病例讨论二

第一组

1 本病最初的诊断与依据

诊断 : 肠热症 ( 沙门菌属感染 ) 依据 : 高热 (40.5℃), 伴腹痛 , 腹胀便秘 , 无恶心、

呕吐 ( 可排除食物中毒 ), 全身乏力 , 神清、表情淡漠 , 消瘦 , 重听 ; 右胸前皮肤有数个淡红色皮疹 , 压之退色 ( 玫瑰疹 ), 肝肋下 1.5cm, 剑突下2cm, 质软有轻度触痛 , 脾肋下 2cm( 肝脾重大 ); WBC:3000/mm³, 中性占 56%, 淋巴占 38%, 单核占 6%, 未见嗜酸性粒细胞 ( 外周白细胞下降 ,嗜酸性粒细胞减少 ),

1 本病最初的诊断与依据

第一次肥达反应结果 :TO 1:160,TH 1:80, PA 1:20 ,PB 1:20

第二次肥达反应结果 :TO 1:640,TH 1:640, PA 1:20,PB 1:20

O 抗体与 H 抗体凝集效价均超过正常值( 效价随病程延长而逐渐上升 4 倍以上，有诊断意义 )

血常规正常数值

白细胞计数 (WBC)

[ 正常参考值 ]

成人： 4×109-10×109/L(4000-10000/mm3) 。

新生儿： 15×109-20×109/L(15000-20000/mm3) 。

血常规正常数值 白细胞分类计数 (DC)

[ 正常参考值 ]

中性秆状核粒细胞： 0.01-0.05(1 ％ -5 ％ ) 。

中性分叶核粒细胞： 0.50-0.70(50 ％ -70 ％ ) 。

嗜酸性粒细胞： 0.005-0.05(0.5 ％ -5 ％ ) 。

淋巴细胞： 0.20-0.40(20 ％ -40 ％ ) 。

单核细胞： 0.03-0.08(3 ％ -8 ％ ) 。

临床意义

嗜酸性粒细胞减少见于伤寒、副伤寒早期、长期使用肾上腺皮质激素后

淋巴细胞增高见于传染性淋巴细胞增多症、结核病、疟疾、慢性淋巴细胞白血病、百日咳、某些病毒感染等。 淋巴细胞减少见于淋巴细胞破坏过多，如长期化疗、 X 射线照射后及免疫缺陷病等。

肥达反应

　常用肥达（ Widal ）氏反应。即用已知的伤寒杆菌 O 、 H 抗原和甲、乙型副伤寒杆菌的 H抗原与待检血作定量凝集试验。根据抗体含量多少及其增长情况，辅助临床诊断肠热症。

肠热症常由伤寒杆菌，甲、乙型副伤寒杆菌引起，故通常采用上述三种菌的抗原进行试验。有的地区可由丙型副伤寒杆菌引起，应增添丙型副伤寒杆菌 H 抗原作试验。

肥达反应

1．正常抗体水平：正常人因隐性感染或预防接种，血清中可含有一定量抗体，其效价随各地区情况而不同。一般说来， O 凝集价≥ 1 ： 80 、H 凝集价≥ 1 ： 160 、 PA 和 PB≧1:40时才有诊断价值。

2．动态观察：判断肥达氏反应结果须结合临床症状、病期等。单次凝集效价增高，有时不能定论。如间隔数天重复采用，若效价随病程延长而逐渐上升 4 倍以上，有诊断意义。

肥达反应 3． O 与 H 抗体在诊断上的意义：患肠热症后， O 与

H 抗体在体内的消长情况不同。 LgM 型 O 抗体出现较早，持续时间仅半年左右，消失后不易受伤寒、副伤寒杆菌以外细菌的非特异性抗原刺激而重新出现。 lgG 型H 抗体出现较晚，维持时间可长达数年，消失后易受非特异性抗原刺激而短暂地重新出现。因此，①若 H 、 O凝集效价均超过正常值，则感染伤寒、副伤寒的可能性大；② H 与 O 效价均低，则患肠热症的可能性甚小；③若 H 效价高而 O不高，可能系预防接种或非特异性回忆反应；④如 O 效价高而 H不高，可能是感染早期或其他沙门氏菌感染（肠炎杆菌与伤寒杆菌有共同 O 抗原）引起的交叉反应。

2 本病的发病机制

细菌到达小肠后，穿过肠粘膜上皮细胞侵入肠壁淋巴组织，经淋巴管至肠系膜淋巴结及其他淋巴组织并在其中繁殖，经胸导管进入血流，引起第一次菌血症。此时相当病程的第 1 周，称前驱期。

细菌随血流至骨髓、肝、脾、肾、胆囊、皮肤等并在其中繁殖，被脏器中吞噬细胞吞噬的细菌再次进入血流，引起第二次菌血症。此期症状明显 ,持续时间较长。

3 为何血培养阴性？

可能是：①发病早期曾用大量或多种抗生素治疗；②患者免疫功能低下③采血时间不同，肥达反应的阳性率不同（发病第一周为 50%, 第二周为 80%, 第四周为 90%以上 )

    

如何进行病原学检查？

一）常规检查 血白细胞大多为 3×109/L～4×1/L ，伴中性粒细胞减少和嗜酸粒细胞消失，后者随病情的好转逐渐回升。极期嗜酸粒细胞＞ 2% ，绝对计数超过 4×108/L者可基本除外伤寒。高热时可有轻度蛋白尿。粪便隐血试验阳性。

如何进行病原学检查？

（二）细菌学检查 ①血培养是确诊的论据，病程早期即可阳性，第 7～ 10 病日阳性率可达 90% ，第三周降为 30%～ 40% ，第四周时常阴性；②骨髓培养阳性率较血培养高，尤适合于已用抗菌素药物治疗，血培养阴性者；③粪便培养，从潜伏期起便可获阳性，第 3～ 4 周可高达 80% ，病后 6 周阳性率迅速下降， 3%患者排菌可超过一年；④尿培养：病程后期阳性率可达 25% ，但应避免粪便污染；⑤玫瑰疹的

刮取物或活检切片也可获阳性培养。

4-1两次肥达反应结果说明什么？

判断肥达氏反应结果须结合临床症状、病期等。单次凝集效价增高，有时不能定论。如间隔数天重复采用，若效价随病程延长而逐渐上升 4倍以上，有诊断意义。

患肠热症后， O 与 H 抗体在体内的消长情况不同。 LgM 型 O 抗体出现较早，持续时间仅半年左右，消失后不易受伤寒、副伤寒杆菌以外细菌的非特异性抗原刺激而重新出现。 lgG 型 H抗体出现较晚，维持时间可长达数年，消失后易受非特异性抗原刺激而短暂地重新出现。

4-2该患者除做肥达反应，还可做何检查？

分离培养与鉴定 ：血液应先接种胆汗肉汤增菌；粪便和经离心的尿沉渣可直接接种肠道杆菌选择性培养基。 37℃经 18～24小时培养后 ,挑选无色半透明的不发酵乳糖的菌落涂片、染色、镜检，并接种双糖含铁或三糖含铁培养基。疑为沙门氏杆菌时，作生化反应和玻片凝集试验鉴定。

4-2该患者除做肥达反应，还可做何检查？

快速诊断法：近年来应用葡萄球菌 A蛋白协同凝集试验、酶联免疫吸附试验、放射免疫测定等方法，检测患者血清或尿液中伤寒杆菌、副伤寒杆菌的可溶性抗原，协助临床早期诊断肠热症。