膀胱肿瘤的诊断及治疗泌尿外科：黄谋

流行病学

膀胱肿瘤是泌尿外科最常见的肿瘤之一。

2009年，中国人口标准化率，男， 11.4/10万，女，3.51/10万。（男女比 3.3。城市农村比 2.4）

2008年世界发达地区人口标准化率，男， 16.6/10万，女， 3.6/10万。

45岁发病率增高。

危险因素

1. 吸烟。肯定的致病危险因素， 30-50%的膀胱癌是由吸烟引起。可使膀胱癌危险性增加 2-4倍，和吸烟强度与时间成正比。

2. 长期接触工业化学产品。 20%的膀胱癌是由职业因素引起。纺织、染料、橡胶、药物制剂、杀虫剂、油漆、皮革、铝、钢生产。

3.其他：血吸虫、环磷酰胺、家族史。酒精（ 2.53）、大量摄入脂肪、胆固醇、油煎食物、红肉。咖啡。

Every cigarette is a nail on your coffin.

临床表现1. 血尿：肉眼血尿，膀胱癌的发病率 17-18.9%。镜下血尿

4.8-6%。2. 膀胱刺激症状伴盆腔疼痛： Tis、原位癌、三角区侵润癌。

3. 下肢水肿、盆腔包块、腹壁包块。4. 体检：腹部触诊，麻醉下经直肠、阴道的双合诊

辅助检查

1. B超：膀胱充分充盈。（肝）2. IVU3. CT、 CTU4. MRI、MRU：不如 CT。5. ECT：骨痛、碱性磷酸酶6. 胸片8. 尿脱落细胞学检查：新鲜尿液，非晨尿9. 膀胱镜取活检：但注意出血、感染。 NBI软镜。10. 诊断性 TURBT：影像学发现，基底活检，肌层

膀胱镜

膀胱镜

敏感性 13--75%，特异性 85--100%

血尿的检查流程

1.病史及体检2. 尿常规，红细胞形态与相差显微镜。潜血3. 泌尿系 B超：肾、膀胱、前列腺4. 泌尿系肾盂静脉造影5. CT、 CTU、MRI、MRU：膀胱充分充盈。6. 尿脱落细胞学检查7. 膀胱镜及逆行造影。输尿管插管、冲洗，尿脱落细胞学。

8. 输尿管镜、软镜检查

手术需要的检查1. 血尿便三大常规2.大生化检查：肝肾功、电解质3. 胸片、心电图、 B超（肝）4. 膀胱镜、 CT、病检。尿脱落细胞学。病理相当重要。5. 凝血功能测定、甲乙丙、梅毒、 HIV 免疫6. 心功能、肺功能测定（膀胱全切）。

病理及分级、分期1.病理：尿路移行上皮癌， 90%。鳞癌 3-7%。腺癌 <2%。

2. 病理分级：乳头状瘤 低度恶性潜能尿路上皮乳头状瘤 低级别 尿路上皮癌 高级别 尿路上皮癌

3. TNM分期 Ta：乳头状癌无侵润 Tis：原位癌 T1：侵入上皮下结缔组织

T2a：浅肌层（内 1/2） T2b：深肌层（外 1/2）

T3a：显微侵犯膀胱周围组织 T3b：肉眼侵犯膀胱周围组织

T4a：侵犯前列腺、精囊、子宫、阴道

T4b：侵犯盆壁、腹壁。

病理及分级、分期

治疗

一 . 非肌层侵润性膀胱癌的治疗（ NMIBC） 占膀胱肿瘤的 70%

低危 NMIBC：原发、单发、 TaG1、 <3cm、没有 CIS。所有条件。

中危 NMIBC：

高危 NMIBC： T1、G3、 CIS、同时满足，多发、复

发、 >3cm的 TaG1G2。任何一项

治疗

非肌层侵润性膀胱癌（ NMIBC）

复发危险因素：肿瘤数 >8，复发频率 >1年 / 次。

进展危险因素： T1， CIS

保留膀胱的各种手术治疗， 50% 在 2年内复发。 10-15%的复发肿瘤恶性程度增加。

治疗

1. TURBT：基底肌层活检。 第一次 TURBT肿瘤残留率 33.8---36%， 第二次电切可使 T1期患者肿瘤的复发率由 63.24

%------ 降到 ------25.68%。肿瘤进展率由 11.76%------- 降到 -------4.05%。

治疗

二次 TURBT 适应症： 1. 首次 TUR不充分 2. 首次 TUR 没有肌层

3. T1

4. G3

时间：第 1 次 TUR2---6周

治疗2. 经尿道激光手术。

3. 膀胱部分切除术：不宜选择，肿瘤复发率和进展率高。

4. 根治性膀胱全切术：适应症：多发、复发、高级别肿瘤，高级别 T1期肿瘤，高级别肿瘤合并 CIS。可选 TURBT+BCG。

5.CIS：分化差、高度恶性，预后差。 TURBT+BCG 或膀胱全切。

治疗

原位新膀胱：

远期并发症率 22%。尿失禁，白天 8--10%，夜间20---30%。输尿管肠道吻合口狭窄 3---18%。尿储留 4---12%。代谢、维生素 B12 缺乏。 尿道肿瘤复发率 1.5---7%（尿道活检）。

治疗

禁忌症： 1.肿瘤侵犯尿道。 2. 多发原位癌。 3.盆腔淋巴结转移 4.肿瘤不能根治，盆腔局部复发可能性大。 5.尿道狭窄。 6.生活不能自理。

治疗回肠输出道（ ileal conduit)：远期造口相关的并发症 24%。并发症少于可控储尿囊、原位新膀胱。

输尿管皮肤造口

术后辅助治疗

1. 低危 NMIBC：术后尽早单次膀胱灌注。 24h。穿孔、血尿不建议即刻灌注。

2. 中危、高危 NMIBC：即刻灌注 + 维持 6--12 月。降低复发，不预防肿瘤进展。

中危：持续灌注或 +BCG

高危： BCG 或持续灌注。

术后 8 周内，每周一次。后每月一次，共一年。 BCG 能预防复发，降低进展。

随访

1. 膀胱镜2. 低危 NMIBC：第一年， 6 月一次。 第 2--5年，一年一次。

3. 高危 NMIBC：前 2年，三月一次。 第 3-4年， 6 月一次 第 5年，一年一次。

4. 中危 NMIBC：

二：肌层侵润性膀胱癌的治疗（MIBC）

1. 根治性膀胱全切术 +盆腔淋巴结清扫术

手术适应症： T2a--T4a, T1G3, BCG治疗无效 Tis, 反复复发的 NMIBC，广泛的

乳 头状病变，腺癌，鳞癌。

范围：男，精囊、前列腺。女，子宫、附件、部 分阴道前壁。髂总动脉以下。 92%的膀胱 淋巴引流位于输尿管跨越髂血管以下。

二：肌层侵润性膀胱癌的治疗

并发症：围手术期 28---64%，死亡率 2.5-2.7%

生存率和无复发生存率： 5年 66%和 68% 10年 43%和 60% 肿瘤器官局限的患者 5年和 10年生存率： 68--74%，和 49--54%。 非肿瘤器官局限的患者 5年和 10年生存率： 30--37%， 和 22--23%。

保留膀胱的综合治疗肌层侵润性膀胱癌保留膀胱的手术方式：总体存活率， 5年 45--73%， 10年 29--49%。

TURBT和膀胱部分切除术 + 放疗 +化疗。

TURBT+ 放疗： 5年生存率 30--60%

TURBT+化疗 + 放疗： 40--45%的患者可存活 4--5年，长期存活 50--60%

膀胱部分切除术 +化疗：可使 27%的患者免除切除膀胱

随访

1. 血、尿常规2.生化3.B超（肝 +泌尿），胸片4. CT

5.肠道及新膀胱的检查。

前 24 月复发、进展最高， 24--36 个月逐渐减低，36

月相对较低。

预后膀胱肿瘤病理分期和分级是影响预后的重要因素。

分期： 5年生存率， Ta--T1，为 91.9%。 T2， 为 84.3% T3， 为 43.9% T4， 为 10.2%

分级： 5年生存率， G1，为 91.4% G2，为 82.7% G3，为 62.6%

T4期膀胱肿瘤平均生存 10 个月

谢谢

导尿1. 尿管要完全没入尿道，松手后尿管向外弹出不超

过 3cm。2. 尿管可轻松向外拽出，再向内插入。尿管无打折3. 松开尿管后，于耻骨联合上方压迫腹部，有尿液流出。

导尿

4. 尿管完全没入尿道后， 20ml注射器注入气囊 15ml 盐水，推注射器时压力不大。病人不疼痛。

5. 插尿管前，试试气囊注水、抽水是否顺利，尿管是否通畅。有气囊自行破裂，尿管脱出现象。

6. 拔出尿管时，将气囊内水完全抽出（ 15ml）。气囊内水抽不出时， B超下将气囊打爆，或穿刺气囊

7. 尿袋帽。三腔尿管冲洗管道与流出管道勿接反。8. 放 200ml 后，间歇 1 小时再放。快速放尿，减压

后膀胱出血

危险：尿道出血，狭窄。一次性尿管并发症少。

膀胱造瘘术1. 充盈膀胱， 500ml 盐水。有时大容量膀胱 1500--

2000ml。是减少肠道损伤的关键。如膀胱充盈不足 200ml，穿刺造瘘有风险。膀胱叩诊。

2. 均 B超引导下穿刺较安全。尿管在耻骨后3. 脊柱畸形，不能平卧，病人不安静，乱动，穿刺危险。肠瘘

4. 下腹部手术史，腹胀，尿外渗，危险。肠瘘

膀胱穿刺造瘘

5. 最好腹部松弛时，用记号笔确定穿刺点，耻骨联合上 2 指。垂直进针（ B超引导）。

6. 局麻后， 5ml注射器能抽出尿液，再穿刺。7. 造瘘尿管有时放入前列腺部尿道，打气囊损伤尿道（ B超引导）。更换造瘘管。气囊注水 20ml。

8. 经皮肾穿刺套装，应用到膀胱造瘘。松弛性大膀胱时，和下腹部手术史的病人，锐性穿刺。（ B超引导）。

9. 放 200ml 后，间歇 1 小时再放。快速放尿，减压后膀胱出血