การคาดประมาณทางระบาดวิ�ทยา - หลั�กท��วิไปEpidemiological Estimate – General Approach

นพ. เฉวิตสรร นามวิาทส�าน�กระบาดวิ�ทยา กรม

ควิบค�มโรค

น.พ. เฉวิตสรร นามวิาทพบ., สม., วิวิ. เวิชศาสตร!ป"องก�น(ระบาดวิ�ทยา)chawetsan@yahoo.com02-965 9571 ext. 115 Fax 02-965 9571 ext. 114

ส�าน�กระบาดวิ�ทยากรมควิบค�มโรค

ขอบเขตเน%&อหาการวิ�ดทางระบาดวิ�ทยาการคาดประมาณค'าทางระบาดวิ�ทยาในการศ)กษาภาระโรค–ข�&นตอน– ก�จกรรมท-�ต.องท�า ผลัผลั�ต แลัะค�าถามส�าค�ญ

ระบาดวิ�ทยาการศ)กษาการกระจายแลัะป3จจ�ย

ของการเก�ดโรคในประชากร เพ%�อน�าไปส4'การควิบค�มป"องก�นโรค

ระบาดวิ�ทยาเช�งพรรณนา แลัะระบาดวิ�ทยาเช�งวิ�เคราะห!

การวิ�ดทางระบาดวิ�ทยา

Measure of magnitude – จ�านวิน/ อ�ตรา ป5วิย ตาย พ�การ การส4ญเส-ยป6ช-วิ�ต..

Measure of association – Oods

ratio, Risk ratio

Measure of impact – Attributable

fraction, etc.

น�ยามท-�ควิรร4. 1 อ�บ�ต�การณ! incidence – ผ4.ป5วิย

รายใหม' ควิามช�ก prevalence – ผ4.ท-�

ก�าลั�งป5วิย( รวิมรายใหม' แลัะ รายเก'าท-�ย�งไม'หาย)

ป5วิยรายใหม'incidence

Prevalenceตาย หาย

น�ยามท-�ควิรร4. 2RR = Risk Ratio =...= Relative Risk

แปลัผลั RR = การม-ป3จจ�ยม-ควิามเส-�ยงต'อการป5วิยเป7นก-�เท'าเม%�อเท-ยบก�บไม'ม-ป3จจ�ย– RR=1 ไม'ม-ควิามส�มพ�นธ์!– RR>1 เป7นป3จจ�ยเส-�ยง– RR<1 เป7นป3จจ�ยป"องก�นOR = Odds Ratio ~ estimation of RR แปลัผลัเหม%อนก�น

วิ�ธ์-การป"องก�นแลัะควิบค�มโรค

ระด�บการค�มโรค

ปฐมภ4ม�

ท�ต�ยภ4ม�

ตต�ยภ4ม�

ธ์รรมชาต�ของการเก�ดโรค

ม-โอกาสเก�ดโรค

เก�ด โรค

ไม'ม-อาการ

ม-อากา

ร

ผลักระทบ

ลัดอ�บ�ต�การณ!

ลัดควิามช�กแลัะผลัของโรค

ลัดควิามพ�การ

..

.

ข�&นตอนการคาดประมาณค'าทางระบาดฯ

1. ศ)กษาส%บค.นควิามร4.เก-�ยวิก�บโรค2. สร.างแผนผ�งธ์รรมชาต�ของโรค3. หาต�วิช-&วิ�ดทางระบาดฯท-�ต.องใช.4. ทบทวินวิรรณกรรมท�&งท-�ต-พ�มพ!แลัะไม'

ต-พ�มพ!5. ตรวิจควิามสอดคลั.องแลัะค�ณภาพ

ข.อม4ลั (ใช.DisMod)6. น�าต�วิเลัขไปใช.ค�านวิณ YLD

เป"าหมาย อยากได.ค'าควิามช�ก อ�บ�ต�

การณ! อ�ตราการเก�ดภาวิะ แทรกซ้.อน อ�ตราตาย ฯ

ไปค�านวิณภาระโรคDALYs

Age groupPrevalenceRemissionMortality

Input(i)

0-14

15-59

60+

เป"าหมาย

1. ศ)กษาส%บค.นควิามร4.เก-�ยวิก�บ โรค

ส��งท-�ต.องท�าประเด<นท-�ต.องสนใจได.แก' น�ยามโรค ธ์รรมชาต�ของโรค การจ�าแนกกลั�'มย'อยหร%อประเภทในโรคน�&น ควิามร�นแรง ระบาดวิ�ทยา แลัะภาวิะแทรกซ้.อนหร%อผลักระทบท-�เก�ดภายหลั�งโรคน�&นศ)กษาองค!ควิามร4.ท-�เป7นป3จจ�บ�นจากต�าราเฉพาะโรคน�&น หร%อการทบทวินควิามร4.จากแหลั'งอ%�น เช'น ในการศ)กษาภาระโรคของโลัก หร%อของประเทศอ%�นท-�ท�ามาก'อน

1. ศ)กษาส%บค.นควิามร4.เก-�ยวิก�บโรค(ต'อ)

ผลัผลั�ตท-�ได.องค!ควิามร4.เก-�ยวิก�บโรค โดยเฉพาะเร%�องลั�กษณะทางระบาดวิ�ทยาของโรค แลัะ แหลั'งข.อม4ลัท-�อาจน�ามาใช.ได.ข.อม4ลัท-�เพ-ยงพอต'อการน�ามาเข-ยนแผนผ�งธ์รรมชาต�ของโรค ถ.าหากข.อม4ลัย�งไม'เพ-ยงพอ ก<ย�งเป7นประโยชน!ในการปร)กษาผ4.เช-�ยวิชาญ(ควิรเป7นผ4.เช-�ยวิชาญระด�บแถวิหน.าในเร%�องน�&น)เพ%�อเต�มเต<มส'วินท-�ขาด

1. ศ)กษาส%บค.นควิามร4.เก-�ยวิก�บโรค(ต'อ) ค�าถามส�าค�ญ

อะไรค%อควิามร4.ใหม' ๆ ของโรค แลัะม-ข.อจ�าก�ด/ข.อโต.แย.งหร%อไม'อะไรค%อข.อม4ลัท-�พอจะหาได.ท-�เก-�ยวิข.องก�บธ์รรมชาต�ของโรคแลัะควิามพ�การท-�ตามมา (ควิามช�ก , อ�บ�ต�การณ! , ระยะเวิลัาท-�ป5วิย , อาย�เม%�อเร��มป5วิย , อ�ตราการหายป5วิย , ควิามเส-�ยงส�มพ�ทธ์! , ระด�บควิามร�นแรงของโรค แลัะระยะเวิลัาจากเร��มป5วิยจนถ)งม-ควิามพ�การ)หากไม'ม-ข.อสร�ปท-�ช�ดเจน การอภ�ปรายกลั�'มโดยผ4.เช-�ยวิชาญเหลั'าน�&นม-ควิามจ�าเป7นหร%อไม'

2. สร.างแผนผ�งธ์รรมชาต�ของโรค

ก�าหนดขอบเขตท-�ศ)กษา ศ)กษาควิามส�มพ�นธ์!ของโรคก�บโรคอ%�น ๆ

– โรคซ้.อนท�บก�นหร%อไม'– โรคส�มพ�นธ์!ก�นอย'างไร–การน�ยามหร%อแบ'งขอบเขตวิาดแผนผ�งธ์รรมชาต�ของโรค

South AfricaCape Town

Sub-Saharan Africa

ก�าหนดขอบเขตท-�ศ)กษา

ศ)กษาควิามส�มพ�นธ์!ของโรคก�บ โรคอ%�น ๆ

Bronchitis?Hepatitis

Asthma?South

Africa

ร4ปท-� 7.2 แผนผ�ง dynamic disease model

Risk factor 1Risk factor 2Risk factor 3

Susceptible and ExposedImmune

Affected

Sequelae

Dead

1

11

23

4

57

67

8

9

10

77

ร4ปท-� 7.3 แผนผ�ง dynamic disease model for hepatitis B

Risk factor 1Risk factor 2Risk factor 3

Susceptible and ExposedImmune

CarrierCirrhosis

Liver cancer

Dead

1

11

23

4

57

67

8

9

10

77

Acute or Asymtomatic

Infection

ร4ปท-� 7.4 Disease diagram for breast cancer with tumor

larger than 5 cm at diagnosis

Initial diagnosis & Treatment

Clinically disease-free

Cured

inremission

Terminal

Disseminated disease

Death

p

1-p

5 years – 8 months

Remainder of time

1 year

1 month

Simple disease model

Healthy

Diseased

Dead from other causes

Dead from disease

RemissionIncidence

All other mortality

Case fatality

2. สร.างแผนผ�งธ์รรมชาต�ของโรค(ต'อ)

ผลัผลั�ต น�ยามท-�จ�าแนกช�ดเจน รวิมถ)ง ควิามส�มพ�นธ์!ทาง

ระบาดวิ�ทยา ระหวิ'างโรคแลัะป3จจ�ยก�าหนด(determinants) ผลัลั�พธ์! แลัะ ภาวิะแทรกซ้.อนท-�ตามมาต�วิช-&วิ�ด(หร%อค'าส�าค�ญ)ทางระบาดวิ�ทยาท-�จ�าเป7นต.องทราบเพ%�อบอกการเปลั-�ยนแปลังของโรค

ร4ปแบบโรคท-�เข.าใจง'าย แต'ม-องค!ประกอบส�าค�ญ ครบถ.วินในแง'ของเส.นทาง ผลัแทรกซ้.อน ระยะ

ของโรค

2. สร.างแผนผ�งธ์รรมชาต�ของโรค(ต'อ)

ค�าถามส�าค�ญแผนผ�งท-�ได.สามารถอธ์�บายโรคท-�สนใจศ)กษาได.

แลั.วิหร%อไม' ม-หลั�กฐานใดบ.างท-�สน�บสน�นหร%อค�ดค.านข.อสร�ปข.างต.นม-ป3จจ�ยอ%�นใดบ.างหร%อไม'ท-�ไม'แสดงในแผนผ�งน-&แต'เป7นป3จจ�ยท-�ม-ผลัต'อควิามถ4กต.องขององค!

ประกอบโรค แลัะการน�าป3จจ�ยด�งกลั'าวิมาแสดงในแผนผ�งจะท�าให.ภาพรวิมของโรคเปลั-�ยนแปลังหร%อไม'

3. หาต�วิช-&วิ�ดทางระบาดฯท-�ต.องใช.

Epidemiological DataIncidencePrevalence*RemissionCase fatality or RR of mortalityDurationMortality

-จ�าแนกตามกลั�'มอาย�-เพศ- ค'าอ%�น ๆ ได.แก' ค'าถ'วิงน�&า

หน�กควิามพ�การ(Disability Weight)

ข.อม4ลัทางระบาดวิ�ทยาEpidemiological data

ม�กจะไม'ครบถ.วินสมบ4รณ!– ม-ควิามช�ก แต'ไม'ม-อ�บ�ต�การณ!ม�กไม'สอดคลั.องก�น– อ�ตราตาย มากกวิ'า อ�บ�ต�การณ! Mortality and incidence

– ควิามส�มพ�นธ์!ระหวิ'าง Incidence and prevalence

Epidemiological data

Complete data desirable–Allows to calculate BoD in a comparable way between diseases

Consistent data desirable– Inconsistent data means something is wrong

3. หาต�วิช-&วิ�ดทางระบาดฯท-�ต.องใช.(ต'อ)

– ผลัผลั�ต list ค'าทางระบาดวิ�ทยาท-�ต.องการIncidence อ�บ�ต�การณ!Prevalence ควิามช�กRemission การหายจากโรคDuration ระยะเวิลัาป5วิย/พ�การCase fatality อ�ตราการป5วิยตายMortality อ�ตราตายRR on total mortality ควิามเส-�ยงต'อการตาย

4. ทบทวินวิรรณกรรมท�&งท-�ต-พ�มพ!แลัะไม'ต-พ�มพ!

ข.อม4ลัท-�พบน�&นค�ณภาพเป7นอย'างไร จะใช.ประโยชน!อะไรได.บ.าง

ข.อม4ลัจากระบบทะเบ-ยนหร%อระบบ รายงาน ม-ข.อจ�าก�ดบางประการ

ควิรเสาะหาแหลั'งข.อม4ลัอ%�นมาพ�จารณาร'วิมด.วิย

4. ทบทวินวิรรณกรรมท�&งท-�ต-พ�มพ!แลัะไม'ต-พ�มพ!(ต'อ)

แหลั'งข.อม4ลัระบบรายงาน/ทะเบ-ยนการส�ารวิจจากประชากรการศ)กษาทางระบาดวิ�ทยา

การค.นหาข.อม4ลันานาชาต�

4. ทบทวินวิรรณกรรมท�&งท-�ต-พ�มพ!แลัะไม'ต-พ�มพ!(ต'อ)

ก�จกรรมท-�ต.องท�า เร-ยบเร-ยงผลัการศ)กษาด�งในตารางท-� 7.2

เพ%�อให.ง'ายต'อการเปร-ยบเท-ยบผลัการศ)กษา เลั%อกการศ)กษาท-�ม-ค�ณภาพมากท-�ส�ด แลัะ

ประชากรในการศ)กษาตรงก�บประชากรเป"า หมายท-�ต.องการ หร%อถ.าหากค�ดวิ'าไม'ม-การ

ศ)กษาใดท-�เช%�อถ%อได.ด-ท-�ส�ดก<ให.เลั%อกค'าท-�เป7นไปได.แลัะสมเหต�สมผลั

4. ทบทวินวิรรณกรรมท�&งท-�ต-พ�มพ!แลัะไม'ต-พ�มพ!(ต'อ)

ผลัผลั�ตช�ดค'าคาดประมาณทางระบาดวิ�ทยาจากการศ)กษา

ท-�น'าเช%�อถ%อได.มากท-�ส�ดท-�หาได. แลัะเป7นต�วิแทนประชากรท-�ต.องการด.วิย

ค�าถามส�าค�ญม��นใจหร%อไม'วิ'าค'าท-�ได.น-&เป7นข.อม4ลัท-�น'าเช%�อถ%อท-�ส�ด แลัะเป7นต�วิแทนประชากรท-�ต.องการเหต�ผลัท-�ไม'เลั%อกค'าจากการศ)กษาอ%�น ๆ ช�ดเจนเพ-ยงพอหร%อไม'ม-ค'าใดบ.างท-�ย�งไม'ม- เหต�ใดจ)งไม'สามารถหาได.ในข�&นตอนท-� 1 แลัะ4

5. ตรวิจควิามสอดคลั.องแลัะ ค�ณภาพข.อม4ลั (ใช.DisMod)

ตรวิจสอบควิามสอดคลั.องภายใน ของ ค'าต'าง ๆ โดยใช.โปรแกรม DisMod

ปร�บแก.ควิามไม'เป7นต�วิแทนประมาณค'าท-�เป7นไปได.

ปร)กษาคณะผ4.เช-�ยวิชาญ - วิ�ธ์-การ*** เม%�อม-การเปลั-�ยนแปลังค'าใด ๆ แลั.วิ

ต.องตรวิจควิามสอดคลั.องเสมอ

Relationship between DisMod input and output data

Output Input

Prevalence Mortality Duration

Incidence

Remission rate

Case-fatality rate

0

0.005

0.01

0.015

0.02

0.025

0.03

0.035

0.04

25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95+

Age group

Rat

e

Incidence

Mortality

0

0.005

0.01

0.015

0.02

0.025

0.03

25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95+

Age group

Rat

e

Incidence

5. ตรวิจควิามสอดคลั.องแลัะค�ณภาพข.อม4ลั(ต'อ)

ผลัผลั�ตช�ดต�วิเลัขค'าทางระบาดวิ�ทยาท-�ม-ควิามสอดคลั.องก�นอย'างด-ข.อม4ลัท-�จ�าเป7นในการค�านวิณภาระโรค

ค�าถามส�าค�ญถ.าข.อม4ลัจากแหลั'งเด-ยวิก�นข�ดแย.ง

ก�นเอง ต.องถามวิ'า แหลั'งข.อม4ลัน�&นน'าเช%�อถ%อเพ-ยงใด

5. ตรวิจควิามสอดคลั.องแลัะค�ณภาพข.อม4ลั(ต'อ)

ค�าถามส�าค�ญ(ต'อ) ถ.า DisMod ให.ค'าคาดประมาณท-�สอดคลั.อง

ก�นข.อม4ลัท-�ม-หลัายแหลั'ง ค�าถามก<ค%อวิ'าโรคน-& กระจายได.เหม%อน ๆ ก�นในท�กกลั�'มประชากร

คงท-�(stable)อย'างแท.จร�งหร%อวิ'าเป7นไปด.วิยควิามบ�งเอ�ญ

ต�วิเลัขเหลั'าน-&สมเหต�สมผลัด-หร%อไม' สอดคลั.อง ก�บงานท-�ต-พ�มพ!หร%อไม' คณะผ4.เช-�ยวิชาญเห<น

ด.วิยหร%อไม'

6. น�าต�วิเลัขไปใช.ค�านวิณYLD

ผลัผลั�ต ภาระโรคในหน'วิยน�บ DALY

ค�าถามส�าค�ญการประเม�นทางระบาดวิ�ทยาเป7นไปอย'างด-หร%อไม'เง%�อนไขข.อตกลังท-�อาจม-ควิามไม'แน'นอนส'งผลัต'อพ�ส�ยของผลัภาระโรคท-�เป7นไปได.มากหร%อไม'คณะผ4.เช-�ยวิชาญเห<นด.วิยก�บผลัการค�านวิณหร%อไม'ผลัการศ)กษาสมเหต�สมผลั(make sense) เพ-ยงใด โดย

เฉพาะเม%�อเปร-ยบเท-ยบก�บแหลั'งข.อม4ลัท-�เป7นท-�ยอมร�บอ%�น ๆ เช'น การศ)กษาภาระโรคระด�บโลักหร%อภ4ม�ภาค ผลังานต-

พ�มพ!ระด�บชาต� เป7นต.น

สร�ป

ข�&นตอนการคาดประมาณค'าทางระบาดฯ

1. ศ)กษาส%บค.นควิามร4.เก-�ยวิก�บโรค2. สร.างแผนผ�งธ์รรมชาต�ของโรค3. หาต�วิช-&วิ�ดทางระบาดฯท-�ต.องใช.4. ทบทวินวิรรณกรรมท�&งท-�ต-พ�มพ!แลัะไม'

ต-พ�มพ!5. ตรวิจควิามสอดคลั.องแลัะค�ณภาพ

ข.อม4ลั (ใช.DisMod)6. น�าต�วิเลัขไปใช.ค�านวิณ YLD

เป"าหมาย อยากได.ค'าควิามช�ก อ�บ�ต�

การณ! อ�ตราการเก�ดภาวิะ แทรกซ้.อน อ�ตราตาย ฯ

ไปค�านวิณภาระโรคDALYs

ท�าอย'างไรจะได.ข.อม4ลัท-�สมบ4รณ!แลัะสอดคลั.องก�น

How to get complete & consistent data?

More and better measurementExpert knowledgeDisease modelling

ขอบค�ณ