5700 kg max. felszÁllÓ tÖmeg alatti lÉgijÁrmŰvek a 2007-202-4 repÜlŐesemÉny elemzÉse

5700 KG MAX. FELSZÁLLÓ TÖMEG ALATTI LÉGIJÁRMŰVEK

A 2007-202-4 REPÜLŐESEMÉNY ELEMZÉSE

KBSZ SZAKMAI NAPOK- REPÜLÉSSiófok 2008. április 8

Badovszky Györgybalesetvizsgáló

2

AZ ESEMÉNYEK KATEGÓRIÁJUK SZERINT

Kategóriák Helikopter Merevszárnyú

Accident(légiközlekedési

baleset)1 9

Incident(esemény)

2 34

Serious Incident(súlyos

légiközlekedési esemény)

- 9

Not determined(intézkedést nem

igényel)2 5

Összesen 5 57

62

3

AZ ESEMÉNYEK OKOK SZERINT

Az esemény oka Helikopter Merevszárnyú

Műszaki okok

Sárkány 204

005; 115; 128; 160; 161; 162; 204; 210; 220; 292; 293; 335; 365; 398; 432; 512

Hajtómű 143 030; 202; 289; 476

Kormány - 153

Rádió-elektromos - 096; 145; 525

Külső ok Egyéb -095;158; 238; 253;

320

Emberi tényező

Tévesztés

Döntésképtelenség - 387

Hiányos kézség -084; 127; 139; 427;

475

Észlelés hiánya -033; 233; 314; 345;

358; 489

SzabályszegésRutinszerű 362

088; 171; 244; 276; 311; 420; 362

Eseti 502 199, 502

4

AZ ESEMÉNYEK LEÍRÁSA

Esemény száma Kelte Kategóriája Leírása

2007-005 2007.01.04 Incident A kabintúlnyomás csökkent.

2007-030 2007.01.26 Incident A motor túlfogyasztott.

2007-033 2007.02.02 Serious incident Nem nyitott futót.

2007-039 2007.02.07 Incident TMA határ fölé emelkedett.

2007-053 2007.02.18 Accident Megszakított felszállás.

2007-084 2007.03.11 Incident TMA-ból téves irányon indult.

2007-088 2007.03.04 Incident Az irányítás utasítását megszegte.

2007-095 2007.03.17 Not determined Elszabadult reklámballon.

2007-096 2007.03.18 Not determined Rádiókapcsolati hiba.

2007-115 2007.04.01 Incident Gázbowden elszakadt.

2007-127 2007.04.07 Accident Túlfékezés miatt átvágódott.

2007-128 2007.04.08 Serious incident Kifutás közben az orrfutó kitört.

2007-139 2007.04.07 Incident Oldalszélben kitört, szárnyvég leért.

2007-143 2007.04.20 Accident Motortörés miatt autorotált.

2007-145 2007.04.21 Not determined Felszállás után rádióhiba

2007-153 2007.04.22 Accident Magassági kormyányvezérlés megszűnt.

2007-158 2007.04.26 Serious incident Madárral ütközött.

5


2007-160 2007.04.26 Incident Felszálláskor a benzinszivattyú nem működött.

2007-161 2007.04.27 Incident Benzin-mennyiségmérő hiba miatt leszállt.

2007-162 2007.04.28 Serious incident Orrfutó kinematikai shimmy.

2007-171 2007.04.21 Incident London TMA-ban műrepült.

2007-199 2007.05.17 Incident Túlemelkedett APP alsó határán.

2007-202 2007.05.20 Serious incident Fordulatszám-csökkenés miatt kényszerleszállás.

2007-204 2007.05.20 Not determinedLejtőn állva, parkolófékkel, a levegő elszivárgott és vízmosásba gurult.

2007-210 2007.05.24 Serious incident Benzinhiány miatt LHNY-ra kényszerleszállt.

2007-212 2007.05.26 Serious incident Orrfutó dinamikai shimmy.

2007-220 2007.05.29 Accident Leszálláskor lepattant, orrfutó kitört.

2007-233 2007.06.04 Not determined A légcsavar belevert a vontatóvillába.

2007-238 2007.06.06 Not determined Zivatar miatt LHKK-en leszállt.

2007-244 2007.06.09 Incident Illegális ejtőernyősdobás.

2007-253 2007.06.09 Accident Ejtőernyősugró-vízszintes vezérsíknak ütközött.

2007-276 2007.06.24 Incident 31L pályáról felszállva 31R pályával szembefordult.

2007-284 2007.07.03 Incident Motorrázás miatt LHSK-en kényszerleszállt.

2007-292 2007.07.07 Serious incident Lászálláskor jobb futószár kitört.

2007-293 2007.07.08 Serious incident Orrfutó guruláskor kitört.

6


2007-300 2007.07.12 Serious incident A benzin kifogyott, terepre leszállt.

2007-311 2007.07.15 Incident Felszállás után visszaszállt.

2007-314 2007.07.17 Not determined Álló járműnek gurult.

2007-320 2007.07.21 Not determined Madárral ütközött.

2007-362 2007.07.31 Incident Engedély nélkül repült be a TMA-ba.

2007-335 2007.08.02 Accident Szétesett a levegőben.

2007-345 2007.08.07 Incident Bekötőheveder vége ajtón kívül zörgött, leszállt.

2007-358 2007.08.14 Incident Légcsavar belecsapott a hangárajtóba.

2007-365 2007.08.19 Incident Jobb futótömlő kidurrant.

2007-387 2007.09.05 Incident Átstartolás.

2007-398 2007.09.12 Incident Fékszárny hiba.

2007-420 2007.09.21 Incident Zárt reptéren szállt le.

2007-427 2007.09.29 Incident Oldalszélben szárnyvégre állt.

2007-432 2007.10.04 Accident Felszállás közben jobb futó kitört.

2007-475 2007.11.12 Incident Műhorizontot repülés közben kapcsolták be.

2007-476 2007.11.14 Incident Kipufogócső átégett, motor melegedett.

2007-489 2007.11.28 Incident Felszállás-megszakítás.

2007-502 2007.12.05 Incident LHKE légterét megsértette.

2007-512 2007.12.13 Incident Leszállás után a törzs-orr rész megrogyott.

2007-525 2007.12.28 Incident Navigációs-rendszer hiba.

7

KBSZ KIVIZSGÁLÁSBAN ESEMÉNYEK STÁTUSZA

33 Lezárva Dusa János

127 Dusa János

143 Lezárva Papp István

158 Lezárva Storczer László

162 Badovszky György

199 Pál László

202 Dusa János


220 Lezárva Dusa János


293 Dusa János

300 Oláh Zsófia

335 Ordódy Márton

432 Dusa János


8

AZ ESEMÉNYEK OKAINAK ELEMZÉSE

Sárkány:

Fődarab hiba:

(335) Jobb szárny levált

Benzinrendszer-hiba:

(161) Jelzőműszer hibája

(160) Benzinszivattyú-hiba

(210) A közöltnél kisebb tartály- emiatt rossz navigációs számítás

Kabintúlnyomás hiánya:

(005) A megadottnál kisebb repülési magasságra tért át

Vezérlés hibája:

(115) A gázbowden elszakadt

Műszaki okok miatt:

9

Futótörés: (gurulás közben orrfutó törés)

(128) Kitámasztórúd-repedés

(162) Orrfutó shimmy miatti törés

(220) Leszállás közben az orrfutó tört - durva leszállás

(292) Jobb futó műanyag rugóstagja eltört - konstrukciós hiba

(293) Leszállás utáni orrfutó shimmy miatti futókitörés

(365) Jobb futóabroncs defekt

(432) Felszállás közben jobb futószár rögzítő csapjai elnyíródtak

(512) Leszállás utáni elpattanásból eredő törzs jobb-első rész berogyása

10

Levegőrendszer:(204) Behúzott parkoló-fékről a levegő elszivárgott, a

helikopter vízmosásba gurult

Fékszárny:(398) A fékszárny-vezérlés működésképtelen

Hajtómű

(030) A motor lehűlés miatt túlfogyasztott, kényszerleszállt(202) Porlasztószűrő-dugulás miatt teljesítménycsökkenés(289) Motorrázás szívócsőlyukadás miatt(476) A jobb hajtómű a levegőben leállt (143) A motor 1. hengerfeje és dugattyúja törött olajhiány

miatt

11

(153) A magassági kormány vezérlése megszűnt

Külső okok

Egyéb:(095) Elszabadult reklámballon(158) Madárral ütközött(238) Zivatar miatt az útvonalat megszakította(253) Ejtőernyős nekiütközött a vízszintes vezérsíknak(320) Madárral ütközött

Kormány

Rádió-műszer

(096) A fejhallgató hibája miatt a rádiókapcsolat megszűnt

(145) Felszállás után a rádió elromlott(525) Felszállás-megszakítás navigációs rendszerhiba

miatt

12

Döntésképtelenség:(387) Magasan érkezett, átstartolt

Hiányos kézség: (084) Félrehallás miatt nem a megadott ponton lépett ki a

TMA-ból(127) Leszállás után a repülőgépet túlfékezve átvágódott(139) Gyakorlatlan pilóta oldalszélben berádlizott,

szárnyvég leért(427) Oldalszélben szárnyvég leért(475) Műhorizontot repülés közben kapcsolták be, hibás

jelzés

Emberi tényező

13

Észlelés hiánya:

(039) Túlemelkedett az irányítás által adott magasságon, a magasságmérőt nem állította be

(033) Siklópályán nem engedett futót, hasra szállt

(233) Légcsavar belevert a vontatóvillába

(314) Álló járműnek gurult

(345) Felszállás előtt a bekötőheveder végét kívül hagyták, repüléskor zörgött, megszakította az útvonalát

(358) Légcsavar belecsapott a hangárajtóba

(489) Felszállás-megszakítás a navigációs műszerek kereszt ellenőrzése során késve tapasztalt eltérés miatt

14

Rutinszerű: (088) A várakozási utasítást megszegve TMA-ból Románia

felé távozott(171) London Heathrow légterében engedély nélkül

műrepült(244) Illegális ejtőernyős ugratás(276) 31L pályáról felszállva megfordult és 31R pályára

leszállt(311) Felszállt, majd utána visszaszállt a reptérre(420) Zárt reptéren szállt le(362) Megsértette a TMA határát

Eseti:(199) Emelkedés közben veszélyes megközelítés(502) LHKE légterét engedély nélkül megközelítette

Szabályszegés

15

A repülőgép 2007. május 18-án indult Szentkirályszabadjáról Tökölre.

A repülőgépet indulás előtt átvizsgálták, feltöltötték tüzelőanyaggal

Székesfehérvár-kelet térségében a motor fordulatszáma fokozatosan csökkent 1300 f/p-ig. A gázt elvéve és újból ráadva a fordulatszám ismét felment 2300 f/p értékre, aztán ismét 1300 f/p-re csökkent.

A repülőgépvezető emiatt Börgönd repülőtéren kényszerleszállást hajtott végre.

A fenti jelenség tipikusan a benzinrendszer dugulásának jelét mutatja.

2007-202-4 REPÜLŐESEMÉNY

A 2007-202-4 repülőesemény ismertetése:

16


A dugulás oka:

A motort a beépítés előtt öt évvel nagyjavították, azóta raktáron volt. A nagyjavításnál nem bontották meg a porlasztót és nem tisztították a szűrőt.

Erre valló tények:

1. A szűrőbetét tömítése elöregedett, töredezett.2. A betétet rendkívül nagy nyomatékkal lehetett

oldani.3. A szűrőbetét felületének 60-70%-a

megkeménye- edett iszapréteggel tömődött el.

A vizsgálat megállapította, hogy a porlasztó-úszóház csatlakozó csonkjába helyezett szűrőbetét 60-70 %-ban eldugult, emiatt az átfolyó benzinmennyiség korlátozott volt.

17


18


A szűrőbetét kemény iszapos réteggel volt lezárva.

19

További oka az esemény bekövetkezésének az volt, hogy beépítés előtt a motort nem konzerválták ki. Ennek megtörténtekor fény derült volna a szűrő és a tömítés állapotára.

A vizsgálat a benzinrendszer szűrőjében kb. 200 ml tartalomban mintegy 100 ml vizet és üledéket talált. Ez a körülmény nincs összefüggésben az eseménnyel, de később eseményhez vezetett volna.

Fontos: motorcsere alkalmával az első üzemórában ellenőrizni kell a tüzelőanyag és kenőanyagszűrőket, így az elváltozások rögtön felismerhetők.


20


Hanyag, nem a technológia szerinti hibafeltárás és nagyjavítás.

Beépítéskor a kikonzerválás felületesés körültekintést nélkülöző volt. Arra mutat a rendszer ülepítő szűrőjének tartalma is: mintegy 100 ml vizes üledék és iszap a szűrőházban.

Új motor beépítése előtt teljes kikonzerválás, beépítés után az első órában olaj és benzinszűrő-ellen-őrzés.

Következtetés:

Üzemeltető hibája:

Tanulság:

21

KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!

www.kbsz.hu

5700 kg max. felszÁllÓ tÖmeg alatti lÉgijÁrmŰvek a 2007-202-4 repÜlŐesemÉny elemzÉse

Documents