机械通气的临床应用机械通气的临床应用

呼吸治疗呼吸治疗

一、机械通气的目的一、机械通气的目的 替代自主呼吸；替代自主呼吸； 改善通气；改善通气； 改善换气；改善换气； 降低呼吸作功；降低呼吸作功； 纠正病理性呼吸动作：链枷胸纠正病理性呼吸动作：链枷胸

二、机械通气的应用指征及禁忌二、机械通气的应用指征及禁忌证证

（一）应用指征：（一）应用指征： 在掌握指征时，应结合病人的原发病、在掌握指征时，应结合病人的原发病、

症状、体征，参考可能得到的呼吸生理症状、体征，参考可能得到的呼吸生理学指标，并动态观察这些指标的变化如学指标，并动态观察这些指标的变化如进行性进行性 PaO2PaO2 下降、下降、 PaCO2PaCO2 增高。一般增高。一般情况下，情况下， PaCO2>50mmHgPaCO2>50mmHg 、、 PaO2<60mPaO2<60mmHgmHg ，呼吸急促或过慢（，呼吸急促或过慢（ RF>RF> 正常正常 33 倍倍或或 <3<3 倍），倍）， PaO2/FiO2<200PaO2/FiO2<200 ，应考虑机，应考虑机械通气械通气。。

（二）禁忌证（二）禁忌证

严重肺大泡和未经引流的气胸；严重肺大泡和未经引流的气胸； 大咳血气道未通畅前；大咳血气道未通畅前； 支气管胸膜瘘宜高频通气。支气管胸膜瘘宜高频通气。

相对禁忌

三、呼吸机连接方式三、呼吸机连接方式 （一）类型：（一）类型： 1.1. 紧闭口鼻罩、鼻罩；紧闭口鼻罩、鼻罩； 2.2. 喉罩；喉罩； 3.3. 气管插管：经口或经鼻；气管插管：经口或经鼻； 4.4. 气管造口。气管造口。

1.1. 紧闭鼻面罩紧闭鼻面罩 （（ 11 ）优点：较舒适，掌握容易，对病人）优点：较舒适，掌握容易，对病人 无损伤无损伤 （（ 22 ）局限性：加重面部不适而躁动不安）局限性：加重面部不适而躁动不安 易胃肠胀气 易胃肠胀气 可能增加呼吸作功 可能增加呼吸作功 气道分泌物能有效清除气道分泌物能有效清除

紧闭鼻面罩紧闭鼻面罩 禁忌证：非禁忌证：非 CO2CO2 潴留引起的昏迷、躁动；潴留引起的昏迷、躁动；

呼吸道分泌物多，频繁呕吐，严重腹胀，呼吸道分泌物多，频繁呕吐，严重腹胀，刚做胃部手术。刚做胃部手术。

上消化道大出血；严重循环不稳定；呼吸上消化道大出血；严重循环不稳定；呼吸停止、呼吸中枢驱动功能不全停止、呼吸中枢驱动功能不全

呼吸机类型：呼吸机类型： BiPAPBiPAP 或或 CPAPCPAP 无创呼吸机无创呼吸机 注意事项：选择合适面罩，尽量不漏气注意事项：选择合适面罩，尽量不漏气 用前向患者讲清目的用前向患者讲清目的。。

2.2. 喉罩喉罩 优点：无损伤，不易引起胃肠胀气，病 优点：无损伤，不易引起胃肠胀气，病 人较易耐受，操作方便快捷；人较易耐受，操作方便快捷； 缺点：不利湿化和吸引，对咽喉部有刺缺点：不利湿化和吸引，对咽喉部有刺 激不适，易脱出、易位；只适合激不适，易脱出、易位；只适合 安 静、合作、短时间使用的成人安 静、合作、短时间使用的成人 呼吸机治疗。呼吸机治疗。

3.3. 气管插管气管插管 （（ 11 ）经口：易掌握，易移位脱出，不）经口：易掌握，易移位脱出，不

易耐受，口腔护理困难，一般留置易耐受，口腔护理困难，一般留置 3-73-7天天

（（ 22 ）经鼻：易固定，较易耐受，所用）经鼻：易固定，较易耐受，所用导管细，分泌物吸引有一定困难；易鼻导管细，分泌物吸引有一定困难；易鼻出血、鼻骨折，有鼻窦炎、脑脊液鼻漏出血、鼻骨折，有鼻窦炎、脑脊液鼻漏者慎用，一般可留置者慎用，一般可留置 7-147-14 天。天。

4.4. 气管造口气管造口 优点：死腔最小，易固定，湿化和吸引优点：死腔最小，易固定，湿化和吸引 便利，可长期耐受；便利，可长期耐受； 缺点：损伤最大，有一定并发症，护理缺点：损伤最大，有一定并发症，护理 不当增加感染机会。不当增加感染机会。

连接的方式选择原则连接的方式选择原则 病情缓急；病情缓急； 应用呼吸机时间长短；应用呼吸机时间长短； 是否反复应用呼吸机；是否反复应用呼吸机； 气道分泌物多少；气道分泌物多少； 意识水平；意识水平； 气道梗阻的部位等气道梗阻的部位等

四、呼吸机与自主呼吸的协调四、呼吸机与自主呼吸的协调 人机对抗的危害人机对抗的危害 原因原因 处理处理

人机对抗的危害人机对抗的危害 低氧血症加重；低氧血症加重； 呼吸作功增加；呼吸作功增加； 循环负担增加。循环负担增加。

人机对抗原因人机对抗原因 病人因素病人因素1.1. 缺氧未纠正；缺氧未纠正；2.2. 急性左心衰；急性左心衰；3.3. 中枢性呼吸节律（率）中枢性呼吸节律（率）

改变；改变；4.4. 咳嗽、分泌物堵塞、体咳嗽、分泌物堵塞、体

位不当；位不当；精神因素、疼痛；精神因素、疼痛；代谢、发热、抽搐、寒颤代谢、发热、抽搐、寒颤等等

呼吸机因素呼吸机因素1.1. 呼吸机同步性能呼吸机同步性能差；差；

2.2. 同步触发灵敏度同步触发灵敏度设置不当或失效；设置不当或失效；

3.3. 管道漏气管道漏气

人机对抗的处理人机对抗的处理 明确原因明确原因 对因治疗对因治疗 必要时镇静镇痛处理必要时镇静镇痛处理

五、常用的几种通气模式及进展五、常用的几种通气模式及进展

（一）辅助（一）辅助 //控制通气（控制通气（ A/CA/C ）） 1.IPPV;1.IPPV;

2.2. 机械辅助呼吸机械辅助呼吸 触发方式：压力触发 –触发方式：压力触发 – 11 －－ -5cmH2O-5cmH2O

流量触发流量触发 1-10L/min1-10L/min

(( 二二 )PEEP)PEEP

（（ 11 ）产生方式：呼出端加装阻力活瓣；）产生方式：呼出端加装阻力活瓣； 呼气相持续提供恒定气流。呼气相持续提供恒定气流。 (2)(2) 作用：顶托作用 → 呼气末小气道开放利于作用：顶托作用 → 呼气末小气道开放利于 CC

O2 O2 排出排出 呼气末肺泡膨胀→功能残气量↑ →利于氧合呼气末肺泡膨胀→功能残气量↑ →利于氧合 (3)(3) 高高 PEEPPEEP 不利作用：不利作用：胸内压↑ → 胸内压↑ → CO↓ →CO↓ →肾血流肾血流↓ ↓

消化道淤血 、消化道淤血 、 ICP ↑ICP ↑ 气压伤 ↑气压伤 ↑

六、脱机六、脱机（一）脱机指征和标准：（一）脱机指征和标准： 1.1. 指征指征（（ 11 ）导致呼衰的病因是否解除或正在解）导致呼衰的病因是否解除或正在解

除中；除中；（（ 22 ）通气和氧合能力；）通气和氧合能力；（（ 33 ）循环状态、有无显著腹胀；）循环状态、有无显著腹胀；（（ 44 ）咳嗽和主动排痰的能力：）咳嗽和主动排痰的能力： 咳嗽反射、呼吸肌肌力、气道通畅咳嗽反射、呼吸肌肌力、气道通畅

脱机标准脱机标准 （（ 11 ）通气功能：）通气功能： 传统指标：传统指标： RR<30RR<30次次 /min/min ；自主；自主 VT>5ml/KgVT>5ml/Kg

MV<10L/min;MV<10L/min; 最大吸气负压最大吸气负压 MIP<MIP<－－ 30cmH2O30cmH2O等；等； 最新指标：浅快呼吸指数（最新指标：浅快呼吸指数（ f/VTf/VT ）） <105<105次次 /m/m

in/Lin/L等等 （（ 22 ）氧合指标：）氧合指标： FiO2<40%FiO2<40% 时，时， PaO2≥60mPaO2≥60m

mHgmHg

（二）脱机方法（二）脱机方法 直接撤离；直接撤离； 分次或间断撤离分次或间断撤离 常用模式：常用模式： TT 管、管、 SIMVSIMV 、、 PSVPSV 、、 SIMSIM

V+PSVV+PSV 、、 MMVMMV 、、 CPAPCPAP 、、 BiPAPBiPAP

有创通气→无创通气（有创通气→无创通气（ CPAPCPAP 、、 BiPAPBiPAP 、、PAVPAV 、、 auto-CPAPauto-CPAP ））

（三）脱机困难常见原因（三）脱机困难常见原因

1.1. 原发病因未解除（如心衰、高热寒颤、原发病因未解除（如心衰、高热寒颤、低钾钠磷等）；低钾钠磷等）；

2.2. 呼吸肌疲劳和衰弱；呼吸肌疲劳和衰弱；3.3. 肺部感染未控制；肺部感染未控制；4.4. 心理障碍心理障碍

呼吸机治疗的并发症呼吸机治疗的并发症 与气管插管、套管有关的并发症与气管插管、套管有关的并发症1.1. 气管导管阻塞；气管导管阻塞；2.2. 喉、粘膜损伤、出血；喉、粘膜损伤、出血；3.3. 皮下气肿皮下气肿

（二）机械通气治疗引起的并发症（二）机械通气治疗引起的并发症

1.1. 通气不足、过度；通气不足、过度；2.2. 气压伤；气压伤；3.3. 低血压、休克；低血压、休克；4.4. 肾、肠道等脏器的影响；肾、肠道等脏器的影响；5.5. 氧中毒；氧中毒；6.6. 呼吸道、肺部感染呼吸道、肺部感染

（三）呼吸机故障所致并发症（三）呼吸机故障所致并发症 管路连接错误、脱开、积水、扭曲、单管路连接错误、脱开、积水、扭曲、单

向活瓣方向装反、电路机械故障恶性报向活瓣方向装反、电路机械故障恶性报警等警等