合并左心房血栓患者的经皮球囊二尖瓣成形术的临床评价
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赣南医学院第一附属医院
廖 伟
合并左心房血栓患者的经皮球囊二尖瓣成形术的临床评价
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风湿性心脏病二尖瓣中、重度狭窄的首选治疗方法是经皮球囊二尖瓣成形术(percutaneous balloon mitral valvuloplasty ，PBMV) 。中、重度二尖瓣狭窄的患者常合并左心房血栓，而合并左心房血栓尤其是新鲜血栓是 PBMV 的禁忌证，但给予充分的华法林抗凝治疗后，使血栓消退、缩小，机化后再行 PBMV 术是安全的 。本文旨在评价风湿性心脏病二尖瓣狭窄合并左心房血栓，经充分的华法林治疗 3 个月以上，术前 1 周再应用小剂量尿激酶溶栓治疗后行 PBMV 治疗的可行性、安全性和有效性。
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一、资料与方法 1.1 研究对象 我院自 2000 年 8 月至
2007 年 4 月住院的 104 例风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者，其中女性 78 例，男性26 例，平均年龄 39±12 岁。所有患者均合并左心房血栓，其中左心耳部血栓者 32例，左心耳左心房侧壁血栓 29 例， 2 例为左心房底部血栓。 12 例为窦性心律， 51例为房颤心律。心功能 (NYHA 分级 )Ⅱ 级 9例，Ⅲ级 19 例。
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一、资料与方法1.2 抗凝、溶栓治疗方法 除常规治疗外，
术前口服华法林片 1.5 ～ 3mg/d ，至少 3月以上，服药期间每月检查国际标准化比值 (INR) ，使之保持在 1.5 ～ 2.5 之间，并严密观察出血情况。术前常规复查超声心电图，如发现左心房仍有血栓，则应用尿激酶 10 万 u 静脉滴注，每天 2 次，连用 5 天，术前 2 天停药，术后继续口服华法林 1.5 ～ 3mg/d 。
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一、资料与方法1.3 超声心动图检查方法 采用 GE-
VIVID-FIVE 型超声仪， TTE 探头频率为2 ～ 4MHz, 检查指标：常规测量各房、室腔内径，二尖瓣口面积 (MVA) ，跨二尖瓣压力阶差 (MVPG) ，评价二尖瓣返流 (MR) ，三尖瓣返流 (TR) 及其程度，按伯努方程计算肺动脉压力，多切面尤其左心耳切面最大限度地充分暴露，仔细查找左心房血栓。
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一、资料与方法 1.4 PBMV 方法 全部病例使用单球囊二尖
瓣球囊导管，采用改良的 Inoue 单球囊技术行 PBMV 。
1.5 临床疗效和安全性分析 PBMV 术前后测 MVPG 、左心房平均压 (LAPm) 及体循环栓塞并发症，术后 24 小时评价 MVA 、MVPG 、左心房内径 (LAD) 、 MR 、 TR 、肺动脉压力 (PP) 、心房水平分流、体循环栓塞并发症及心功能 (NYHA 分级 ) 状况，术后 6 个月随访上述指标。
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一、资料与方法1.6 统计学方法 计量资料以均数±标准
差 ( ±s)表示， PBMV 术前后比较进行 t 检验， P＜ 0.05 为差异有统计学意义。 X
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二、结果 2.1 PBMV 术的成功率及即刻、近期疗
效和安全性 手术成功率为 100% 。术中及术后 24小时无血栓塞并发症发生， PBMV 术即刻临床疗效见表 1, 术后 24 小时 TTE 检查结果和心功能（ NYHA 分级）见表 2 。新产生轻度 MR4 例，中度 MR2 例，产生心房水平分流 12 例。
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二、结果表 1 PBMV 术前与术后 LAPM 和 MVPG 比较
( ±s)
注： 1mmHg=0.133KPa
观察时间 LAPm(mmHg) MVPG(mmHg)
术前 24.3±4.2 17.6±4.9
术后 11.3±4.5 7.2±3.9
t 值 3.64 2.86
P值 ＜ 0.05 ＜ 0.05
X
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二、结果 表 2 PBMV 术后 24 小时 TTE 结果和心功能与术前比较
( ±s)
观察时间
LAD(mm)
MVA
(C㎡ )
MVPG(mmHg)
心功能(NYHA)
PP(mmHg)
术前 58.20±5.6
0.80±0.36
17.6 ±4.9 2.52±0.5
472.8±15.
6
术后24h
48.5±5.8 1.88±0.3
4 6.2±3.8
1.37±0.45
43.2±13.2
t 值 2.66 6.28 3.14 3.36 3.45
P值 ＜ 0.05 ＜ 0.01 ＜ 0.05 ＜ 0.01 ＜ 0.01
X
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二、结果2.2 术后半年随访的疗效和安全性 术后半年随访期间无 1 例发生体循环血栓栓塞并发症，无 1 例发生严重出血并发症， INR维持在 1.5~2.5 之间，心功能获得持续改善，全部病例心功能均维持在Ⅰ级 (NYHA 分级 ) 水平。有 48 例患者术后 6 个月进行超声心动图随访检查结果及与术前比较见表 3 。新出现的中度 MR 有 1 例减轻到轻度， 4例轻度 MR 消失 2 例，心房水平分流全部消失。
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二、结果表 3 术后 6 个月 TTE 检查结果与术前比较
( ±s)
观察时间 MVA
(C㎡ )
MVPG(mmHg)
LAD(mm)
PP(mmHg)
术前 0.80±0.36
17.6±4.9 58.2±5.6 72.8±15.
6
术后 6 个月
1.76±0.27
6.6±4.3 44.5±5.8 39.5±13.
6
t 值 5.56 3.32 2.74 2.61
P值 ＜ 0.01 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05
X
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三、讨论 左心房 ( 尤其是左心耳 ) 血栓是风湿性心脏病二
尖瓣狭窄患者常见的并发症，尤其是合并心房纤颤的患者。由于 PBMV 术中可能因导管操作触及左心房血栓使之脱落导致体循环血栓栓塞的并发症，过去认为左心房血栓是 PBMV 术的禁忌证，使许多合并左心房血栓的患者失去 PBMV术的机会。但由于近几年抗凝治疗的发展以及PBMV 技术的不断提高和娴熟，对经充分华法林抗凝治疗后血栓消失的患者施行 PBMV 是安全可行的。然而，临床有许多合并左心房血栓的患者，经充分华法林抗凝治疗血栓不能完全消失，
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三、讨论而继续延长抗凝时间效果亦不佳，我们及其他相
关研究认为，长时间充分抗凝有可能使部分左心房血栓消失，未溶解的残存血栓则机化较牢固地附在心房壁上，不易脱落，左心房的机化血栓仅为 PBMV 的相对禁忌证，技术熟练的术者可以施行 PBMV 。但目前 TTE 判断血栓是否机化尚无可靠的标准，我们的经验是，经过 3 个月以上的华法林抗凝治疗， TTE 检查显示左心房尚有残存的血栓，则应用小剂量尿激酶溶栓治疗 5 天，再行 PBMV 术，能进一步减少血栓栓塞的风险，可能是尿激酶能溶解残存的尚未机化的血栓，
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三、讨论加上 PBMV 术中导管尽量少进入左心耳及其它
血栓部位触及血栓，因而不易导致左心耳的血栓脱落。对大部分残存于左心耳内血栓的患者，施行 PBMV 时要尽可能减少导管在左心房内的操作，尤其应避免较大幅度的操作，在操作过程采用特殊操作技法，始终保持导管呈“鞠躬”状，避免导管顶端及管身进入左心耳 。本研究证实，风湿性心脏病二尖瓣狭窄合并左心房血栓的患者，在经充分的抗凝治疗和适当的溶栓治疗后，技术娴熟的医生施行 PBMV 术是安全有效的。
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谢谢 !