抗菌药物在临床应用中存在的问题和对策

抗菌药物在临床应用中存在的问题和对策

第二军医大学长征医院上海

缪晓辉

2006.10

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1. 医务人员专业知识结构的缺陷；2. 药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导；3. 药事委员会没有充分行使职能；4. 医院管理缺乏有效监管措施；5. 卫生行政管理部门监管力度不够；6. 药监部门把关不严；7. 医德医风不良；8. 其他。

抗菌药物使用方面存在的问题


医务人员专业知识结构的缺陷2. 药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导；3. 药事委员会没有充分行使职能；4. 医院管理缺乏有效监管措施；5. 卫生行政管理部门监管力度不够；6. 药监部门把关不严；7. 医德医风不良；8. 其他。



医务人员专业知识结构的缺陷基本概念不清：抗感染药物的概念不清使用剂量越大效果越好耐药问题可以通过提高使用剂量解决有些药小剂量使用，慢慢用，毒性小不知道抗菌药有抑菌和杀菌之分


抗感染药物的概念


· 抗微生物药物· 抗感染药物

· 抗细菌药物· 抗生素· 化疗药物

· 抗菌素？


医务人员专业知识结构的缺陷基本概念不清：抗感染药物的概念不清使用剂量越大效果越好耐药问题可以通过提高使用剂量解决有些药小剂量使用，慢慢用，毒性小不知道抗菌药有抑菌和杀菌之分



医务人员专业知识结构的缺陷盲目用药：联合用药方面的盲目性用药使用抗菌药物用药没有选择性革兰阴、阳菌、厌氧菌不分个体不分：年龄、身高体重、基础疾病感染部位不分感染的严重程度不分长期“经验用药”，不作标本培养和耐药试验



医务人员专业知识结构的缺陷盲目用药：不知道或者不重视本科、本院、本地区细菌耐药情况药物说明书决定一切：对药物特性和作用机制不甚了解不熟知抗菌药物的不良反应（除了青霉素）外科预防用药时间过长、“档次”过高



1. 医务人员专业知识结构的缺陷；药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导3. 药事委员会没有充分行使职能；4. 医院管理缺乏有效监管措施；5. 卫生行政管理部门监管力度不够；6. 药监部门把关不严；7. 医德医风不良；8. 其他。



药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导药剂人员与临床用药严重脱节：发药成为唯一的工作药剂人员药剂知识严重老化，或水平参差不齐，根本无法介入临床用药过程没有审方过程，把关无从谈起“助纣为虐”，发药功能的异化



1. 医务人员专业知识结构的缺陷；2. 药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导；药事委员会没有充分行使职能；4. 医院管理缺乏有效监管措施；5. 卫生行政管理部门监管力度不够；6. 药监部门把关不严；7. 医德医风不良；8. 其他。



药事委员会没有充分行使职能

少数医院没有设立药事委员会

药事委员会少数人说了算

不讨论实质性问题，只关心进药问题



1. 医务人员专业知识结构的缺陷；2. 药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导；3. 药事委员会没有充分行使职能；医院管理缺乏有效监管措施5. 卫生行政管理部门监管力度不够；6. 药监部门把关不严；7. 医德医风不良；8. 其他。



医院管理缺乏有效监管措施

没有建立合理使用抗菌药物的组织机构

没有建立合理使用抗菌药物的规章制度

追求药物用量，利益最大化

缺乏解决医德医风问题的有效措施



1. 医务人员专业知识结构的缺陷；2. 药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导；3. 药事委员会没有充分行使职能；4. 医院管理缺乏有效监管措施；5. 卫生行政管理部门监管力度不够6. 药监部门把关不严；7. 医德医风不良；8. 其他。



1. 医务人员专业知识结构的缺陷；2. 药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导；3. 药事委员会没有充分行使职能；4. 医院管理缺乏有效监管措施；5. 卫生行政管理部门监管力度不够；6. 药监部门把关不严；7. 医德医风不良；8. 其他。



1. 医务人员专业知识结构的缺陷；2. 药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导；3. 药事委员会没有充分行使职能；4. 医院管理缺乏有效监管措施；5. 卫生行政管理部门监管力度不够6. 药监部门把关不严；7. 医德医风不良；8. 其他。



1. 医务人员专业知识结构的缺陷；2. 药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导；3. 药事委员会没有充分行使职能；4. 医院管理缺乏有效监管措施；5. 卫生行政管理部门监管力度不够6. 药监部门把关不严；7. 医德医风不良；其他



1. 医务人员专业知识结构的缺陷；2. 药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导；3. 药事委员会没有充分行使职能；4. 医院管理缺乏有效监管措施；5. 卫生行政管理部门监管力度不够；6. 药监部门把关不严 ;7. 医德医风不良；其他



其他

患者的依从性不良

患者或其家属的不合理要求

上级医师把关不严

医药代表不实宣传的误导作用


西方发达国家医院抗菌药物的使用率为 30% ，美国是 20% 、英国是 22% 。我国在政策层面上对抗菌药物的应用已有规定，但执行不力。《医院感染管理规范》规定为抗生素使用率应控制在 50 ％以下。但是事实是：


滥用抗菌药物表现种种－资料

三级医院 70% ；二级医院 80% ；一级医院 90% 。

WHO 的统计结果表明，中国有 1/2 的儿童一

旦出现咳嗽、流鼻涕的症状，就使用抗生

素进行治疗。

曾对对全国 83万名 0～ 13岁儿童支气管哮喘

患病情况调查显示， 94% 以上的哮喘儿童

应用抗菌药物治疗，多数为盲用或滥用。w w w . m e d i n f e c t . c o mw w w . m e d i n f e c t . c o m


我国有我国有 50%50% 的人生病时使用抗生素，但事的人生病时使用抗生素，但事实实上只有上只有 25%25% 的患病者需要使用抗生素。的患病者需要使用抗生素。我国门诊感冒患者约有我国门诊感冒患者约有 7575 ％应用抗生素；％应用抗生素；外科手术应用抗生素的情况则高达外科手术应用抗生素的情况则高达 9595 ％；％；我国住院患者的抗生素应用率为我国住院患者的抗生素应用率为 7979 ％，这％，这一数字远高于英国的一数字远高于英国的 2222 ％和各国平均水平％和各国平均水平的的 3030 ％。％。 w w w . m e d i n f e c t . c o mw w w . m e d i n f e c t . c o m


不送检验标本，没有药敏试验，长期“经验用药”，你有足够的经验吗？病毒感染者常规使用：预防？“保险”？无知？其他？忽视毒副反应的滥用：肝肾毒性、药物热首选三代、四代头孢，是对还是错？首选碳青霉烯类——所谓“一次搞定”，是对还是错？

滥用抗菌药物表现种种－表现

·无菌手术的滥用 : 术前、术中、术后各个环节的滥用：剂量、时间、预防？·无依据地滥用：如不明原因发热、病毒感染（谈 SARS 治疗）、局部疼痛·无指征地联合用药：保险？经验？· 抗感染治疗中忽视支持治疗·抗结核药物单用，或疗程不足

滥用抗菌药物表现种种－表现

·不恰当联用 : 如头孢菌素与大环内酯类药物联用（有争议？）·错误联用 :氧哌嗪青霉素＋派拉西林合用 16 天（同一药物，只是名字、厂家不同）·无知用药：庆大霉素与奈替米星合用，同属氨基糖苷类药合用，加重了耳肾毒性·胡乱用药：颈部无菌手术预防性使用头孢他定 8g/d， 10天，出院后带红霉素


滥用抗菌药物表现种种－举例

该患者药物使用剂量小于正常健康人耐受临该患者药物使用剂量小于正常健康人耐受临床试验最大剂量（床试验最大剂量（ 2.4g2.4g ），排除中毒；患者过去），排除中毒；患者过去曾经使用过林可霉素曾经使用过林可霉素 2.4g2.4g ，静脉滴注，静脉滴注 ,, 未见异常，未见异常，排除单纯过敏反应所致。排除单纯过敏反应所致。通过标准化输液泵给药试验发现，该药的可通过标准化输液泵给药试验发现，该药的可能致死输注速度为能致死输注速度为 20.04mg20.04mg ／／ minmin ，而该患者的给，而该患者的给药速度是致死速度的药速度是致死速度的 33 倍！提示患者死因与倍！提示患者死因与滴速过滴速过快快有密切关系。有密切关系。


滥用抗菌药物表现种种－举例 11女性患者，静脉滴注林可霉素女性患者，静脉滴注林可霉素 1.8g/250ml1.8g/250ml ，，0.5 0.5 小时内滴注完毕，滴注结束时猝死，其滴速小时内滴注完毕，滴注结束时猝死，其滴速是每分钟是每分钟 59.76mg59.76mg 。。

林可霉素具有神经肌肉接头阻滞作用林可霉素具有神经肌肉接头阻滞作用 ,, 与麻与麻醉药、肌松药联合应用时应该减量醉药、肌松药联合应用时应该减量 ,, 否则可因协否则可因协同作用而易引起呼吸抑制同作用而易引起呼吸抑制 , , 甚至致死。而本例甚至致死。而本例一次使用林可霉素一次使用林可霉素 1.2g1.2g ，剂量偏大，剂量偏大 ,, 应该应该 0.6g0.6g间隔间隔 88 －－ 1212 小时重复使用。提示小时重复使用。提示 ,, 患者的死亡患者的死亡可能与林可霉素剂量过大和林可霉素与麻醉药、可能与林可霉素剂量过大和林可霉素与麻醉药、肌松药不良相互作用有关。肌松药不良相互作用有关。


滥用抗菌药物表现种种－举例１患者因急性阑尾炎术后静脉滴注林可霉素１患者因急性阑尾炎术后静脉滴注林可霉素1.2g/500m11.2g/500m1 预防感染，滴注完毕后，呼吸衰竭、预防感染，滴注完毕后，呼吸衰竭、休克死亡。休克死亡。

庆大霉素的肾毒性明显，屡有报道庆大霉素的肾毒性明显，屡有报道一般用该药不可超过一般用该药不可超过 1414 天！天！用药中要进行肾功能监测用药中要进行肾功能监测必要时应作血药浓度监测必要时应作血药浓度监测


滥用抗菌药物表现种种－举例 11 男性患者，男性患者， 4444 岁，因急性胰腺炎入院，岁，因急性胰腺炎入院，给予庆大霉素给予庆大霉素 2424 万单位，每日一次，万单位，每日一次，静脉滴静脉滴注，共注，共 2929 天天，最终因急性肾功能衰竭治疗无，最终因急性肾功能衰竭治疗无效死亡。效死亡。

罗氏芬可以肌肉注射，也可以静脉推注，常规推注剂罗氏芬可以肌肉注射，也可以静脉推注，常规推注剂量每次量每次 2g2g，本例计量过大，推注速度？，本例计量过大，推注速度？多数麻醉药能够导致组织胺释放，故诱导麻醉后使用多数麻醉药能够导致组织胺释放，故诱导麻醉后使用抗生素经常出现皮疹抗生素经常出现皮疹本例是否与过敏反应有关本例是否与过敏反应有关上海某医院一患者因对头孢类抗生素过敏死亡的病例上海某医院一患者因对头孢类抗生素过敏死亡的病例我院还出现术中胸腔用罗氏芬灌洗出现休克的案例我院还出现术中胸腔用罗氏芬灌洗出现休克的案例


滥用抗菌药物表现种种－举例 11 男性患者，男性患者， 5555 岁，因脑胶质瘤拟行手岁，因脑胶质瘤拟行手术，诱导麻醉后给予罗氏芬术，诱导麻醉后给予罗氏芬 4g4g 静脉推注，数静脉推注，数分钟血压下降、心律减慢，至心跳骤停。经分钟血压下降、心律减慢，至心跳骤停。经胸外按压心跳恢复。手术被迫中止。该患者胸外按压心跳恢复。手术被迫中止。该患者推注罗氏芬过程中还出现皮肤荨麻疹。推注罗氏芬过程中还出现皮肤荨麻疹。

农民防治病虫害农民防治病虫害在养殖业，抗生素作为饲料添加剂被广泛使用在养殖业，抗生素作为饲料添加剂被广泛使用我国每年生产约我国每年生产约 700700吨喹诺酮类，一半以上被吨喹诺酮类，一半以上被养殖业用掉养殖业用掉中国每年要消耗大约中国每年要消耗大约 6,0006,000 吨抗生素，用以喂吨抗生素，用以喂食牲畜。食牲畜。另外：家庭清洁卫生用品，肥皂、沐浴液、清另外：家庭清洁卫生用品，肥皂、沐浴液、清洁剂等中都含有抗生素：洁剂等中都含有抗生素：去污还是灭菌，为什去污还是灭菌，为什么要灭菌？么要灭菌？上述情况是否构成抗生素滥用、是否诱导细菌上述情况是否构成抗生素滥用、是否诱导细菌耐药？耐药？


滥用抗菌药物表现种种－举例

中华医学会认证


1.细菌耐药是最严峻的挑战，引起耐

药的原因很多，而滥用抗生素是首要

原因。

抗菌药物滥用的严重后果

·上海统计医院院内感染中 ,耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（ MRSA）的发生率 ,70 年代为 5%,80 年代为 24%, 90 年代为 60% 。·在 MRSA中： 90 ％— 100 ％的对青霉素耐药对氨基糖苷类和喹诺酮类耐药达到 90 ％以上对四环素耐药率达 90～ 100%；对氯霉素耐药率达 50～ 80%；对头孢噻吩耐药率为 24 ～ 44%； MRSA除万古霉素外已经无药可治。

细菌耐药的严重程度


·70 年代初就出现了对肺炎链球菌的耐药株，我国的情况不容乐观·在淋球菌中，产青霉素酶的菌株可高达 70 ％～ 80 ％·铜绿假单胞杆菌对哌拉西林等 8种抗菌药物的耐药性达 51.85%-100% ，·90 年代开始出现 MASA、 MRSE和肠球菌对万古霉素的耐药（ VRE），·ESBLs的问题十分严重

细菌耐药的严重程度



2.医院感染的问题越趋严重，而更严重的是医院感染造成的严重后果。


看几个数据：美国每年发生 200多万例次医院感染，为此至少要消耗 40亿美元联邦德国每年因为医院感染增加消耗 5～ 10亿马克我国每例医院感染患者的住院费用增加 2000～ 14000元人民币，延长住院时间近 20天 !

增加费用（元）延长住院天数

上海 18 所医院 14 408 25.6

武汉同济大学 5 058 10.37

山东省各医院 6 753 21.48

中国医大一附院 2 413 18.78

中山医科大 2 400 15.0

我国部分地区（院校）医院感染后损失结果统计


3.二重感染的处理，尤其是真菌感染成为十分棘手的问题。4. 抗菌药物毒副作用造成的严重损害时有发生，而我们却重视不够，以致引发严重器官功能损害，甚至付出生命代价却浑然不知，由此产生的医疗纠纷逐年增加



我国约有我国约有 50005000 ～～ 000000 万残疾万残疾

人，人， 1/31/3 是听力残疾，其中是听力残疾，其中 6060 ～～

80%80% 的致聋原因与使用过氨基糖苷的致聋原因与使用过氨基糖苷

类抗生素有关。类抗生素有关。



严重警告：严重警告：开发一种新的抗生素一般需要开发一种新的抗生素一般需要 1010年左右的时间，而一代耐药菌的产生只年左右的时间，而一代耐药菌的产生只要要 22 年的时间，抗生素的研制速度远远年的时间，抗生素的研制速度远远赶不上耐药菌的繁殖速度。目前，临床赶不上耐药菌的繁殖速度。目前，临床上很多严重感染者死亡，多是因为耐药上很多严重感染者死亡，多是因为耐药菌感染，抗生素无效。菌感染，抗生素无效。



““ 抗生素的滥用将意味着抗生素抗生素的滥用将意味着抗生素时代的结束”。人们不能不担心在不久时代的结束”。人们不能不担心在不久的将来，会有一种对所有抗生素都具有的将来，会有一种对所有抗生素都具有耐药性的细菌出现，人类将重新回到上耐药性的细菌出现，人类将重新回到上上个世纪没有青霉素的年代！对待严重上个世纪没有青霉素的年代！对待严重的感染性疾病我们将无药可用！的感染性疾病我们将无药可用！


加大各级行政干预的力度 2004年 7月 1日起绝大多数抗菌药被列为处方药 2004年国家卫生部出台了《抗菌药物临床应用指导原则》各级医院必须成立“合理使用抗菌药物指导委员会”，加强对各个科室、各级医师的督导医院必须把合理使用抗感染药物和医院感染有关知识作为继续教育的重要内容医务人员需要自觉的学习微生物学有关知识和提高抗菌药物使用水平

我们应采取的对策


加强学科间交流、合作和沟通 ·临床科室与药材科、检验科（微生物室）、医院感染办公室 ·正面典型科室的经验提供：呼吸科、感染科花大力气解决因医德医风问题导致的滥用抗菌药物问题 · 合理使用抗菌药物指导委员会和医院感染办联合督导 ·两个组织与医德医风办的沟通医院领导不仅要善于树立正面典型，更要抓反面事例，实行专家指导下的公示制度制止医药代表的不良行为，必要时警告和停药



解决一些实际问题严重关注医院感染的问题建立静脉药物配置中心减少医院感染降低病区中抗菌药物浓度 ·减少抗菌药物对环境中细菌的选择压力 ·保护医护人员



看不见和看得见的药物污染


Aerosols – from rubber cover


Aerosols from ampoules


Inadequate training


观后感？

治理抗菌药物不合理使用的问题是一个世界性的问题，是一个需要系统治理的工程，医师、药师、微生物学家、抗生素研发人员等固然是“直接责任人”，但是由于它牵涉社会的各方面、各阶层，所以它还是一个社会问题，政府机构、药监部门、医药销售部门、新闻导向、公民素质、医院管理等都可能在其中起着正面或负面的影响。

任重而道远啊！

抗菌药物在临床应用中存在的问题和对策

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