責任者がキーパーソンになりトータルプランを念頭に置いて計画を作成することも想定される

相談支援専門員指定相談支援

事業 所

一人暮らしがしたい

サービス担当者会議

（

２）

アセスメント

（

３）

個別支援計画の作成

　

①到達目標の設定

　　　　

②基本的ニー

ズの把握

　

③課題の整理

　　　　　　

（

４）個別支援計画の実施

　

②個別支援計画の作成

　

①初期状態の把握

　　　

（

５）中間評価と修正　　　　

（

１）

相談支援時の状況把握

（

６）

終了時評価

　　　　　　　

支　　　　　援　　　　　会　　　　　議

サービス提供のプロセスサービス提供のプロセス

①支援計画の中間評価

　　　　　　　　　

②支援計画の修正　　　　

（１）相談支援時の状況把握 --1（１）相談支援時の状況把握 --1

実施方法

• 本人の意向を丁寧に聴く（ラポール形成）

• 抱えている課題（問題）を一緒に明らかにする

• 緊急か否かの見立てをする

• 主人公 は（私）本人

• 相談受付表

サービス管理責任者の視点・本人の意向（問題解決の主人公 は利用者）か、計画的なのか、現実的なニーズか

・本人から必要な情報が聞き取れているか

必要なツール

一人で暮らしたいなぁ。でも、どうしたら良いのか ?期待と不安

事例より思いを聴くこと・ＣＨが嫌になった原因は ?共感的に聴く・原因解決すればＣＨは継続 OK？再確認・・・やはり一人暮らしがしたい・どんな暮らしをしたいのか・暮らすための 費 用・手続き・必要になる　支援・家族の理解・・・

思いを聴くこと・ＣＨが嫌になった原因は ?共感的に聴く・原因解決すればＣＨは継続 OK？再確認・・・やはり一人暮らしがしたい・どんな暮らしをしたいのか・暮らすための 費 用・手続き・必要になる　支援・家族の理解・・・

アパートで暮らしたい

アパートで暮らしたい

（１）相談支援時の状況把握 --2（１）相談支援時の状況把握 --2

実施方法

• 本人、家族、現在利用しているサービス提供関係機関・サービス利用計画担当相談支援専門員等・行政等と、連絡による共有、又は個別支援会議にて本人の意向を共有する。

• アセスメント開始の協力・理解を得る• 提供が想定される具体的サービス、サ

ービス利用の経費 、利用の手続きについて情報提供し、確認する

• 個人情報の管理は慎重に行う

• 相談受付表

サービス管理責任者の視点・本人に当該事業以外にどの程度の支援機関が関与しているか把握する

・本人者の同意の上で、関係機関の見立てや主訴の必要な情報が提供できているか

・必要な情報が聞き取れているか

必要なツール

事例より

思いを聴くこと相談支援専門員・ CH ・就労継続 B サービス管理責任者・行政・世話人・本人・家族で個別支援会議を招集し、一郎さんの意向確認と、現状サービス提供状況の共有と、アセスメントの協力・理解を確認する・キーパーソン・役割分担の確認

思いを聴くこと相談支援専門員・ CH ・就労継続 B サービス管理責任者・行政・世話人・本人・家族で個別支援会議を招集し、一郎さんの意向確認と、現状サービス提供状況の共有と、アセスメントの協力・理解を確認する・キーパーソン・役割分担の確認

本人本人

アパートで暮らしたい

アパートで暮らしたい

実施方法

• 障害種別や支援方法に応じた評価表に基づき、適切な評価を行う

• 身体状況や精神・心理状況など状態像の客観的な把握に努める

• 個人情報の管理については慎重に行う

• 障害種別や支援事業に応じた評価表

（２）アセスメント　①初期状態の把握（２）アセスメント　①初期状態の把握

サービス管理責任者の視点・適切な評価項目を選択しているか

・必要な情報が集められているか

・チームスタッフの意見など、必要な情報が集められているか

必要なツール

GH サービス管理責任者による生活の把握・計画的な月々の支出はどの程度できるか・預金管理は？権利擁護はどうしたいのか？・健康管理・家事はどこまでできるか？・余暇活動・仲間の状況確認・支援記録も含め、情報を収集する

・・・知ること（評価）

GH サービス管理責任者による生活の把握・計画的な月々の支出はどの程度できるか・預金管理は？権利擁護はどうしたいのか？・健康管理・家事はどこまでできるか？・余暇活動・仲間の状況確認・支援記録も含め、情報を収集する

・・・知ること（評価）

事例よりアパートで暮らしたい

アパートで暮らしたい

• 本人（必要に応じて家族）の意向を丁寧に聴取しニーズを把握

• 評価から得た心身状態の結果と本人の意向から、 到 達目標につながる支援課題の把握

• 障害種別や支援事業に応じた評価表

（２）アセスメント　②基本的ニーズの把握（２）アセスメント　②基本的ニーズの把握

サービス管理責任者の視点・本人の強み・良さを的確に評価しニーズ把握しているか

・関係者の意見は把握しているか

・必要な情報が集められているか

・データに基づく客観的な分析ができているか

実施方法

必要なツール

4万円以下のアパート家賃であれば、一人暮らしが可能な収入であるが、それ以上であると余裕が無い・どんなアパートでよいか・公 営住宅 は通所 が不便（見学した本人感想）・家事援助にヘルパー派遣が必要家族の理解・協力は ?=折り合える支援へ

・・・確認する

4万円以下のアパート家賃であれば、一人暮らしが可能な収入であるが、それ以上であると余裕が無い・どんなアパートでよいか・公 営住宅 は通所 が不便（見学した本人感想）・家事援助にヘルパー派遣が必要家族の理解・協力は ?=折り合える支援へ

・・・確認する

事例よりアパートで暮らしたい

アパートで暮らしたい

• 本人の初期状態や基本的ニーズの把握から、課題を整理する

• 支援項目ごとの課題は、整理にあたって優先順位を設定して進める

• 課題設定が本人不在とならないように留意

• 障害種別や支援事業に応じた評価表• 支援項目ごとの課題の整理表

（２）アセスメント　③課題の整理（２）アセスメント　③課題の整理

サービス管理責任者の視点・データに基づく客観的な分析ができているか

・具体的で適切な課題が示されているか

・優先順位は付けられているか

実施方法

必要なツール

　　ＧＨ・ＣＨであれば、世話人・生活支援員・ヘルパー等に第一次アセスメント調査に参加してもらう・・・

事例よりCHでの評価による課題を整理した・もっと収入を上げる可能性はないか・通所 が安定しておらず働く自覚を持つ・家事援助にヘルパー派遣が必要・収入に見合った住まいの確保・本人活動の希望が新たなニーズと分かった

・阻む阻害要因は何か・・・見極めること

CHでの評価による課題を整理した・もっと収入を上げる可能性はないか・通所 が安定しておらず働く自覚を持つ・家事援助にヘルパー派遣が必要・収入に見合った住まいの確保・本人活動の希望が新たなニーズと分かった

・阻む阻害要因は何か・・・見極めること

アパートで暮らしたい

アパートで暮らしたい

アパートで暮らしたい

アパートで暮らしたい

• サービ提供機関の個別支援計画を突合せし、調整し、サービス利用計画を作成する

• 課題から、サービス提供の 到 達目標が共有されているか、個別 到 達目標（項目 = ニーズ）の役割分担は整合性・連続性があるか

• サービス提供に偏りはないか

• 個別支援計画表・課題整理表• サービス利用計画表

（３）個別支援計画の作成 -1 （サービス利用計画との連携）（３）個別支援計画の作成 -1 （サービス利用計画との連携）

サービス管理責任者の視点

・具体的で適切な課題と目標が示されているか

・本人、（家族）もイメージできるものとなっているか

実施方法

必要なツール

到 達目標 アパートで暮らしたい項目（ニー

ズ）支援内容 提供機関ｻｰﾋﾞｽ

一人暮らしに向けた支援

個人スキル UP

支援課題の見極めCH

収入の確保安定した通勤見合った職場

CH

就 労継続 B

住まいの確保 住まいの確保居住サポート事業CH 管理責任者ｻｰﾋﾞｽ

仲間を得たい 本人活動への参加 相談支援専門員

事例より

利用者利用者

• サービス利用計画表との整合した 到 達すべき目標を定める

• 到 達目標は、サービスの 到 達目標である主目標と個別 到 達目標（項目 = ニーズ）などからなる

• 到 達目標は、時間軸をとおして段階を踏んで達成される

• 時間（支援期間）と領域（支援内容）の観点から個別支援計画を作成

（３）個別支援計画の作成 -2 （個別支援計画）（３）個別支援計画の作成 -2 （個別支援計画）

サービス管理責任者の視点・具体的で適切な課題と目標が示されているか

・本人、（家族）もイメージできるものとなっているか

実施方法

到 達目標 一人暮らし（アパート）への生活スキルの獲得

項目（ニーズ） 支援内容 担当者

自立生活の見極め

どこまで出来て出来ないか見極め 生活支援員

安定した通勤 生活リズムの自覚を促す 世話人

住まいの確保居住サポート事業所 と連携・アパート物件探し

管理責任者ｻｰﾋﾞｽ

事例より

利用者利用者

• 個別支援計画表・課題整理表• サービス利用計画表

必要なツール

アパートで暮らしたい

アパートで暮らしたい

• 支援スタッフの役割を明確にする• 支援スタッフはお互いに情報交換しなが

ら支援を実施• 時間軸（段階）を意識した支援に努める• 支援のペースやスケジュールについては

、本人の同意を得て実施する• 設定された目標を、効率よく達成するこ

とに努める

• 個別支援計画実施表

（４）個別支援計画の実施 -1（４）個別支援計画の実施 -1

サービス管理責任者の視点・支援スタッフの相互連携がとれているか

・段階を意識した支援となっているか

・利用者の同意を得ながら支援しているか

・設定された目標は効率よく達成されているか

実施方法

必要なツール

事例より

目標達成　一人暮らし

休日は、炊飯器を使って、 CH の仲間のご飯を炊くことがほぼできるようになったが、おかずの塩加減は難しい。選択は出来るが掃除は適当。生活支援員をしているが、アパートへ移動した場合はヘルパー対応で本人了解本人の思いはどうか・・・確認すること

休日は、炊飯器を使って、 CH の仲間のご飯を炊くことがほぼできるようになったが、おかずの塩加減は難しい。選択は出来るが掃除は適当。生活支援員をしているが、アパートへ移動した場合はヘルパー対応で本人了解本人の思いはどうか・・・確認すること

アパートで暮らしたい

アパートで暮らしたい

• 時期（段階）ごとに、 到 達目標達成度を評価・分析

• 本人にサービスが適切に提供されているかを評価

• 達成度は、初期状態と比較して主目標及び個別目標の観点から評価

• 評価は本人も一緒に。併せて、本人の意向や環境の変化なども評価

• 中間評価記録表

（５）中間評価と修正　①個別支援計画の評価（５）中間評価と修正　①個別支援計画の評価

サービス管理責任者の視点

・段階ごとの 到 達目標の達成度はどうか

・本人の満足度はどうか

・本人の意向や環境の変化をとらえているか

実施方法

必要なツール

事例より

個別支援計画の評価は本人も一緒に目標をクリアした点、困難な点を、本人に充分に説明し、困難な目標については、ブレイクダウンした実現可能な当面の目標設定の検討当初のアセスメントとのズレの確認

本人のエンパワメントの視点で・・・評価

個別支援計画の評価は本人も一緒に目標をクリアした点、困難な点を、本人に充分に説明し、困難な目標については、ブレイクダウンした実現可能な当面の目標設定の検討当初のアセスメントとのズレの確認

本人のエンパワメントの視点で・・・評価

本人本人

アパートで暮らしたい

アパートで暮らしたい

• 到 達目標に達成するためにサービス利用計画・個別支援計画プログラムを修正

• 提供されるサービス内容を修正• 修正にあたっては、 時間軸と支援（サ

ービス）内容の観点から修正・変更• 本人に修正や変更の同意を得る

• サービス利用計画・個別支援計画の修正・変更記録表

（５）中間評価と修正　②個別支援計画の修正（５）中間評価と修正　②個別支援計画の修正

実施方法

必要なツール

事例より

ズレの修正アパートが見つかった新たな 就労先 がみつかり実習を始めた好きな人が出来たので一緒に暮らしたい就労先 から解雇された家族から反対されたか・・・等、変更事由が発生したら、適時支援会議・必要に応じて相談支援専門員が個別支援会議を招集し、計画修正と支援担当を再確認

ズレの修正アパートが見つかった新たな 就労先 がみつかり実習を始めた好きな人が出来たので一緒に暮らしたい就労先 から解雇された家族から反対されたか・・・等、変更事由が発生したら、適時支援会議・必要に応じて相談支援専門員が個別支援会議を招集し、計画修正と支援担当を再確認

サービス管理責任者の視点・本人の意向や目標の達成度など、

・支援の進捗度を見定め、軌道修正しつつも

・最終目標は見失わないように

UP!

アパートで暮らしたい

アパートで暮らしたい

• 到 達目標達成度を含めたサービス利用計画・個別支援計画全体を客観的に評価

• サービス提供はスムーズに行われたか、また、行われなかった場合の原因は何かを評価

• 本人の状態の変化・満足度などの観点から評価

• 同様のケースの個別支援計画作成に評価を活かす

• 終了時評価表

（６）終了時評価（６）終了時評価

サービス管理責任者の視点・到 達目標の達成度はどうか・適切なサービス提供ができたか・利用者の満足度はどうか・事例としてまとめ今後の参考としているか

実施方法

必要なツール

事例より

支援のふり返り（評価）が重要どのようにフェイディングしていくか相談支援専門員による見守りサービス管理責任者によるフォローアップ地域の人的資源との関わり財産管理によるサポート・・・等キーパーソンを確認する

支援のふり返り（評価）が重要どのようにフェイディングしていくか相談支援専門員による見守りサービス管理責任者によるフォローアップ地域の人的資源との関わり財産管理によるサポート・・・等キーパーソンを確認する

アパートで暮らしたい

アパートで暮らしたい

引く支援・・・生活支援場面でのフェイディングは

・あこがれ？念願のＧＨ・ＣＨ等での地域生活・支援者は、その願いの実現のために様々なサービス（フォーマル・イン　フォーマル）を駆使して支援計画に書き込んでいく。・挫折を避けようと、こぼれ落ちないセーフティネットを張り巡らせる。・一方でそうした緊張感はいつまでも続かないと支援者は思っている。・頼りにしたい本人の力＝エンパワメントは、「本人自身の気付き」により　力が蓄えられる。・徐々に引いていく支援（フェイディング）は、地域生活・職場・余暇活動の　　様々な場面で本人が主体的に暮らす「気付き」の促しと共に、支援の中　心を第三者に託していく関係作りにある。・フェイディングは支援の初日から開始（支援者はバランス感覚が必要）

支援の方法と量をどのように減らしたら良いか（以下。参考）１．支援の介入度を下げる（経験を→振り返り・気付き→第三者の参加→見守り）２．距離を離す（すぐ近くで視界の中→近くで視界の外→離れて視界の外）３．コミュニティの活用（支援者は人垣を作る役割（黒子）となり、徐々に距離を置く）　　　

６．サービス管理責任者の役割

（１）サービス管理責任者の業務整理（２）サービスの評価の基準（例）　　　・エンパワメントの視点による評価　　　・市民としての暮らしの視点による評価（３）サービス提供職員への指導助言　　　　

都道府県受講者は、サービス管理責任者の経験がない人が多数です。未経験者に理解してもらうためには、どのような工夫が必要ですか？受講者の職場のサービス管理者はどんな仕事をしているかを話してもらうことで一つの方法です。イメージを膨らませることができます。

①支援プロセスの管理進行管理・個別支援会議開催・支援課題の整理・方針の設定・個別支援計画作成と管理

②職員への指導助言スーパーバイズ・個別支援会議の進行・ OJT ・ OFF-JT

③関係機関との連携サービス担当者会議参加・相談支援専門員と連携・支援チーム・ネットワーク構築・自立支援協議会への参画　

④その他満足度調査の実施・第三者評価の導入・事業展開への提案・リスクマネジメント・苦情受付

評価の項目 評価の方法

質の高いサービスの提供

①利用者の 到 達目標達成度②利用者や家族の満足度③サービス管理責任者自身の自己評価の導入④苦情解決件数⑤質の第三者評価の導入　

事業の推進

職員の質の向上①資格取得の促進　（キャリアアップ）による有資格者数②効率的な支援会議の運営③ＯＪＴ、ＯＦＦ -ＪＴの実施件数（時間）④リーダーシップの発揮

①利用者数の増減、平均施設入所期 間②地域や 就労 系事業へ移行した利用者数、定着率③事業所 、利用者と社会資源との関係図の作成④地域関係機関との円滑な連絡（地域自立支援協議会）

視点

市民の暮らし

エンパワメント

エンパワメントの視点による評価　　　　　

• 計画変更が本人の気付きであったか、振り返りを本人と丁寧に行う

• 本人の 到 達目標の達成度、満足度、暮らしぶりの変化、出来ることの確認などを通して、どのような支援が適切であったのか検証する

• 地域自立支援協議会の中で、地域支援を行う関係機関同士で相互評価を行う

市民としての暮らしの視点による評価

• 本人と地域の社会資源がどのように結びついているかエコマップで確認する

• 市民としての普通の暮らしとは何かを示し、何が達成されたのか確認する

• 地域自立支援協議会の中で、地域支援を行う関係機関同士で相互評価を行う

・チームマネジ メントが基本であること・利用者の権利擁護などの幅広い視点を伝えること・高度な専門的な知識・技術獲得のための研修などの企画・運営　　　　実　施　方　法

　

　　

　　　　　

・適宜のスーパーバイズ・「個別支援会議（事業所内 カンファレンス）」の進行役として、議論を深める・「サービス利用計画書」に基づく、事業 所 としての「個別支援計画」の作成・研修等で　 off the job training を行う・利用者面接、家族面接、見学案内に同席する等　 on the job training を行う

ねらい・大きな成果は良好なチームワークで生まれることの徹底・チームの共通目標を設定し課題を共有すること・チームメンバーのやる気を引き出すこと（指摘より気付きへ）・情緒的コミュニケーションと課題的コミュニケーションを図る・メンバーの役割を明確にし、適材適所 に心がける・チームのルールは、明確にしておく・コーチング技法を身につける・成果主義の導入・育成方法の検討

　地域生活（知的・精神）分野におけるサービス提供職員への指導・助言

• GH ・ CH や自立訓練のサービス提供を担う職員に対して、ニーズに即した支援となるよう評価し、具体的に指導・助言する

• 地域生活支援の現場では、一人で判断し、支援を組み立てる場面が多いため、報・連・相（報告・連絡・相談）を徹底させる

• 支援は、計画通り、想定通りには行かない。問題発生への対応は、指摘より気付けるようマネジメントする

スーパービジョン

スーパービジョン（ super　vision ）とは、スーパーバイザー（指導する者）とスーパーバイジー（指導を受ける者）との関係間における対人援助法で、対人援助職者（医療福祉教育現場、特に相談援助職）が常に専門家としての資質の向上を目指すための教育方法です。大別すると、個人スーパービジョンとグループ・スーパービジョンがあり、個人は１対１で、グループは数人でスーパーバイザー（指導者）につくことをいいます。具体的には、実際の面接場面や模擬面接（ロールプレイ）を通して、下記の 3点の機能をふるに発揮し、スーパーバイジーに対して自己の盲点について自らが気づくことを促します。

1. 管理的機能：スーパーバイジーの能カを把握し、それに見合う業務を担当させるなかで成長をはかれるように管理する。

2.教育的機能：すでに獲得している知識、技術の活用を促す方法を示唆したり、不足している知識を指摘し課題を示す。

3. 支持的機能：スーパーバイジーが業務上で出来ていることを認めるとともに、出来ていないことに気づき、取り組もうとする意思を励ます。

　　　　　　　　　　　　　　　出典：医療用語・福祉用語辞典

よき支援者として・・・関わりの留意点　１

１　援助者の柔軟性，能動性が必要２　固定観念にとらわれず，中立的３　支援するのではない。自ら育つこと（エン

パワメント）を支援する→引く・足す支援ができますか（実は関わりによって支援者もスキルアップ）＜エンパワメント＝成長の視点＞＜エンパワメント＝成長の視点＞

　①選択と責任　①選択と責任

　②課題処理の当事者　②課題処理の当事者

　③対人関係の拡がり　③対人関係の拡がり

よき支援者として・・・関わりの留意点　２

４　共感的であるか　　　　　　　・・・ロールプレイは効果的

５　援助に関しての構造化と制限の必要性　　　　　　　・・・チームで共 有しているか・どこ

まで関わるか

６　援助者の役割と限界の認識　　　　　　　・・・あなたはどこまで関わるのか・

役割は

７　援助者の自己認知　　　　　　　・・・あなたは今どこにいるか（立ち位置の確認）

支援者へのストレスマネジメント

・つらい気持ちを言語化する・原点に戻って考える・プラス思考・集団で検討する（共有と共感）・スーパーヴィジョンの機会を作る

サービス管理責任者の仕事　・チームとして共に支える関係性　・技術的な指導と共に、地域支援の理念を共有する

圏域という発想仲間がいる

一人じゃない視野が広がる

スキルアップ・トレーニングが必要だと感じたら・・・連携で乗り切ろう

圏域単位で集まるトレーナーを配置障害分野を越えて定期的に実施時にはケース検討・ロールプレイによる共感

体験・インシデントプロセス法（気付きのトレーニング＝自分の常識を広げる）も有効

世話役はサービス管理責任者が黒子役で・・・