高血压合并冠心病患者的降压治疗应当适度
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高血压合并冠心病患者的降压治疗应当适度. 刘 健 王伟民 北京大学人民医院心内科. 高血压与冠心病. 血压的升高促使动脉粥样硬化的发生与发展 高血压患者冠心病的患病率是血压正常者的 3-4倍 60%-70% 冠心病患者有患有高血压 冠心病的心血管事件、死亡与升高的收缩压/舒张压水平正相关 高血压合并冠心病的干预治疗，降压很重要，同时须控制多种危险因素. 冠心病患者降压治疗的主要益处来自血压降低本身. 冠心病患者合并高血压的降压治疗，血压降得越低越好？. 错误！. 稳定型心绞痛患者降压治疗的益处如何？. ACTION 研究. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
高血压合并冠心病患者的降压高血压合并冠心病患者的降压治疗应当适度治疗应当适度
刘 健 王伟民北京大学人民医院心内科
高血压与冠心病
血压的升高促使动脉粥样硬化的发生与发展 高血压患者冠心病的患病率是血压正常者的 3-4 倍 60%-70% 冠心病患者有患有高血压 冠心病的心血管事件、死亡与升高的收缩压 / 舒张压
水平正相关 高血压合并冠心病的干预治疗，降压很重要，同时须
控制多种危险因素
冠心病患者降压治疗的主要益处来自血压降低本身
冠心病患者合并高血压的降压治疗，血压降得越低越好？
错误！
稳定型心绞痛患者降压治疗的益处如何？
ACTIONACTION 研究研究 A Coronary disease Trial Investigating Outcome with
Nifedipine GITS ( 硝苯地平控释剂治疗冠心病终点研究 )
2004 年 9 月结果发表在 Lancet 杂志 [ Lancet
2004;364:849–57]
目的：稳定型心绞痛患者，观察现代常规治疗基础上加用长效 CCB 硝苯地平控释剂对心血管的安全性和有效性
ACTIONACTION 研究方案研究方案
在冠心病常规治疗基础之上加用安慰剂 qd
n=3,840
在冠心病常规治疗基础之上加用硝苯地平控释剂 30–60mg qd
n=3,825
0 1 2 3 4 5
年研究结束
7,665 例稳定型心绞痛
患者
6
Lubsen J, Poole-Wilson PA, Pocock SJ, et al. Eur Heart J 1998;19(suppl I):I20–32.
ACTIONACTION 研究终点研究终点主要有效性终点
全因死亡 致残性脑卒中 心梗
主要安全性终点
3) 主要有效性终点减去非 CV 死亡（即所有 CV 事件）
2) 任何心血管事件或者手术 :– 因 CV 事件死亡– 心梗– 顽固性心绞痛– 外周血管重建术– PTCA– CABG– 致残性脑卒中
1) 主要有效性终点和介入治疗 :– 冠状动脉造影– PTCA– CABG
次要有效性终点全因死亡
心梗
心衰
致残性脑卒中
顽固性心绞痛
外周血管重建术
ACTIONACTION 研究结果研究结果
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
0 2 4 6
年
无事件生存率 %
硝苯地平安慰剂
全因死亡 (p=0.4)
RA = 难治性心绞痛PREV = 外周血管重建术CVA = 致残性脑卒中
主要有效性终点( 死亡、 MI, RA, HF, CVA, PREV p=0.5)
主要安全性终点 ( 死亡 , MI, CVA, p=0.9)
ACTIONACTION 研究： 研究：
稳定型心绞痛患者无显著获益的可能原因稳定型心绞痛患者无显著获益的可能原因
Franz H. Messerli, Jan A. Staessen,
The American Journal of Medicine (2005) 118, 1418-1420
欧洲稳定型心绞痛欧洲稳定型心绞痛 20062006 年指南年指南
• The authors concluded that nifedipine treatment is safe and reduces the need for coronary interventions.
• However, the lack beneficial effects of nifedipine on hard endpoints may not satisfy the requirements for ‘cardiovascular safety’.
The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology.European Heart Journal (2006) 27, 1341–1381
冠心病合并高血压患者降压目标是什么？
血压控制目标值
中青年高血压患者 <140/90 mmHg
老年高血压患者 <150/90 mmHg
糖尿病或肾病患者 <130/80 mmHg
冠心病患者 ？
The International Verapamil-Trandolapril Study
The INVEST Trial
Pepine CJ, et al. JAMA. 2003;290:2805-2816.
入选 22576 名患者的大规模、国际多中心临床研究，入选患者均为高血压合并冠心病患者，使用维拉帕米（ verapamil ）缓释剂和群多普利（ trandolapril ）进行基础治疗。
本研究血压控制非常好， 70 ％受试者的血压达到降压目标
Pepine CJ, et al. JAMA. 2003;290:2805-2816.
110
130
150
170
60
70
80
90
100
Pepine CJ, et al. JAMA. 2003;290:2805-2816
Level (m
mH
g)
维拉帕米 SR+ 群多普利 阿替洛尔＋氢氯噻嗪
Diastolic Blood Pressure
Level (m
mH
g) Systolic Blood Pressure
Time, mo1126711309
No. of Pts.CAS
NCAS85588573
86398694
77587710
78427850
57215834
36593679
796817
14581473
0 6 12 18 24 30 36 42 48
INVEST: INVEST: 收缩压与舒张压收缩压与舒张压
Pepine et al JAMA 2003;290:2805-2816
log rank p=0.62
100
95
90
85
80
750 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66
维拉帕米 SR＋群多普利阿替洛尔＋氢氯噻嗪
Cumulative endpoint (%)
Months
22576 高血压伴 CAD 患者 , 24 个月观察INVEST: INVEST: 首要终点 首要终点 ((MI and stroke free survival)MI and stroke free survival)
INVESTINVEST 研究显示：收缩压与事件研究显示：收缩压与事件
0
5
10
15
20
25
≤130 130-140 140-150 150-160 160-170 170-180 > 180
全部死因MI卒中
SBP （ mmHg ）
INVESTINVEST 研究：舒张压与事件研究：舒张压与事件
事件发生率 %
02468
101214161820
<60 60-70 70-80 80-90 90-100 100-110 >110
MI 卒中
DBP （ mmHg ）
舒张压与心血管危险之间的关系
A
CB
舒张压
心血
管疾
病风
险
DBP65- 70mmHg
流行病学HOT
INVEST
2006 年， 3 月在 ACC 年会上，来自美国的 Messeril 教授公布了 INVEST 试验的事后分析结果，随后发表了该文章
Messerli 等人对 INVEST 研究 22576 名参与者（均为高血压合并冠心病患者）的数据进行了分析。此分析主要评估了血压水平和心血管事件之间的关系，
Messerli,etc. Ann Intern Med 2006, 144(12):884.
INVESTINVEST 研究的最新事后分析结果研究的最新事后分析结果
结果显示，收缩压（ SBP ）和舒张压（ DBP ）均存在 J型曲线， SBP较为平坦，最低点为 119.2mmHg ； DBP
较为陡峭，最低点为 84.1mmHg 。 DBP 与主要终点、全因死亡和总心梗发生危险之间呈 J型曲线关系更加明显。
且经混杂因素校正后，舒张压与主要终点发生危险之间仍呈 J型曲线
Messerli,etc. Ann Intern Med 2006, 144(12):884.
INVESTINVEST 研究的最新事后分析结果研究的最新事后分析结果
当 DBP 达到 84.1mmHg 并进一步降低，致死性和非致死性心脑血管发生率增加了 2～ 4 倍。
舒张压为 60～ 70mmHg 者的主要终点（全因死亡、非致死性心梗和非致死性卒中的复合终点）发生率增高了近1倍，致死性和非致死性心梗增加了 2～ 3 倍。
舒张压 60mmHg 者的主要终点发生率增高了 2 倍
Messerli,etc. Ann Intern Med 2006, 144(12):884.
INVESTINVEST 研究的最新事后分析结果研究的最新事后分析结果
在低舒张压使心肌梗死发生危险高于卒中；有血运重建史者的主要终点发生危险低于无血运重建史者
高胆固醇血症、糖尿病可增强DBP 和心血管事件的 J型曲线的关系
Messerli,etc. Ann Intern Med 2006, 144(12):884.
存在冠脉狭窄的患者， DBP 降到80mmHg以下可能会增加发生冠脉事件的危险！
为什么？
冠状动脉血流约有 60 ％～ 70 ％发生在舒张期。舒张期的主动脉压和舒张期的长短是决定冠脉血流的两个重要因素。要保证冠脉血流必须保证舒张压。
冠脉狭窄发生后，其扩张代偿能力减弱，血流量减少，血压波动的自身调节能力下降，同时，长期血压升高使冠脉适应了“高压灌注”的状态。一旦，血压（主要是舒张压）降得过低，将导致冠脉灌注压下降，诱发心肌缺血，导致心绞痛，甚至心肌梗死。
合并冠心病的高血压患者的降压治疗一定要适度！
谢 谢！