寿险理赔概念和流程——

寿险理赔的基本概念

寿险理赔流程

寿险理赔是保险人在承保的保险标的发生保险事故，保险合同关系人提出索赔请求后，根据保险合同条款的约定，审核保险责任并处理保险赔偿的法律的行为。

• 被保险人或受益人获得人身险保障和实现其保险权益的必经途径

• 保险人履行保险合同义务的具体体现• 寿险经营品质的具体体现

寿险理赔的定义

保险索赔和理赔的意义• 通过索赔和理赔，为社会在生产提供经济保障。

• 被保险人或者受益人所享受的保险权益得到实现。

• 保险承保的质量得到检验。• 可以进一步改进和提高减灾防损工作。• 使得保险经济效益得到充分体现。

1 、通常意义上的身故、残疾、重大疾病、伤害医疗、住院医疗及防癌医疗之保险金给付

2 、因发生保险事故而返还保费

3 、因适用责任免除事由而退还保单现金价值

4 、因解除保险合同而退还保费

5 、豁免保费

寿险理赔的内容

寿险理赔的功能

实现保障

规范经营

强化品牌

• 保障功能是寿险最本质的功能

• 回顾并检验条款规范化• 回顾并检验业务员品质• 回顾并检验新契约作业与核保等环节管理水平

• 相关数据统计分析、反馈提示

• 以合理、便捷服务应得社会信赖

寿险理赔的宗旨与原则

理赔的宗旨

理赔的原则

• 最大限度地满足保户应得的保险保障

• 提供主动、热情、诚恳、周到的服务

• 从实原则• 公平原则• 效率原则

理赔在寿险经营中的定位

¶ 理赔促发展

¶ 理赔出效益

“寿险核保核赔是公司接受风险和保证客户利益的核心，对于公司提高承保质量、控制风险和合理赔付有着重大意义，从而对整个集团的稳健发展也有着重大意义。” ——马明哲

• 理赔应当成为寿险长远发展的“平衡推进器”，——通过制衡机制促成寿险事业健康稳健发展

• 直接效益来自于依法合理地拒付保险金，挽回不必要的经济损失

• 向管理要效益，由服务得效益，以商誉取效益

寿险理赔的基本概念

寿险理赔流程

报案登记

受理立案

审核

签批

通知

给付归档

主管分配 调 查 报告审核录 入

理赔流程图

报案受理 • 报案定义• 报案方式• 作业流程：• 报案登记• 报案登录

立案• 立案规则：立案条件 申请人条件 立案

申请材料• 退件• 作业流程：立案审核 立案登记 案卷移

交

理赔审核• 审核要点 • 审核的对象与环节• 审核结果处理• 理赔结论• 正常给付• 通融给付• 解约给付• 预先给付• 不给付

调查• 调查取证• 调查的主要方法• 证明核定• 撰写调查报告• 作业流程

理赔计算、结案归档• 理赔计算的注意事项• 结案• 确认领款人资格• 理赔档案整理归档• 拒付• 保费豁免• 理赔时效规定

国际理赔协会（ ICA ）

• 国际理赔协会成立于 1909年，总部设于华盛顿，是目前全球最大的理赔协会组织，对全世界的寿险、健康险及失能保险理赔管理起着重要的作用。其主办的资格考试也在全球享誉盛名，其颁发的理赔专业资格证书及认证得到全球公认，是目前极少数能够在全球通行的关于寿险和健康险理赔专业资格认证。

国际理赔协会（ ICA ）行为准则（一）

任何有理赔或认为他有理赔的当事人应得到有礼貌的、公平的、合理的待遇暨迅速收到有关理赔申请的回音。

国际理赔协会（ ICA ）行为准则（二）

理赔申请人应得到快速的事实查证，客观的理赔评估，暨于理赔义务变成够清晰时应得到公平与公正的理赔给付。

国际理赔协会（ ICA ）行为准则（三）

每一理赔申请人应受相同待遇且考虑因素时应和保单条款有关联的才列入。

国际理赔协会（ ICA ）行为准则（四）

理赔申请人勿需被迫采取不必要的法律途径以取得该理赔的金额，也不因其中一张保单或保单一部分没有获得理赔而影响其他保单或保单另一部分的理赔。

国际理赔协会（ ICA ）行为准则（五）

在确认有责任迅速地给付所有应赔的申请后，同时也有责任保护买保险的大众免于担负来自不实或不应理赔所增加的成本。

国际理赔协会（ ICA ）行为准则（六）

必须建立作业流程与实务来防止因特殊背景而得到待遇，同时也要以隐秘暨慎重方式保存正确的理赔记录。

国际理赔协会（ ICA ）行为准则（七）

• 执行合理的标准并以适当的人力、制度、流程达到有效率的理赔服务，这些标准应能消除不必要的延迟与要求、技术上过分的坚持暨过量的评估与查证。鼓励与协助理赔人员在理赔行政上进一步地发展本身的知识、技巧与专业。