การดำ�าเน�นงานป�องก นโรคไตเร��อร งในผ��ป�วยเบา

หวาน/ความดำ นโลห�ตส�ง โรงพยาบาลนากลาง

ร!วมก บ PCU นากลางจ.หนองบ วล�าภ�

อ�าเภอนากลาง จ งหว ดำหนองบ วล�าภ�

จ งหว ดำหนองบ วล�าภ�

รพ.นากลาง ห!างจาก รพ.จ งหว ดำ

หนองบ วล�าภ� 30 ก�โลเมตร

ข�อม�ลอ�าเภอนากลางม&พ��นท&(ประมาณ 905.999 ตารางก�โลเมตรท�ศเหน�อ ต�ดำก บ เขตอ�าเภอส,วรรณค�หาท�ศใต� ต�ดำก บเขตอ�าเภอศร&บ,ญเร�องท�ศตะว นออก ต�ดำก บ เขตอ�าเภอเม�องท�ศตะว นตก ต�ดำก บ เขตอ�าเภอนาว ง

ประชากร คร�วเร�อน รพ.สต. อ��น ๆ

92,455 15,726 12 1 PCU

ข�อม�ลพ��นท&(อ�าเภอนากลาง

ม&ล�าน��าพะเน&ยงไหลผ!าน พ��นท&(ช,มชนม&ตลาดำสดำขนาดำ

ใหญ!และม&ตลาดำคลองถมเก�อบท,กต�าบล

พ��นท&(ราบล,!ม ประชากรส!วนใหญ!ประกอบอาช&พเกษตรกรรม

ม&โรงงานน��าตาล 1 แห!งโรงโม!ห�น 2 แห!ง

สารเคม&

เจ2บป�วยจากการท�างาน

บร�โภคปลาดำ�บ

แหล!งแพร�เช��อ

อ,บ ต�เหต,จราจร

www.themegallery.com

หล กการและเหต,ผล• ผ��ป�วย DM และผ��ป�วย HTม&ความเส&(ยงต!อการ

เก�ดำโรคไตเร��อร ง• PCU นากลางม&ผ��ป�วย DM จ�านวน 443 คน

ม&ภาวะแทรกซ�อนทางไตCKD stage3 ข4�นไปจ�านวน 117 คน ค�ดำเป5น 26.41 %

• PCU นากลางม&ผ��ป�วย HT จ�านวน 339 คน ม&ภาวะแทรกซ�อนทางไตCKD stage3 ข4�นไปจ�านวน 61 คน ค�ดำเป5น 17.99 %

• เม�(อโรคดำ�าเน�นเข�าส�!ระยะไตเร��อร งระยะส,ดำท�าย(End stage renal disease) จ�าเป5นต�องไดำ�ร บการบ�าบ ดำการทดำแทนไตเช!นการฟอกเล�อดำดำ�วยเคร�(องไตเท&ยม การล�างไตทางช!องท�องอย!างต!อเน�(อง หร�อการปล�กถ!ายเปล&(ยนไต

• ส!งผลกระทบต!อค,ณภาพช&ว�ตของผ��ป�วยและส�ญเส&ยค!าใช�จ!ายในการดำ�แลอ&กเป5นจ�านวนมาก

ว ตถ,ประสงค7 1. เพ�(อป�องก นและชะลอการเก�ดำภาวะ

แทรกซ�อนโรคไตเร��อร งในกล,!มผ��ป�วยเบาหวาน/ความดำ นโลห�ตส�ง

2. เพ�(อให�ผ��ป�วยเบาหวาน/ความดำ นโลห�ตส�งท&(ม&ภาวะแทรกซ�อนทางไต CKD stage3,4 ไม!เก�ดำการเส�(อมของไตมากข4�นจนเข�าส�!ระยะส,ดำท�ายของโรคไตเร��อร ง (stage5)

3. เพ�(อให�ผ��ป�วยไตวายเร��อร งระยะส,ดำท�ายท&(ไดำ�ร บการบ�าบ ดำทดำแทนไต (HD,CAPD) ไดำ�ร บการดำ�แลท&(เหมาะสม

4. ผ��ป�วยและญาต�เก�ดำความพ4งพอใจ

ก�จกรรม/การดำ�าเน�นงานใช�ร�ปแบบนโยบายจราจรป8งปอง 7 ส& เพ�(อจ ดำก�จกรรมท&(

เหมาะสม 1.กล,!มปกต� ส&ขาว เน�นก�จกรรม 3อ. 2ส. 2.กล,!มเส&(ยง ส&เข&ยวอ!อน เน�นก�จกรรม 3อ.2ส.และ

ตรวจว ดำ DTX/BP ท,ก1-3เดำ�อน 3.กล,!มป�วย 3.1 กล,!มป�วย ส&เข&ยวเข�ม เน�นก�จกรรม3อ.2ส.ก�น

ยาตามแพทย7ส (ง โภชนากรให�ความร��การก�นอาหารท&(ถ�กต�อง ลดำหวานม นเค2ม แพทย7แผนไทยม&ส!วนร!วม

3.2 กล,!มป�วย ส&เหล�อง เน�นอาหารเพ�(อควบค,มระดำ บน��าตาลอย!างเข�มข�น การตรวจค ดำกรองภาวะแทรกซ�อน ตา ไต เท�า แพทย7แผนไทยม&ส!วนร!วม

ก�จกรรม/การดำ�าเน�นงาน3.3 กล,!มป�วย ส&ส�ม เน�นการเย&(ยมบ�าน ปร บร�ป

แบบการให�ความร��เร�(อง อาหารเป5น แบบเป8ดำคร ว ดำ�ต��ก บข�าว แพทย7

แผนไทย ม&ส!วนร!วม3.4 กล,!มป�วย ส&แดำง เน�นการเย&(ยมบ�านให�

ครอบคล,ม แพทย7แผนไทยม&ส!วนร!วม3.5 กล,!มป�วยท&(ม&ภาวะแทรกซ�อนร,นแรง ส&ดำ�า

เน�นการเย&(ยมบ�าน การดำ�แลแบบPalliative care

Flow Chart CKD Care

¼onª¥� � DM CUP µ µ� � � ¼onª¥� � HT CUP µ µ� � �

«¼� ¥rCKD � ε� »n¤

- ¡¥µµª·µ¡� � �

- Á£ ´ ¦� �

- ã µ¦� � �

- ¡ ¥r ť� � � �

- ´ µ¥£µ¡� � �

CKD stage 1

«¼¥r� CKD · ·¡·Á«¬� � � ¦ª ´ ¦° £µª³Â¦ o°� � � � � � � � � �

µÅ³¥ ¦³ ´� � � � � �

CKD stage 2 CKD stage 3 CKD stage 4 CKD stage 5

n� � o°¤¼Ä®o¦¡ � � ¼Â� n°Á� ºÉ°� - ¦´Á É¥¡§ ·¦¦¤� � � � � �

-Á¥É¥¤ oµÄ®oε³ ε� � � � �

- εæ µ¦ ³ ° µ¦Á ºÉ°¤� � � � � � °� �Å�

n¡ ¡ ¥r� � �

- Áo°µ®µ¦Ã¦ Å� � � � - � ª� � »¤BP

- � ª� � »¤¦³� ´�Îʵµ� �

- Ä®o� ªµ¤¦¼oÁ¦ºÉ°� æ�ÅÁ¦ºÊ°¦´� �

n� ¡ � °µ¥»¦Â¡ ¥r�

æ Ŧ¡ £°¥nµ� � � �o°¥� 1 ¦Ê� �

- Ä®o� ªµ¤¦¼oÁ¦ºÉ°�æ ÅÁ¦ºÊ°¦´� � �

n� ¡ � °µ¥»¦Â¡ � ¥r æ Ŧ¡ £� � � - Ä®o� ªµ¤¦¼oÁ¦ºÉ°�

æ ÅÁ¦ºÊ°¦´� � �

«¼� ¥r COC -°° Á¥É¥¤ oµ� � �

- ¦nª¤ ¦¡ � � �°� � � »¤� �

� ¼Â� n°Á� ºÉ°� � É� oµ� -Ã¥¦¡ � �� »¤� � � ¦°� � ¦ª - ¤� Palliative

Care

กล,!มปกต� ส&ขาวเน�นก�จกรรม3อ. 2ส.

กล,!มปกต�ส&ขาว

กล,!มปกต�ส&ขาว

กล,!มเส&(ยง ส&เข&ยวอ!อน

เน�นก�จกรรม 3อ. 2ส. และตรวจว ดำDTX/BP

ท,ก1-3เดำ�อน

กล,!มเส&(ยง ส&เข&ยวอ!อน

กล,!มเส&(ยง ส&เข&ยวอ!อน

กล,!มป�วย ส&เข&ยวเข�ม เน�นก�จกรรม 3อ.2ส. ก�น

ยาตามแพทย7ส (ง โภชนากรให�ความร��การก�น

อาหารท&(ถ�กต�อง ลดำหวานม นเค2ม แพทย7แผน

ไทยม&ส!วนร!วม

กล,!มป�วยส&เข&ยวเข�ม

เน�นอาหารเพ�(อควบค,มระดำ บน��าตาลอย!างเข�มข�น

การตรวจค ดำกรองภาวะแทรกซ�อน ตา ไต เท�า แพทย7แผนไทย

ม&ส!วนร!วม

กล,!มป�วยส&เข&ยวเข�ม

กล,!มป�วย ส&เหล�อง เน�นอาหารเพ�(อควบค,ม

ระดำ บน��าตาล อย!างเข�มข�น การตรวจค ดำ

กรอภาวะแทรกซ�อน ตา ไต เท�า แพทย7แผนไทย

ม&ส!วนร!วม

กล,!มป�วยส&เหล�อง

กล,!มป�วยส&เหล�อง

กล,!มป�วย ส&ส�ม เน�นการเย&(ยมบ�าน ปร บร�ป

แบบการให�ความร��เร�(องอาหารเป5น แบบเป8ดำคร ว ดำ�ต��ก บข�าว

แพทย7แผนไทย ม&ส!วนร!วม

กล,!มป�วยส&ส�ม

กล,!มป�วย ส&แดำง

เน�นการเย&(ยมบ�านให�ครอบคล,ม

แพทย7แผนไทยม&ส!วนร!วม

กล,!มป�วยส&แดำงกล,!มป�วย ส&แดำง เน�นการเย&(ยมบ�านให�ครอบคล,ม แพทย7

แผนไทยม&ส!วนร!วม

เน�นการเย&(ยมบ�านให�ครอบคล,มท�างานร!วมก บ

ศ�นย7ส,ขภาพช,มชน และรพสต.

อบรมให�ความร�� ปร บเปล&(ยนพฤต�กรรมในช,มชน- โภชนะบ�าบ ดำ เน�น อาหาร เย&(ยมบ�านทานอาหารร!วม- การทานยา เน�น pt ไม!ม&ญาต� ตาไม!

ดำ& ท�าปฏ�ท�นยา เอ��ออาทร

-ออกก�าล งกายตามความเหมาะสม แช!เท�าดำ�วยน��าสม,นไพร ท�างานร!วม

ก บแพทย7แผนไทย

กล,!มป�วย ส&ดำ�า

เน�นการดำ�แลแบบ Palliative Care

ส&ดำ�า เน�นการดำ�แลแบบ Palliative Care

วางแผนการดำ�แลก!อนกล บ

ร!วมก บ รพสต.

ต�ดำตามเย&(ยม ร!วมก บ

รพสต.อปท.

ต วช&�ว ดำ/ผลการดำ�าเน�นงาน1.ม&แนวทาง CPG ในการป�องก นและชะลอการ

เก�ดำภาวะแทรกซ�อน โรคไตเร��อร งในกล,!มผ��ป�วยเบาหวาน/ความดำ น

โลห�ตส�ง2.จ�านวนผ��ป�วย CKD stage5 จากกล,!มป�วย

เบาหวานร�อยละ 13 ราย ค�ดำเป5น 2.90 % และCKD stage 5 จากผ��

ป�วยความดำ นโลห�ตส�ง 5 รายค�ดำเป5น 1.18 %3. ผ��ป�วยท&(ไดำ�ร บการบ�าบ ดำทดำแทนไต

(HD,CAPD) ไดำ�ร บการเย&(ยมบ�าน จากท&มสหสาขาว�ชาช&พ ร�อยละ1004. ผ��ป�วยและญาต�เก�ดำความพ4งพอใจร�อยละ 95

ป;ญหาและอ,ปสรรคในการท�างาน

1. เจ�าหน�าท&( ท&(ดำ�แลผ��ป�วยโรคไตเร��อร งย งไม!ม&แนวทางการร กษาท&(เป5นแนวทางเดำ&ยวก น

2. ผ��ป�วยโรคไตเร��อร งส!วนใหญ!ม&ป;ญหาทางเศรษฐก�จ

ท�าให�พฤต�กรรมการร บประทานอาหารไม!ถ�กต�อง

3. ผ��ป�วย ESRD บางรายไม!พร�อมในการร บการร กษาบ�าบ ดำทดำแทนไต เน�(องจากไม!ม&คนดำ�แล ฐานะทางเศรษฐก�จไม!พร�อม

4. ผ��ป�วยบางรายม&ภาวะ Hypoglycemia เน�(องจากควบค,มอาหาร ออกก�าล งกาย กดำจ,ดำฝ�าเท�า และแช!เท�าดำ�วยน��าสม,นไพร แต!ร บประทานยาเบาหวานเท!าเดำ�ม

แนวทางการพ ฒนาต!อเน�(อง1.พ ฒนาศ กยภาพท&มผ��ดำ�แลผ��ป�วยโรคไตเร��อร งในโรง

พยาบาล และเจ�าหน�าท&(ในรพ.สต.2.ให�ความร��เร�(องโรคไตเร��อร งแก!ผ��ป�วยท,กกล,!มก!อนท&(

จะตรวจพบภาวะ แทรกซ�อนทางไต3. ส!งเสร�มภ�ม�ป;ญญาท�องถ�(น การน�าอาหารท&(ม&ใน

ช,มชนมาประกอบอาหาร และปร บร�ปแบบการให�ความร��เร�(องอาหารก บโรคไต

เร��อร งในช,มชนเช�งร,ก4. ประสานความร!วมม�อในการดำ�แลผ��ป�วยก บ รพ.สต.

อปท. และองค7กรอ�(นๆ ให�ม&ส!วนร!วมในการป�องก นและดำ�แลผ��ป�วยโรคไต

เร��อร ง