类风湿关节炎

中南大学湘雅医院风湿科 左晓霞

概述

一种病因不明、以累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫性疾病。

特征：小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎。

主要病理：关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成。当软骨、骨质受累时，导致关节结构的破坏，出现畸形及功能丧失。

概述 发病高峰： 35-60 岁 男女发病率之比 1:3

病因 遗传因素： HLA-DR 感染因素 内分泌因素 其他因素：风寒、湿冷、疲劳、外伤、吸烟及精神刺激等。

临床表现

关节表现关节外表现

关节表现 晨僵

持续 1 小时的晨僵有诊断意义 持续时间与关节炎症的程度成正相关 被视为活动性指标之一

关节表现 疼痛与肿胀 关节畸形 骨质疏松

Symmetrical synovitis: Wrist, MCP, PIP, Knee, Ankle

早期RA

改变

梭形肿胀

天鹅颈样畸形

尺侧偏斜

峰谷畸形

不断进展加重

Baker’s cyst

腘窝囊肿

距下关节内翻

爪形趾，跖骨头跖屈、腓侧偏斜

大 hallux valgus or bunion deformity of the great toe

关节外表现 类风湿结节

20 ％～ 30 ％ 关节隆突、受压部位 提示疾病活动

类风湿血管炎 中小动脉受累多见 血管外膜病变为主

类风湿结节

关节外表现 循环系统

心包炎 心内膜炎 心肌炎

呼吸系统 肺间质病变 结节样改变 胸膜炎

胃肠道：腹痛、腹泻、假性肠梗阻

关节外表现 血液系统

贫血 Felty 综合征：脾大、中性粒细胞减少、血小板减少

肾脏 神经系统 淋巴结病 高黏综合征表现 眼部表现：巩膜炎、角膜炎及继发性的眼干燥症

实验室检查 血常规

贫血 血小板增高（活动期）

血沉 C 反应蛋白

自身抗体 类风湿因子（ RF）

IgM 、 IgG 、 IgA 三型。 RA 患者约 70％～ 80％出现 RF阳性。 高滴度与疾病的活动性和严重性相关，且常有较严重的

关节外表现。 注意：类风湿因子也出现在 SLE 、 PSS 、亚急性细菌

性心内膜炎、高球蛋白血症。 5%的正常人亦可出现低滴度的类风湿因子阳性。

自身抗体 抗环瓜氨酸肽抗体（ CCP ） 抗核周因子抗体 抗角蛋白抗体 抗聚角蛋白微丝蛋白抗体

关节 X 线检查 对本病的诊断及病程分期有重要意义

Ⅰ期：在手、腕或足早期可以见到关节周围软组织肿胀，关节附近的骨质疏松

Ⅱ期：关节间隙因软骨的破坏呈均匀狭窄 Ⅲ期：关节面出现虫凿样破坏性改变 IV期：晚期出现关节半脱位，关节纤维性和骨性强直。

其他影像学检查 CT、磁共振（ MRI ）检查：一般不常规选用，但对关节畸形明显且平片难以显示病变者可选用 CT 检查。

CT和 MRI 在显示 RA手腕早期骨质侵蚀的敏感性均高于普通 X线片，且 MRI还可显示 CT和普通 X线片所不能显示的关节内渗出、骨髓内水肿和滑膜炎改变。

标 准1 晨僵

2 ≥ 关节炎（ 3 个关节区）

3 手关节炎

4 对称性关节炎

5 类风湿结节

6 血清 RF 阳性

7 影像学改变

Arnett et al., Arthritis & Rheumatism 1988;31:315-24

1987 年 ACR 关于 RA 的分类标准

诊断

受累关节数 (0-5)

1 中大关节 0

2-10 中大关节 1

1-3 小关节 2

4-10 小关节 3

>10 至少一个为小关节 5

血清学抗体检测 (0-3)

RF 或抗 CCP 均阴性 0

RF 或抗 CCP 至少一项低滴度阳性 2

RF 或抗 CCP 至少一项高滴度阳性 3

滑膜炎持续时间 (0-1)

<6 周 0

6 周 1

急性期反应物 (0-1)

CRP 或 ESR 均正常 0

CRP 或 ESR 增高 1

6 分或以上肯定 RA 诊断

ACR/EULAR2009 年

RA 诊断标准

RA 新标准注意事项 受累关节数：不包括远端指间关节、第一腕掌（拇腕，

1st CMC ）关节和第一跖趾关节（ 1st MTP ） 中大关节指：肩、肘、髋、膝和踝关节 小关节指：掌指关节（ MCPs) 、近端指间关节（ PIP

s ）、第一指间关节（ 1st IP ） 、跖趾关节 2-5 （ M

TP 2-5 ） 、腕关节

鉴别诊断

骨关节炎 多 50 岁以上发病 累及髋、膝负重关节，远端指间关节骨性结节 关节痛活动后加重，休息缓解。血沉多正常， RF

阴性， X 线示关节边缘骨质增生，关节间隙狭窄。

骨关节炎与类风湿

鉴别诊断 痛风

多见于中年男性 常表现为关节炎反复急性发作。好发部位为第一

跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节。

患者血清自身抗体阴性，而血尿酸水平大多增高。慢性患者可在关节周围和耳廓等部位出现痛风石。

鉴别诊断

强直性脊柱炎 多见于男性青壮年 以非对称性的下肢大关节为主，骶髂关节及脊柱

受累明显。晚期脊柱呈竹节样改变，骶髂关节间隙消失及骨性融合。

血清类风湿因子阴性， HLA-B27 90% 以上阳性。

鉴别诊断 银屑病关节炎

以手指或足趾远端关节受累为主，发病前或病程中出现银屑病的皮肤或指甲病变，也可有关节畸形，但对称性指间关节炎少见。

RF 阴性。

1 、银屑病或银屑病指甲病变2 、血清阴性关节炎3 、类型： A 、少关节型 B 、多关节型 C 、远端指间关节型 D 、残毁型 E 、脊柱型

银屑病关节炎 (PsA)

其他疾病所致关节炎 系统性红斑狼疮 干燥综合症 感染性关节炎 反应性关节炎 风湿热

鉴别诊断

RA 活动性判断 疲劳程度 晨僵持续时间 关节疼痛和肿胀的数目和程度 炎性指标： ESR 、 CRP

DAS28

其他影响预后的因素：病程、躯体功能障碍 ( 如 HA

Q 评分 ) 、关节外表现、血清中自身抗体和 HLA-DR

1/DR4 是否阳性，以及早期出现 X 线提示的骨破坏等。

❑ 年青女性，男性 >50 岁 ❑ 受累关节 >20 个 ❑ 关节外表现 ❑ 跖趾关节滑膜炎及骨浸蚀 ❑ 关节功能丧失早（ 1 年内） ❑ 骨浸蚀早 ❑ 高滴度 RF>1/128

评估预后不良的指标

评估预后不良的指标

❑ 全身症状❑ ESR↑ ， CRP↑

❑ 正规治疗 >5 年，疗效差 ❑ 早期用激素，症状改善不佳

❑ DR4 （ + ） DRB1*0401/0404 （ + ） ❑ 抗角质蛋白和抗核周因子抗体阳性而 RF（ - ）

❑ 丙种球蛋白 >24%

RA 缓解标准 晨僵时间低于 15 分钟； 无疲劳感； 无关节痛； 活动时无关节痛或关节无压痛； 无关节或腱鞘肿胀； 血沉（魏氏法）女性小于 30mm/h

男性小于 20mm/h

符合五条以上并至少连续 2 个月者考虑为临床缓解

治疗 一般治疗

休息、关节制动及关节功能锻炼。 药物治疗

非甾体抗炎药（ non-steroidal antiinflammatory drugs ，NSAIDs ）

改善病情抗风湿药（ disease modifying antirheumatic drugs ， DMARDs ）

糖皮质激素 植物药

非甾体抗炎药 作用机理 : 抑制环氧化酶，导致炎症介质前列腺素合

成减少，从而使炎症减轻，达到消炎止痛，缓解关节疼痛及晨僵的作用，但不能控制病情发展。

副作用 : 胃肠道不良反应，如胃痛，恶心，返酸，甚至胃粘膜出血，肝肾损害及皮疹。

非甾体抗炎药

双氯芬酸 美洛昔康 塞来昔布

注重 NSAIDs 的种类、剂量和剂型的个体化； 尽可能用最低有效量、短疗程； 避免同时服用两种或两种以上 NSAIDs ； 肾功能不全者应慎用 NSAIDs ； 注意血常规和肝肾功能的定期监测。

非甾体抗炎药

有消化性溃疡病史者，宜用选择性 COX-2 抑制剂或其他 NSAIDs 加质子泵抑制剂；

老年人可选用半衰期短或较小剂量的 NSAIDs ； 心血管高危人群慎选 NSAIDs ，必要时可选用对乙酰氨基酚或萘普生；

非甾体抗炎药

起效慢，控制病情发展，并影响血沉、 C 反应蛋白及类风湿因子等血清指标的特点。

RA 一经诊断即开始联合 DMARDs 治疗。 育龄妇女使用 DMARDs 时必须采取有效的避孕措施，计划怀孕或哺乳时须调整治疗方案。

改变病情抗风湿药

甲氨蝶呤 柳氮磺氨吡啶 来氟米特 羟氯喹

硫唑嘌呤 环孢素 A

青霉胺 反应停

改变病情抗风湿药

改变病情抗风湿药

甲氨蝶呤（ MTX ） 每周 5-20mg ，以口服、肌肉或静脉注射， 4-6

周后起效，疗程至少半年， MTX 作用快，疗效及耐受性均较好，目前应用较多。

副作用有口腔溃疡、腹泻、肝损害、骨髓抑制。停药后多能恢复。

改变病情抗风湿药

柳氮磺吡啶（ Sulfasalazine ） 每日 2g ，分两次服用，从小剂量开始。 磺胺过敏者禁用。

来氟米特 抑制嘧啶合成，使活化淋巴细胞的生长受抑 20mg ，每日 1次

改变病情抗风湿药 抗疟药

羟氯喹每次 0.2g ，每日 2次 与其它 DMARDs 合用非常安全，对轻度、中度或

血清阴性的类风湿关节炎早期治疗有效 副作用：角膜蓄积，视网膜炎，用药过程中每 3-6

个月进行一次眼科检查。

改变病情抗风湿药 青霉胺

起始剂量 125-250mg/d ，无不良反应则每 2-4 周加倍剂量，每日量达 500-750mg ， 2-6 个月起效后减量维持

不良反应：消化道反应，骨髓抑制，药物性狼疮，蛋白尿，白细胞及血小板减少等。

生物制剂和免疫性治疗 生物制剂

TNF-α拮抗剂、 IL-1拮抗剂、 IL-6拮抗剂

CD20单克隆抗体、细胞毒 T 细胞活化抗原 -4

（ CTLA-4 ）抗体等 抗炎，防止骨质破坏，疗效确切 感染，昂贵

生物制剂和免疫性治疗 免疫性治疗

口服诱导免疫耐受：米诺环素 血浆置换、免疫吸附 自体干细胞 / 同种异体间充质干细胞移植 T 细胞疫苗

糖皮质激素 适用于关节外症状严重的患者、及进展迅速的多关

节炎发作患者（慢作用药尚未起效）。 口服强的松每日量 30-40mg ，症状控制后递减，以每天 10mg 维持，以后逐渐停用。

对于滑膜炎症状严重，关节积液明显患者可行关节腔穿刺抽液及关节腔内注药。

注意补充钙剂和维生素 D 以防止骨质疏松。

植物药制剂雷公藤

30 ～ 60mg/d ，分 3次饭后服 不良反应有性腺抑制，导致精子生成减少、男性不育和女性闭经。

青藤碱 60mg ，每日 2次。 不良反应有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应，少数患者出现白细胞减少。

白芍总苷 600mg/次，每日 2 ～ 3次 毒副作用小，其不良反应有大便次数增多、轻度腹痛、纳差等。

外科治疗

滑膜切除术 人工关节置换术：髋、膝关节 关节融合术

不典型类风湿关节炎 病例分享

病例一

患者，女， 75 岁

因双膝关节疼痛 1 年余，双手小关节肿痛 2 月入

院

现病史 自诉 1 年前无明显诱因出现双膝关节疼痛，以下蹲后起来和下楼时明显，于我院门诊就诊，行相关检查，双膝 X 线提示“双膝关节退行性变”，诊断为“骨关节炎”，口服氨基葡萄糖、双醋瑞因及非甾体抗炎药治疗后，双膝关节疼痛有改善。

病例一

现病史 2011 年 6 月出现左膝关节肿痛加重，逐渐出现左膝关节活动障碍， 10 月关节镜检查，予左侧半月板部分切除，病理切片提示“慢性化脓性滑膜炎”。 2012 年 1 月初出现双手第 3 、 4 近端指间关节肿痛，逐渐出现双腕关节肿痛，伴晨僵，约 1

小时。起病以来偶有午后手心发热，无明显发热、盗汗，无皮疹、雷诺现象，无腹泻、呕吐，精神饮食尚可，体重无减轻。

病例一

既往史：有“ 2 型糖尿病” 10余年，口服格列齐特缓释片降糖治疗，自诉血糖控制尚可，未行每天四次血糖监测。

病例一

体格检查：慢性病容 ， 双手 PIP 3-4 S （ + ） T

（ + ）， 右腕关节 S （ + ） T （ + ）， 左腕关节 S （ - ） T （ + ）， 双手握力下降， 左膝关节 S （ + ） T （ + ），弯曲受限，

双下肢轻度凹陷性水肿。

病例一

入院拟诊诊断

1. 骨关节炎

2. 类风湿关节炎？

3.2 型糖尿病

实验室检查 

血常规： 三系正常 尿常规：尿比重 1.010 ； 肝功能：白蛋白 40.5g/L ，球蛋白 36.2 g/L ↑   血糖： 6.82mmol/L 狼疮全套：抗核抗体 1 ： 160 （核仁 +着丝点型）

抗 CCP 抗体： 86.31Ru/ml ↑

RF ： 26.4IU/ml （正常）； CRP : 正常 血沉： 50mm/h↑ ； 大便常规、电解质、心肌酶、血脂、 ENA 、免疫全套、甲功、结核抗体、肝炎全套均正常。

实验室检查

胸片：双肺纹理清晰，未见异常密度影；左室稍大，主动脉壁钙化；

心电图： ptf V1 负值增大； 双膝 X 线：双膝关节退行性变； 双手 X 线：未见明显异常；

实验室检查

问 题

老年女性患者，以大关节（双膝关节）起病，经改善骨代谢、止痛治疗，效果欠佳并出现双手指近端小关节及双腕关节肿痛，炎性指标增高，是否需考虑 “类风湿关节炎”的诊断？

1987 年 RA 诊断标准1. 晨僵 >1 小时，持续至少 6 周2. 多关节炎， 14 个区域中至少 3 个区域的关 节受累，持续至少 6 周3. 手关节炎，持续至少 6 周4. 对称性关节炎，持续至少 6 周5. 类风湿结节6. 类风湿因子阳性7.X 线提示关节骨质破坏等改变

Arnett et al., Arthritis & Rheumatism 1988;31:315-24

七项中符合四项可诊断 RA

根据 1987 年的诊断标准，患者符合前四项基本，但其类风湿因子阴性，双手 X 线无异常，是否支持“类风湿关节炎”诊断？

问 题

2009 年 RA 新的诊断标准受累关节数 (0-5)

1 中大关节 0

2-10 中大关节 1

1-3 小关节 2

4-10 小关节 3

>10 至少一个为小关节 5

血清学抗体检测 (0-3)

RF 或抗 CCP 均阴性 0

RF 或抗 CCP 至少一项低滴度阳性 2

RF 或抗 CCP 至少一项高滴度阳性 3

滑膜炎持续时间 (0-1)

<6 周 0

6 周 1

急性期反应物 (0-1)

CRP 或 ESR 均正常 0

CRP 或 ESR 增高 1

总评分 6 分及以上可诊断 RA

分析

受累关节数为 6 个， 3 分 抗 CCP 抗体高滴度升高，大于正常三倍， 2 分 病程大于 6 周， 1 分 血沉升高， 1 分 积分大于 6 分，诊断“ RA” 成立。 根据新老标准，诊断“ RA” 成立 。

RA 关节破坏在早期少见，随疾病进展逐渐出现。 RF 并不是诊断 RA 必需的。 按类风湿治疗两个月，关节症状明显改善，炎性

指标降至正常

分析

李某，男， 26 岁，糕点师，双手腕关节肿两年余 两年前无明显诱因出现右腕关节肿胀，活动明显受限，某医院骨科诊断为腕管综合征，行手术治疗，症状稍缓解。两月后又出现左腕关节肿痛和功能障碍，再次在原医院做腕管松解术，半年后双手腕关节肿痛伴活动受限来就诊。

病例二

体格检查：一般情况可，心肺阴性 双腕关节肿胀，压痛阳性

实验室检查：血沉、 C 反应蛋白正常 类风湿因子阴性 腕关节 B超示双腕关节滑膜稍增厚 腕关节 X 线片正常

病例二

拟诊：健壮型 RA

使用来氟米特，甲氨蝶呤，激素治疗一月后，症状明显好转。激素治疗三月后停止，来氟米特治疗 2 年，甲氨蝶呤维持治疗 4 年，随访 6 年腕关节肿胀完全缓解，关节活动基本正常。

病例二

健壮型 RA

• 以增生为主的无痛性慢性关节炎，多见于体力劳动的男性

• 疼痛轻微，很少引起关节畸形，皮下结节较常见• 一般无关节周围骨质疏松，代之以明显的骨增生表

现，可见软骨下囊性改变• 出现这些改变可能是由于关节腔内积液引起的腔内

压力增高所致

总结 RA是一种累及周围关节的自身免疫病 新标准强调多关节炎，炎性指标，但要除外其他疾病 新标准有利于早期诊断， RF 不是诊断 RA必需的 尽早使用改变病情抗风湿药可改变预后 难治性 RA建议早期使用生物制剂

湖南省风湿病年会 2012年 10月 26-27 在我院召开，有国内和香港的知名风湿科专家讲课，欢迎参加！

湘雅医院风湿科咨询电话 0731-9875-3048, 89753748

谢 谢 ！