The Risk of Suicide with Selective The Risk of Suicide with Selective

Serotonin Reuptake Inhibitors in the ElderlySerotonin Reuptake Inhibitors in the Elderly

David N. Juurlink, Muhammad M. Mamdani, Alexander Kopp, Donald A. Redelmeier

选择性血清素再摄取抑制剂的使用与老年人自杀风险的研究

研究背景（一）研究背景（一）

•抑郁 终身患病率约为 20% ； 约 15% 住院的抑郁患者死于自杀； 每年全世界约 100 万因抑郁自杀。

研究背景（二）研究背景（二）

• 选择性血清素再摄取抑制剂 (SSRIs) 在临床上被广泛应用；• 有报道： SSRIs 治疗期间，增加自杀风险；• 但自杀风险的增加是由于抑郁，还是因为 SSRIs治疗的副作用？——未知

• 目前关于 SSRIs 与自杀的关系，各研究结果间有差异，而且自杀行为活跃者常被排除在抗抑郁药临床试验外，故不利于检测到使用不同抗抑郁药的患者之间的自杀死亡率的差异。

研究背景（三）研究背景（三）

• SSRIs 导致自杀率增高在成年人中已有不少报道，在儿童青少年的风险也已引起关注；

•尽管抗抑郁药在老年人这一群体使用非常多，但目前还没有针对老年人的研究。

研究方法研究方法• 对象 加拿大安大略湖 (Ontario)1264686 位 66 岁以上老年人 (1992-2000 年 9年间 66岁以上自杀的老年人及其对照 ) 匹配方法 倾向得分匹配（ propensity score ）； 1. 把自杀者的死亡日期作为指标日期（ index date ），

计算的是指标日期的倾向得分； 2. 对照与自杀者的倾向得分相差在 0.2 个标准差之内。 3. 自杀者倾向得分过高者因无法匹配对照，只参与描述

分析，而无进行匹配研究。

倾向得分元素构成表倾向得分元素构成表

结果概况结果概况

•研究期间，研究对象中有 1354 人自杀，其中 25 人（ 2% ）资料不合格， 1329 人合格。 191 人（ 14% ）倾向得分过高无法匹配对照，故剩下 1138 自杀者可以进行匹配研究（匹配 4552 名对照）。

•大多数死者为男性，居住于城市，在死前一年很少去看过精神科医生。

•自杀方式：火器 370 人，上吊 318 人，服毒 285 人

本研究中的抗抑郁药本研究中的抗抑郁药• 选择性血清素再摄取抑制剂 (SSRIs): 氟苯氧丙胺、氟伏沙明、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰；

• 二环类抗抑郁药： 地昔帕明、去甲替林、普罗替林、马普替林、阿莫沙平；

• 三环类抗抑郁药： 阿密曲替林、丙咪嗪、多虑平、曲米帕明 、氯米帕明 ；

• 其它抗抑郁药： 万拉法辛、曲唑酮 、安非他酮 、奈法唑酮 。

关于抗抑郁药的几点声明关于抗抑郁药的几点声明

•因单胺氧化酶抑制剂使用并不多、米氮平因不属于保险系统系列药品，故没有纳入研究；

•在本研究中，抗抑郁药的新用（ new use ）指：在过去的六个月中，没有同类抗抑郁的使用。但在“其它分析” (Additional Analyses)部分，则是指：在过去的六个月中，没有其它任何抗抑郁的使用。

研究对象的人口学、临床特征概况研究对象的人口学、临床特征概况

抗抑郁药使用概况及其风险抗抑郁药使用概况及其风险

• 1329 位自杀者中， 907 人 (68%) 在死前 6个月未接受抗抑郁治疗。

•在第一个月治疗中， SSRIs 导致自杀的风险约是其他抗抑郁药的 5倍。

抗抑郁药导致自杀风险情况抗抑郁药导致自杀风险情况

抗抑郁药导致自杀风险情况抗抑郁药导致自杀风险情况

抗抑郁药的分组分析抗抑郁药的分组分析

•有些抗抑郁药并非只用于抑郁的治疗，尤其是三环类抗抑郁药 (如阿密曲替林、多虑平、氯米帕明 ) 。当我们把所有三环类从非 SSRI 类排除时，其结论没有显著变化。

•有些抗抑郁药的特征不同于其同类。当我们把万拉法辛归入 SSRI 类，把结构上不同于二环类的阿莫沙平、马普替林剔除，把氯米帕明排除在三环类，然后进行分析，结果均与原先一致。

其它分析其它分析

•当定义抗抑郁药的新用为“在过去的 6 个月，没有用过任何抗抑郁药”时，结论跟前面的一致。

•对照不进行倾向得分匹配而仅仅进行年龄、性别、收入匹配时，结论也跟前面的一致。

•进行巢式病例对照研究，结论也一致。•其它因素分析（除女性外）也一致。

不同人口学或疾病特征下不同人口学或疾病特征下的的 SSRIsSSRIs 治疗的自杀危险治疗的自杀危险

抗抑郁药类型与自杀方式的关系抗抑郁药类型与自杀方式的关系

抗抑郁药导致自杀的绝对危险（一）抗抑郁药导致自杀的绝对危险（一）

•使用 SSRIs 者自杀风险： 1/3353 ；•其他抗抑郁药使用者自杀风险： 1/16037•在本研究的 1329例自杀者中， 907 人（ 6

8% ）在死前 6 个月未服用过抗抑郁药。在抗抑郁药治疗的第一个月，自杀者死于抑郁的可能性高于死于治疗的副作用：死于抗抑郁药的实际风险非常小。

抗抑郁药导致自杀的绝对危险（二）抗抑郁药导致自杀的绝对危险（二）

•没有研究证明抗抑郁药可以预防自杀，但有证据表明：在老年患者中，抗抑郁治疗可以降低自杀意念。

•假设 SSRIs 只能降低抑郁患者 2% 的自杀风险，那么它所能预防的自杀数要高于它的副作用所导致的自杀。

讨论（一）讨论（一）

•在 SSRI 治疗的第一个月，它所导致的自杀风险与其它抗抑郁药相比，有较大的提高（但 SSRI 导致自杀升高的绝对危险很低）；不过在第二个月后，没有显著性差异。

• SSRI 增加男性的自杀风险 ; 但并不导致女性自杀的增多（作者认为这可能是由随机误差所致 , 但费立鹏教授认为这是由于 SSRI 增加的是暴力性自杀的风险 , 而女性中采用暴力性自杀方式的较少所致 ）。

讨论（二）讨论（二）

• SSRI 导致自杀风险增高的可能解释： 是由于服用 SSRI 可导致某些症状（如精神运动迟缓）的解除和“静坐不能、烦躁不安”等症状的出现。

讨论（三）讨论（三）• SSRI 导致自杀风险增高的另一解释：是由于医生倾向于给自杀风险高的患者开 SSRI 。但作者不同意此观点，原因如下：1. 精神科医生通常不能识别高危险的自杀人群；2.本研究采取了匹配研究，而且不少匹配因素是自杀的独立危险因素；

3.巢式病例对照研究结果也是如此，而它已经可以排除了抑郁患病史与精神科治疗对结果的影响；

4.如果是抑郁（而不是 SSRI ）导致自杀风险升高，则自杀风险增高的期限要长于 1 个月，因为抑郁症状很少在治疗的第一个月就得到明显改善；

5. 在 SSRI 治疗早期，其自杀方式跟其他报道一致，因此也可以反驳：是选择性偏倚导致自杀风险增高的结论。

本研究的缺陷本研究的缺陷

•采用的是行政数据，而非直接测量抗抑郁药的剂量，而且也不知患者的服药依从性；

•结论只适用于老年人，其他人群未知；•有些重要自杀危险因素（如丧失亲人的悲伤、孤独感）无法直接测量；

•有些非暴力自杀可能会被归入自然死亡；•不能排除“结论仅仅是由于 SSRI降低自杀的风险少于其他治疗所致”。

该研究的优点及对我们的启示该研究的优点及对我们的启示

•样本量大，设计合理，结论较可靠；•数据分析方法多样化（ sensitive analysi

s ）；•对照匹配方法较好（倾向得分匹配值得进一步学习）；

• SSRI虽然提高自杀的风险，仍应该对抑郁患者实施治疗，但在治疗的第一个月应该加强对他们的监测。