การดู�แลผู้�ป่�วยโรคเร��อร�งการดู�แลผู้�ป่�วยโรคเร��อร�งIndividual-Family-Individual-Family-Community careCommunity care

พญ. ป่�ยฉั�ตร ดู�สุ�วรรณวว. เวชศาสุตร!ครอบคร�ว กล�#มงานเวชกรรมสุ�งคมโรงพยาบาลแพร#

ค&าจำ&าก�ดูความค&าจำ&าก�ดูความDisease of long duration and

generally slow progression (WHO)Leading cause of mortalityMain types: Cardiovascular

disease, stroke, cancer, diabetes, chronic respiratory disease

การดู�แลผู้�ป่�วยโรคเร��อร�ง การดู�แลผู้�ป่�วยโรคเร��อร�ง 3 3 ม)ต)ม)ต) การดู�แลแบบองค!รวม (Holistic care)1 . การดู�แลระดู�บบ�คคล (Patient centred

care)2. การดู�แลครอบคร�ว (Family oriented

care /The family as a patient)3. การดู�แลช�มชน (Community

oriented care/The community as a patient)

พญ. สุายพ)ณ หั�ตถี�ร�ตน!, ศ�นย!การเร�ยนร� เวชศาสุตร!ครอบคร�ว รามาธิ)บดู�

Patient’s experience of chronic Patient’s experience of chronic illnessillnessสุ�ญเสุ�ยความสุามารถีในการพ/0งพาตนเอง เศรา , เสุ�ยใจำ , ผู้)ดูหัว�ง , ก�งวล , เบ�0อหัน#ายแป่ลกจำากคนอ�0น แป่ลกแยกจำากสุ�งคม (Stigma)ขาดูเหัต�ผู้ล , เช�0อเร�0องเหัน�อธิรรมชาต)หัร�อพ)สุ�จำน!ไม#ไดูอ#อนไหัว เป่ราะบาง ถี�กช�กจำ�งไดูง#าย

Chronic illness and effects on Chronic illness and effects on familyfamily

Family members adjust and adopt new roles Increase risks to other family members

McWhinney 1997

Families,not health care providers,are the primary care givers for patients with chronic illness.

RCT : family psychoeducation dramatically improves the course of schizophrenia and other chronic illness.

Rakel

Family oriented careFamily oriented care

เคร�0องม�อต#างๆ ที่�0ที่&าใหัมองเหั5นภาพครอบคร�วในต�วผู้�ป่�วย

Basic communication skillFamily systemFamily genogramFamily life cycleHome visitFamily folder

แผู้นภ�ม)ครอบคร�ว แผู้นภ�ม)ครอบคร�ว ((Geogram)Geogram)สุ�ญล�กษณ!ต#างๆ

การวาดูแผู้นภ�ม)ครอบคร�วการวาดูแผู้นภ�ม)ครอบคร�ว1 .วาดูขอม�ลครอบคร�วอย#างนอย 3 ช�0วอาย�คน2. ใสุ#ช�0อและอาย� (หัร�อป่8เก)ดู ) ของสุมาช)กที่�กคนในครอบคร�ว3. ใสุ#อาย�และสุาเหัต�การตายของสุมาช)กในครอบคร�ว4. ระบ�โรคหัร�อป่9ญหัาความเจำ5บป่�วยที่�0สุ&าค�ญของสุมาช)กใน

ครอบคร�ว5. วาดูวงลอมรอบสุมาช)กที่�0อาศ�ยอย�#ในบานเดู�ยวก�น พรอม

บ#งช��ว#าผู้�ป่�วยอย�#ที่�0ต&าแหัน#งใดูของแผู้นภ�ม)6. ระบ�ว�นที่�0การแต#งงานหัร�อหัย#ารางของสุมาช)กในครอบคร�ว7. เร�ยงสุมาช)กที่�0เก)ดูตามล&าดู�บก#อนและหัล�ง จำากซ้ายไป่ขวา8. ถีาที่ราบความสุ�มพ�นธิ!ในครอบคร�ว ใชลากเสุนแสุดูงลงใน

แผู้นภ�ม)

สุายใจำ 50 ป่8TB, DM, HTPoor controlled DM

TB TBร�กษาหัาย

สุมใจำ30 ป่8TBร�กษาหัาย

11 ป่8 8 ป่8

Family genogram

ป่ระโยชน!ของแผู้นภ�ม)ครอบคร�วป่ระโยชน!ของแผู้นภ�ม)ครอบคร�ว1. สุรางสุ�มพ�นธิภาพ2. หัาความเสุ�0ยง3. ใชเป่;นแนวที่างใหัค&าแนะน&าเพ�0อป่ร�บ

พฤต)กรรมสุ�ขภาพ4. ที่&าใหัผู้�ร �กษาเขาใจำช�ว)ตผู้�ป่�วยและครอบคร�ว

วงจรชี�ว�ตครอบคร�ววงจรชี�ว�ตครอบคร�ว

1. เร��มสร�างครอบคร�ว

2. เร��มม�บ�ตร3. ม�บ�ตรเล็�ก4. ม�บ�ตรว�ยเร�ยน

5. ม�บ�ตรว�ยร��น6. บ�ตรย�ายออกจากบ�าน

7. ว�ยเกษี�ยณ8. ว�ยชีรา

ป่ระโยชน!ของวงจำรช�ว)ตครอบคร�วป่ระโยชน!ของวงจำรช�ว)ตครอบคร�ว1. การเป่ล�0ยนแป่ลงระยะต#างๆ ของครอบคร�ว

ที่�0ม�ผู้ลต#อสุ�ขภาพและความเจำ5บป่�วย2. ผู้�ดู�แลสุามารถีป่ระเม)นความเจำ5บป่�วย

พยากรณ!ความเจำ5บป่�วยในอนาคต รวมที่��งวางแผู้นป่=องก�นและสุ#งเสุร)มสุ�ขภาพใหัเฉัพาะก�บผู้�ป่�วยและครอบคร�ว

การเย�0ยมบาน การเย�0ยมบาน : : เหัต�ผู้ลที่�0ตองเย�0ยมบานเหัต�ผู้ลที่�0ตองเย�0ยมบาน- เพ�0อใหัผู้�ป่�วยและญาต)ม�ความม�0นใจำและ

สุามารถีพ/0งตนเองในการดู�แลสุ�ขภาพที่�0บานไดู- เพ�0อใหัญาต)ร� ว)ธิ�ในการอย�#ร #วมก�บผู้�ป่�วยที่�0

บาน และร#วมดู�แลร�กษาผู้�ป่�วย- เพ�0อใหัแพที่ย!สุามารถีป่ระเม)นที่��ง

disease และ illness- เพ�0อใหัแพที่ย!ที่&าความร� จำ�กและสุานต#อ

ความสุ�มพ�นธิ!อ�นดู�ก�บผู้�ป่�วยและญาต)ในระยะยาว- แพที่ย!สุามารถีป่ระเม)นความเสุ�0ยงต#างๆ

ต#อสุ�ขภาพครอบคร�วน��นๆ

พญ. สุายพ)ณ หั�ตถี�ร�ตน!

พญ. สุายพ)ณ หั�ตถี�ร�ตน!

พญ. สุายพ)ณ หั�ตถี�ร�ตน!

พญ. สุายพ)ณ หั�ตถี�ร�ตน!

ขอควรระว�ง เม�0อไป่เย�0ยมบานผู้�ป่�วย ขอควรระว�ง เม�0อไป่เย�0ยมบานผู้�ป่�วยผู้�ป่�วยคาดูหัว�งมากเก)นไป่การพ/0งพาการเย�0ยมบานมากเก)นไป่ขอบเขตและข�ดูความสุามารถีในการเย�0ยมบาน

หัล�กการดู�แลครอบคร�วผู้�ป่�วยโรคหัล�กการดู�แลครอบคร�วผู้�ป่�วยโรคเร��อร�งเร��อร�ง1 .เขาใจำกลไกครอบคร�ว (family dynamic)2 .วางแผู้นร#วมก�นระหัว#าง ผู้�ป่�วย ผู้�ร �กษา

ครอบคร�ว และผู้�ดู�แล3 .สุ�0อสุารต#อเน�0องก�นตลอดูเวลา4. หัากล�#มเพ�0อนใหัม#ใหั5. อย#าใหัตกหัน�กใครคนเดู�ยว6. ถีาม�โอกาสุ ควรพ�ดูค�ยเร�0องพ)น�ยกรรมช�ว)ต

(living will)

• ผู้�ป่�วยหัญ)งอาย� 50 ป่8 ป่�วยเป่;นเบาหัวานป่ระมาณ 5 ป่8 • ป่ระมาณ 4 เดู�อนก#อน ม�อาการไอเร��อร�ง ป่ระมาณ 2 สุ�ป่ดูาหั! เบ�0ออาหัาร น&�าหัน�กลดู ไป่ตรวจำที่�0โรงพยาบาลแพร# ตรวจำป่อดูและเสุมหัะ พบว#าป่�วยเป่;นว�ณโรค

กรณ�ศ/กษา

สุายใจำ 50 ป่8TB, DM, HTPoor controlled DM

TB TBร�กษาหัาย

สุมใจำ30 ป่8TBร�กษาหัาย

11 ป่8 8 ป่8

Family genogram

Community oriented careCommunity oriented care

The systematic assessment of health care needs in the practice population, identification of community health problems, modification of practice procedures, and monitoring the impact of changes

McWhinney 1997

4 4 ข��นตอนข��นตอน1. การน)ยามป่ระชากรที่�0ร �บผู้)ดูชอบและก&าหันดู

กล�#มช�มชน2. การสุ&ารวจำและคนหัาป่9ญหัาสุ�ขภาพช�มชน3. การจำ�ดูที่&าโครงการเพ�0อแกไขป่9ญหัา4. การต)ดูตามและป่ระเม)นผู้ลโครงการ

โครงการออกก&าล�งกายสุ&าหัร�บผู้�สุ�งโครงการออกก&าล�งกายสุ&าหัร�บผู้�สุ�งอาย�ที่�0คล)น)กโรคเร��อร�งอาย�ที่�0คล)น)กโรคเร��อร�งข��นตอน 1: น)ยามป่ระชากรที่�0ร�บผู้)ดูชอบและ

ก&าหันดูกล�#มเป่=าหัมายไดูสุ&ารวจำป่ระชากรในช�มชน X พบว#าม�ป่ระชากร 7659 คน เป่;นชาย 3716 คน และหัญ)ง 3943 คน แบ#งเป่;นป่ระชากรอาย�มากกว#า 60 ป่8 579 คน เป่;นชาย 268 คนและหัญ)ง 311 คน ในจำ&านวนน��ม�ผู้�ป่�วยเบาหัวาน ความดู�น ไขม�นสุ�ง ที่�0มาร�บบร)การในรพ.สุต . X จำ&านวน 152 คน ค)ดูเป่;นรอยละ 26.25 ของผู้�ที่�0อาย�มากกว#า 60 ป่8ที่��งหัมดู

ข��นตอนที่�0 2 : การสุ&ารวจำและคนหัาป่9ญหัาสุ�ขภาพของช�มชนสุ�มภาษณ!ผู้�สุ�งอาย�ที่�0มาร�บบร)การ 20 คน พบว#า

ผู้�สุ�งอาย�ที่�0มาร�บบร)การ ขาดูการออกก&าล�งกาย

ไม#ม�แรงจำ�งใจำชมรมสุ�งอาย�ในช�มชน เพ)0งก#อต��งย�งไม#ม�ร�ป่

แบบช�ดูเจำน

ข��นตอน 3: การจำ�ดูที่&าโครงการเพ�0อแกไขป่9ญหัาหัาร�ป่แบบการออกก&าล�งกายที่�0เหัมาะสุมสุ&าหัร�บผู้�สุ�งอาย�ที่บที่วนวรรณกรรม งานว)จำ�ยต#างๆ…….ไดูร�ป่แบบค�อ ช�0กงวางแผู้นในที่�มเพ�0อจำ�ดูที่&าโครงการเช)ญอาจำารย!พลศ/กษามาเป่;นว)ที่ยากร ก&าหันดูแผู้นการจำ�ดูก)จำกรรม จำ�ดูสุถีานที่�0 ป่ระชาสุ�มพ�นธิ!ผู้�ดู&าเน)นโครงการไดูตรวจำร#างกายผู้�สุ�งอาย�ที่�กคนที่�0เขาร#วมโครงการก#อนการออกก&าล�งกาย , ก)จำกรรมม�ช#วงเชา 08.00-09.00 น.ที่�กว�นพฤหั�สุบดู� ในระยะแรกอาจำารย!ว)ที่ยากรเป่;นผู้�น&า ต#อมา พยาบาลป่ระจำ&ารพ.สุต X ร�บถี#ายที่อดูต#อ และเป่;นผู้�น&าในการออกก&าล�งกายคร��งต#อไป่ ถีาใหัดู�ย)0งข/�นค�อ ชาวบาน น&าก�นเอง……

ข��นตอน 4: การต)ดูตามและป่ระเม)นผู้ลโครงการก)จำกรรมน��ดู&าเน)นไป่ที่�กเชาว�นพฤหั�สุบดู� ก#อนแพที่ย!ตรวจำ เม�0อสุ)�นสุ�ดูโครงการ 1 เดู�อนแรก ม�ผู้�เขาร#วม รอยละ 50-75 ของผู้�ป่�วยที่�0แพที่ย!น�ดู เม�0อสุ)�นสุ�ดูโครงการระยะเวลาครบ 4 เดู�อน พบว#า จำ&านวนผู้�สุ�งอาย�ที่�0มาออกก&าล�งกายโดูยเฉัล�0ย 11 คนต#อคร��ง นอกจำากน��จำากบ�นที่/กป่ระว�ต)การร�กษาและการสุ�มภาษณ!พบว#า ผู้�สุ�งอาย�ที่�0เขาร#วม ร� สุ/กว#าตนเองแข5งแรงข/�น ระดู�บน&�าตาลและไขม�นในเล�อดูของผู้�ป่�วยลดูลง สุามารถีควบค�มโรคดู�ข/�น ม�ก&าล�งร�กษามากข/�นและ สุรางน)สุ�ยการออกก&าล�งกายใหัก�บช�มชนกล�#มน�� ซ้/0งสุามารถีกล�บไป่ป่ฏิ)บ�ต)ต#อที่�0บานไดู

The steps in the COPC process

Define and characterize community

Identify communityHealth problem

Develop intervention

Monitor impact orintervention

Involve community

Health care providers

Community members/ groups

Data

source

and

surveys

Proceed withThe next COPC initiative

Measure outcomes Prioritize problems

Of greatest interest/need

A health care program addressing a specific health care need

จำ�ดูเนน!!

Community participation