心律失常治疗进展

天津市人民医院刘克强

一、心率管理

心率和高血压

• 心率过快预测高血压患者死亡• 基线心率每增加 10次 / 分，高危患者心血管终点事件风

险增加 22%（ VALUE,CI1.18-1.27, P ＜ 0,0001）• 3234例中年男性高血压多中心、随机、开放、对照研究，4.2年随访，美托洛尔较利尿剂总死亡率降低 22%，心血管猝死事件明显减少

心率与慢性心衰

• SHIFT试验：心血管死亡、心衰恶化住院风险较安慰剂降低 18%，生活质量评分显著提高，左室收缩末容积指数显著降低（ -0.9ml/m2

• 伊伐布雷定与β受体阻滞剂比较有以下作用：无负性肌力和负性传导作用；延长心室充盈时间；不影响血压；对冠脉和外周动脉无收缩作用；不影响糖脂代谢。

心率与稳定冠心病

• 两项试验（ INITIATIVE：入选 939例 , ASSOCIATE：入选 889例 ) 证实：伊伐布雷定用于稳定冠心病抗心绞痛效果不劣于β受体阻滞剂

• ASSOCIATE为在β受体阻滞剂基础上加用伊伐布雷定可使平板运动时间延长

心率与房颤

• 节律控制可以有效改善心功能，减少血栓栓塞并发症，但临床试验证据提示在一些人群其并不优于心率控制

• 目前指南推荐年龄较大、症状较轻者 首选心率控制• 宽松抑或严格心率控制尚无定论 , 目前指南推荐年龄较大、

症状较轻、心功能较好（ LVEF＞ 40%)实行心率宽松控制

二、介入技术

左心耳封堵预防房颤相关卒中

• PROTECT-AF研究使用 Watchman封堵器 5 年随访，心血管死亡、系统性栓塞预防率与华法林相当但出血发生率明显降低

• AMPLATZER Cardiac Plug封堵器在欧洲前瞻性研究显示卒中发生率降低 65%，其他封堵器如Amulet、 CARDIA、 Coherex、 LAmbre、 Occlutech、 PFM、 Sideris IRP也正在研究中。

三维标测 +MediGuide导航系统

• 三维标测基础上，采用标测导管上的传感器接受电磁定位信号经 MediGuide计算导管位置和方向，实时显示在患者 x 光图像上，使定位更精确同时减少曝光时间

射频消融导管改进

• 压力感知功能导管（ ThermCool Smart Touch 压力感知盐水灌注消融导管、 TactiCath导管系统）实时监测导管头端与心肌贴靠情况，减少了操作时间并降低并发症

• 新型盐水灌注导管（ Thermocool SF）为头端多微孔，是盐水均匀灌注，提高消融成功率

冷冻球囊

• 经该球囊可使多次射频消融环肺静脉隔离术改为液氮冷冻，一次完成

• 减少血栓、心肌穿孔等并发症，缩短手术时间

新型起搏器

无导线植入式• VVI起搏，整个装置植入右心室，起搏器长 24mm,外径仅相当于 20F,容积 0.75ml，预期寿命 7 年

• 植入技术简单减少曝光时间，避免了传统的嚢袋和导线感染等并发症

抗核磁起搏器 Medtronic和 Biotronic公司产品

新型 ICD

• 穿戴式，可作为过渡期使用，但只能除颤不能转复心律

• 皮下埋藏式 ICD，避免了电极导线置入心腔并发症如血、气胸，感染，出血，心包填塞等。适于年轻患者一级预防，室颤发作次数较少或原有 ICD感染等，不能用于室速转复

左室四极电极导线和最佳起搏位置

• 非缺血心肌病 LBBB者左室侧、后壁起搏较好；缺血心肌病非 LBBB者起搏位置变异大。偏左室心尖部起搏最差且研究证实增加死亡率。

• 增加电极数使起搏极性的匹配增加，其好处为：减少膈肌刺激，降低起搏阈值，利于寻找最佳起搏位置，减少电极脱位

• CRT的本质是改变左室收缩的不同步，左室最佳起搏部位的选择最为重要，需要多种手段评估

• 新版器械治疗指南将 QRS≥150ms和 LBBB阻滞图形限定为 I 类适应症。 NYHA I级、窄 QRS但左室收缩不同步以及心动过缓作为潜在适应症进行研究

肾交感神经消融

• 经导管肾交感神经消融治疗顽固性高血压，有研究证实此治疗尚可减少该类患者房颤的发生率

• 经尿道、输尿管肾盂交感神经消融

三、抗心律失常药

多通道阻滞剂应用

胺碘酮及衍生物• 多通道阻滞• 阻滞晚钠电流，延长复极后不应期，不减慢传导速度• 用于房性心律失常尤其是房颤的转复和室率控制及大多数

室速和顽固性室颤• 决奈达隆其他：• 阿齐利特、伊布利特、多菲利特、索托洛尔、塞利瓦隆

（非碘化的香豆酮衍生物）

心肌特异性或选择性治疗药物

• 雷诺嗪 - 阻滞心房或心室肌晚钠电流• 维纳卡兰 - 心房肌 Ikur通道阻滞剂• 罗替戈汀 - 细胞间缝隙连接蛋白修饰剂

近期房颤转复药物

• 胺碘酮： 5mg/kg iv. 50mg/hr.维持，副作用有低血压、心动过缓、角膜色素眼、延迟转复

• 氟卡胺： 2mg/kg iv或 200-300mg po.器质心脏病应警惕，引起 QT延长， QRS增宽等 , 可转为房扑、 1:1传导增加室率

• 伊布利特： 1mg10分钟静推 ,10分钟后可重复该剂量，副作用有 QT延长和 Tdp

• 普罗帕酮： 2mg/kg iv 10分钟以上， 450-600mg po.器质心脏病应警惕，引起 QT延长， QRS增宽等，也可转为房扑、 1:1传导增加室率

• 维娜卡兰： 3mg/kg iv 10分以上， 15分钟后 2mg/kg iv 10分以上

四、口服抗凝药

非瓣膜病房颤的抗凝治疗• 华法林：仍有重要地位，根据基因型指导治疗并无优势；PT-INR仍是重要指标；华法林早期其抑制蛋白 c/蛋白s （抗凝因子）作用强于抑制凝血因子，即早期有促凝作用。待凝血因子抑制达到阈值方起抗凝作用

• 对接触性血栓普通肝素是唯一选择• IIa具有多重作用：促凝、抗凝、促炎、促增殖等 ;Xa则具有单一的抗凝作用

• 新型口服抗凝药：达比加群酯作用于 IIa,阿哌沙班、吲哚沙班、利伐沙班则作用于 Xa,

• 目前无一种可以评价抑制血栓形成强度的方法和指标，血药浓度、凝血因子水平变化阈、临床血栓形成之间联系非线性、非单一，影响因素极多

出血的对策• 从戊糖以后没有抗凝药的直接拮抗剂• 药物间相互作用是出血并发症重要原因， P-糖蛋白转运

体抑制剂、 CYP-450 3A4竞争性抑制作用的药物均可增加口服抗凝药的血浓度，增加出血风险。常见节律和心率控制药物如异搏定、胺碘酮、决奈达隆地尔硫卓

• 其他：抗血小板药、 NSAID、类固醇治疗者、同服其他抗凝药、 GI或脑出血史、近期手术、血小板减少症、 HAS-BLED评分≥ 3 ；年龄≥ 75-85岁、体重≤ 60kg、肾功能：当 CrCI<30ml/min(达比加群）， <15mI/min（沙班类）不推荐口服抗凝药；当CrCI < 50ml/min(达比加群）， < 15mI/min（沙班类）应减量并增加随访次数

出血的对策

• 轻度出血停药观察• 中 - 重度出血：停药，口服活性炭、利尿剂、血透、输注

血小板、新鲜血浆、补充凝血因子等• 致命性出血：除上述措施外，凝血酶原复合物 (PCC/aPCC),rFVIIa等

五、 IoT医学用于心律失常

• 移动“云”加“端”系统• 已有雏形，如起搏功能远程监测