58868543 190 dody firmanda 2009 contoh clinical pathways untuk jamkesmas kesehatan anak

14

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMASSMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA

DEMAM BERDARAH DENGUE2009

Nama Pasien:……………………………………………………

Umur:………………

Berat Badan:……………..kg

Tinggi Badan:…………..cm

Nomor Rekam Medis:…………………………….

Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hariR. Rawat

…………….Tgl/Jam masuk:……………….

Tgl/Jam keluar:……………….

Lama Rwt……... hari

Kelas:……..

Tarif/hr (Rp):………….

Biaya (Rp)……………

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5Aktivitas Pelayanan

Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …Diagnosis: Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… …………… Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… …………… Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) ………….. Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..Pemeriksaan Penunjang: Hb,Ht,Trb, Leukosit

DTL, U, FHb,Ht,Trb, Leu Hb,Ht,Trb, Leu

CXR RLDHb,Ht,Trb, LeuIg G/ Ig M

Hb,Ht,Trb, Leuko…………..

Tindakan: Pasang IVFD - - - Angkat IVFD …………..Obat obatan: Parasetamol 3 x …mg IVFD:………… cc/hr

(+ ) / ( -)……………….

(+ ) / ( -)……………….

(+ ) / ( -)……………….

(+ ) / ( -)……………….

(+ ) / ( -)……………….

……………….……………….

Nutrisi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..Hasil (Outcome): Febris (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) Perdarahan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) Syok (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)Pendidikan/RencanaPemulangan:

Banyak minumTanda perdarahan

Banyak minumTanda

perdarahan

Banyak minumTanda

perdarahan

SanitasiImunisasi

Kontrol poliklinik

Varians: ……………….……………………………….

………………………………………

………………………………………

………………………………………

………………………………………

Jumlah BiayaDiagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CMNama Perawat:

…………………… Utama Demam Berdarah Dengue A 91 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0…………………………. ……….. Visite/Konsul: P. Fisik 89.7Nama Dokter:

…………………… Penyerta

………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5…………………………. ……….. Pemasangan IVFD 99.2Nama Pelaksana

Verifikasi:……………………

Komplikasi………………………… ……….. Foto toraks RLD 87.44

15


DIARE AKUT2009

Nama Pasien:……………………………………………………

Umur:………………





…………….Tgl/Jam msk:………………

Tgl/Jam klr:………………


Kelas:……..


Biaya (Rp):…………….

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3Aktivitas Pelayanan

Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …Diagnosis: Penyakit Utama ………………. ………………. ………………. Penyakit Penyerta ………………. ………………. ………………. Komplikasi ………………. ………………. ……………….Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) ……………… Konsultasi ………………. ………………. ………………. ………………Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin lengkap

AGD dan Elektrolit Analisis Feses Tes Mt

AGD dan Elektrolit Baca Tes Mt ………………

Tindakan: Pasang IVFD Angkat IVFD ………………Obat obatan: Oralit IVFD::……………cc/hr ……………………………

………………………….…………………………..…………………………..

………………………….…………………………..…………………………..

………………………….…………………………..…………………………..

………………

Nutrisi: ………………. ………………. ………………. ………………Mobilisasi: ………………. ………………. ………………. ………………Hasil (Outcome): Kesadaran ………………. ………………. ………………. Febris (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) Tanda dehidrasi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)Pendidikan/RencanaPemulangan:

Banyak minumSanitasi

GiziImunisasi

Kontrol poliklinik

Varians: …………………… …………………… ……………………

Jumlah BiayaDiagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM

Utama Diare Akut A 08.4 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0………………………… ……….. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7 Penyerta………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5………………………… ……….. AGD dan elektrolit………………………… ……….. Pemasangan IVFD 99.2

Nama Perawat:…………………………….Nama Dokter:…………………………….Nama PelaksanaVerfikasi:……………………………

Komplikasi

………………………… ……….. Analisis Feses dan Urin lengkap

16


PNEUMONIA2009

Nama Pasien:……………………………………………………

Umur:………………





…………….Tgl/Jam msk:………………



Kelas:……..


Biaya (Rp):…………….


Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …Diagnosis: Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… …………… Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… …………… Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) ………….. Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..Pemeriksaan Penunjang: DTL

AGD CXR PA

AGD Tes Mt

- Baca Tes Mt -…………..

Tindakan: Oksigen Pasang IVFD

- - Angkat IVFD - …………..

Obat obatan: Inj. Ampiciilin 4 x ..…mg Inj. Kemicetine 4 x … mg :………………………….. ……………………………

……………….……………….……………….……………….

…………………………………………………..

…………………………………………………..

…………………………………………………..

…………………………………………………..

…………………………………………..

Nutrisi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..Hasil (Outcome): Kesadaran ………………. …………… …………… …………… …………… Febris (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) Sesak (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinikVarians: ………………. …………… …………… …………… ……………


Utama Pneumonia J 18.0 Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 Penyerta………………………… ……….. Foto toraks PA 87.44………………………… ……….. Pemasangan IVFD & Inj. obat 99.2

Nama Perawat:…………………………..Nama Dokter:…………………………..Pelaksana Verifikasi:…………………

Komplikasi………………………… ……….. Oksigen 93.96

17


DEMAM TIFOID2009

Nama Pasien:……………………………………………………

Umur:………………





…………….Tgl/Jam msk:………………



Kelas:……..


Biaya (Rp):…………..

HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10Aktivitas Pelayanan

HS… HS… HS… HS… HS… HS… HS… HS… HS… HS…Diagnosis: Penyakit Utama A 01.10 Penyakit Penyerta ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. Komplikasi ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………….. Konsultasi ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. …………..Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F

Widal, Tes Mt,Biakan empedudarah, Typhi dot

(Ig M & Ig G)

BacaTes Mt …………..

Tindakan: ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. …………..Obat obatan: Kloramfenikol 4 x .…mg Parasetamol 3 x …. mg

………………

………………

………………

………………

………………

………………

………………

………………

………………

……………… …………..

Nutrisi: Makanan lunak Makanan biasa …………..Mobilisasi: Tirah Baring ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. …………..Hasil (Outcome): Kesadaran ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. Febris + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - Tanda abdomen akut + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -Pendidikan/ R. Pemulangan: Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinikVarians: ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..


Utama Demam Tifoid A 01.0 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0…………………… ……….. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7 Penyerta…………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5…………………… ……….. Pemasangan IVFD & Inj. obat 99.2…………………… ……….. Serologi Widal dan Igm IgG (typhi dot)

Nama Perawat:……………………………Nama Dokter:……………………………Nama PelaksanaVerifikasi:……………………………

Komplikasi

…………………… ……….. Biakan empedu darah

18


BAYI BARU LAHIR2009

Nama Pasien: ………………………………… No. Rekam Medis: …………………. Tgl Lahir: ……………… Jam ……………….Jenis Kelamin:……………………..

Cara Lahir:………………………

Berat Lahir:…………….gram

Panjang Badan:…………..cm

Lingkar Kepala:………………cm

Nilai Apgar:……………….


…………….Tgl/Jam msk:………………



Kelas:……..



Aktivitas Pelayanan

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3Diagnosis: Utama ……………………………. ………………………… …………………………. Penyerta ……………………………. ………………………… …………………………. Komplikasi ……………………………. ………………………… ………………………….Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) …………….. Konsultasi ……………………………. ………………………… …………………………. ……………..Pemeriksaan Penunjang: DTL, Gula Darah Skrining TSH ……………..Tindakan: Perawatan tali pusat

……………………………..Perawatan tali pusat

…………………………Perawatan tali pusat

………………………………………… ……………..Obat obatan: Inj. Vit. K1 1 mg IM atau Vit. K1 2 mg oral - ……………..Nutrisi: ASI ad libitum ASI ad libitum ASI ad libitumMobilisasi:Hasil (Outcome): Kesadaran ……………………………. ………………………… …………………………. Febris (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -) Sesak (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -) Sianosis (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -) Ikterus (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -)Pendidikan/RencanaPemulangan:

Perawatan bayi dan talipusat

Perawatan mamae Tentang ASI

Imunisasi Kontrol poliklinik

Varians: …………………………….……………………………….

……………………………………………………

…………………………….……………………………


Utama ……………………….. ……… Visite/Konsul: Anamnesis 89.0………………………… ……….. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7 Penyerta………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5………………………… ……….. ASI 99.98………………………… ……….. Injeksi obat Vitamin K1 99.2

Nama Perawat:…………………………….Nama Dokter:…………………………….Nama PelaksanaVerifikasi:…………………………….

Komplikasi

………………………… ……….. ………………………………………… ……..

19


KEJANG DEMAM2009

Nama Pasien:……………………………………………………

Umur:………………





…………….Tgl/Jam msk:………………



Kelas:……..



Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3Aktivitas Pelayanan

Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …Diagnosis: Penyakit Utama ………………. ………………. ………………. Penyakit Penyerta ………………. ………………. ………………. Komplikasi ………………. ………………. ……………….Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) ……………… Konsultasi ………………. ………………. ………………. ………………Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, AGD,

Gula Darah dan ElektrolitPungsi Lumbal, Tes Mt

AGD dan Elektrolit Baca Tes Mt………………

Tindakan: Pasang IVFD Angkat IVFD ………………Obat obatan: Parasetamol 3 x …mg

atau Ibuprofen 3 x … mg Diazepam 2 x ….mg IVFD::……………cc/hr ……………………………

………………………….…………………………..…………………………..…………………………..…………………………..

………………………….…………………………..…………………………..…………………………..

…………………………….

………………………….…………………………..…………………………..…………………………..

…………………………….

……………….

Nutrisi: ………………. ………………. ………………. ……………….Mobilisasi: ………………. ………………. ………………. ………………Hasil (Outcome): Kesadaran ………………. ………………. ………………. Febris (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -) Kejang (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -) Defisit neurologis (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -)Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinikVarians: …………………… …………………… ……………………


Utama Diare Akut A 09 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0………………………… ……….. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7 Penyerta………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5………………………… ……….. AGD, ula Darah dan elektrolit………………………… ……….. Pemasangan IVFD 99.2

Nama Perawat:…………………………….Nama Dokter:…………………………….Nama PelaksanaVerifikasi:…………………………..

Komplikasi

………………………… ……….. Pungsi Lumbal

20


MORBILI2009

Nama Pasien:……………………………………………………

Umur:………………





…………….Tgl/Jam msk:………………



Kelas:……..




Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …Diagnosis: Penyakit Utama ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… Penyakit Penyerta ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… Komplikasi ……………… ……………… ……………… ……………… ………………Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) ……………… Konsultasi ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………..Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F ……………… ……………… ……………… ……………… ……………..Tindakan: ……………… ……………… ……………… ……………..Obat obatan: Parasetamol 3 x …mg Vitamin A 100 000 IU Talk Salisilik

………………………………………………………

………………………………………………………

………………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………………

……………..

Nutrisi: ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………..Mobilisasi: ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………..Hasil (Outcome): Kesadaran ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… Febris (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) Sesak (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinikVarians: ……………… ……………… ……………… ……………… ………………


Utama Morbili B 05 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0………………………… ……….. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7 Penyerta………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5………………………… ……….. Pemeriksaan rutin urin dan feses………………………… ……….. …………………………………… ……..

Nama Perawat:…………………………….Nama Dokter:…………………………….Nama PelaksanaVerifikasi:…………………………..

Komplikasi

………………………… ……….. …………………………………… ……..

21


HIPERBILIRUBINEMIA NEONATAL2009

Nama Pasien: ………………………………… No. Rekam Medis: …………………. Tgl Lahir: ……………… Jam ……………….Jenis Kelamin:……………………..

Cara Lahir:………………………

Berat Lahir:…………….gram

Panjang Badan:…………..cm

Lingkar Kepala:………………cm

Nilai Apgar:……………….


…………….Tgl/Jam msk:………………



Kelas:……..



Aktivitas Pelayanan

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3Diagnosis: Utama ……………………………. ……………………… ………………………. Penyerta ……………………………. ……………………… ………………………. Komplikasi ……………………………. ……………………… ……………………….Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) ……………. Konsultasi ……………………………. ……………………… ………………………. …………….Pemeriksaan Penunjang: DTL, Gula Darah, Bilirubin total (direk dan indirek), Preparat

apusan darah, G6PD, Gol. Darah ibu dan bayi (ABO danRhesus), Uji Coombs

Bilirubin total(direk dan indirek) …………….

Tindakan: Terapi sinarPerawatan tali pusat

Perawatan tali pusat…………….

Obat obatan: Vit. K1 1 mg IM atau oral 2 mg - …………….Nutrisi: ASI ad libitum ASI ad libitum ASI ad libitumMobilisasi: ……………………………. ……………………… ……………………….Hasil (Outcome): Kesadaran ……………………………. ……………………… ………………………. Febris (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) Sesak (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) Sianosis (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) Ikterus (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)Pendidikan/RencanaPemulangan:

Perawatan bayi dan tali pusat Perawatan mamae Tentang ASI Imunisasi

Kontrol poliklinik

Varians: …………………………….……. ……………………… ……………………….


Utama Hiperbilirubinemia P 59 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0………………………… ……….. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7 Penyerta………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5………………………… ……….. ASI 99.98………………………… ……….. Injeksi obat 99.2


Komplikasi

………………………… ……….. Terapi sinar 99.83

22


BRONKIOLITIS AKUT2009

Nama Pasien:……………………………………………………

Umur:………………





…………….Tgl/Jam msk:………………



Kelas:……..




Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …Diagnosis: Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… …………… Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… …………… Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) ………….. Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..Pemeriksaan Penunjang: DTL

AGD CXR PA

AGD Tes Mt

- Baca Tes Mt -…………..

Tindakan: Oksigen Pasang IVFD

- - Angkat IVFD - …………..

Obat obatan: Inj. Ampiciilin 4 x ..…mg Inj. Kemicetine 4 x … mg :………………………….. ……………………………

……………….……………….……………….……………….

…………………………………………………..

…………………………………………………..

…………………………………………………..

…………………………………………………..

…………………………………………..

Nutrisi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..Hasil (Outcome): Kesadaran ………………. …………… …………… …………… …………… Febris (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) Sesak (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan imunisasi Kontrol poliklinikVarians: ……………….

……………….……………

……………….………………………….

……………………………

………………………………..


Utama Bronkiolitis Akut J 21 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0………………………… ……….. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7 Penyerta………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5………………………… ……….. Foto toraks PA 87.44………………………… ……….. Pemasangan IVFD & Inj. obat 99.2


Komplikasi

………………………… ……….. Oksigen 93.96

23


TUBERKULOSIS PARU2009

Nama Pasien: ………………………… Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:………….Diagnosis Awal: ……………………… Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari

R. Rawat…………….

Tgl/Jam msk:………………



Kelas:……..




HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS…..Diagnosis: Penyakit Utama ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... Penyakit Penyerta ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... Komplikasi ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) ………………. Konsultasi ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……………….Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses AGD, Gula Darah dan

Elektrolit Tes Mt Foto toraks PA

…………………

…………………………………..……………….

…………………

…………………………………..……………….

…………………

…………………………………..……………….

…………………

…………………………………..……………….

…………………

…………………………………..

……………….

………………

Tindakan: IVFD:…cc/hr ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ………………Obat obatan: INH 1 x ….mg Rifampisin 1 x …mg Pirazinamid 2 x … mg

………………………………………………………

………………………………………………………

………………………………………………………

………………………………………………………

……………………………………………………………..

……………

Nutrisi: ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...Mobilisasi: ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...Hasil (Outcome): Kesadaran ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... Febris (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) Defisit neurologis (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinikVarians: ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...


Utama Tuberkulosis Paru A 16 Visite/Konsul Anamnesis & P F 89.0 dan 89.7………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 Penyerta………………………… ……….. AGD, Gula Darah dan elektrolit

Komplikasi ………………………… ……….. Pemasangan IVFD 99.2

Nama Perawat:……………………………Nama Dokter:…………………………..Nama PelaksanaVerifikasi:…………………………..

………………………… ……….. Foto toraks PA 87.44

24


MENINGITIS TUBERKULOSIS2009






Kelas:……..




HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS…..Diagnosis: Penyakit Utama …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Penyakit Penyerta …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Komplikasi …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………………. Konsultasi …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………….Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, AGD,

LP, Tes Mt, CXR PA,CT Scan

……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………………

Tindakan: IVFD:…cc/hr …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………………Obat obatan: Parasetamol 3 x … mg Diazepam 2 x ….mg INH 1 x ….mg Rifampisin 1 x …mg Pirazinamid 2 x … mg Prednison 3 x ..mg

……..……..……..……..……..……..

………………………………

……...……...……...……...……...……...

……...……...……...……...……...……...

……...……...……...……...……...……...

……...……...……...……...……...……...

……...……...……...……...……...……...

……...……...……...……...……...……...

……...……...……...……...……...……...

……...……...……...……...……...……...

………………

Nutrisi: …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...Mobilisasi: …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...Hasil (Outcome): Kesadaran ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Febris ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Kejang ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Defisit neurologis ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinikVarians: …….

……..…….……..

…….……..

…….……..

…….……..

…….……..

…….……..

…….……..

…….……..

…….……..


Utama Meningitis Tuberkulosis A 17 Visite/Konsul Anamnesis & P F 89.0 dan 89.7………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 Penyerta………………………… ……….. AGD, Gula Darah dan elektrolit………………………… ……….. Pemasangan IVFD 99.2………………………… ……….. Pungsi Lumbal


Komplikasi

………………………… ……….. CT Scan

25


MENINGITIS BAKTERIALIS2009






Kelas:……..




HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS…..Diagnosis: Penyakit Utama ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Penyakit Penyerta ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Komplikasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………………. Konsultasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………….Pemeriksaan Penunjang:DTL, Urin, Feses, AGD, LPTes Mt, CXR PA, CT Scan

……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………….

Tindakan: IVFD:…cc/hr ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………………Obat obatan: Parasetamol 3 x … mg Diazepam 2 x ….mg Ampicillin 6 x ….mg Kemicetine 4 x …mg Metilprednisolon 3 x ..mg ……………………………

……...……...……...……...……...……...

……...……...……...……...……...……...

……...……...……...……...……...……...

……...……...……...……...……...……...

……...……...……...……...……...……...

……...……...……...……...……...……...

……...……...……...……...……...……...

……...……...……...……...……...……...

……...……...……...……...……...……...

……...……...……...……...……...……...

………………

Nutrisi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...Mobilisasi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...Hasil (Outcome): Kesadaran ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Febris ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Kejang ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Defisit neurologis ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinikVarians: ……...

……...……...……...

……...……...

……...……...

……...……...

……...……...

……...……...

……...……...

……...……...

……...……...


Utama Meningitis Bakterialis G 00 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0………………………… ……….. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7 Penyerta………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5………………………… ……….. AGD, Gula Darah dan elektrolit………………………… ……….. Pemasangan IVFD 99.2………………………… ……….. Pungsi Lumbal


Komplikasi

………………………… ……….. CT Scan

26


ENSEFALITIS2009






Kelas:……..




Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …Diagnosis: Penyakit Utama ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. Penyakit Penyerta ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… Komplikasi ………………… ………………… ………………… ………………… …………………Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. Konsultasi ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….Pemeriksaan Penunjang:DTL, Urin, Feses, AGD, LPTes Mt, CXR PA, CT Scan

……... ……... ……... ……... ……... ……...

Tindakan: IVFD:…cc/hr Pasang IVFD ……………….. ……………….. ……………….. Angkat IVFDObat obatan: Parasetamol 3 x … mg Diazepam 2 x ….mg Ampicillin 4 x ….mg Kemicetine 4 x …mg Metilprednisolon 3 x ..mg ……………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………

Nutrisi:Mobilisasi:Hasil (Outcome): Kesadaran ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. Febris ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… Kejang ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… Defisit neurologis ………………. ………………. ………………. ………………. ……………….Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinikVarians: ………………. ………………. ………………. ………………. ……………….


Utama Ensefalitis G 04 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0………………………… ……….. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7 Penyerta………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5………………………… ……….. AGD, Gula Darah dan elektrolit………………………… ……….. Pemasangan IVFD 99.2


Komplikasi

………………………… ……….. Pungsi Lumbal

27


EFUSI PLEURA TUBERKULOSIS2009






Kelas:……..




HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS…..Diagnosis: Penyakit Utama ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Penyakit Penyerta ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Komplikasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………………. Konsultasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………….Pemeriksaan Penunjang:DTL, Urin, Feses, AGD,Pungsi Pleura Tes Mt, CXRPA, USG Paru

…… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……………….

Tindakan: IVFD:…cc/hr Pungsi pleura

……...……...

……...……...

……...……...

……...……...

……...……...

……...……...

……...……...

……...……...

……...……...

……...……...

………………

Obat obatan: Parasetamol 3 x … mg INH 1 x ….mg Rifampisin 1 x …mg Pirazinamid 2 x … mg Prednison 3 x ..mg

……...……...……...……...……...

……...……...……...……...……...

……...……...……...……...……...

……...……...……...……...……...

……...……...……...……...……...

……...……...……...……...……...

……...……...……...……...……...

……...……...……...……...……...

……...……...……...……...……...

……...……...……...……...……...

………………

Nutrisi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...Mobilisasi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...Hasil (Outcome): Kesadaran ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Febris ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Defisit neurologis ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinikVarians: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...


Utama Efusi Pleura Tuberkulosis A 15.6 Visite/Konsul Anamnesis , P F 89.0 89.7………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 Penyerta………………………… ……….. AGD, Gula Darah dan elektrolit………………………… ……….. Pemasangan IVFD 99.2………………………… ……….. Pungsi Lumbal

Nama Perawat:…………………………Nama Dokter:………………………….Nama PelaksanaVerifikasi:…………………………

Komplikasi

………………………… ……….. Foto toraks PA, USG Paru 87.44

28


EFUSI PLEURA BAKTERIALIS2009






Kelas:……..




HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS…..Diagnosis: Penyakit Utama ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Penyakit Penyerta ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Komplikasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………………. Konsultasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………………..Pemeriksaan Penunjang:DTL, Urin, Feses, AGD, TesMt, CXR PA, USG ParuBiakan cairan pleura

……...……...……...

……...……...……...

……...……...……...

……...……...……...

……...……...……...

……...……...……..

……...……...……..

……...……...……..

……...……...……..

……...……...……...

…………………

Tindakan: Pungsi pleura WSD

…….……..

…….……..

…….……..

…….……..

…….……..

…….……..

…….……..

…….……..

…….……..

…….……..

…………………

Obat obatan: Ampicillin 4 x … mg Kemicetine 4 x ….mg Prednison 3 x ..mg ………………………

……...……...……...……...

……...……...……...……...

……...……...……...……...

……...……...……...……...

……...……...……...……...

……...……...……...……...

……...……...……...……...

……...……...……...……...

……...……...……...……...

……...……...……...……...

…………………

Nutrisi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...Mobilisasi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...Hasil (Outcome): Kesadaran ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Febris ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Sesak napas ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...Pendidikan Penjelasan Penjelasan Gizi & Imunisasi Gizi & Imunisasi Kontrol poliklinik

Varians: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM Utama Efusi Pleura Bakterialis J 90 Visite/Konsul Anamnesis & P F 89.0 dan 89.7

………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 Penyerta………………………… ……….. AGD, Gula Darah dan elektrolit………………………… ……….. Pemasangan IVFD 99.2………………………… ……….. Pungsi Pleura

Foto toraks PA USG Paru 87.44


Komplikasi

………………………… ……….. WSD ParuNama Pelaksana Verifikasi:…………………………….

Nama Dokter:………………………………..

Nama Perawat:……………………………………

29


MALNUTRISI ENERGI PROTEIN DERAJAT BERAT (GIZI BURUK)2009

Nama Pasien: ………………………… Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:………….Diagnosis Awal: ……………………… Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 4 Minggu





Kelas:……..



Aktivitas Pelayanan

Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IVDiagnosis: Penyakit Utama …………………… …………………… …………………… …………………… Penyakit Penyerta …………………… …………………… …………………… …………………… Komplikasi …………………… …………………… …………………… ……………………Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter …………………… …………………… …………………… …………………… ……………… Konsultasi …………………… …………………… …………………… …………………… ………………Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, Albumin, Globulin, Eektrolit,

Tansferin, Feritin, Profil Lemak, CXR PA, EKG.…………………………………………

………………………………………… ………………

Tindakan: IVFD: …..cc/hari TPN: … kkal/hari

…………………….…………………..

…………………….…………………..

…………………….…………………..

…………………….…………………..

……………….

Obat obatan: …………………….…………………..

…………………….…………………..

…………………….…………………..

…………………….………………….. ……………….

Nutrisi: …………………….…………………..

…………………….…………………..

…………………….…………………..

…………………….………………….. ……………….

Mobilisasi: …………………. …………………. …………………. …………………. ……………….Hasil (Outcome): BB, LLA ……………………. …………………… ……………………. …………………….Pendidikan: Gizi dan cara pemberian makanan

Imunisasi.Kontrol Polilinik

Varians: …………………………………………

…………………………………………

…………………………………………

…………………………………………………….


Kwashiorkor E40 Visite/Konsul Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7Marasmus E41 Pemeriksaan mikroskop darah 90.5

Utama

Marasmik Kwashiorkor E42 Pemasangan IVFD 99.2………………………… ……….. Foto toraks PA 87.44 Penyerta………………………… ……….. AGD, Gula Darah, elektrolit ………….………………………… ……….. EKG ………….

Nama Perawat:……………………………….

Nama Dokter:………………………………

Nama Pelaksana Verifikasi:……………………………….

Komplikasi………………………… ……….. ……………………………….. ……………

30


HIV BAYI BARU LAHIR2009

Nama Pasien:……………………………………………………

Umur:………………

Berat Badan:……………gram


Nilai APGAR:………………

No. R M…………………





Kelas:……..




Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …Diagnosis: Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… …………… Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… …………… Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ………………. …………… …………… …………… …………… ………….. Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Faal Hati, Fungsi

Ginjal,PCR-RNA, Western blot.…………… …………… ……………

…………..Tindakan: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..Obat obatan: 2DV + 3 TC

NVP………………..………………..

………………..………………..

………………..………………..

………………..………………..

……………….

Nutrisi: PASI …………..Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..Hasil (Outcome): ………………. …………… …………… …………… …………… ………………. …………… …………… …………… ……………Pendidikan/RencanaPemulangan:

Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik

Varians: ……………….……………………………….

………………………………………

………………………………………

………………………………………

………………………………………


…………………… Utama ……………………… ……….. Visite/Konsul Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7………………………. ………..Nama Dokter:


……………………… ……….. Pemeriksaan DTL, Urin dan Feses

rutin………………………. ……….. Pemeriksan PCR-RNANama Pelaksana


Komplikasi……………………… ……….. Pemeriksaan Faal Hati dan Ginjal

31

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMASSMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTAOBSERVASI FEBRIS (Panas > 7 hari dan < 14 hari)

2009Nama Pasien:……………………………………………………

Umur:………………








Kelas:……..



Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6Aktivitas Pelayanan

Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …Diagnosis: Penyakit Utama …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. Penyakit Penyerta …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. Komplikasi …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. ……………..Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. ………….. Konsultasi …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………..Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, CXR PA, Tes Mt,

Biakan darah, Typhi dot,Biakan empedu.

…………….. …………….. …………….. …………….. …………..

Tindakan: Pasang IVFD …………….. …………….. …………….. Angkat IVFD …………….. …………..Obat obatan: Inj. Ampicilin 4 x ……mg Inj. Kemicetine 4 x …mg Parasetamol 3 x …..mg

……………..…………….…………….

……………..…………….…………….

……………..…………….…………….

……………..…………….…………….

……………..…………….…………….

……………..…………….…………….

……………….

Nutrisi: Makanan lunak …….kkal/hr …………….. …………….. …………….. …………….. …………..Mobilisasi: …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………..Hasil (Outcome): Febris …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. Kesadaran …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. ……………..Pendidikan/RencanaPemulangan:

Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrolpoliklinik

Varians: ……………..…………….

……………..…………….

……………..…………….

……………..…………….

……………..…………….

……………..…………….

Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CMNama Perawat:…………………… Utama ……………………… ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7

………………………. ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5Nama Dokter:……………………

Penyerta……………………… ……….. Pemasangan IVFD, Inj. Obat & Tes

Mt)99.2

………………………. ……….. Serologi Widal dan Igm IgG (typhidot)

Nama PelaksanaVerifikasi:……………………

Komplikasi

………………………. ……….. Biakan darah dan empedu

32


HIV ANAK2009

Nama Pasien:……………………………………………………

Umur:………………








Kelas:……..



HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7Aktivitas Pelayanan

HS ………. HS ………. HS ………. HS ………. HS ………. HS ………. HS ……….Diagnosis: Penyakit Utama …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… Penyakit Penyerta …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… Komplikasi …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……….. Konsultasi …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ………..Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Faal Ginjal,

CD 4, Limfosit total,Serologi HIV, PCR-RNA,

CXR PA/Lat, Tes Mt

……………………………………………………

……………………………………………………

……………………………………………………

……………………………………………………

……………………………………………………

………..

Tindakan: …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ………..Obat obatan: ZDV + 3 TC 2mg/kgbb NVP 2 mg/kgbb SMT-TMP 6 mg/kgbb Parasetamol 3 x …….mg

……………………………………………………

……………………………………………………

……………………………………………………

……………………………………………………

……………………………………………………

……………………………………………………

……………………………………………………

………..

Nutrisi: NGT …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………Mobilisasi: …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ………..Hasil (Outcome): …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………Pendidikan/RencanaPemulangan:

Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrolpoliklinik

Varians: …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………


…………………… Utama ……………………… ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7Nama Dokter:……………………

Penyerta ……………………….………………………

………..……………..

Pemeriksaan darah tepi lengkap,Urin dan Feses rutin

Serologi HIV, CD 4, Limfosit Total,PCR -RNA

CXR PA/Lateral Tes Mantoux


Komplikasi ……………………….………………………………………………

…………..…………..………….

Pemeriksaan Faal Hati dan Ginjal

33


HEPATITIS AKUT2009

Nama Pasien:……………………………………………………

Umur:………………








Kelas:……..




HS …. HS …. HS . HS . HS . HS . HS . HS . HS …. HS ….Diagnosis: Penyakit Utama ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. Penyakit Penyerta ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. Komplikasi ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ……………… Konsultasi ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ………………Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F,SGOT, SGPT,

γGT, anti HAV, Ig M anti HAV, HBs Ag , Tes Mt

Urin rutin,SGOT, SGPT

Urin rutin,SGOT, SGPT ………………

Tindakan: IVFD ………………Obat obatan: Hepatoprotektor

………………

Nutrisi: Diet Hati ……. kkal/hr ………………Mobilisasi: ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ………………Hasil (Outcome): Febris IkterikPendidikan/RencanaPemulangan:

Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik

Varians: ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….


…………………… Utama ……………………… ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7 Penyerta ……………………….

……………………….………..………..


Nama Dokter:

…………………… Pemeriksan enzim hati Serologi marker hepatitis Tes Mantoux


Komplikasi ……………………….………………………

………..………..

Pemasangan IVFD

34


FEBRIS LAMA (Panas > 2 minggu)2009

Nama Pasien:……………………………………………………

Umur:………………








Kelas:……..




HS …. HS …. HS . HS . HS . HS . HS . HS . HS …. HS ….Diagnosis: Penyakit Utama ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. Penyakit Penyerta ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. Komplikasi ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ……………… Konsultasi ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ………………Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Biakan darah dan

urin, Biakan empedu, Widal,Typhi dot, Faal hati danginjal, CXR PA/Lat, ANA,

CRP, ASTO, Tes Mt

………………………….

USGAbdomen………….

………………………….

CT ScanKepala

……………………………………………..

………………………….

………………………….

………………

Tindakan: IVFD ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ………………Obat obatan: Inj. Ampicillin 4 x ……mg Inj. Kemicetine 4 x ….mg Parasetamol 3 x …mg ……………………….

………..………..………..………..

………..………..………..………..

……..……..……..……..

…………..……..……..

……..……..……..……..

…………..……..……..

……..……..……..……..

…………..……..……..

……..……..……..……..

…………..……..……..

………………

Nutrisi: Diet Hati ……. kkal/hr ………………Mobilisasi: ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ………………Hasil (Outcome): Febris ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. Ikterik ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….Pendidikan/RencanaPemulangan:

Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik

Varians: ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CMNama Perawat:…………………… Utama ……………………… …………… Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7


Nama Dokter:

……………………

Penyerta ……………………….………………………………………………

…………………………

…………….. Biakan darah, urin dan empedu Pemeriksaan faal hati dan ginjal Serologi ANA, CRP, ASTO Inj. Obat dan Tes Mantoux CXR PA/Lateral


Komplikasi ……………………….……………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………… Pemasangan IVFD

35


DIFTERI2009

Nama Pasien:……………………………………………………

Umur:………………








Kelas:……..



HR1

HR2

HR3

HR4

HR5

HR6

HR7

HR8

HR9

HR10

HR11

HR12

HR13

HR14

Aktivitas Pelayanan

HS…..

HS…..

HS…..

HS…..

HS…..

HS…..

HS…..

HS…..

HS…..

HS…..

HS…..

HS…..

HS…..

HS…..

Diagnosis: Penyakit Utama Difteri Penyakit Penyerta …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Komplikasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ……….. Konsultasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..

Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Tes MT,Kultur agar tellurite dari hidung dan lesi mukokutan

CXR PA/Lateral,EKG EKG EKG EKG ………..

Tindakan:IVFD, NGT, Trakeostomi

…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …....………..

Obat obatan: ADS ……IU PP 2 x …….mg atau

Pen G 4 x …..mg atauErithromisin 3 x ……mg

Parasetamol 3 x ……mg

…...…...

…...

…...…...

…...

…...…...

…...

…...…...

…...

…...…...

…...

…...…...

…...

…...…...

…...

…...…...

…...

…...…...

…...

…...…...

…...

…...…...

…...

…...…...

…...

DPT………

………..

Nutrisi: Makanan cair …….cc/hari ………..Mobilisasi: Tirah baring Mobilisasi bertahap ………..Hasil (Outcome): Febris …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Obstruksi laring …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Karditis …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...Pendidikan/Rencana : Penjelasan penyakit Penyuluhan Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinkVarians: …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...


…………………… Utama …………………… ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7……………………. ……….. Pemeriksaan rutin: darah, urin dan feses …………….Nama Dokter:

……………………Penyerta

…………………… ……….. Biakan dari hidung dan lesi mukokutan ……………..……………………. ……….. Inj. Obat dan Tes Mantoux …………….…………………… ……….. EKG ……………..……………………. ……….. CXR PA/Lateral …………….


Komplikasi

…………………… ……….. ………………………………………………… ……………..

36


TETANUS2009

Nama Pasien:……………………………………………………

Umur:………………








Kelas:……..



HR1

HR2

HR3

HR4

HR5

HR6

HR7

HR8

HR9

HR10

HR11

HR12

HR13

HR14

Aktivitas Pelayanan

HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS

Diagnosis: Penyakit Utama Tetanus Penyakit Penyerta …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Komplikasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ……….. Konsultasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Kulturinfeksi fokal, kalsium darah, Tes Mantoux

…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..

Tindakan:IVFD, NGT, Debridement infeksi fokal

…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..

Obat obatan: TIG 3 000 IU IM atau

ATS 50 000 IU IM PP 4 x ……..IU IV Fenobarbital 6 x…mg IM Diazepam 6 x … mg IV Parasetamol 3 x ….mg

…...…...…...…...…...

…...…...…...…...…...

…...…...…...…...…...

…...…...…...…...…...

…...…...…...…...…...

…...…...…...…...…...

…...…...…...…...…...

…...…...…...…...…...

…...…...…...…...…...

…...…...…...…...…...

…...…...…...…...…...

…...…...…...…...…...

…...…...…...…...…...

…...…...…...…...…...

………..

Nutrisi: Makanan cair ………...cc/hari Makanan lunak ….. kkal/hari ………..Mobilisasi: Tirah baring Mobilisasi bertahap ………..Hasil (Outcome): Febris …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Kesadaran …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Kejang …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...Pendidikan/Rencana : Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinikVarians: …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...


…………………… Utama ……………………… ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7………………………. ……….. Pemeriksaan rutin: darah, urin dan feses …………….Nama Dokter:


……………………… ……….. Biakan Infeksi fokal ……………..Inj. Obat dan Tes Mantoux …………….Kalsium darah …………….

Nama PelaksanaVerifikasi:……………………………….

Komplikasi ……………………….……………………….

………..………….

IVFD, NGT …………….

37


SEPSIS PADA ANAK.2009

Nama Pasien:……………………………………………………

Umur:………………




Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hariR. Rawat



Lama Rwt14 hari

Kelas:……..



HR1

HR2

HR3

HR4

HR5

HR6

HR7

HR8

HR9

HR10

HR11

HR12

HR13

HR14

Aktivitas Pelayanan


Diagnosis: Penyakit Utama Sepsis Penyakit Penyerta …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Komplikasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ……………. Konsultasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …………….Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Kultur darah dan urin, LP, CXR PA/Lat

…...…...…...…..

…...…...…...…..

…...…...…...…..

…...…...…...…..

…...…...…...…..

…...…...…...…..

…...…...…...…..

…...…...…...…..

…...…...…...…..

…...…...…...…..

…...…...…...…..

…...…...…...…..

…...…...…...…..

…...…...…...…..

…………….

Tindakan: O2IVFD

…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …………….

Obat obatan:Inj. Sefotaksim 2 x … mgInj. Amikasin 2 x …..mgInj. Deksametason 3 x …mgParasetamol 3 x ….mg

…...…...…...…..

…...…...…...…..

…...…...…...…..

…...…...…...…..

…...…...…...…..

…...…...…...…..

…...…...…...…..

…...…...…...…..

…...…...…...…..

…...…...…...…..

…...…...…...…..

…...…...…...…..

…...…...…...…..

…...…...…...…..

…………….

Nutrisi: TPN ……………. …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …………….Mobilisasi: Tirah baring Mobilisasi bertahap …………….Hasil (Outcome): Kesadran …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Febris …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Perdarahan sal. cerna …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...Pendidikan/Rencana : Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinikVarians: …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...


…………………… Utama Sepsis ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7………………………. ……….. Pemeriksaan rutin: darah, urin dan feses …………….Nama Dokter:


……………………… ……….. Biakan Infeksi fokal ……………..……………………… ……….. Inj. Obat dan Tes Mantoux …………….………………………. ……….. LP ……………..

Nama PelaksanaVerifikasi:…………

Komplikasi

………………………. ……….. CXR PA/Lateral …………….

38

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMASSMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA……………………………………………………………..

2009Nama Pasien:……………………………………………………

Umur:………………








Kelas:……..



HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR10

HR11

HR12

Aktivitas Pelayanan

HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS ..Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta KomplikasiAsessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ………….. Konsultasi …………..Pemeriksaan Penunjang:

…………..Tindakan: …………..Obat obatan: ……………….

Nutrisi: …………..Mobilisasi: …………..Hasil (Outcome):Pendidikan/RencanaPemulangan:Varians:


…………………… Utama ……………………… ……….. ………………………. ……….. Nama Dokter:


……………………… ……….. ………………………. ……….. Nama Pelaksana


Komplikasi……………………… ………..

39

FORMAT CLINICAL PATHWAYSRUMAH SAKIT

PROVINSI JAWA TIMUR

40

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMASRSUD ………………………………………………………….., JAWA TIMUR

……………………………………………………………..2010

Nama Pasien:……………………………………………………

Umur:………………








Kelas:……..



HR1

HR2

HR3

HR4

HR5

HR6

HR7

HR8

HR9

HR10

HR11

HR12

HR13

HR14

Aktivitas Pelayanan


Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta KomplikasiAsessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ……….. Konsultasi ………..Pemeriksaan Penunjang: ………..Tindakan: ………..Obat obatan:

………..

Nutrisi: ………..Mobilisasi: ………..Hasil (Outcome):Pendidikan/RencanaPemulangan:Varians:




……………………… ……….. ………………………. ……….. Nama Pelaksana



41


……………………………………………………………..2010

Nama Pasien:……………………………………………………

Umur:………………








Kelas:……..




Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …Diagnosis: Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… …………… Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… …………… Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ………………. …………… …………… …………… …………… ………….. Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..Pemeriksaan Penunjang: ………………. …………… …………… …………… ……………

…………..Tindakan: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..Obat obatan: ……………….

……………….………………..………………..

………………..………………..

………………..………………..

………………..………………..

……………….

Nutrisi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..Hasil (Outcome): ………………. …………… …………… …………… …………… ………………. …………… …………… …………… …………… ………………. …………… …………… …………… ……………Pendidikan/RencanaPemulangan:

………………. …………… …………… …………… ……………

Varians: ……………….……………………………….

………………………………………

………………………………………

………………………………………

………………………………………




……………………… ……….. ………………………. ……….. Nama Pelaksana



42


……………………………………………………………..2010

Nama Pasien:……………………………………………………

Umur:………………








Kelas:……..



Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6Aktivitas Pelayanan

Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta KomplikasiAsessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ………….. Konsultasi …………..Pemeriksaan Penunjang:

…………..Tindakan: …………..Obat obatan: ……………….

Nutrisi: …………..Mobilisasi: …………..Hasil (Outcome):Pendidikan/RencanaPemulangan:Varians:




……………………… ……….. ………………………. ……….. Nama Pelaksana



43


……………………………………………………………..2010

Nama Pasien:……………………………………………………

Umur:………………








Kelas:……..



Hari Rawat1

Hari Rawat2

Hari Rawat3

Hari Rawat4

Hari Rawat5

Hari Rawat6

Hari Rawat7

Aktivitas Pelayanan

Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta KomplikasiAsessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ……….. Konsultasi ………..Pemeriksaan Penunjang: ………..Tindakan: ………..Obat obatan:

………..

Nutrisi: ………..Mobilisasi: ………..Hasil (Outcome):Pendidikan/RencanaPemulangan:Varians:




……………………… ……….. ………………………. ……….. Nama Pelaksana



58868543 190 dody firmanda 2009 contoh clinical pathways untuk jamkesmas kesehatan anak

Documents