โดย นพ.บลลงก อปพงษนายแพทยเชยวชาญ (ดานเวชกรรมปองกน)

สำานกงานสาธารณสขจงหวดกำาแพงเพชร

การประเมนผลคลนกโรคไตเรอรงแบบ

ครบวงจรตามแนวทาง SI3M

Scoring

กรอบแนวคดบรณาการสขภาพดวถชวตไทย

Structure * ระดบเขต * ระดบจงหวด

* ระดบอำาเภอ DHS

Intervention + innovation

4 ลด2 เพม

ปวย ,ตาย ,รายจาย,ระยะเวลารอ

คอย

คณภาพ , การเขาถงบรการ

ปกต พฤตกรรมเสยง ปวย ภาวะแทรกซอน-การคดกรอง-เฝาระวงพฤตกรรมเสยง-จดทำาแผนสขภาพชมชน-สอสารความเสยง

-การปรบเปลยนพฤตกรรม-จดทำาแผนสขภาพชมชน-สอสารความเสยง-CBL/KM ตอเนอง

-การปรบเปลยนพฤตกรรม-จดทำาแผนสขภาพชมชน-สอสารความเสยง-CBL/KM ตอเนอง

-การปรบเปลยนพฤตกรรม-HHC-Home word-Palliative Care-CBL/KM ตอเนอง

-การคดกรอง-เฝาระวงพฤตกรรมเสยง

-NCD คณภาพ-DPAC-REFER

-NCD คณภาพ-DPAC-ประเมนภาวะแทรกซอน ไต ตา เทา CVD-REFER

-NCD คณภาพ-DPAC-ประเมนภาวะแทรกซอน ไต ตา เทา CVD-REFER

สถาน

บรกา

รco

mm

uni

ty

NCD คณภาพ , DHS

ปฐมภ

มและ

องค

รวม

ตตยภม

ทตยภม

ปฐมภม

SERVICE PLAN และ DHS

“ประชาชนจะเขาถงบรการทไดมาตรฐาน โดยเครอขายบรการเชอมโยงทไรรอยตอ

สามารถบรการเบดเสรจภายในเครอขายบรการ”

VISIONหว

ใจมะ

เรง

อบตเ

หตแล

ฉกเฉ

นทา

รกแร

กเก

ด

จตเว

ชและ

ยาเส

พ ตดไต

ทนตก

รรม

NCD

5สาข

าหลก

Unity District Health Team

Resource

SharingEssential Care

Appreciation &

QualityPartners

hips

แพทย

แผน

ไทย

แพทย

ทา

งเลอ

กตา

บรการปฐมภมและระบบสขภาพอำาเภอ : DHS

เปาหมาย-ระบบสขภาพอำาเภอ- สถานะสขภาพ- Self Care- ทมสขภาพอำาเภอเขมแขง

One Region One Hospital

Monitoring + evaluation

* NCD คณภาพ

(มาตรฐาน)* แบบประเมนเชง

กระบวนการ(ยกระดบจากอำาเภอควบคมโรคเขมแขง)

* กลไกการทำางานชดเจนขน* การมสวนรวมจากสหวชาชพและระดบพนท* ขอมลระดบเขต Information for Action* ประสทธผลและประสทธภาพ

4ลด(ปวย , ตาย , รายจาย , ระยะเวลารอคอย)

2 เพม (คณภาพ , การเขาถงบรการ)

ประเมนผลการดำาเนนงาน 5 องคประกอบ

ตามแนวทาง SI3M Scoring

5. การตดตามประเมนผล (10 คะแนน)

4. การ บรณาการ (12 คะแนน)

3.การพฒนา

กระบวนการดำาเนน

งานและนวตกรรม

(30คะแนน)

2.การพฒนาระบบขอมล

สารสนเทศ (20 คะแนน)

1.การพฒนา

โครงสรางกลไกการทำางาน

( 28 คะแนน)

1.1•มคำาสงแตงตงคณะกรรมการดำาเนน งานโรคไตเร อรง โดยม

วตถประสงคเพ อปองกนและชะลอการเส อมของไตในผปวยโรคเร อรงในระดบเขตสขภาพท 3 (4 คะแนน )

1.2 •กลไกการขบเคล อนการดำาเนนงานปองกนและควบคมโรคไตเร อรง (4 คะแนน )

1.3•นโยบายแผนและการจดสรรทรพยากร (คน เงน ของ) เพ อ

แกปญหาโรคไตเร อรง (10 คะแนน )

1.4•ผจดการระบบ (System Manager : SM) / ผจดการ

รายกรณ (Case Manager : CM) และบคลากรทเกยวของกบงานโรคไตเร อรง (10 คะแนน )

1.การพฒนาโครงสรางกลไกการทำางาน ( 28 คะแนน )

Scoring

-ไมมคำาสงคณะกรรมการ

-มคณะกรรมการ หนวยงาน สาธารณสข-มทมการดำาเนนงานครบ 2 ทม-มคณะกรรมการ หนวยงาน สาธารณสข -มทมการดำาเนนงานไมครบ ๒ ทม

-มคณะกรรมการ หนวยงาน สาธารณสข -มทมการดำาเนนงานครบ 2 ทม -มภาคเครอขายทเกยวของ (นอกหนวยงาน สธ. เชน สปสช./สช./อปท./ สสส.ฯลฯ)

-มคณะกรรมการ หนวยงาน สาธารณสขอยางเดยวแตไมมทม

4

3210

1.1 มคำาสงแตงตงคณะกรรมการดำาเนน งานโรคไตเรอรง (4 คะแนน )

-ไมมรายงานการประชม

-มการประชมคณะกรรมการดำาเนนงานโรคไตไมครบทกไตรมาส

-มการประชมคณะกรรมการ ดำาเนนงานโรคไตทกไตรมาส

-ไมมการประชม

210

2

10

-มรายงานการประชมและมขอสรป มตทประชม-มขอเสนอแนะตอผบรหาร

1.2.2 รายงานการประชม

1.2.1 มการประชม

1.2 กลไกการขบเคลอนการดำาเนนงานปองกนและควบคมโรคไตเรอรง (4 คะแนน )

-มรายงานการประชมและมขอสรป มตทประชม

1.3.1 นโยบายและแผนงาน (4 คะแนน)

-ไมมนโยบายและแผนงาน -มนโยบาย

-มแผนปฏบตทสอดคลองกบนโยบายและปญหาพนท

-มแผนปฏบตการทสอดคลองกบการดำาเนนงานครบ 7 มาตรการ-มการถายทอดนโยบายและมาตรการสการปฏบต

-มแผนปฏบตการทสอดคลองกบการดำาเนนงานครบ 7 มาตรการและ-มการถายทอดนโยบายสการปฏบต-กำาหนดกจกรรมทปฏบตสการแกปญหาทชดเจน

4

3

210

1.3 นโยบายแผนและการจดสรรทรพยากร (คน เงน ของ) (10 คะแนน)

1.3.2 การจดสรรทรพยากร ( 6 คะแนน)

-ไมม -มการจดสรรงบใหกบแผน

-มงบประมาณสมทบสนบสนนเพมจากหนวยงานอนๆ

-มการจดสรรงบประมาณตามแผน-มการจดสรรงบประมาณ-เบกจายสอดคลองตามแผน

6

5

43210

-มการจดสรรงบประมาณ-เบกจายสอดคลองตามแผน-มการทบทวนแผนจดสรรทรพยากร

-มการจดสรรงบประมาณ-เบกจายตามแผน-มการทบทวนแผนจดสรรทรพยากร-มการบรณาการรวมกน(เขต/จงหวด)

1.3 นโยบายแผนและการจดสรรทรพยากร (คน เงน ของ) เพอแกปญหาโรคไตเรอรง (10 คะแนน)

-มSM ระดบจงหวดไมครบทกจงหวดในเขตบรการสขภาพ

-มSM ระดบอำาเภอครบทกอำาเภอ-ม SM ครบทกจงหวดในระดบเขตบรการสขภาพ-ไมมแผนพฒนา SMของเขต

-ไมม SM ระดบอำาเภอ-ม SM ครบทกจงหวดในระดบเขตบรการสขภาพ-มแผนพฒนา SMของเขต

-มSM ระดบอำาเภอไมครบทกอำาเภอ-ม SM ครบทกจงหวดในเขตบรการสขภาพ-มแผนพฒนา SMของเขต

-มSM ระดบอำาเภอครบทกอำาเภอ-ม SM ครบทกจงหวดในระดบเขตบรการสขภาพ-มแผนพฒนา SMของเขต

1.4.1 System Manager/Case Manager DM/HT

5

4

3

2

1

1.4 System Manager : SM / Case Manager : CM

และบคลากรทเกยวของกบงานโรคไตเรอรง

1.4.2 บคลากรทเกยวของ กบงานโรคไตเรอรง ๕ สาขา

มทมสหวชาชพ ไมครบทกสาขาและไมมทมรกษไตหนวยบรการ

มทมสหวชาชพไมครบทกสาขา-มไมครบทกอำาเภอ -มทมรกษไตในระดบรพ.สต.ไมครบทกแหง-ไมมแผนพฒนาทมสหสาขา/ทมรกษไต

-มทมสหวชาชพไมครบทกสาขา - ครบทกอำาเภอ-ม ทมรกษไตในระดบรพ.สต.ครบทกแหง -มแผนพฒนาทมสหสาขา/ทมรกษไต

-มทมสหวชาชพ ครบทกสาขา - ทกอำาเภอ -มทมรกษไตในระดบรพ.สต.ไมครบทกแหง- มแผนพฒนาทมสหสาขา/ทมรกษไต

-มทมสหวชาชพ ครบทกสาขา -มครบทกอำาเภอ-มทมรกษไตในระดบ รพ.สต.ครบทกแหง-มแผนพฒนาทมสหสาขา/ทมรกษไต

5

4

3

2

1

2.การพฒนาระบบขอมลสารสนเทศ (20 คะแนน)

2.1 •ศนยขอมลสารสนเทศทสนบสนนการตดสนใจของผบรหาร (10 คะแนน)

2.2 •การวเคราะหขอมลสถานการณ และการนำาขอมลไปใชใหเกดประโยชน (10 คะแนน)

2.1 ศนยขอมลสารสนเทศทสนบสนนการตดสนใจของผบรหาร (10 คะแนน)

2 คะแนน 1 คะแนน ๐ คะแนน2.1.1 มศนยขอมลสารสนเทศระดบเขต จงหวด อำาเภอ (2 คะแนน)

ใชระบบ IT ใชระบบเอกสาร ไมม2.1.2 ความครอบคลม (2 คะแนน)

ครบทกจงหวด ไมครบทกจงหวด ไมม2.1.3 มระบบขอมลครบถวนทง4 ระบบงาน (2 คะแนน)

ครบ ๔ ระบบงาน ไมครบ ๔ ระบบงาน ไมม2.1.4 ขอมลเปนปจจบน  (2 คะแนน)

เปนปจจบนทกจงหวด เปนปจจบนไมครบทกจงหวด

ไมม

2.1.5 ประเมนผลและพฒนาระบบบรการ (2 คะแนน)-มขอมลการประเมนผลและพฒนาระบบบรการครบถวน ทง 5 ขอ-มระบบฐานขอมลเพอรายงานตวชวดทเชอมโยง 43 แฟม-รายงานตวชวดประสทธภาพการ ดำาเนนงาน CKD Clinic ของ สมาคมโรคไต 14 ตว  

มขอมลประเมนผลและพฒนาระบบบรการไมครบถวน

ไมมขอมลการประเมนผลและพฒนาระบบบรการ

2.2 การวเคราะหสถานการณ และการนำาขอมลไปใชประโยชน

2.2.1 มขอมลการวเคราะห

-ไมมขอมล

-ขอมลการคดกรองโรคไต -การแบง Staging โดยใชคา eGFR-เจบ/ตายปวยไมครบ

-ขอมลการคดกรองโรคไต -การแบง Staging โดยใชคา eGFR-เจบ

-มขอมลการคดกรองโรคไต -การแบง Staging โดยใชคา eGFR -เจบ/ตาย

-มขอมลการคดกรองโรคไต-การแบง Staging โดยใชคา eGFR -เจบ/ตาย-พฤตกรรมเสยง

-มขอมลการคดกรองโรคไต-การแบง Staging โดยใชคา eGFR -เจบ/ตาย-พฤตกรรมเสยง -มแหลงขอมลจากแหลงอนๆ

5

43

210

2.2.2 การวเคราะหขอมล การใชประโยชน (๕ คะแนน)

-ไมมขอมล -ใชสถานการณปวย ตาย ในการวางแผน

-ใชสถานการณปวย ตาย และพฤตกรรมเสยงในการวางแผน

-ใชสถานการณและแนวโนมตามระบาดวทยา

-มการตดตามกำากบผลการดำาเนนงานตามแผน

-มการวเคราะหสถานการณและแนวโนมประเมนผลการดำาเนนงานตามแผน

543210

3.การพฒนากระบวนการดำาเนนงานและนวตกรรม (30คะแนน)

3.1

•มาตรการท 1 เฝาระวง ตดตามและการคดกรองโรคและพฤตกรรมเสยงตอการเกดโรคทงเพ อเช อมโยงการใหบรการระดบชมชนและสถานบรการ ( 5 คะแนน )

3.2 •มาตรการท 2 การสรางความตระหนกในระดบประชากรและกลมเปาหมายเฉพาะ ( 5 คะแนน )

3.3 •มาตรการท 3 การเสรมสรางสงแวดลอมลดเสยงและการจดการโรคไตเร อรง ( 5 คะแนน )

3.4 •มาตรการท 4 การใหคำาปรกษาและปรบเปลยนพฤตกรรม (มทมรกษไต) ( 5 คะแนน )

3.5 •มาตรการท 5 การพฒนาคณภาพการบรการ ( 5 คะแนน )

3.6 •มาตรการท 6 การเสรมสรางศกยภาพผดำาเนนงานทเกยวของทกระดบใหมความเขมแขง ( 5 คะแนน )

5

4

3

2

10

มาตรการท 1

-ไมม/อยระหวางดำาเนนการ-มแนวทาง/การคดกรองโรคไตในกลมเสยงเนนกลม DM HT ผสงอาย และ NSAIDs

-มแนวทาง/การคดกรองโรคไตในกลมเสยงเนนกลม DM HT ผสงอาย และ NSAIDs-การตรวจ serum creatinine ตรวจดวยวธ enzymatic method

-มแนวทาง/การคดกรองโรคไตในกลมเสยงเนนกลม DM HT ผสงอาย NSAIDs-การตรวจ serum creatinine ตรวจดวยวธ enzymatic method-มทมการทำางานในระดบชมชนไมครบทง 3 ทม

-มแนวทาง/การคดกรองโรคไตในกลมเสยงเนน DM HT ผสงอาย NSAIDs-การตรวจ serum creatinine ตรวจดวยวธ enzymatic method-มทมการทำางานในระดบชมชนไมครบทง 3 ทม-ทมงานประสานการทำางานกบ CKD clinic ใน รพ

-มแนวทาง/การคดกรองโรคไตกลมเสยงเนนกลม DM HT ผสงอาย และ NSAIDs-การตรวจ serum creatinine ตรวจดวยวธ enzymatic method-มทมการทำางานในระดบชมชน ครบทง 3 ทม-ทมงานประสานการทำางานกบ CKD clinic ใน รพ

มาตรการท 2

ไมม/อยระหวางดำาเนนการ-มนโยบายทกระดบทเปนทศทางเดยวกนและสอดคลองกบสวนกลาง

-มนโยบายทกระดบทเปนทศทางเดยวกนและสอดคลองกบสวนกลาง-มการสอสารเพอสรางความร ความตระหนก / Key message ผานสอ

-มนโยบายทกระดบทเปนทศทางเดยวกนและสอดคลองกบสวนกลาง-มการสอสารเพอสรางความร ความตระหนก /Key message ผานสอ-มทมหมอครอบครวและ อสม. ในการใหความรและการประชาสมพนธ

-มนโยบายทกระดบทเปนทศทางเดยวกนกบสวนกลาง-มการสอสารเพอสรางความร ความตระหนก / Key message ผานสอ-มทมหมอครอบครวและ อสม. ใหความรและการประชาสมพนธ-มโฆษณาประชาสมพนธในสถานบรการ และ สถานทราชการ

-มนโยบายทกระดบทเปนทศทางเดยวกนและสอดคลองสวนกลาง-มการสอสารเพอสรางความร ความตระหนก /Key message ผานสอ-มโฆษณาประชาสมพนธในสถานบรการ และ สถานทราชการ-มทมหมอครอบครวและ อสม. ใหความรและการประชาสมพนธ-มบคคลตนแบบ ในการดแลตนเองจากไตเรอรงเพอเปนสอบคคลในชมชน

5

4

3

2

10

มาตรการท 3

-ไมม/อยระหวางดำาเนนการ-เผยแพรเมนอาหารผปวย NCD/CKD

-เผยแพรเมนอาหารผปวย NCD/CKD-ผดแลผปวย/หมอครอบครว/อสค.มเครองมอวดโปรตน-มตวอยางผลตภณฑอาหารทเหมาะสมกบผปวย NCD/CKD เชนปรมาณโซเดยมตำาและนำาตาลตำา

-เผยแพรเมนอาหารผปวย NCD/CKD /-ผดแลผปวย/หมอครอบครว/อสค.มเครองมอวดโปรตนสำาหรบดแลผปวยโรคไต

-เผยแพรเมนอาหารผปวย NCD/CKD-ผดแลผปวย/หมอครอบครว/อสค.มเครองมอวดโปรตน-มตวอยางผลตภณฑอาหารทเหมาะสมกบผปวย NCD/CKD เชนปรมาณโซเดยมตำาและนำาตาลตำา /-สาธตการปรงอาหารใน รพ./รพ.สต.

-เผยแพรเมนอาหารผปวย NCD/CKD-ผดแลผปวย/หมอครอบครว/อสค.มเครองมอวดโปรตน- มตวอยางผลตภณฑอาหารทเหมาะสมกบผปวย NCD/CKD เชนปรมาณโซเดยมตำาและนำาตาลตำา -สาธตการปรงอาหารใน รพ./รพ.สต.-บรณาการกบหนวยงานอนๆ(สงแวดลอมลดเสยง/การจดการโรคไตฯ

5

4

3

210

5

4

3

มาตรการท 4 (มทมรกษไต)

-มโปรแกรมการสอนและระบบสนบสนนการดแลตนเองของผปวย-จดกจกรรมเรยนรแบบกลมเพอใหผปวยสามารถจดการตนเองและควบคมโรคไดพฤตกรรมในกรณท DM, HT ควบคมไมได หรอ eGFR ไมคงท /พฤตกรรมไมเปนไปตามเปาหมาย -จดการปจจยเสยงและเยยมบานรวมกบชมชน / -ระวงรกษาภาวะแทรกซอน

-มโปรแกรมการสอนและระบบสนบสนนการดแลตนเองของผปวย -จดกจกรรมเรยนรแบบกลมเพอใหผปวยสามารถจดการตนเอง2ควบคมโรคได -จดระบบสนบสนนแบบรายบคคลในการดแลตนเอง/ปรบเปลยนพฤตกรรม ในกรณท DM, HT ควบคมไมได หรอ eGFR ไมคงท หรอมพฤตกรรมไม เปนไปตามเปาหมาย -จดการปจจยเสยงและเยยมบานรวมกบชมชน /-ระวงรกษาภาวะแทรกซอน  -การเตรยมความพรอมผปวยเพอรบการบำาบดทดแทนไต ในผทมระดบ eGFR ระดบ 4

-มโปรแกรมการสอนและระบบสนบสนนการดแลตนเองของผปวย-จดกจกรรมเรยนรแบบกลมเพอใหผปวยสามารถจดการตนเองและควบคมโรคได-จดระบบสนบสนนแบบรายบคคลในการดแลตนเองและปรบเปลยนพฤตกรรมในกรณท DM, HT ควบคมไมได หรอ eGFR ไมคงท /พฤตกรรมไมเปนไปตามเปาหมาย -จดการปจจยเสยงและเยยมบานรวมกบชมชน

2

10

มาตรการท 4 (มทมรกษไต)

ไมมโปรแกรมการสอนและระบบสนบสนน การดแลตนเองของผปวย

-มโปรแกรมการสอนและระบบสนบสนนการดแลตนเองของผปวย-จดกจกรรมเรยนรแบบกลมเพอใหผปวยสามารถจดการตนเองและควบคมโรคได

-มโปรแกรมการสอนและระบบสนบสนนการดแลตนเองของผปวย-จดกจกรรมเรยนรแบบกลมเพอใหผปวยสามารถจดการตนเองและควบคมโรคได-จดระบบสนบสนนแบบรายบคคลในการดแลตนเองและปรบเปลยนพฤตกรรมในกรณท DM, HT ควบคมไมได หรอ eGFR ไมคงท หรอมพฤตกรรมไมเปนไปตามเปาหมาย

-มแนวทางการดำาเนนงานและแนวทางเวชปฏบตโรค NCDs ครอบคลมการสงเสรมสขภาพปองกนควบคมโรค รกษา ฟ นฟ-คดกรองภาวะแทรกซอนของผปวย DM, HT (ตา, ไต, เทา, หวใจ และ หลอดเลอดตบ) คดกรองโรคไตในผปวยทมความเสยงโรคไตเชน DM, HT, ผใชยา NSAIDs, ผสงอาย-บรณาการ NCD&CKD clinic ในกรณ CKD stage 1-2 -มทมสหวชาชพ (แพทย พยาบาล เภสชกร นกกำาหนดอาหาร/นกโภชนาการ) เพอใหบรการในคลนก

-มแนวทางการดำาเนนงานและแนวทางเวชปฏบตโรค NCDs ครอบคลมการสงเสรมปองกนควบคมโรค รกษา ฟ นฟ-คดกรองภาวะแทรกซอนของผปวย DM, HT (ตา, ไต,เทา,หวใจ หลอดเลอดตบ) และคดกรองโรคไตในผปวยทมความเสยงโรคไตเชน DM, HT, ผใชยา NSAIDs, ผสงอาย-บรณาการ NCD&CKD clinic ในกรณ CKD stage 1-2 -มทมสหวชาชพ (แพทย พยาบาล เภสชกร นกกำาหนด อาหาร/นกโภชนาการ) เพอใหบรการในคลนก-ให palliative care กรณผปวย End Stage Renal Disease (ESRD)

มาตรการท 5 การพฒนาคณภาพ การบรการ

5

4

-มแนวทางการดำาเนนงานและแนวทางเวชปฏบตโรค NCDs ครอบคลมการสงเสรมสขภาพ ปองกนควบคมโรค รกษา ฟ นฟ - -กจกรรมอนๆอยระหวางดำาเนนการ

-มแนวทางการดำาเนนงานและแนวทางเวชปฏบตโรค NCDs ครอบคลมการสงเสรมสขภาพปองกนควบคมโรค รกษา ฟ นฟ-คดกรองภาวะแทรกซอนของผปวย DM, HT (ตา, ไต, เทา, หวใจ และ หลอดเลอดตบ)

มแนวทางการดำาเนนงานและแนวทางเวชปฏบตโรค NCDs ครอบคลมการสงเสรมสขภาพปองกนควบคมโรค รกษา ฟ นฟ-คดกรองภาวะแทรกซอนของผปวย DM, HT (ตา, ไต, เทา, หวใจ และ หลอดเลอดตบ) และ คดกรองโรคไตในผปวยทมความเสยงโรคไตเชน DM, HT, ผใชยา NSAIDs, ผสงอาย

-มแนวทางการดำาเนนงานและแนวทางเวชปฏบตโรค NCDs ครอบคลมการสงเสรมสขภาพปองกนควบคมโรค รกษา ฟ นฟ-คดกรองภาวะแทรกซอนของผปวย DM, HT (ตา, ไต, เทา, หวใจ และ หลอดเลอดตบ) และคดกรองโรคไตในผปวยทมความเสยงโรคไตเชน DM, HT, ผใชยา NSAIDs, ผสงอาย-บรณาการ NCD&CKD clinic ในกรณ CKD stage 1-2

มาตรการท 5 การพฒนาคณภาพการบรการ

3

2

1

0

มาตรการท 6 การเสรมสรางศกยภาพฯ

อยระหวางดำาเนนการ

มการสงเสรมและสนบสนนการจดการความร โรคไตเรอรงท ครอบคลมการสงเสรมสขภาพปองกนควบคมโรค รกษา ฟ นฟ และคมครองผบรโภค

-มการสงเสรม/สนบสนนการจดการความร ทครอบคลมการสงเสรมสขภาพปองกนควบคมโรค รกษา ฟ นฟ และคมครองผบรโภค - -ทมงานผานการอบรมไมครบ4ทม

มการสงเสรมและสนบสนนการจดการความร โรคไตเรอรงท ครอบคลมการสงเสรมสขภาพปองกนควบคมโรค รกษา ฟ นฟ และคมครองผบรโภค- ทมงานผานการอบรมไมครบ4ทม - มทมรกษไตทดแลผปวยโรคไตไดไมครอบคลม

-มการสงเสรมและสนบสนนการจดการความร โรคไตเรอรงท ครอบคลมการสงเสรมสขภาพปองกนควบคมโรค รกษา ฟ นฟ และคมครองผบรโภค- ทมงานผานการอบรมครบ4ทม - มทมรกษไตทดแลผปวยโรคไตไดครอบคลม

- มการสงเสรม/สนบสนนการจดการความร ทครอบคลมการสงเสรมสขภาพปองกนควบคมโรค รกษา ฟ นฟ และคมครองผบรโภค- ทมงานผานการอบรมครบ 4 ทม -มการสรางทมรกษไตใหสามารถดแลผปวยโรคไตไดครอบคลม (สรางเครอขายการดแลผปวย)

5

4

3

2

10

4.1•บรณาการแผน Service Plan/Prevention and Promotion และแผนอนๆ ทเกยวของ ( 3 คะแนน )

4.2 •บรณาการทรพยากร (คน เงน เทคโนโลย) ภายในเขต (ใน/นอกกระทรวงสาธารณสข) ( 3 คะแนน )

4.3 •บรณาการขอมลสารสนเทศ (แหลงขอมลหลากหลายทเกยวของ) ( 3 คะแนน )

4.4 •บรณาการกระบวนการทำางานทเช อมโยงเปนรปธรรม ( 3 คะแนน )

4. การบรณาการ (๑๒ คะแนน)

4.1 บรณาการแผน

-มแผนพฒนาโรคไตระดบเขตทบรณาการService Plan/Prevention and Promotion และสาขาอนๆทเกยวของ-แผนพฒนาอนๆนอกภาคสวน

-มแผนพฒนาโรคไตระดบเขตทบรณาการService Plan/Prevention and Promotion และสาขาอนๆทเกยวของ-มแผนพฒนาโรคไตระดบเขตทบรณา

การService Plan/Prevention and Promotion -ไมมแผนพฒนา

3

21

0

4. 2 บรณาการทรพยากร (คน เงน เทคโนโลย) (ใน-นอกเขต/กระทรวงสาธารณสข)

-ไมม

-มแผนและดำาเนนงานรวมกบพฒนาโรคไตระดบเขตทบรณาการงบประมาณ/กำาลงคน/เทคโนโลย เฉพาะในกระทรวงสธ.

-มแผนและดำาเนนงานรวมกบพฒนาโรคไตระดบเขตทบรณาการงบประมาณ/กำาลงคน/เทคโนโลย รวมกนในกระทรวงสธ.และในภาคสวนสธ.

-มแผนและดำาเนนงานรวมกบพฒนาโรคไตระดบเขตทบรณาการงบประมาณ/กำาลงคน/เทคโนโลย รวมกนทงในกระทรวงสธ.ภาคสวนสธ.และนอกภาคสวนสธ.

3

2

10

4. 3 บรณาการขอมลสารสนเทศ (แหลงขอมลหลากหลายทเกยวของ)

-ไมม-ใชขอมลสารสนเทศโรคไตนอกเหนอจาก Data Centerในการวางแผน

-ใชขอมลสารสนเทศโรคไตนอกเหนอจาก Data Center-มการวางแผนตดตาม กำากบ ประเมนผล

-ใชขอมลสารสนเทศโรคไตนอกเหนอจาก Data Center-มการวางแผนตดตาม กำากบ ประเมนผล ทบทวนและใชในการวางแผนในอนาคต

3

2

10

4.4 บรณาการกระบวนการทำางานทเชอมโยงเปนรปธรรม

-ไมม-มกระบวนการเชอมโยงภายใตแผนพฒนา

-มกระบวนการเชอมโยงภายใตแผนพฒนา-มแผนพฒนาทสอดคลองกบกระทรวง/Service Plan/สาขาอนๆ ทเกยวของ

-มกระบวนการเชอมโยงภายใตแผนพฒนา-มแผนพฒนาทสอดคลองกบกระทรวง/Service Plan/สาขาอนๆ ทเกยวของ-มแผนรวมกบนอกภาคสวน

3

2

10

5. การตดตามประเมนผล (๑๐ คะแนน)

5.1 •มาตรการท 7 การกำากบ ตดตาม ประเมนผล และ มระบบสารสนเทศ ทมประสทธภาพ ( 5 คะแนน )

5.2 •ผลงานตามเปาหมายหลกของแผนยทธศาสตรฯอยางนอยรอยละ 50 ของผปวย CKD ในทก Stage Control โรคได ( 5 คะแนน )

5.1 มาตรการท 7 การกำากบ ตดตาม ประเมนผล และ มระบบสารสนเทศ ทมประสทธภาพ

-อยระหวางการพฒนา/ปรบฐานขอมล/อนๆ-รวบรวมขอมลตวชวดและการบรการดวย Manual

-รวบรวมขอมลตวชวดและการบรการดวย แยก

-มระบบรายงานผาน 43 แฟม/HDC-ไมสามารถดงขอมลตวชวดไดครบทกตว

-มระบบรายงานผาน 43 แฟม -มรายงานตวชวดการคดกรองผปวย 2 ตวชวด-มรายงานตวชวดความครอบคลมของการจดบรการ 1 ตว-มรายงานตวชวดผลการดำาเนนการดานคลนก 14 ตวชวด

-มระบบรายงานผาน 43 แฟม/HDC-มรายงานตวชวดการคดกรองผปวย 2 ตวชวด-มรายงานตวชวดความครอบคลมของการจดบรการ 1 ตว-มรายงานตวชวดผลการดำาเนนการดานคลนก 14 ตวชวด

5

4

3

210

5.2 ผลงาน

- Rate decline of eGFR <4ml/min/1.73 m2 /year < 30 %

- Rate decline of eGFR <4ml/min/1.73 m2 /year 36 - 40 %

- Rate decline of eGFR <4ml/min/1.73 m2 /year 41 - 45 %

- Rate decline of eGFR <4ml/min/1.73 m2 /year 46 - 50 %

- Rate decline of eGFR <4ml/min/1.73 m2 /year > 50 %

- Rate decline of eGFR <4ml/min/1.73 m2 /year 30 - 35 %

543

210