ICD ・ DPC コーディング知識の重要性

知らないでは済まされない　院長・事務長が絶対に押さえるべき病院経営対策① – 保険医療機関としての責務DPC 病院 全国平均 1 日あたり単価 5 万円突入　～　個別指導の選定基準「 e （高点数保険医療機関）」対策・監査（ Audit ）体制づくりの重要性 　 http://wp.me/p170Pi-14b

2012.11.1NEW 　院長・事務長が絶対に押さえるべき病院経営対策② – 知らないでは済まされない ICD コーディング知識厚労省サイト「平成 24 年度診療報酬改定」ページの下部にある、下記の説明資料は絶対必読です。平成 24 年度診療報酬改定について・・・その他、関連情報 http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/iryouhoken15/index.html平成 24 年度「 DPC 導入の影響評価に係る調査」実施説明資料（平成 24 年 4 月 20 日時点）http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/iryouhoken15/dl/other1-1.pdfhttp://www.prrism.com/dpc/setsumei_20120420.pdfP103 　　Ⅲ　関係資料　　病名入力の留意点【基礎調査における傷病名の選択と ICD　 コーディング：その原則】【傷病名付与と ICD　 コーディングの留意点】 平成 23 年度に実施した個別指導において保険医療機関（医科）に改善を求めた主な指摘事項　　関東信越厚生局　平成 24 年 9 月http://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kantoshinetsu/gyomu/gyomu/hoken_kikan/documents/hoken_shiteki.pdfP3 　○ 診断群分類について、次の不適切な診断群分類の選択が認められたので改めること。 ・傷病名を、入院期間において治療の対象となった傷病のうち医療資源を最も投入した傷病名について主治医が ICD10　 から選択していない・入院患者に対する診断群分類区分の適用を、当該患者の傷病名、手術、処置等、副傷病名等に基づき主治医が判断していない ・主治医が診断群分類区分の決定を行っていない ・傷病名の選択が医学的に妥当と思われない（正しくは「胆管結石」とすべきところ「胆のう結石」としたもの） 九州厚生局管内における保険医療機関等の指導・監査の実施状況（平成 22 年度実績）http://kanrishi.sakura.ne.jp/kansa/audit2#9○　DPC のコーディングは医師が行うこととなっているが、医療事務職員によるコーディングが行われている。医師が、最も医療資源を投入した傷病名（ ICD10 コード）を基に DPC のコーディングを行なうこと。

九州医事研究会　「院長・事務長が絶対に押さえるべき病院経営対策」シリーズ

対応が遅れると・・・ DPC ヒアリングなども

○ 小山委員　　千葉西病院の先生にお伺いしたいんですけども、急性心筋梗塞がこのように多いから不明になるというんですけど、具体的にはどういう形になると不明になるんでしょうか。○ 倉持副院長（千葉西総合病院）　　こちらに関しては、不明というようよりは医師側のやっぱり意識不足がありまして、例えば部位別全壁心筋梗塞であるとか回帰心筋梗塞といった分類をせずに、ただ心筋梗塞という形でＤＰＣに記入していたことが一つ問題でありまして、その辺のことが今回不明コード、もちろん心筋梗塞のみならず狭心症につきましてもそういった点で不明になってしまったことがありました。○ 小山委員　　すみません、ちょっとよくわからないんですけど、心筋梗塞だったら部位不明にはなりませんよね。それが部位不明になるというのは、細かく分けていったところで部位不明になっちゃうということですか。○ 倉持副院長（千葉西総合病院）　　それではなくて、急性心筋梗塞としか記入していなかったために部位不明になってしまったということで。○ 小山委員　　そうすると、最初のコーディングが違っていたということ。○ 倉持副院長（千葉西総合病院）　　そうです、はい。そういうことです。○ 小山委員　　じゃ、コーディングを知らなかったということになるわけですか。○ 倉持副院長（千葉西総合病院）　　そこまでちょっと、認識不足がちょっとありまして、もう急性心筋梗塞しか…。○ 倉持副院長（千葉西総合病院）　　当院におきましては狭心症、心筋梗塞、閉塞性動脈硬化症が非常に多かったわけですけども、こちらに関してはカルテを一応見直せばほぼコーディング可能と考えております。○ 西岡分科会長　　どうぞ。○ 小山委員　　ちょっと危険な質問になってしまうかもしれないんですけども、そうするとコーディングは事務方がやっているということなんですか。ここが非常に大きな問題になっちゃうと思うんですけど。○ 倉持副院長（千葉西総合病院）　　いや、医師がやっております。○ 小山委員　　やっているんですよね、そうですよね。

中医協 DPC 評価分科会　議事録抜粋　 http://www.mhlw.go.jp/shingi/2008/12/txt/s1212-3.txt

保険医として知らないでは済まされない

病名付「 ICD コーディング」の知識病名付・ ICD コーディング登録は医師の責務

急性心筋梗塞の病名マスタ数 59

59病名から選択…医師負担増↓ 連携強化病棟クラーク /看護師診療情報管理士医師事務作業補助者医療情報技師医事課入院担当者ITでの制限・サポート等

現状の電子カルテ等の病名検索　急性心筋梗塞･･･ I219　　⇒多くの病院は下記で詳細選択

電子カルテ病名の設定I219 が選択上位病名（システム上の問題解決も必要）

59病名中、ドットナインが 10病名

“ 急性心筋梗塞”と検索すると I219単独でHIT（詳細不明コードとなる）

　 　病名　 病名管理番号

ICD10コード　

病名交換用コード　

1不安定狭心症 20075097　I200 　

　E54E 　

2急性広範前壁心筋梗塞 20097438　I210 　

　K5H4 　

3急性前側壁心筋梗塞 20058496　I210 　

　CL0A 　

4急性前壁心筋梗塞 20058499　I210 　

　MBR1 　

5急性前壁心尖部心筋梗塞 20097440　I210 　

　HQ3F 　

6急性前壁中隔心筋梗塞 20058501　I210 　

　CN0Q 　

7急性下後壁心筋梗塞 20058236　I211 　

　V405 　

8急性下側壁心筋梗塞 20058237　I211 　

　JBVR 　

9急性下壁心筋梗塞 20058238　I211 　

　FG4T 　

10乳頭筋断裂・急性心筋梗塞に合併 20097523　I211 　

　PTSE 　

11乳頭筋不全症・急性心筋梗塞に合併 20097524　I211 　

　NHSL 　

12腱索断裂・急性心筋梗塞に合併 20097450　I211 　

　VFUH 　

13急性右室梗塞 20088384　I212 　

　K2KM 　

14急性基部側壁心筋梗塞 20058310　I212 　

　DL01 　

15急性後基部心筋梗塞 20058345　I212 　

　C2EL 　

16急性後側部心筋梗塞 20058346　I212 　

　GSL8 　

17急性後壁心筋梗塞 20058348　I212 　

　NG5H 　

18急性後壁中隔心筋梗塞 20058349　I212 　

　TGEE 　

19急性高位側壁心筋梗塞 20058368　I212 　

　D2PC 　

20急性心尖部側壁心筋梗塞 20097439　I212 　

　V6QJ 　

21急性側壁心筋梗塞 20058506　I212 　

　SLNH 　

22急性中隔心筋梗塞 20058523　I212 　

　PT82 　

23心室中隔穿孔・急性心筋梗塞に合併 20097480　I212 　

　BCDG 　

24心房中隔穿孔・急性心筋梗塞に合併 20097491　I212 　

　UPDV 　

25急性貫壁性心筋梗塞 20058300　I213 　

　NK0E 　

26心室内血栓症・急性心筋梗塞に合併 20097481　I213 　

　FU5V 　

27心尖部血栓症・急性心筋梗塞に合併 20097485　I213 　

　TLT3 　

28心破裂・急性心筋梗塞に合併 20097490　I213 　

　L0BC 　

29心房内血栓症・急性心筋梗塞に合併 20097492　I213 　

　K2L9 　

30心膜血腫・急性心筋梗塞に合併 20097493　I213 　

　N0VF 　

31急性心内膜下梗塞 20058457　I214 　

　FAR8 　

32ＳＴ上昇型急性心筋梗塞 20097410　I219 　

　V7HQ 　

33急性心筋梗塞 20083957I219　

　C8Q1 　

34心筋梗塞 20083960　I219 　

　QFA7 　

35非Ｑ波心筋梗塞 20097526　I219 　

　S3PK 　

36非ＳＴ上昇型心筋梗塞 20097527　I219 　

　LRCQ 　

37再発性前壁心筋梗塞 20062242　I220 　

　NRMF 　

38再発性中隔心筋梗塞 20062249　I220 　

　TLST 　

39再発性下壁心筋梗塞 20062227　I221 　

　MSCP 　

40再発性後壁心筋梗塞 20062234　I228 　

　A044 　

　 　病名　 病名管理番号　

ICD10コード　

病名交換用コード　

41再発性側壁心筋梗塞 20062245　I228 　

　S3AP 　

42再発性心筋梗塞 20062238　I229 　

　S0U2 　

43急性心筋梗塞後心膜血腫 20058449　I230 　

　K7VS 　

44急性心筋梗塞後心房中隔穿孔 20058447　I231 　

　RU5S 　

45急性心筋梗塞後心室中隔穿孔 20058444　I232 　

　GRPS　

46急性心筋梗塞後心破裂 20058446　I233 　

　L0EG 　

47急性心筋梗塞後腱索断裂 20058452　I234 　VGQV

48急性心筋梗塞後乳頭筋断裂 20058450　I235 　

　MQ49　

49急性心筋梗塞後乳頭筋不全症 20058451　I235 　

　Q6J3 　

50急性心筋梗塞後心室内血栓症 20084100　I236 　

　SMH9　

51急性心筋梗塞後心房内血栓症 20084091　I236 　

　PL2F 　

52ドレッスラー症候群 20052447　I241 　

QAHG　53心筋梗塞後症候群 20065481　

I241 　QAHG　

54陳旧性下壁心筋梗塞 20071011　I252 　

　C1LR 　

55陳旧性後壁心筋梗塞 20071025　I252 　

　NKMF　

56陳旧性心筋梗塞 20083958　I252 　

　KG4L 　

57陳旧性前壁心筋梗塞 20098832　I252 　

　SKKM　

58陳旧性前壁中隔心筋梗塞 20071045　I252 　

　PFB7 　

59陳旧性側壁心筋梗塞 20071049　I252 　

　GF72 　

医師は電子カルテ病名検索にて、単純に選択しただけ（ ICDコードがドットナインだった）

多忙な医師に ICD-10ルールの理解を求めることがそもそも・・・

「部位不明・詳細不明のコード」の使用割合現行基準 新たに精査し

た基準最小値 0.7% 0.0%

中央値 17.4% 6.8%

最大値 74.3% 42.2%

算術平均値 18.0% 7.8%

0%以上

5%未満

5%以上

10%未満

10%以上

15%未満

15%以上

20%未満

20%以上

25%未満

25%以上

30%未満

30%以上

35%未満

35%以上

40%未満

40%以上

45%未満

45%以上

50%未満

50%以上

0　

100　

200　

300　

400　

500　

600　

700　

73　

194　

295　

348　

271　

145　

61　32　 20　 3　 7　

483

585

249

81

28 12 9 1 1 0 0

現行基準新たに精査した基準

部位不明・詳細不明コードの割合（平成 22 年 7 月～ 10 月データで集計した場合）

施設数

4

• 　現行基準（ 40% ）は青の分布で約98パーセンタイル値に相当。

• 　新たに精査した基準では日常臨床でコーディングしうるものを全て除外している。• 　新たに精査した基準（赤の分布）では 95パーセンタイル値：

18.3% 、 98パーセンタイル値： 23%• 　平成 22 年度改定での導入以降、より適正なコーディングが意識されていることも踏まえて、新基準は

20% とする。平成 22 年 7 月～ 10 月　 DPC退院患者調査 より

平成２４年１月２５日中医協総会　総－５－２データ提出係数における「部位不明・詳細不明コード」の見直し機能評価係数Ⅱの見直し

　 ・　日本における診断群分類は、まず、医療資源を最も投入した　　 傷病名により分類。　　　　 次に、診療行為（手術、処置等）等により分類。・　傷病名は、ＩＣＤ１０により定義

診療行為等については、診療報酬上の区分で定義

5

各MDC最も資源を必要とした傷病名

手術

処置 処置あり

あり あり

なし

なし なし

診断群分類 診断群分類 診断群分類 診断群分類

わが国の診断群分類開発では、臨床家の思考方法に近い形で判断樹を作成していくことを基本的理念としている

ＭＤＣ１８種※ツリー　２ ,９２７（うち包括２ ,２４１）※

平成 22 年 10 月から平成23 年 9 月までの 12 か月間のデータを用いて点数設定

※平成 24 年度改定における数

　診断群分類（ＤＰＣ）の基本構造DPC 制度における診療報酬

年々厳しさを増す医療監査・個別指導「院長・事務長が絶対に押さえるべき病院経営対策」シリーズ知らないでは済まされない　院長・事務長が絶対に押さえるべき病院経営対策① – 保険医療機関としての責務DPC 病院 全国平均 1 日あたり単価 5 万円突入　～　個別指導の選定基準「 e （高点数保険医療機関）」対策・監査（ Audit ）体制づくりの重要性 　 http://wp.me/p170Pi-14b

2012.11.1NEW 　院長・事務長が絶対に押さえるべき病院経営対策② – 知らないでは済まされない ICD コーディング知識厚労省サイト「平成 24 年度診療報酬改定」ページの下部にある、下記の説明資料は絶対必読です。平成 24 年度診療報酬改定について・・・その他、関連情報 http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/iryouhoken15/index.html平成 24 年度「 DPC 導入の影響評価に係る調査」実施説明資料（平成 24 年 4 月 20 日時点）http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/iryouhoken15/dl/other1-1.pdfhttp://www.prrism.com/dpc/setsumei_20120420.pdfP103 　　Ⅲ　関係資料　　病名入力の留意点【基礎調査における傷病名の選択と ICD　 コーディング：その原則】【傷病名付与と ICD　 コーディングの留意点】

平成 23 年度に実施した個別指導において保険医療機関（医科）に改善を求めた主な指摘事項　　関東信越厚生局　平成 24 年 9 月http://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kantoshinetsu/gyomu/gyomu/hoken_kikan/documents/hoken_shiteki.pdfP3 　○ 診断群分類について、次の不適切な診断群分類の選択が認められたので改めること。 ・傷病名を、入院期間において治療の対象となった傷病のうち医療資源を最も投入した傷病名について主治医が ICD10　 から選択していない・入院患者に対する診断群分類区分の適用を、当該患者の傷病名、手術、処置等、副傷病名等に基づき主治医が判断していない ・主治医が診断群分類区分の決定を行っていない ・傷病名の選択が医学的に妥当と思われない（正しくは「胆管結石」とすべきところ「胆のう結石」としたもの） 九州厚生局管内における保険医療機関等の指導・監査の実施状況（平成 22 年度実績）http://kanrishi.sakura.ne.jp/kansa/audit2#9○　DPC のコーディングは医師が行うこととなっているが、医療事務職員によるコーディングが行われている。医師が、最も医療資源を投入した傷病名（ ICD10 コード）を基に DPC のコーディングを行なうこと。

H24 年度　 DPC 改定について

7

平成 24 年度診療報酬改定説明会（平成 24 年 3 月 5 日開催）資料等についてhttp://www.mhlw.go.jp/bunya/iryouhoken/iryouhoken15/2-3.html説明会資料　平成 24 年度診療報酬改定説明（ＤＰＣ） [2733KB]http://www.mhlw.go.jp/bunya/iryouhoken/iryouhoken15/dl/h24_01-05.pdf

平成 24 年度診療報酬改定関係資料IV‐1 　ＤＰＣ（第 1 部　急性期医療に係る診断群分類包括評価（ＤＰ C ）の概要） [988KB]IV‐2 　ＤＰＣ（第 2 部　告示） [ ＰＤ F ： 1877KB]IV‐3 　ＤＰＣ（第 3 部　通知） [2796KB]

平成 24年度　DPC導入の影響評価に係る調査関連情報http://www.prrism.com/dpc/12dpc.html

中央社会保険医療協議会　総会　（第２２２回）　議事次第　 / 　平成 24 年 3月 28 日（水）平成 24 年度　診療報酬改定における DPC 制度（ DPC/PDPS ）の対応についてhttp://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000025zci.html

　　　 DPC 病院Ⅰ群・Ⅱ群の地域分布

8

【包括評価部分】　診断群分類毎に設定・入院基本料・検査・画像診断・投薬・注射・1000 点未満の処置 等

【出来高評価部分】　・医学管理・手術・麻酔・放射線治療・1000 点以上の処置 等

＋

DPC 毎の１日当たり点数 医療機関別係数在院日数× ×

【包括評価部分】

１日当たり点数の階段設定（一般的な診断群分類）

9

３． DPC 制度における診療報酬(1) 　概要

第Ⅰ日 第Ⅱ日 第Ⅲ日

１入院期間での１日当たりの医療資源の平均投入量

（２５パーセンタイル値） （平均在院日数） （平均在院日数 + ２ＳＤ）

入院期間Ⅰ 入院期間Ⅱ 入院期間Ⅲ

特定入院期間

Ｂ

ＡＡ＝Ｂ

15％

15％

現行の点数設定方式（標準的なパターン）

出来高算定

※ 　入院初期を重点評価するため３段階の定額報酬を設定

※ 　例外的に入院が長期化する患者（アウトライヤー）については、平均在院日数＋２ SD を超えた部分について出来高算定

10

３． DPC 制度における診療報酬(2) 　診断群分類（ＤＰＣ）点数表における 1 日当たり点数の設定方法

　 ・　日本における診断群分類は、まず、医療資源を最も投入した　　 傷病名により分類。　　　　 次に、診療行為（手術、処置等）等により分類。・　傷病名は、ＩＣＤ１０により定義

診療行為等については、診療報酬上の区分で定義

11

各MDC最も資源を必要とした傷病名

手術

処置 処置あり

あり あり

なし

なし なし

診断群分類 診断群分類 診断群分類 診断群分類

わが国の診断群分類開発では、臨床家の思考方法に近い形で判断樹を作成していくことを基本的理念としている

ＭＤＣ１８種※ツリー　２ ,９２７（うち包括２ ,２４１）※

平成 22 年 10 月から平成23 年 9 月までの 12 か月間のデータを用いて点数設定

※平成 24 年度改定における数

３． DPC 制度における診療報酬(3) 　診断群分類（ＤＰＣ）の基本構造

適切な包括評価とするため、評価の対象は、バラつきが比較的少なく、臨床的にも同質性（類似性・代替性）のある診療行為又は患者群とする。（包括評価の基本原則）

前提①　平均的な医療資源投入量を包括的に評価した定額報酬（点数）を設定 診療報酬の包括評価は、平均的な医療資源投入量に見合う報酬を支払うものであることから、包括評価の対象に該当する症例・包括項目（包括範囲）全体として見たときに適切な診療報酬が確保されるような設計とする。 逆に、個別症例に着目した場合、要した医療資源と比べて高額となる場合と低額となる場合が存在するが、個別的には許容する必要がある（出来高算定ではない）。 一方、現実の医療の中では、一定の頻度で必ず例外的な症例が存在し、報酬の均質性を担保できない場合があることから、そのような事例については、アウトライヤー（外れ値）処理として除外等の対応を行う（後述）。

12

３． DPC 制度における診療報酬(4) 　包括評価の基本的考え方①

前提②　　包括評価（定額点数）の水準は出来高報酬制度における点数算定データに基づいて算出 　制度設計に際し、包括評価（定額点数）のあり方や具体的な手法について

は様々な議論や検討がなされたが、

1. 既存の出来高診療報酬体系で評価されていた医療機関の報酬体系の移行として DPC/PDPS を発足させたこと、

2. 既存の診療報酬体系と独立したコスト調査等の結果に基づく包括点数設定は現実的に困難なこと（データや評価体制が不十分）、

等から、包括評価（定額点数）の範囲に相当する出来高点数体系での評価（点数）を準用した統計処理により設定する方式を採用している。

（※　包括評価の設定は医療資源投入量を評価して設定すべき、という考え方から逆に見れば、出来高報酬制度における点数を医療資源投入量の近似値として使用（準用）している、と見ることもできるが、制度設計としては、出来高見合いの報酬（点数）設定が基本となっている。）

　このことから、包括評価（定額点数）の水準の是非についての議論は、 DPC/PDPS 単独の評価体系を除き、その評価の基礎となる出来高点数体系での評価水準の是非に遡って検討する必要がある。

13

３． DPC 制度における診療報酬(4) 　包括評価の基本的考え方②

１．入院基本料等の見直し等の反映

DPC毎の1 日当たり点数 在院日数×

入院基本料の改定を反映

×

改定率による報酬水準の補正（改定の反映）

機能評価係数Ⅰ（対応する点数の改定を反映）換算

（イメージ） ・入院基本料・検査・画像診断・投薬・注射・1000 点未満の処置 等

包括範囲改定前の出来高点数による実績値

機能評価係数Ⅱ基礎係数

機能評価係数Ⅰ

暫定調整係数

医療機関別係数

＋

14

機能評価係数Ⅱ機能評価係数Ⅰ

調整係数

　　　　　　（新）機能評価係数Ⅱ機能評価係数Ⅰ

基礎係数（医療機関群別）

現行 最終的な見直し後

基本的な診療機能に対する評価

医療機関単位での構造的因子（人員配置等）への評価（出来高の入院基本料等加算等を係数化して反映）

診療実績や医療の質的向上等を評価

DPC/PDPS参加へのインセンティブ

医療機関のバラつきの吸収

直近

の診

療実績

（出

来高

）に依拠

医療機関のバラつきの吸収

DPC/PDPS 参 加へのインセンティブ

【イメージ図】 DPC/PDPS 調整係数見直し後の医療機関係数のあり方

15

２．調整係数の見直しに係る対応と経過措置平成２３年１月２１日中医協総会　総－３－１

DPC 対象病院約 1500 病院

Ⅰ群 Ⅱ 群 Ⅲ 群 大学病院本院

80病院

一定の要件（※）を満たす 約 80病院

Ⅰ ・Ⅱ群以外約 1300病院

基礎係数の導入と医療機関群の設定（ DPC 病院Ⅰ群～Ⅲ群）

実績要件（特定機能病院は実績要件 2を除く）各要件の具体的指標

【実績要件 1 】診療密度 ○　１日当たり包括範囲出来高平均点数（患者数補正後）【実績要件 2 】医師研修の実施

○　届出病床当たりの医師数（免許取得後 2年目まで）

【実績要件 3 】高度な医療技術の実施　※右３つを全て満たす

○　手術 1件あたりの外保連手術指数（協力医師数補正後）○　 DPC算定病床当たりの外保連手術指数（協力医師数補正後）○　手術実施件数

【実績要件 4 】重症患者に対する診療の実施

○　複雑性指数（重症 DPC補正後）

DPC 病院Ⅱ群の要件（以下の【実績要件 1 ～ 4 】 を全て満たす病院） （大学病院本院に準じた診療密度と一定の機能を有する病院）

16

２．調整係数の見直しに係る対応と経過措置

0102030405060

～ 99床 100～ 199床 200～ 299床300～ 399床 400～ 499床 500床以上

H15 H16 H18 H20 H21

H22年

...

H22年

...0.9

0.95

1

1.05

1.1

1.15

1.2

～ 99床 100～ 199床200～ 299床 300～ 399床400～ 499床 500床以上

調整係数の分布（ H22 年 8 月以降、病床規模別）

調整係数中央値の年次推移（病床規模別）

　　施設特性の反映

○ 　診療内容のバラつきが、施設の規模や施設の持つ診療特性との間で、一定の関連のあることが示唆されている。

　　 例えば、特定機能病院は他の病院との比較で施設ごと調整係数が高い傾向にあり、これは概ね、平均的な診療密度（＝包括範囲に該当する出来高相当の平均診療報酬点数）の多寡に相当すると考えられる。

○ 　 同様に、施設の病床規模に応じて調整係数の大きさが影響を受けていることから、施設のもつ体制や診療特性がこれらに何らかの形で反映されていることが示唆されている。

（参考）調整係数の役割

17

平成２３年１月２１日中医協総会　総－３－２

（参考）医療機関群別に基礎係数を設定する理由

　同一の基礎係数が設定される医療機関に対しては、同程度の効率化・標準化が促進され、中長期的には同一基礎係数の対象機関について、一定の診療機能や診療密度等に収斂していくことが期待されることになる。

＜効率化・標準化の進展のイメージ＞

　例えば、より重症な患者への対応やより先進的な技術の実践といった、他の施設とは異なる機能や役割を担う医療機関に、他と同程度の効率化・標準化を求めることは、これらの役割や機能を担うインセンティブがなくなってしまう懸念がある。　このような弊害に対応するため、一定の合理的な役割や機能の差が認められる医療機関について、基礎係数を分けて設定することが妥当と考えられる（医療機関群に対応した基礎係数の設定）。

＜基礎係数設定のイメージ＞【単一医療機関群】 【医療機関群ごと】

18

平成２３年１１月１８日中医協総会　総－２－２

現行 最終像

• 医療機関の人員配置や医療機関全体として有する機能等を反映• 出来高点数体系で評価されている構造的因子を反映（出来高点

数を医療機関別係数に換算）

• 医療提供体制全体としての効率改善等へのインセンティブ（医療機関が担うべき役割や機能に対するインセンティブ）を評価① 全 DPC 対象病院が目指すべき望ましい医療の実現① 社会や地域の実情に応じて求められている機能の実現

（地域における医療資源配分の最適化）

• 医療機関群毎の基本的な診療機能を評価• 診療機能（施設特性）を反映させるため、幾つかの医療機関

群（ 2 群もしくは 3 群）に分類• 直近の診療実績 ( 改定前２年間分の出来高実績データ ) に基づ

く

　調整係数

Ⅰ

Ⅱ

　基礎係数

Ⅰ

Ⅱ

＜最終像のイメージ＞

　 DPC/PDPS の定額報酬の算定における現行の調整係数について、今後の段階的な経過措置を経て、最終的に基礎係数と機能評価係数Ⅱに置き換える。この場合の基礎係数は、基本的な診療機能を評価した係数部分であり、直近の診療実績に基づき、１件当たりの平均出来高相当点数を算出評価する。

　基礎係数の設定については、 DPC/PDPS参加病院の診療機能（施設特性）を適切に反映させるため、幾つかの医療機関群別に算出する定数値（当該医療機関群全体に係る１件あたり平均出来高点数に相当）とする。

19

（参考）調整係数見直し（基礎係数への置換え）の概要 平成２３年１１月１８日中医協総会　総－２－２

CB

A

CBA

B

調整係数

今後の改定

H24 改定 H28 （想定）

※　同程度の機能評価係数Ⅱの評価となるＡ病院～Ｃ病院を想定したイメージ

25% 置換

A

B

C

Ａ　　　Ｂ　　　Ｃ病院　病院　病院

基礎係数

基礎係数

A C

基礎係数

基礎係数

機能評価係数Ⅱ

調整係数から段階的に、基礎係数＋機能評価係数Ⅱに近づける

50% 置換 75% 置換 移行完了

H26 （想定） H30 （想定）

Ａ　　　Ｂ　　　Ｃ病院　病院　病院 Ａ　　　Ｂ　　　Ｃ病院　病院　病院 Ａ　　　Ｂ　　　Ｃ病院　病院　病院 Ａ～Ｃ病院

暫定調整係数

20

【イメージ図】調整係数から基礎係数＋機能評価係数Ⅱへの移行　　　　　　　　　　　　

（Ｂ）（Ａ）

＊１　改定前の実績に基づく医療費の合計には、平成 24 年度診療報酬改定における入院基本料や包括範囲の見直し等を反映したもの。　　　 今回改定では、改めて機能評価係数Ⅱへの移行を行ったことから、平成２２年度改定以前（機能評価係数Ⅱ設定前）の調整係数を使用して集計。　＊２　見直し後の診断群分類による診療報酬については、当該医療機関における平成 22 年 10 月から平成 23 年９月の入院実績に基づき算出している。

医療機関別係数　＝　機能評価係数Ⅰ　 + 　機能評価係数Ⅱ　 + 　暫定調整係数　＋　基礎係数

　　　　　当該医療機関における改定前の実績に基づく医療費の合計　　　　　　　　

　　　（平成22年

10月～平成23年９月の

　　　　　　　　　合計12か月分の実績に基づき算出　＊１）　

入院基本料等加算など

Σ　 診断群分類 B の　１日あたり点数　 ×　　 入院日数　 　 ×　　１０円 　

Σ　 診断群分類Ａの　１日あたり点数× 　入院日数

　　　×　　１０円

見直し後の診断群分類点数表による診療報酬＊２

見直し後の診療報酬の推計

機能評価係数Ⅰ機能評価係数Ⅱ暫定調整係数 従来の方法で計算した調整係数

( )※ と基礎係数の差の 0.75倍

基礎係数

※ 　（ A ） ／（ B ） × （ １ +　 改定率 ）－機能評価係数Ⅰ

　直近の医療機関群別包括範囲出来高点数（改定前の点数表及び退院患者調査に基づく実績値）の平均値に改定率を乗じた報酬に相当する係数

21

２．調整係数の見直しに係る対応と経過措置医療機関別係数の設定方法等（平成 24 年度改定後）

　 機能評価係数Ⅰとして評価 　 条件を満たせば算定可能（無色） DPC 病棟では算定しないと考えられるもの

入院基本料等加算

① 医療機関の評価

病院の体制の評価

A200 総合入院体制加算 A204-2 臨床研修病院入院診療加算

全員に加算

A204 地域医療支援病院入院診療加算 A207-2 医師事務作業補助体制加算A207 診療録管理体制加算 A230 精神病棟入院時医学管理加算A243 後発医薬品使用体制加算 A230-2 精神科地域移行実施加算　 　 A234 医療安全対策加算（＋感染防止対策加算）

看護配置の評価

A207-3 急性期看護補助体制加算　A213 看護配置加算

A214 看護補助加算地域特性の評価 　 A218 地域加算

A218-2 離島加算特殊病室の評価

A224 無菌治療室管理加算 A229 精神科隔離室管理加算 条件を満たす患者個人毎に加算

A225 放射線治療病室管理加算 　 　

療養環境の評価

A219 療養環境加算 A221-2 小児療養環境特別加算A220 ＨＩＶ感染者療養環境特別加算 　 　A220-2 二類感染症患者療養環境特別加算 　 　A221 重症者等療養環境特別加算 　 　A222 療養病棟療養環境加算 　 　A223 診療所療養病床療養環境加算 　 　

入院基本料等加算と機能評価係数Ⅰの関係

機能評価係数Ⅰへ

　上記以外に、患者サポート体制充実加算、病棟薬剤業務実施加算、データ提出加算を機能評価係数Ⅰとした。なお、データ提出加算は機能評価係数Ⅱのデータ提出係数との整理を合わせて実施（下記）。

①データ提出手順の評価（係数 1/2相当）

②データの質の評価（係数 1/2相当）

②データの質の評価 機能評価係数Ⅱデータ提出係数

機能評価係数Ⅰデータ提出加算１・２

機能評価係数Ⅱデータ提出係数

①データ提出手順の評価

＜データ提出加算の整理イメージ＞改定前

22

３．機能評価係数Ⅰの見直し

医療連携体制 医療提供体制 対策事業等

●4疾病

がん ②がん地域連携 ⑧がん診療連携拠点病院 ③地域がん登録

脳卒中 ①脳卒中地域連携 ⑨24時間 t-PA体制 －急性心筋梗塞 － － －糖尿病 － － －

●5事業

救急医療 － ④救急医療 －

災害時における医療 －⑤災害時における

医療（＋災害拠点病院）

⑩EMIS （広域災害・救急医療情報システ

ム）

へき地の医療 － ⑥へき地の医療 －周産期医療 － ⑦周産期医療 －小児医療 － － －

赤字（下線）：新規項目黄色：実績評価の要素を加味する項目

【考え方】 4疾病 5 事業に係る関連事業のうち、特に入院医療において評価すべき項目であって、現時点で客観的に評価できるものに限って導入。

23

４．機能評価係数Ⅱの見直し＜地域医療指数・体制評価指数の見直しイメージ（項目の位置づけ）＞

機能評価係数Ⅱと医療機関群の関係機能評価係数Ⅱ

DPC 病院Ⅰ群（大学病院本院） DPC 病院Ⅲ群（Ⅰ群、Ⅱ群以外）DPC 病院Ⅱ群（大学病院本院に準じた機能等を有する）

複雑性係数

地域医療係数カバー率係数

データ提出係数効率性係数救急医療係数複雑性係数

地域医療係数カバー率係数

複雑性係数

地域医療係数カバー率係数

　全 DPC 対象病院が目指すべき望ましい医療の実現

　→全医療機関共通

　社会や地域の実情に応じて求められている機能の実現（地域における医療資源配分の最適化）

　→医療機関群毎に設定

　“救急医療に要する資源投入量の「差額」の評価”という性質から、著しい外れ値を除いて、各施設の救急医療係数の相対関係を原則維持

　→全医療機関共通

地域医療係数における評価の相違 DPC 病院Ⅰ群・Ⅱ群 DPC 病院Ⅲ群定量評価係数（患者シェア）における評価対象地域

三次医療圏 二次医療圏

体制評価指数での評価対象

脳卒中地域連携 「地域連携診療計画管理料」を算定している施設のみ評価。

「地域連携診療計画管理料」、「地域連携診療計画退院時指導料(Ⅰ) 」、「地域連携診療計画退院時指導料 (Ⅱ) 」のいずれかで評価。

がん地域連携 「がん治療連携計画策定料」を算定している施設のみ評価。

「がん治療連携計画策定料」、「がん治療連携指導料」のいずれかで評価。

救急医療 救命救急センターを重点評価（２次救急医療機関も対象）。

２次救急医療機関、救命救急センターのいずれかで評価。

災害医療 災害拠点病院の指定、日本 DMAT の指定をそれぞれ評価。

災害拠点病院の指定、日本 DMAT の指定のいずれかで評価。

周産期医療 総合母子周産期医療センターを重点評価。（地域母子周産期医療センターも評価対象）

総合母子周産期医療センター、地域母子周産期医療センターのいずれかで評価。

がん診療連携拠点病院 都道府県がん診療連携拠点病院を重点評価。（地域がん診療連携拠点病院も評価対象）

都道府県がん診療連携拠点病院、地域がん診療連携拠点病院、それに準じた病院のいずれかで評価。

24

４．機能評価係数Ⅱの見直し

定義は全医療機関で共通、評価は医療機関群毎に実施

評 価 項 目 （ 各1P ） DPC 病院Ⅰ群及び DPC 病院Ⅱ群 DPC 病院Ⅲ群

①脳卒中地域連携（ DPC 病院 Ⅰ 群及び DPC 病院Ⅱ群において実績評価を加味）

脳卒中を対象とした場合に限って評価。当該医療機関を退院した患者について、〔「 B005-2 地域連携診療計画管理料」を算定した患者数〕／〔医療資源病名が脳卒中に関連する病名（例：脳梗塞等）である患者数〕で評価（実績に応じて 0～1P ）

脳卒中を対象とする。「 B005-2 地域連携診療計画管理料」、「 B005-3地域連携診療計画退院時指導料 (Ⅰ) 」又は「 B005-3-2 地域連携診療計画退院時指導料 (Ⅱ) 」のいずれかの施設基準を取得していることを評価（ 1P ）

②がん地域連携（ DPC 病院 Ⅰ 群及び DPC 病院Ⅱ群において実績評価を加味）

当該医 療 機 関 を退院 し た患者 に つ い て 、〔「 B005-6 がん治療連携計画策定料」を算定した患者数〕／〔医療資源病名が悪性腫瘍に関連する病名（例：胃の悪性腫瘍等）である患者数〕で評価（実績に応じて 0～ 1P ）

「 B005-6 がん治 療 連 携計画策定 料 」又は「 B005-6-2 がん治療連携指導料」のいずれかの施設基準を取得していることを評価（ 1P ）

③地域がん登録（実績評 価 を加味）

当該医療機関を退院した患者について、〔医療機関所在都道府県地域がん登録事務局への登録件数（当該都道府県内の患者分に限る）〕／〔医療資源病名が悪性腫瘍に関連する病名（例：胃の悪性腫瘍等）である医療機関所在都道府県内の初発の患者数〕で評価（実績に応じて 0～ 1P ）

④救急医療（実績評 価 を加味）

医療計画上の体制評価を前提とし、実績の要素を加味した評価を導入。 

  前提となる体制

右記のうち、救命救急センターの指定を重点的に評価（ 0.5P ）、それ以外の体制に指定は右記と同等の評価（ 0.1P ）。

二次救急医療機関であって病院群輪番制への参加施設、共同利用型の施設又は救命救急センターを評価（ 0.1P ）

  実績評価 救急車で来院し、入院となった患者数（救急医療入院に限る）（ 0.5P ）

救急車で来院し、入院となった患者数（ 0.9P ）　

25救急者来院後入院患者数（救急医療入院）

1P

0.6P0.5P0.1P

救命救急センター

救命救急センター以外

救急者来院後入院患者数

1P

0.1P

４．機能評価係数Ⅱの見直し地域医療係数・体制評価指数（ポイント制）群別評価の概要（１）

　＜１日当たり定額点数・設定方式のポイント＞

　急性期入院医療における平均在院日数等のバラツキの実態（制度導入当時）を踏まえ、診療の効率化推進と早期退院インセンティブの度合のバランスから、一件あたり定額ではなく、一日あたり定額を採用

　入院初期を重点評価するため、在院日数に応じた３段階の定額報酬を設定

　例外的に入院が長期化する患者（アウトライヤー）については平均在院日数＋ 2SDを超えた部分について出来高算定

　実際の医療資源の投入量に応じた評価とするため、４種類の点数設定パターンで対応

A 　一般的な診断群分類 B 　入院初期の医療資源投入量の多い診断群分類

C 　入院初期の医療資源投入量の少ない診断群分類

D 　高額薬剤に係る診断群分類 (新規）

26

５．算定ルールの見直し診断群分類点数表の点数設定方法の見直し

　　　機能分化がますます迫られる（促す）

27

← 　DPC調査班

↓ 　GIS講演が多く占める(Geographic InformaTon System)

・ DPC データを用いた地域医療の評価・地域医療と連携の可視化

GIS を利用して地域医療分析・・・結果から明らかになる地域内の診療資源のあり方！地域における自院の分析を行って、診療体制の方向性を決断させる　⇒次の改定で GIS 分析係数などついたり

して！？

　　　機能分化がますます迫られる（促す）

28

高度な地理情報 GIS 分析カナダ CHIMA の活動。世界も同じ取り組み。↓Population Health and Geographic Information Systems (GIS)https://www.echima.ca/advance-your-career-in-population-health

DPC の次に来る「 Population Health 」とは何か―規制改革会議http://kanrisi.wordpress.com/2013/05/11/population-health/