ชอ/สกล.......................................................................เลขทบตรประชาชน......................................................อาย...........ป ทอยเลขท...................ตรอก/ซอย..........................ถนน............................................................... แขวง/ต าบล.............................................................เขต/อ าเภอ......................................................................... จงหวด.................................................รหสไปรษณย..............................โทรศพท.......................................... ชอชมชน..................................................................ชอมสยด.......................................................................... การศกษา ( )ประถมศกษา ( )มธยมศกษา/ปวช. ( )อนปรญญา/ปวส. ( )ปรญญาตรขนไป สถานภาพ ( )โสด ( )แตงงาน ( ) หยา ( )หมาย(ในกรณคสมรสเสยชวต) อาชพ...............................................รายได ( )ตอวน( ) ตอเดอน (โปรดระบจ านวน).............................บาท ชอ/สกลคสมรส................................................................................................................อาย........................ป อาชพ...............................................รายได ( )ตอวน( ) ตอเดอน (โปรดระบจ านวน).............................บาท จ านวนผอาศยในบานเดยวกน........................คน ไดแก

1. ชอ................................................................อาย...............ป เกยวของกบผขอโดยเปน...............อาชพ.........................................................รายได( )ตอวน( )ตอเดอน(จ านวน).........................บาท

2. ชอ................................................................อาย...............ป เกยวของกบผขอโดยเปน...............อาชพ.........................................................รายได( )ตอวน( )ตอเดอน(จ านวน).........................บาท

3. ชอ................................................................อาย...............ป เกยวของกบผขอโดยเปน...............อาชพ.........................................................รายได( )ตอวน( )ตอเดอน(จ านวน).........................บาท

4. ชอ................................................................อาย...............ป เกยวของกบผขอโดยเปน...............อาชพ.........................................................รายได( )ตอวน( )ตอเดอน(จ านวน).........................บาท

5. ชอ................................................................อาย...............ป เกยวของกบผขอโดยเปน...............อาชพ.........................................................รายได( )ตอวน( )ตอเดอน(จ านวน).........................บาท

6. ชอ................................................................อาย...............ป เกยวของกบผขอโดยเปน...............อาชพ.........................................................รายได( )ตอวน( )ตอเดอน(จ านวน).........................บาท

7. ชอ................................................................อาย...............ป เกยวของกบผขอโดยเปน...............อาชพ.........................................................รายได( )ตอวน( )ตอเดอน(จ านวน).........................บาท

(ถาเปนนกเรยน/นกศกษาใหเขยนทชองอาชพวา “ก าลงเรยนอยชน...หรอคณะ...ปท...”)

แบบฟอรมผขอรบซะกาต กองทนซะกาตและการกศล

มลนธเพอศนยกลางอสลามแหงประเทศไทย

( ) เพอเปนทนการศกษา ( ) เพอการยงชพ ( ) ใชหน ( ) อนๆ........................................

วนท............เดอน...............................พ.ศ...............

เหตผลในการขอรบทน......................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

ลงชอ........................................................ผขอรบทน

สวนของผรบรอง ขาพเจา................................................................................................ทอยเลขท................. ตรอก/ซอย.......................ถนน.................................แขวง/ต าบล...................................................................... เขต/อ าเภอ..................................................จงหวด............................................โทรศพท.................................ไดอานและพจารณาขอมลของผขอรบทนและท าการตรวจสอบแลว ขอรบรองวาผขอเปนคนดมคณสมบตทสามารถรบซะกาตได เปนผอาศยอยในชมชน/มสยดและใหขอมลตามความจรงทกประการ

ความคดเหนเพมเตม..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

ลงชอ................................................................ผรบรอง

ประธานชมชน / อหมามมสยด...............................................................

ความเหนของผสมภาษณ

..........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

ลงชอ................................................ผสมภาษณ

( ) วนท .....................................................

หมายเหต : 1. เอกสารประกอบการพจารณา 1.1) ส าเนาทะเบยนบาน 1.2) ส าเนาบตรประชาชน 1.3) เอกสารรบรองการศกษา

1.4) ส าเนาหนงสอรบรองคนพการ (ถาม) 1.5) ส าเนาใบมรณะบตร 1.6) ภาพถายหนาตรง (ทนการศกษาใหใชรปของนกเรยน

หรอนกศกษาทก าลงเรยนอยข นสงสด) 2.ผขอตองอายไมต ากวา 18 ปบรบรณ 3.น าเอกสารตวจรงตามขอ 1 มาในวนสมภาษณ 4.)

ผขอตองระบวนสมภาษณตามก าหนดดงน วนท 23-25 ม.ค, 30ม.ค - 1 เม.ย, 6-8 เม.ย และ 13-15 เม.ย 55 5.)ก าหนดการรบทน

วนท 11 พฤษภาคม 2555 6.)สอบถามขอมลเพมเตมโทร 02-369-2799, 02-314-5638