การจั�ดการความเสี่� ยงด�านยาการจั�ดการความเสี่� ยงด�านยาปี� ปี� 25502550

หน่�วยงาน่ที่รายงาน่

0

5

10

15

20

25

30

35

จั�านว

น

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

70.0

80.0

90.0

100.0

ร�อยล

ะ

จั�า นวน 24 25 27 28 27 19 13 27 26 30 28 27

% 72.7 75.7 81.8 84.8 81.8 57.5 39.3 82 79 91 85 81

ตค49

พย49

ธค49

มค50

กพ50

ม�ค50

เมย50

พค50

ม�ย50

กค50

สี่ค50

กย50

สี่ถิ�ต�ความคลาดเคล� อนทางยา OPD + IPD ปี�งบ 2550

Dispensing Error, 1637, 29%

Administration Error, 1281, 23%

Prescribing Error, 2088, 37%

Transcribing Error, 616, 11%

Medication Error 2550

0.00

10.00

20.00

30.00

40.00

50.00

60.00

ตค 49 พย 49 ธค 49 มค 50 กพ 50 มค 50 เมย 50 พค 50 ม�ย 50 กค 50 สค 50 กย 50

Prescribing Error Transcribing Error Dispensing Error Administration Error Documentation Error

อั�ตราเสยง ต�อั 1000 ว�น่น่อัน่

Dispensing Error

9

116

184

214

111112

238

19

162157

112

299

0

50

100

150

200

250

300

350

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

เด�อน

จั�านว

นคร� !ง

ME ปี� - 2549 2550

3061

2088

672 616 985

1637

624

1281

5342 5622

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

Prescribing Error Transcribing Error Dispensing Error Administration Error Medication Error

ปี� 2549

ปี� 2550

5345 51

121

18

98

75 78

2

285

167

514

0

50

100

150

200

250

300

A B C D E F รวม ME

ปี�49

ปี� 50

ME 2แยกตามความร$นแรง ปี� 2 - 549 2550

ผิ�ดเวลา1.3%

ผิ�ดว�ธ0.9%ผิ�ดต�ก

1.8%พ�มพ�ฉลากผิ�ด

1.5%

เวชภั�ณฑ์� หมดอัาย#0.3% ผิ$%ปี&วยใช%ยาไ ม�ถู$กต%อัง

0.1%จ่�ายยาซ้ำ,-า ซ้ำ%อัน่

1.9%

ผิ�ดขน่าด2.7%

ไ ม�ไ ด%ร �บค,าแน่ะน่,าการใ ช%ยาที่ เหมาะสม

2.6%

ผิ�ดคน่2.8%

ผิ�ดชน่�ด9.9%

จ่�ายยาที่ ไ ม�มค,าส� ง13.4%

ผิ�ดจ่,า น่วน่41.5%

ไ ม�ไ ด%จ่�ายยา19.4%

Dispensing Error 2550

การแพ%ยาซ้ำ,-า

จ่,าน่วน่ผิ$%ปี&วยที่ มการแพ%ยาซ้ำ,-า (ราย)

0

0.5

1

1.5

2

2.5

ปี� 49 ปี� 50

OPD - Prescription Error แยกตามแผนก

แผิน่ก จั�านวนปี&ญหา ร�อยละ (%)

สี่)ต�-นร�เวชกรรม 97 6.08

ศั�ลยกรรม 235 14.74

อาย$รกรรม 668 41.91

ก$มาร 96 6.02

กระด)ก ข้�อ และ เฝื.อก 27 1.69

จั�กษุ$ 14 0.88

ห) คอ จัม)ก 35 2.19

จั�ตเวช 36 2.26

ปีกสี่-GP 129 8.09

ท�นตกรรม 22 1.38

PCU 165 10.35

อ$บ�ต�เหต$ ฉุ$กเฉุ�น 24 1.50

ห�องตรวจันอกเวลาราชการ 46 2.89

รวม 1594

แยกตามปีระเภทข้องปี&ญหา ปี&ญหาท� พบ จั�านวนปี&ญหา ร�อยละ (%)

1.ผ)�ปี2วยต�องการยาเพ� มในการร�กษุา 24 1.50

2.ผ)�ปี2วยได�ร�บยาท� ไม5เหมาะสี่ม 83 5.21

3.ข้นาดยาน�อยเก�นไปี 34 2.13

4. ข้นาดยามากเก�นไปี 114 7.15

5. ผ)�ปี2วยไม5ใช�ยาตามท� แพทย6สี่� ง

6.ผ)�ปี2วยร�บยาท� เคยเก�ดผลไม5พ7งปีระสี่งค6 47 2.95

7. เก�ดปีฏิ�ก�ร�ยาระหว5างยา 2 0.12

8.ได�ร�บยาท� ไม5ม�ข้�อบ5งช�! / ไม5ม�อาการต�องใช�ยาน�!น

5 0.31

9.1 ได�ยาซ้ำ�!าซ้ำ�อน 102 6.40

9.2 ค�าสี่� งไม5ช�ดเจัน 9.2.1 เข้�ยนไม5ช�ดเจัน/เข้�ยนผ�ด 9.2.2 ไม5บอกความแรงยา 9.2.3 ไม5บอกจั�านวนยา / ว�ธ�ใช� 9.2.4 ค�าย5อไม5เหมาะสี่ม

46633823247

29.2321.2014.552.94

9.3 จั�านวนยาไม5สี่�มพ�นธ6ก�บว�นน�ด 21 1.32

9.4 ว�ธ�การบร�หารยาไม5เหมาะสี่ม 79 4.96

รวม 1594

OPD - Prescription Error แยกปี&ญหา

ค�าย5อท� ไม5เหมาะสี่ม P 10 ผิลการปีร�กษาเปีลยน่เปี4น่ propanolol 10PNL(10) ผิลการปีร�กษาเปีลยน่เปี4น่ propanolol 10 Humulin ผิลการปีร�กษาเปีลยน่เปี4น่ Humulin 70/30 *BA, BABY ผิลการปีร�กษาเปีลยน่เปี4น่ baby ASA T10 ผิลการปีร�กษาเปีลยน่เปี4น่ tranxene 10 GB ผิลการปีร�กษาเปีลยน่เปี4น่ Glibenclamide P-F ผิลการปีร�กษาเปีลยน่เปี4น่ parafon -forte lora (may be loratadine – lorazepam)ผิลการปีร�กษาเปีลยน่เปี4น่

ativanSSZ (50) ผิลการปีร�กษาเปีลยน่เปี4น่ salazopyrin 500 E5 ผิลการปีร�กษาเปีลยน่เปี4น่ Enaril ATN ผิลการปีร�กษาเปีลยน่เปี4น่ Atenolol

ผ)�ปี2วยได�ร�บยาท� ไม5เหมาะสี่ม

เด�มใช% dilatend 12.5 ว�น่น่-ส� ง diltiazemเด�มใช% ASA gr I 2x1 ว�น่น่-ส� ง gr V 2x1เด�มใช% Plendil(5) 2x1 ว�น่น่-ส� ง plendil (10) 2x1เด�มใช% betaloc ว�น่น่-ส� ง betalol (propanolol) เด�ม alprazolam (0.5)1/2 x hs ว�น่น่-ส� ง Apresoline(0.5) ½ x

hsเด�ม diltiazem ว�น่น่-ส� ง dilantin เด�ม Fluoxetine ว�น่น่-ส� ง Fluanxol เด�ม plendil 5 ว�น่น่-ส� ง Enaril 5 MTV 3 q พฤห�สบด ผิลการปีร�กษา เปีลยน่เปี4น่ยา MTXMTX ว�น่น่-ส� ง MTV ****เด�มใช% co-diovan ว�น่น่-ส� ง cordaroneCardura (2) ว�น่น่-ส� ง cordarone

ก$มภาพ�นธ6ก$มภาพ�นธ6 5050•Dilantin (D) – ไม5ได�ให�ยาก�น หล�ง off ยาฉุ�ด•Methotrexate (B) – สี่� งยาเปี:น MTV•Morphine inj (C) – dilute ยาความเข้�ม

ข้�นน�อยกว5าท� สี่� ง

ม�นาคม ม�นาคม 5050•Xylocain viscous (F) – สี่� ง Glycerine

จั5ายยา/ให�ยาผ�ดชน�ด• ให� Calcium gluconate (D) ช�ากว5าก�าหนด

2 ช� วโมง

อ$บ�ต�การณ์6 อ$บ�ต�การณ์6 MEME22 : : ระด�บ ระด�บ E + E + HADHAD

ม�ถิ$นายน ม�ถิ$นายน 5050•Supralip (E) – liver toxic – liver enzyme

เพ� มสี่)ง

กรกฏิาคม กรกฏิาคม 5050•MgSO4 inj (D) – สี่� ง MgSO4 10%, 10 ml ได� 50%

• แพ�ยาซ้ำ�!า (E) – แพ� amox ได� ร�บ Amoxy กล�บบ�าน ไปีคล�น�กใกล�บ�าน ฉุ�ด CPM + Dexa

inj•Doxorubicin (F) – dose ท� ต�องได� = 16.83

mg/day x 3 day dose ได�จัร�ง = 60 mg/day x 3 day

อ$บ�ต�การณ์6 อ$บ�ต�การณ์6 MEME22 : : ระด�บ ระด�บ E + E + HADHAD

สี่�งหาคม สี่�งหาคม 5050• แพ�ยาซ้ำ�!า (E) – Hx แพ� brufen+voltaren

ต�!งแต5 30 ตค 46 ต�ด sticker แพ�ยาสี่�ชมพ)ไว�ท� หน�า

OPD card มารพ 27850. / /

1230. น . ได� voltaren tab admit 27/8/50 20.30

น . แพ�ยา* Dilantin inj (D) – incompatible with

D5W

อ$บ�ต�การณ์6 อ$บ�ต�การณ์6 MEME22 : : ระด�บ ระด�บ E + E + HADHAD

อ$บ�ต�การณ์6 อ$บ�ต�การณ์6 MEME22 : : ระด�บ ระด�บ E + E + HADHAD

ก�นยายน ก�นยายน 5050• Taxol inj (D) : extravasation• Mesna inj (D) : ล�มให�ก5อนได�ร�บยา Ifosfamide• Enoxaparin (D) : จั5ายยาผ�ด – ให�ยาผ�ด /

fraxiparine• E. KCL (C) : ให�ยาผ�ดคน (ค�ดลอกใบเหล�องผ�ด

คน)• Miracid (C) : ให�ยาผ�ดคน (ย�ายเต�ยง แต5ไม5ได�ย�าย

ยา)

อ$บ�ต�การณ์6 อ$บ�ต�การณ์6 MEME22 : : ระด�บ ระด�บ E + E + HADHAD

ต$ลาคม ต$ลาคม 5050• E.KCl E.KCl ผ�ดคน ผ�ดคน ((D) : D) : ด) ด) lab/order/lab/order/ให�ให�

ยายา ผ�ดคน ผ�ดคน (PD-AD)(PD-AD)• Ranitidine,Dimen inj (D): Ranitidine,Dimen inj (D): ล�มให�ล�มให�

ยา ยา pre-med chemo Txpre-med chemo Tx