คู่มือปฏิบัติการเพื่อดำเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง...

กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข

อำเภอเมอง จงหวดนนทบรสำนกโรคไมตดตอ

คมอปฏบตการเพอดำเนนงาน

ในผ�ป�วยเบาหวานและความดนโลหตสงลดโรคไตเรอรง CKD

คมอปฏบตการเพ� อดาเนนงานลดโรคไตเรอรง (CKD) ในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง2

คมอปฏบตการเพอดาเนนงานลดโรคไตเรอรง (CKD)

ในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง

ทปรกษา นายแพทยอษฎางค รวยอาจณ รองอธบดกรมควบคมโรค ดร.นายแพทยภานวฒน ปานเกต ผอานวยการสานกโรคไมตดตอ กรมควบคมโรค แพทยหญงจรพร คงประเสรฐ รองผอานวยการสานกโรคไมตดตอ กรมควบคมโรค นายแพทยสกานต บนนาค เลขานการแผนพฒนาระบบบรการสขภาพ (Service plan) สาขาไต กรมการแพทย นายแพทยวศษฎ ประสทธศรกล นายแพทยทรงคณวฒ กรมควบคมโรค นายแพทยถาวร สกลพาณชย ผอานวยการสานกงานวจยเพอการพฒนาหลกประกน สขภาพไทย นางสาวณฐธวรรณ พนธมง หวหนากลมโรคไมตดตอเรอรง สานกโรคไมตดตอ กรมควบคมโรค

บรรณาธการ นางสาวธดารตน อภญญา นกวชาการสาธารณสขกลมโรคไมตดตอเรอรง

สานกโรคไมตดตอ กรมควบคมโรค

คณะบรรณาธการ สานกโรคไมตดตอ กรมควบคมโรค นางเพขราภรณ วฒวงศชย นกวชาการสาธารณสขชานาญการ กลมโรคไมตดตอเรอรง นางสาวหทยชนก ไชยวรรณ นกวชาการสาธารณสขปฏบตการ กลมโรคไมตดตอเรอรง นางสาวนชร อาบสวรรณ นกวชาการสาธารณสข กลมโรคไมตดตอเรอรง นางสาววภารตน คาภา นกวชาการสาธารณสข กลมโรคไมตดตอเรอรง นางสาวณฐธดา ชานยนต นกวชาการสาธารณสข กลมโรคไมตดตอเรอรง นางสาวณฐสดา แสงสวรรณโต นกวชาการสาธารณสข กลมโรคไมตดตอเรอรง

จดทาโดย กลมโรคไมตดตอเรอรงสานกโรคไมตดตอ กรมควบคมโรคกระทรวงสาธารณสข

โทรศพท 0 2590 3987 โทรสาร 0 2590 3988

พมพครงท 1 มกราคม 2559

จานวน 2,000 เลม

พมพท สานกงานกจการโรงพมพ องคกรสงเคราะหทหารผานศก ในพระบรมราชปถมภ

คมอปฏบตการเพ� อดาเนนงานลดโรคไตเรอรง (CKD) ในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง 3คมอปฏบตการเพ� อดาเนนงานลดโรคไตเรอรง (CKD) ในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงคมอปฏบตการเพ� อดาเนนงานลดโรคไตเรอรง (CKD) ในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง 33คมอปฏบตการเพ� อดาเนนงานลดโรคไตเรอรง (CKD) ในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง ก

คานา

ภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวานและความดนโลหตสงมแนวโนมสงขนเรอยๆ โดยเฉพาะโรคไตเรอรง

ทมแนวโนมเพมขนอยางตอเนอง โรคไตเรอรงถอวาเปนปญหาคกคามสขภาพของคนไทยและสงผลกระทบตอสงคม

และเศษฐกจของประเทศโดยรวม

การพฒนารปแบบการดาเนนงานลดและชะลอโรคไตเรอรง (CKD Model) จงเปนสงสาคญ

วตถประสงคเพอเพมการเขาถงบรการและมการพฒนาคณภาพบรการอยางตอเนองโดยใหความสาคญกบการพฒนา

บคลากรสหสาขาวชาชพและพฒนาการจดบรการดแลโรคเรอรงตามแบบแผนการดแลรกษาอยางตอเนอง

(Chronic Care Model) เชอมโยงการจดบรการในโรงพยาบาลจนถงการดแลในชมชนอยางมประสทธภาพ

โดยการสรางความรวมมอกบหนวยงานตางๆทงภาครฐและเอกชนเชนสมาคม/สภาวชาชพสถาบนการศกษา

องคกรปกครองสวนทองถนองคกรประชาชนทกภาคสวนเพอใหเกดการขบเคลอนและบรรลตามเปาหมาย

การดาเนนงานปองกนควบคมโรคไตเรอรง คอลดหรอชะลอการเกดโรคและ/หรอการเกดภาวะแทรกซอนทงใน

กลมเสยงและกลมปวย โดยสนบสนนใหมการพฒนาศกยภาพดานบรหารจดการ ดานการจดบรการและพฒนา

เครองมอทจาเปนทงในโรงพยาบาลและในชมชนอยางตอเนอง

ขอขอบคณผเชยวชาญและอาจารยผ ทรงคณวฒ จากสมาคมวชาชพและสถาบนตางๆทรวมจดทา

แนวทางฯและหวงเปนอยางยงวาแนวทางดงกลาวนจะเปนเครองมอทมประโยชนสาหรบสถานบรการสขภาพและ

บคลากรทางการแพทยในการดาเนนงานเพอลดโรคไตเรอรงไดอยางมประสทธภาพและประสทธผล

ผจดทา

พฤศจกายน ๒๕๕๘

คมอปฏบตการเพ� อดาเนนงานลดโรคไตเรอรง (CKD) ในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง4 คมอปฏบตการเพ� อดาเนนงานลดโรคไตเรอรง (CKD) ในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงข

สารบญ

บทท 1 สถานการณโรคไตเรอรง (CKD) ในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง 1

บทท 2 การพฒนารปแบบการจดการโรคไตเรอรง (CKD) 5


บทท 3 รปแบบการจดการโรคไตเรอรง (CKD) 13

ในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง ในสถานบรการ

บทท 4 รปแบบการจดการโรคไตเรอรง (CKD) 27

ในผปวยเบาหวาน และความดนโลหตสง ในชมชน

บทท 5 การตดตามและประเมนรปแบบการจดการโรคไตเรอรง (CKD) 31


ภาคผนวก ก. 35

ภาคผนวก ข. 53

คมอปฏบตการเพ� อดาเนนงานลดโรคไตเรอรง (CKD) ในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง 1

บทท

1


โรคเบาหวานและความดนโลหตสง เปนโรคไมตดตอเรอรงทพบมาก ซงเปนปญหาสาธารณสขสาคญ

ของประเทศไทย ถาไมไดรบการดแลรกษาทเหมาะสม จะสงผลใหเกดภาวะแทรกซอนตามมามากมาย โดยเฉพาะ

โรคไตเรอรง (Chronic kidney disease) เนองจากผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงมความเสยงตอการเกด

โรคไตเรอรงตงแตระยะทสามขนไปประมาณ 1.9 และ 1.6 เทาตามลาดบ1การศกษา MedResNet ในป 2552

พบวา ความชกของโรคไตเรอรงในผปวยเบาหวาน และความดนโลหตสง สงรอยละ 17.5 สงผลใหตอภาระคารกษา

พยาบาล ทงสวนของภาครฐ ผปวยและครอบครวไต

ดงนนหากผปวยไดรบการคดกรอง คนหาตงแตระยะเรมตน จะทาใหสามารถใหการดแลรกษา ควบคม

ปจจยเสยง ชะลอการดาเนนโรค เพอปองกนความรนแรง ลดภาระของระบบบรการ คาใชจาย และการสญเสยทจะ

เกดขนได

1. สถานการณและความรนแรงโรคไตเรอรง (chronic kidney disease, CKD)

โรคไตเรอรง (chronic kidney disease, CKD) เปนปญหาสาธารณสขทสาคญทวโลก สาเหตของ

โรคไตเรอรงทพบบอยเกดจากโรคเบาหวานและภาวะความดนโลหตสง อกทงโรคไตเรอรงในระยะแรก มกไมพบ

อาการผดปกตทาใหผปวยสวนใหญไมทราบวาตนเองปวยเปนโรคไตโดยมกตรวจพบเมอโรคดาเนนไปมากแลว

หรอเมอโรคดาเนนเขาสระยะไตวายเรอรงระยะสดทาย (End stage renaldisease, ESRD) ซงเปนระยะทผปวย

จาเปนตองไดรบการรกษาบาบดทดแทนไต ไดแก การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม การลางไตทางชองทอง หรอ

การผาตดปลกถายไต ซงสงผลตอคณภาพชวตของผปวยอยางหลกเลยงไมได และโดยปจจบน คาใชจายในการบาบด

ทดแทนไตโดยการลางไตทางชองทอง หรอการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมเฉลยประมาณ 240,000 บาทตอคน

ตอป ซงคาใชจายนยงไมรวมถงคาใชจายดวยยา คาใชจายทางออมอนๆ โดยสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

ตองใชงบประมาณการลางไตเปนการเฉพาะแยกจากงบบรการทางการแพทยเหมาจายรายหว (Capitation)

โดยในปงบประมาณ 2558 สงถง 5,247 ลานบาท และจะเพมสงขนเปน 6,318 ลานบาท ในป 2559 ซงถารวม

งบประมาณ สาหรบบรการผปวยไตวายเรอรงในสทธอนๆ ไดแก สทธประกนสงคม และสวสดการขาราชการแลว

รฐจาเปนตองใชงบสงกวา 10,000 ลานบาทตอป อกทงขอมลจากสมาคมโรคไตแหงประเทศไทย พบวา จานวน

ผปวยโรคไตเรอรงเพมเกนกวาเปาหมายทตงไวทกป โดยจานวนผปวยโรคไตวายระยะสดทายทงหมด ซงตองการ

รกษาดวยการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมหรอลางไตทางชองทองหรอปลกถายไตเพมขนจาก 419.9 ในป 2550

เปน 905.9 ตอประชากร 1,000,000 คนในป 2555

สถานการณโรคไตเรอรง (CKD)



จากการศกษาในประเทศไทย พบวาความชกของโรคไตเรอรงตงแตระยะท 3 ขนไปมประมาณรอยละ

2.9-13 จากประชากรทงประเทศประมาณ 70 ลานคน หรออยในชวงประมาณ ตงแต 2 ลาน ถงกวา 9 ลานคน

สาเหตของการเกดโรคไตเรอรงของประเทศไทย1เกดจากเบาหวาน รอยละ 36.3, ความดนโลหตสง รอยละ 23.3,

ภาวะทางเดนปสสาวะอดกน รอยละ 4.79 และโรคหลอดเลอดฝอยไตอกเสบ รอยละ 2.43 ป 2552 ยงไปกวานน

มผปวยเพยงรอยละ 1.9 เทานนททราบวาตนเองปวยเปนโรคไตวายเรอรง2

แผนภาพท 1 ขอมลสถานการณการจดบรการดานการบาบดทดแทนไต จานวนหนวยบรการ

ททาการบาบดทดแทนไต (ภาพรวมทงประเทศ) ขอมลจากสมาคมโรคไตแหงประเทศไทย

2. การตรวจคดกรองภาวะไตเรอรงจากการตรวจคาการทางานของไต คาการทางานของไต GFR (Glomerular Filtration Rate; GFR) คอ อตราการกรองของเลอดท

ผานไตออกมาเปนนาปสสาวะและใชเปนคาวดการทางานของไต ระดบคาครเอตนนในเลอดเพยงอยางเดยวไมไว

พอทจะใชในการเฝาระวงภาวะการทางานของไต ทมความบกพรองในระดบเลกนอยได และไมไดสมพนธโดยตรง

กบ GFR ดงนนจงใชคา eGFR (estimatedGFR;eGFR) เปนตวบงการทางานของไต ประมาณจากการคานวณ

ตวแปรตางๆ ไดแก ระดบคาครเอตนนในเลอด เพศและอาย ของผปวยโรคไตเรอรง โดยใชสตร CKD-EPI

(Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration equation) ดงตารางท 1 โดยคาปกตอยทประมาณ

100 มล./นาท

คา eGFR ทคานวณออกมาจะใกลเคยงกบเปอรเซนตการทางานของไต อยางไรกดคานไมสามารถ

คานวณและนามาใชในภาวะไตวายเฉยบพลนหรอในเดก (อายตากวา 18 ป) ขณะเดยวกนในผปวยทมภาวะ

กลามเนอลบหรอไดรบการตดแขน ตดขาการคานวณคาการทางานของไตดวยวธนอาจทาใหประเมนความรนแรง

ไมแมนยาโดยบอกระยะของโรคไตตากวาความเปนจรง (การคานวณคา eGFR สามารถคานวณออนไลนผาน

หมายเหต : CAPD center ทงหมดอยในภาครฐ


บทท

1เวบไซตของ National Kidney Foundation ท http://goo.gl/NPexnn หรอ ดาวนโหลด application

ท http://goo.gl/nPRcoS)

ตารางท 1 สมการCKD-EPI จาแนกตามเพศและระดบครอะตนนในเลอด

เพศ ระดบครอะตนนในเลอด(มก./ดล.) สมการ

หญง≤ 0.7 eGFR = 144 x (SCr/0.7) -0.329 x (0.993)Age

> 0.7 eGFR = 144 x (SCr/0.7) -1.209 x (0.993)Age

ชาย≤ 0.9 eGFR = 141 x (SCr/0.9) -0.411 x (0.993)Age

> 0.9 eGFR = 141 x (SCr/0.9) -1.209 x (0.993)Age

การเลอกผปวยทมความเสยงสงตอการเกดโรคไตเรอรงเพอรบการตรวจคดกรอง

ผปวยทมประวตดงตอไปนจดเปนผทมความเสยงสงตอการเกดโรคไตเรอรง ซงควรไดรบการตรวจคดกรอง

ไดแก

- โรคเบาหวาน

- โรคความดนโลหตสง

- อายมากกวา 60 ปขนไป

- โรคแพภมตนเอง (autoimmune diseases) ทอาจกอใหเกดไตผดปกต

- โรคตดเชอในระบบตางๆ (systemic infection) ทอาจกอใหเกดโรคไต

- โรคหวใจและหลอดเลอด (cardiovascular disease)

- โรคตดเชอระบบทางเดนปสสาวะสวนบนซาหลายครง

- โรคเกาท (gout) หรอระดบกรดยรคในเลอดสง

- ไดรบยาแกปวดกลม NSAIDs หรอสารทมผลกระทบตอไต (nephrotoxic agents) เปนประจา

- มมวลเนอไต (renal mass) ลดลงหรอมไตขางเดยวทงทเปนมาแตกาเนดหรอเปนในภายหลง

- มประวตโรคไตเรอรงในครอบครว

- ตรวจพบนวในไตหรอในระบบทางเดนปสสาวะ

- ตรวจพบถงนาในไตมากกวา 3 ตาแหนงขนไป

3. การแบงระยะโรคไตเรอรงจากการตรวจประเมน eGFR คา eGFR ใชเปนมาตรฐานในการคดกรอง จาแนกระยะโรคไตเรอรง ชวยในการการกาหนดแนวทาง

การดแลรกษาผปวยทเหมาะสมตามระยะของโรคไตเรอรงการแบงระยะสามารถแบงได ดงน


ตารางท 2 ระยะของโรคไตเรอรง

ระยะของโรคไตเรอรง eGFR(มล./นาท/1.73 ตารางเมตร) คานยาม

ระยะท 1 > 90 ปกต หรอสง

ระยะท 2 60-89 ลดลงเลกนอย

ระยะท 3a 45-59 ลดลงเลกนอยถงปานกลาง

ระยะท 3b 30-44 ลดลงปานกลาง ถงมาก

ระยะท 4 15-29 ลดลงมาก

ระยะท 5 < 15 ไตวายระยะสดทาย

หมายเหต

(1) ถาไมมหลกฐานของภาวะไตผดปกต ระยะท 1 และ 2 จะไมเขาเกณฑการวนจฉยโรคไตเรอรง

(2) การรายงานผลการคานวณคา eGFR หากมทศนยมใหปดตวเลขเปนจานวนเตมกอนแลวจงบอก

ระยะของโรคไตเรอรง ตวอยางเชน บคคลผหนงไดรบการตรวจวด eGFR = 59.64 มล./นาท/1.73 ตารางเมตร

จะเทากบ 60 มล./นาท/1.73 ตารางเมตรซงถาบคคลผนมความผดปกตของไตอยางอนรวมดวย จะเปนโรคไตเรอรง

ระยะท 2 แตถาไมมความผดปกตของไตอยางอนรวมดวยบคคลนจะไมไดเปนโรคไตเรอรง

4. การพยากรณโรคไตเรอรง ในการพยากรณโรคไตเรอรงควรพจารณาถง 1) สาเหต 2) ระดบeGFR 3) ระดบอลบมนในปสสาวะ

และ 4) ปจจยเสยงอนๆ หรอโรครวมอยางอน ทงนสามารถพยากรณโรคไตเรอรงตามความสมพนธของ GFR

และระดบอลบมนในปสสาวะ รายละเอยดตามแผนภาพท 2

แผนภาพท 2 พยากรณโรคไตเรอรงตามความสมพนธของ GFR และระดบอลบมนในปสสาวะ


บทท

2

คมอปฏบตการเพ� อดาเนนงานลดโรคไตเรอรง (CKD) ในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงคมอปฏบตการเพ� อดาเนนงานลดโรคไตเรอรง (CKD) ในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง 55

จากสถานการณความรนแรงทกลาวมาแลวในขางตน จะเหนวาปญหาไมไดจากดอยในวงการสาธารณสข

เทานน แตขยายวงไปสภาคเศรษฐกจ สงคม และ การสญเสยโอกาสในการพฒนาประเทศอกดวย และหากไมม

การจด การทดมประสทธภาพแลว และปลอยใหสถานการณดาเนนไปโดยมไดดาเนนการสกดกนปญหาอยาง

จรงจง สถานการณการระบาดจะทวความรนแรงมากยงขน ดงนนสานกโรคไมตดตอ และภาคเครอขายสาคญ

ทงสถาบนโรคไตภมราชนครนทร แผนพฒนาระบบบรการสาขาไต และกรมตางๆทเกยวของ รวมถงสมาคมวชาชพ

ทเกยวของในการพฒนารปแบบการจดการโรคไตเรอรง (CKD) ในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง โดยม

ตนแบบสาคญทเปนแบบอยางทดในการพฒนา คอ โรงพยาบาลคลองขลง จงหวดกาแพงเพชร และโรงพยาบาล

กมลาไสย จงหวดกาฬสนธ โดยทง 2 แบบอยางทด มความแตกตางกนในจดตงตน แตบรรลตามวตถประสงค

เพอชะลอความเสอมเชนกน โดนมรายละเอยด ดงน

1. แบบอยางทด: โรงพยาบาลคลองขลง จงหวดกาแพงเพชร แนวทางการดาเนนงานของโรงพยาบาลคลองขลง จงหวดกาแพงเพชรนน เรมจากสถาบนโรคไตภม

ราชนครนทร ดาเนนศกษาวจยทจงหวดกาแพงเพชร ตงแตป 2553 โดยรวมกบโรงพยาบาลกาแพงเพชร

โรงพยาบาลคลองขลง และโรงพยาบาลทรายทองวฒนา ในสงกดกระทรวงสาธารณสข เพอประเมนประสทธภาพ

การรกษาผปวยโรคไตเรอรงในระดบโรงพยาบาลชมชน จงเกดโครงการศกษาวจย “การดาเนนงานคลนกโรคไตเรอรง

แบบบรณาการ กรณศกษาโรงพยาบาลคลองขลงและโรงพยาบาลทรายทองพฒนา จงหวดกาแพงเพชร”

โดยไดจดตง “คลนกโรคไตเรอรงแบบบรณาการ” ในพนทอาเภอคลองขลง โดยมวตถประสงคหลก คอ เพอชะลอ

ความเสอมลงของไตในผปวยโรคไตเรอรงเปรยบเทยบกบพนทควบคม คอ อาเภอทรายทองพฒนา ทไดรบการดแล

ตามมาตรฐานในคลนกแบบดงเดม ดงแสดงในแผนภาพท 3

การพฒนารปแบบ

การจดการโรคไตเรอรง (CKD)



แผนภาพท 3 กรณศกษาโรงพยาบาลคลองขลงและโรงพยาบาลทรายทองพฒนา จงหวดกาแพงเพชร

*Community based randomized control trial

เปรยบเทยบกบ

กลมควบคม: อำเภอทรายทองวฒนา

1. ผปวยโรคไตเรอรงระยะท 3-4 จำนวน 234 คน

2. ไดรบการรกษาในคลนกแบบดงเดม

กลมควบคม: อำเภอคลองขลง

1. ผปวยโรคไตเรอรงระยะท 3-4 จำนวน 232 คน

2. ไดรบการรกษาในคลนกโรคไตเรอรงแบบบรณาการ

โดยมการจดตงคลนกโรคไตเรอรงแบบบรณาการในโรงพยาบาลคลองขลง และคดเลอกกลมตวอยาง

ผปวยโรคเรอรง (เบาหวาน ความดนโลหตสง) ทมภาวะไตเสอมอยในระยะท 3 และ 4 ทงสน 232 คน เขารบ

การดแลในคลนกดงกลาว ซงมมาตรการสาคญในการใหบรการ ดงน

(1) การจดใหมทมสหสาขา ใหบรการในคลนกฯ ทโรงพยาบาลชมชนประกอบดวยแพทย พยาบาล

เภสชกร นกโภชนาการ นกกายภาพโดยการใหความร สนบสนนใหผปวยสามารถดาเนนการรกษาใหเปนไปตาม

เปาหมาย ไดแก การใชยา, การควบคมระดบความดนโลหต, การออกกาลงกาย, การควบคม/จากดปรมาณ

โซเดยมและโปรตนใหถกตองและบรณาการกบเครอขายเยยมบาน

ตารางท 4 แสดงหนาทของสหสาขาในคลนกโรคไตเรอรง โรงพยาบาลคลองขลง

ทมปฏบตงาน หนาท

พยาบาล ประเมนอาการ, บนทกขอมล, BMI, รอบเอว

แพทย รกษาเพอใหไดเปาหมายตาม guidelines

เภสชกร 1. ตรวจสอบวธการใชยาและปรบตาม GFR

2. สอนอานฉลาก

3. หลกเลยงการใช NSAID

โภชนากร /นกกาหนดอาหาร 1. สอนการรบประทานอาหารสาหรบโรคไต

2. อาหารโปรตนตา อาหารลดเคม


บทท

2


แผนภาพท 4 แสดงขนตอนการรบบรการในคลนกสหสาขา

การตดตามผลการรกษาตามแผนนน มการตดตามอยางตอเนอง โดยใชผลทางหองปฏบต เพอประเมน

สภาวะการทางานของไต และเพอกระตนใหผปวยเกดตระหนกในการดแลตวเอง

(2) เครอขายเยยมบาน หรอ “ทมรกษไต” ไดแก พยาบาล หรอ เจาหนาทสาธารณสข, อสม.,

ผดแลผปวย โดยมกจกรรมสาคญ คอ “บนได 4 ขน ปองกนโรคไต” ไดแก การรบประทานอาหารผปวย/

ใหคาแนะนาทเหมาะสม, ตดตามระดบความดนโลหต, ตรวจสอบการใชยา และ ตดตามการออกกาลงกาย ซงม

การประยกตใชเครองและนวตกรรมทสาคญ ดงน แบบตดตามการใชยา, แบบประเมนการรบประทานอาหาร

อยางงายสาหรบ อสม., ไมบรรทดวดเนอ เปนตน

แผนภาพท 5 ตวอยางแบบบนทกขอมลเยยมบานผปวยโรคไตเรอรง โดย อสม.


แผนภาพท 6 ตวอยางแบบบนทกขอมลการใชยาผปวยโรคไตเรอรง

แผนภาพท 7 ตวอยางแบบประเมนการรบประทานอาหารอยางงาย (EDA)

แผนภาพท 8 ตวอยางไมบรรทดวดเนอ เพอชวยควบคมโปรตนทจะไดรบ


บทท

2


หลงการใหการดแลอยางตอเนอง 2 ป (2555-2557) พบวา ผปวยสามารถปรบเปลยนพฤตกรรมไดด

มทกษะในการจดการการตวเองไดอยางเหมาะสม และอตราการเสอมของไตมแนวโนมชะลอลง เมอเทยบ

การรกษาแบบมาตรฐานของผปวยโรคไตเรอรงทวไป โดยสามารถยดเวลาลางไตจาก 7 ป ออกไปเปน 14 ป

ผลการศกษาหลก พบวา การรกษาแบบบรณาการ GFR ลดลงชากวา 2.74 m/min ตอ 2 ป

(P=0.07) (นพ. ธรยทธ เจยมจรยาภรณ และ คณะ)

ผลการศกษารอง พบวา นอกจากสงผลใหชะลอการเสอมของไตลงไดอยางมนยสาคญแลว ยงสงผล

ใหกลมตวอยางสามารถควบคม ดชนมวลกาย ระดบความดนโลหตทงตวบนและตวลาง ไดดกวากลมควบคม

นอกจากนยงสามารถลด ระดบ HbA1C, LDL และอตราสวนของ Urine protein/Creatinine


ปจจยความสาเรจ 1. ไดรบการสนบสนน จากผ บรหารของกระทรวงสาธารณสข ผ อานวยการ รพ.กาแพงเพชร

รพ.คลองขลง และ รพ.ทรายทองวฒนา

2. ไดรบการสนบสนนจากทมบรหารสถาบนโรคไตภมราชนครนทร

3. ทมคณะผวจยการออกแบบการวจย เปนไปตามหลกการวจยทด และมการตดตามงานอยางเปนระบบ

4. ขนตอนในการวจย มการฝกอบรมใหบคลากรทงทมสหสาขา ทมรกไต มหวขอในการสอนผปวย

อยางชดเจน

2. แบบอยางทด: การดาเนนงานคลนกโรคไตเรอรง โรงพยาบาลกมลาไสย

จงหวดกาฬสนธ โรงพยาบาลกมลาไสยเปนโรงพยาบาลชมชนระดบ F1 รบผดขอบในการดแลประชากร 100,120 คน

จาก 2 อาเภอ คอ อาเภอกมลาไสย และอาเภอฆองชย การจดตงคลนกโรคไตเรอรง ในโรงพยาบาลเนองจาก

การทบทวนสถานการณปญหาของโรคไมตดตอเรอรงทเกดขนในพนท รวมกบองคความรใหมๆ ในระดบประเทศ

และในระดบโลก และพบวาปญหาภาวะแทรกซอนทางไตในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง เพมขนอยาง

มนย จงเกดการปรกษาและหาแนวทางการแกไขรวมกนกบสหสาขาในโรงพยาบาล

คลนกโรคไตเรอรง เรมดาเนนงานในป 2554 เนองจากขอมลผปวยโรคเรอรงในความรบผดชอบ พบวา

โรคไตเรอรง (CKD) เปนภาวะแทรกซอนอนดบ 1 ของผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง และเปน 1 ใน 5

สาเหตการตายแรก ของป 2556- 2557 โดยมวตถประสงคหลก คอ เพอชะลอการเสอมของไต โดยมการกาหนด

กลมเปาหมายไว ดงน

1. เกณฑในการเขารบบรการของผปวยรายใหม คอ ผปวยทมระดบ ระดบ Cr >1.5 mg/dl

โดยเมอเขารบคลนกโรคไตเรอรง จะมการประเมนคา eGFR เพอจดระยะของผปวยและออกแบบการให

บรการทเหมาะสม

2. การใหบรการผปวยรายเกา จากผปวยโรคเรอรง (DM HT) เดม, ผปวยทวไปทไดรบการตรวจ

คดกรองประจาป, ผปวยทรบสงตอจาก รพ.สต. ลกขาย และผปวย Chronic renal failure (CRF)

การใหบรการในคลนกโรคไตเรอรง มการแบงกล มเปาหมาย เพอใหบรการและจดกจกรรม

ตามความเหมาะสม

- สาหรบผปวยโรคไตทวไป และไมมภาวะเบาหวาน เขารบบรการทกวนพฤหสบดทคลนกโรคเรอรง

- สาหรบผปวยโรคไตทมภาวะเบาหวาน ทกวนศกรทคลนกโรคไตเรอรง หลงจากเขารบบรการท

คลนกโรคไมตดตอเรอรง


บทท

2


กจกรรมสาคญในคลนกโรคไตเรอรง แบงเปน 3 สวนสาคญ

1. การใหความร ในคลนกโรคไตเรอรง ทงแบบรายกลม ในกลมผปวยเดมพรอมกบกลม care giver

และการใหความรรายบคคล ในกลมผปวย CKD รายใหม

2. กรณทมการเสอมของไตเรวผดปกต รวมกบผปวยและผดแลในการคนหาสาเหต และแกไขปญหา

3. การประเมนวธการบาบดทดแทนไต (Renal replacement therapy, RRT) ในผปวย Stage 4

และ 5

4. การสงตอเพอเขารบการรกษาบาบดทดแทนไต ทโรงพยาบาลกาฬสนธ

5. ใหการดแลผปวย CAPD หลงจากสงไปรบบรการท รพ.กาฬสนธ นด Follow Up เดอนละ 1 ครง

เพอสอบถามปญหา ใหคาปรกษา, review การใชนายา และการตรวจแผล ปองกนการตดเชอ

6. เยยมบานรวมกบ รพ.สต. เพอตรวจสอบการใชนายา ตรวจแผล และดแลสงแวดลอมของบานและ

หองลางไต

7. ใหการดแลผปวยทเขารบบรการทหนวยไตเทยม

จดเดนของการดาเนนงานของคลนกโรคไตเรอรง 1. ผบรหาร ผเกยวของและผรบผดชอบงาน เหนความสาคญและกาหนดใหการบรการเกยวกบโรคไต

เปนหนงในบรการทผมารบบรการโรคไมตดตอเรอรง จะตองไดรบ ตาม “Sunflower Model”

2. กรณเปนผปวยโรคไตเรอรง(DM HT) เดม จะมการดแลรวมกนทคลนก NCD ซงผปวยจะไดรบ

การดแลรกษาทงโรคเดมและโรคไต มการใหความร ทงจาก CM และพยาบาลผรบผดชอบคลนกโรคไตเรอรง

3. ออกแบบสมดประจาตวผ ปวยและบตรนดทตางกนตามระยะของโรค เพอตดตามและสราง

ความตระหนก

4. มพยาบาล CAPD ทผานการอบรม เปนผรบผดชอบงานคลนกโรคไตเรอรง

ปญหา-อปสรรค ของการดาเนนงานของคลนกโรคไตเรอรง 1. จานวนบคลากรในคลนกโรคไตไมเพยงพอ

2. การใหความรในกลมผปวยรายใหม ยงไมความครอบคลม โดยเฉพาะดานการปรบเปลยน

3. การประเมนเพอการบาบดทดแทนไต (RRT) ตองมความเหมาะสม

4. การตดตามเยยมบานไมครอบคลมทกราย ทงกอน/หลงวางสายลางไต และผปวย CAPD ทแผล

ตดเชอ

5. การตดตามผปวยในแตละระยะของโรค ปจจบนทาโดย Excel ไมมโปรแกรมเฉพาะ และยงไมอย

ในระบบ HosXp ทาใหขอมลไม update

6. กลไกการเชอมงานสชมชนจากคลนกโรคไตเรอรง ไมชดเจน


บทท

3


1. มาตรการทสาคญ 7 มาตรการในการจดการโรคไตเรอรง จากการศกษาวเคราะห และสงเคราะหจากตนแบบทง 2 แบบ ทงกระบวนการทางาน ผลลพธ ปจจย

ความสาเรจ ปญหาและอปสรรค โดยเปรยบเทยบกบมาตรการในระดบโลก และพจารณารวมกบอาจารยผเชยวชาญ

และภาคเครอขายทสาคญ ไดเปนมาตรการทสาคญ 7 มาตรการในการจดการโรคไตเรอรง ดงน

มาตรการท 1 เฝาระวง ตดตามและการคดกรองโรคและพฤตกรรมเสยงตอการเกดโรคทง เพอ

เชอมโยงการใหบรการระดบชมชนและสถานบรการ

มาตรการท 2 การสรางความตระหนกในระดบประชากรและกลมเปาหมายเฉพาะ

มาตรการท 3 การเสรมสรางสงแวดลอมลดเสยงและการจดการโรคไตเรอรงโดยชมชน

มาตรการท 4 การใหคาปรกษาและปรบเปลยนพฤตกรรม

มาตรการท 5 การพฒนาคณภาพการบรการ

มาตรการท 6 การเสรมสรางศกยภาพผดาเนนงานทเกยวของทกระดบใหมความเขมแขง

มาตรการท 7 การกากบ ตดตาม และประเมนผลและมระบบสารสนเทศทมประสทธภาพ

และจากทง 7 มาตรการ นาส การพฒนารปแบบแนวทาง และกจกรรม ในการดาเนนงานเพอลด

โรคไตเรอรง ในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง ทงในสถานบรการ (คลนกชะลอไตเสอม) และในชมชน

โดยมวตถประสงคสาคญ เพอ

1. ปองกนชะลอความเสอมของไต ในผปวยทมระดบ eGFR ระดบ 1-3

2. การชะลอเกดไตวายระยะสดทาย ในผปวยทมระดบ eGFR ระดบ 4-5

3. การเสรมสรางสงแวดลอมลดปจจยเสยงและจดการโรคไตเรอรงในชมชน

รปแบบทางในการ




การดาเนนงานและกจกรรมสาคญตามมาตรการทง 7 มาตรการ ดงน (ปรบรวมกบของ

service plan นพ สกานต)

มาตรการ การดาเนนงานและกจกรรมสาคญ

มาตรการท 1 การเฝาระวง ตดตามและการคดกรองโรคและพฤตกรรมเสยงตอการเกดโรคทง เพอเชอมโยงการใหบรการระดบชมชนและสถานบรการ a) การดาเนนงานในระดบชมชน 1. บรณาการ กบ DHS (District Health System) 2. ตาบลจดการสขภาพ (รพสต.+อสม+อสค เปนผนาการจดการ) b) การดาเนนงานในสถานบรการ ผานคลนกชะลอไตเสอม (CKD clinic) ใน รพช. /รพศ. / รพท.1. การคดกรองในประชาชนทวไปทเปนกลมเสยง คอ - คดกรอง DM และ HT - คดกรอง CKD ในกลม DM, HT, ผทมประวตการใชยา NSAIDs เปนประจา และอาย 60 ปขนไป2. การคดกรองภาวะแทรกซอนในกลมปวย - กลมผปวย DM, HT คดกรองภาวะแทรกซอนทางตา ไต เทา หวใจและ หลอดเลอด - กลมผปวย CKD คดกรอง ภาวะนาและเกลอเกน สมดลเกลอแร หรอกรดดาง ในเลอดผดปกต ภาวะทพโภชนาการ อาการจากการมของเสยในเลอดคง

มาตรการท 2 ระดบสวนกลาง- รวมกบเครอขายและกรมวชาการ กาหนดประเดนสาคญ และ Key message

เพอสอสารไปสประชากรทงในวงกวางและกลมเฉพาะ (กลมเสยงและกลมปวย)- พฒนาผลตและรวบรวมสอและเครองมอตนฉบบ เพอสนบสนนการดาเนนงานของ

พนทปฏบตการ ในความรและประชาสมพนธ- สนบสนนทรพยากรในรปแบบตางใหพนท 1. บคลากร : การจดอบรมหลกสตรคร ก. และสนบสนนวทยากรลงไปในพนท 2. วสด อปกรณ : พฒนาผลตและรวบรวมสอและเครองมอตนฉบบ 3. งบประมาณ : การบรณาการงบประมาณ สป. กรมวชาการ สปสช สมาคม วชาชพ (ในการอบรมคร ก. และ การจดทาสอ)ระดบเขต/จงหวด- กาหนดเปนนโยบายของจงหวด ในการสอสาร key message เรองโรคไตเรอรง

พรอมกนทวทงจงหวด- สอสารเตอนภย เพอสรางความร ความตระหนก เรองโรคไตเรอรง เบาหวานและ

ความดนโลหตสง ตามประเดนสาคญ และ Key message ทกาหนดไว ผานสอวทยโทรทศนสอสงพมพวารสารและ/หรอหนงสอพมพของทองถน รวมทงปายโฆษณาประชาสมพนธในสถานทราชการ

- สงเสรมและสนบสนนการดาเนนงานประชาสมพนธ


บทท

3


ระดบชมชน- การประชาสมพนธผานชองทางสอสารของชมชน วทยชมชน เสยงตาสาน

บอรด เวทประชาคมของชมชน- สรางและพฒนาศกยภาพทมหมอครอบครวและ อสม. ในการใหความร และ

การประชาสมพนธ - คนหาบคคลตนแบบ ในการดแลตนเองจากไตเรอรงไดด เพอเปนสอบคคลในชมชน

มาตรการท 3 ระดบสวนกลาง- พฒนารวมมอกบหนวยงานทเกยวของ เพอกาหนดและจดใหมแนวทางในการ

ควบคมผลตภณฑ1. การกาหนดมาตรฐานฉลากสนคา2. การควบคมปรมาณโซเดยม และ นาตาล ในผลตภณฑ- การคดและเผยแพรเมนอาหารทเหมาะสมกบผปวย NCD และ CKD- ผลตเครองมอทดสอบปรมาณโซเดยม และ นาตาลในอาหารดวยตนเองระดบพนท- กาหนดใหมพนทสาหรบผลตภณฑทมโซเดยมตา รวมทงเพมทางเลอกอาหารท

ปรมาณโซเดยมตาและชองทางการเขาถง ทเหมาะสมกบผปวย NCD และ CKD- จดใหมกจกรรม/โครงการ สนบสนนลดการบรโภคเกลอ และเสรมสรางพฤตกรรม

สขภาพในชมชน- จดใหมกจกรรม/โครงการ สนบสนนการดแลผปวยโรคไตเรอรงในชมชน

มาตรการท 4 - การประเมนพฤตกรรม และระยะความพรอมตอการเปลยนแปลง (stage of change) ในการปรบเปลยนพฤตกรรมเสยง

- การสรางทกษะในการจดการตนเองและสนบสนนใหเกดการจดการตนเอง (Self-management support)

การสรางทกษะในการจดการตนเอง เนนการลดบรโภคเกลอและโซเดยม (Sodium reduction) และ ความรในการใชยา NSAIDs อยางถกตอง หลกเลยงการใชยาหรอสารทมพษตอไต

มาตรการท 5 - พฒนา รปแบบการจดการโรคไตเรอรง (CKD) ในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงในสถานบรการ (รายละเอยดในหวขอตอไป)



มาตรการท 6 - หลกสตรการอบรม system manager โดยกรมควบคมโรค เปนผพฒนาหลกสตร - หลกสตรการอบรม case manager โดยกรมควบคมโรค เปนผพฒนาหลกสตร

สาหรบ 15 จงหวด- หลกสตรการอบรมเชงปฏบตการระยะสนสาหรบสหวชาชพ โดย Service plan

และภาคเครอขาย เปนผพฒนาหลกสตร- หลกสตรการอบรม อสม.โดยสถาบนโรคไตภมราชนครนทร และกรมสนบสนน

บรการสขภาพ เปนผพฒนาหลกสตร- หลกสตรการอบรมดานโภชนบาบด โดยสมาคมนกกาหนดอาหาร เปนผพฒนา

หลกสตร

มาตรการท 7 - พฒนา รายละเอยดตวชวดและชดขอมลเพอการกากบการดาเนนงานเชงคณาพ ใน

ผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงในสถานบรการ และชมชน (รายละเอยดในบท

ท 5 ตอไป)

2. รปแบบการจดการโรคไตเรอรง (CKD) ในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงใน

สถานบรการ

โดยสามารถสรปตามแผนภาพแสดงรายละเอยดรปแบบและแนวทางการดาเนนงานเพอลดโรคไตเรอรง

(CKD) ในสถานบรการดานลาง


บทท

3

แผน

ภาพ

แสดง

รายล

ะเอย

ดรป

แบบ

และแ

นวท

างกา

รดาเ

นน

งาน

เพอล

ดโรค

ไตเร

อรง

(CKD

) ใน

สถาน

บรก

าร

ผปวย

เบาห

วานค

วามด

นโลห

ตสง

และ

โรคไ

ตเรอ

รงใน

สถาน

บรกา

ร

รพ.ส

ต.ศส

ม

DM, H

T ทค

วบคม

ได*

และ

ไมมภ

าวะแ

ทรกซ

อน(ต

า, ไต

, เทา

, หวใ

จ แล

ะ หล

อดเล

อดตบ

)

• CK

D ระ

ยะ 1

-2 แ

ละ

• CK

D ระ

ยะ 3

ทได

รบกา

รดแล

จน e

GFRค

งท**

และ

ไมมภ

าวะแ

ทรกซ

อนทา

งไต*

**

• คว

รไดร

บการ

ตรวจ

ประเ

มนจา

กแพท

ยในร

ะดบ

รพช.

อยา

งนอย

ปละค

รง

เปาห

มาย:

คนห

าและ

จดกา

รปจจ

ยเสย

งทสง

ผลตอ

DM

HT

กจกร

รมสำ

คญ

- คว

บคมร

ะดบน

ำตาล

ในเล

อด-

ควบค

มระด

บควา

มดนโ

ลหต

(BP)

- คด

กรอง

ภาวะ

แทรก

ซอนข

องผป

วย D

M, H

T (ต

า, ไต

, เทา

, หวใ

จ แล

ะ หล

อดเล

อดตบ

)

และ

คดกร

องโรค

ไตใน

ผปวย

ทมคว

ามเส

ยงโรค

ไตเช

น DM

, HT,

ผใช

ยา N

SAID

s,

ผสงอ

าย

- ลด

เครอ

งดม

Alc.

- งด

สบบห

ร-

ควบค

มนำห

นกตว

(คาด

ชนมว

ลกาย

BM

I)-

ควบค

มอาห

าร-

ออกก

ำลงก

าย•

จดกจ

กรรม

เรยนร

แบบก

ลมเพ

อใหส

ามาร

ถจดก

ารตน

เองแ

ละคว

บคมโ

รคได

•

จดระ

บบสน

บสนน

แบบร

ายบค

คลใน

การด

แลตน

เองแ

ละปร

บเปล

ยนพฤ

ตกรร

มในก

รณท

DM

, HT

ควบค

มไมไ

ด หร

อ eG

FRไม

คงท

หรอม

พฤตก

รรมไ

มเปน

ไปตา

มเปา

หมาย

•

จดกา

รปจจ

ยเสย

งและ

เยยม

บานร

วมกบ

ชมขน

รพช.

DM, H

T ทค

วบคม

ไมได

หรอ

มภา

วะแท

รกซอ

น (ต

า, ไต

, เทา

, หวใ

จ แล

ะ หล

อดเล

อดตบ

)

• CK

D ระ

ยะ 3

ในชว

ง 1 ป

แรก

หรอ

ม eG

FRไม

คงท

• CK

D ระ

ยะ 4

ท e

GFRค

งท**

และ

สาม

ารถค

วบคม

ภาวะ

แทรก

ซอนท

างไต

*** ไ

ด•

ควรไ

ดรบก

ารตร

วจปร

ะเมน

จากแ

พทยอ

ายรก

รรมโ

รคไต

. อยา

งนอย

ปละค

รง

เปาห

มาย

: เพอ

ชะลอ

ความ

เสอม

ของไ

ต แล

ะ ระ

วงรก

ษาภา

วะแท

รกซอ

น กจ

กรรม

สาคญ

- บร

ณากา

ร NCD

&CKD

clini

c ในก

รณ C

KD st

age

1-2

• ถาม

DM

เขา D

M cli

nic

• ถ

าม H

T ไม

ม DM

เขา H

T cli

nic

• ถ

ามแต

CKD

ไมม

DM ห

รอ H

T เขา

วนเด

ยวกบ

HT

clinic

– แย

กบรก

าร C

KD cl

inic ใ

นกรณ

CKD

stag

e 3-

4–

มทมส

หสาข

า (อย

างนอ

ยตอง

ม แพ

ทย พ

ยาบา

ล เภ

สชกร

นกก

ำหนด

อาหา

ร/นก

โภชน

าการ

)

เพอใ

หบรก

ารใน

คลนก

– จด

ใหมก

ลม S

elf-h

elp

group

เพอจ

ดการ

ความ

เสยง

และป

รบเป

ลยนพ

ฤตกร

รม ต

ามระ

ยะ

ความ

พรอม

ในกา

รปรบ

เปลย

นพฤต

กรรม

(Sta

ge o

f Cha

nge)

– จด

รปแบ

บ Se

lf-m

anag

emen

t sup

port

ทเหม

าะสม

มงให

เกดก

ารปร

บเปล

ยนพฤ

ตกรร

ม–

ตดตา

มเยย

มบาน

ใหคร

อบคล

ม รว

มกบท

มสหส

าขาแ

ละทม

ชมชน

– เฝ

าระว

งภาว

ะแทร

กซอน

และร

กษาภ

าวะแ

ทรกซ

อน–

การเต

รยมค

วามพ

รอมผ

ปวยเ

พอรบ

การบ

ำบดท

ดแทน

ไต ใน

ผปวย

ม eG

FR ระ

ดบ 4

– ให

pall

iative

care

กรณ

ผปวย

End

Sta

ge K

idney

Dise

ase

(ESDR

) ทเล

อกไม

รบ

การบ

ำบดท

ดแทน

ไต

รพท.

หรอ

รพศ

.

DM, H

T ทม

ภาวะ

แทรก

ซอน

(ตา,

ไต, เ

ทา, ห

วใจ

และ

หลอด

เลอด

ตบ ท

รนแร

ง หรอ

ควบ

คมภา

วะแท

รกซอ

นไมไ

ด)

• CK

D ระ

ยะ 4

ท e

GFRไ

มคงท

** ห

รอมภ

าวะแ

ทรกซ

อนทา

งไต*

** ท

ควบค

มไมไ

ด •

CKD

ระยะ

5 **

ทงร

ะยะท

4 แ

ละ 5

ตอง

พบอา

ยแพท

ยโรค

ไต ค

วามถ

ตามร

ะยะโ

รค•

จดบร

การเช

นเดย

วกบร

ะดบ

รพช.

เพอด

แลผป

วย C

KD ร

ะยะ

3-4

ในเข

ตเมอ

ง

เปาห

มาย

: ปอง

กนกา

รเกดไ

ตวาย

ระยะ

สดทา

ย แล

ะ ให

การบ

ำบดท

ดแทน

ไต

กจกร

รมสา

คญ

- จด

บรกา

ร CKD

clin

ic (โด

ยอาจ

รวมอ

ยกบ

neph

ro c

linic)

-

ใหกา

รรกษ

าผปว

ย CK

D ทค

วามย

งยาก

ซบซอ

น

- เฝ

าระว

งรกษ

าภาว

ะแทร

กซอน

-

เตรย

มควา

มพรอ

มผปว

ยเพอ

การบ

ำบดท

ดแทน

ไต

-

วนจฉ

ยภาว

ะ ES

RD

- ให

การร

กษาด

วยกา

รบำบ

ดทดแ

ทนไต

-

ให p

allia

tive

care

กรณ

ผปวย

End

Sta

ge K

idne

y Di

seas

e (E

SDR)

ทเ

ลอกไ

มรบก

ารบำ

บดทด

แทนไ

ต

- มท

มสหส

าขา (

อยาง

นอยต

องม

อายร

แพทย

โรคไต

พยา

บาล

เภสช

กร

นกกำ

หนดอ

าหาร

/นกโ

ภชนา

การ)

เพอใ

หบรก

ารใน

คลนก

-

จดรป

แบบ

Self-

man

agem

ent s

uppo

rt ทเ

หมาะ

สม

หมาย

ถง*

DM, H

T ทค

วบคม

ได ห

มายถ

ง ผป

วยทส

ามาร

ถควบ

คมระ

ดบนา

ตาลแ

ละระ

ดบคว

ามดน

โลหต

ไดตา

มเกณ

ฑทกำ

หนด

** e

GFR

คงท

หมาย

ถง ม

การล

ดลงข

อง e

GFR

เฉลย

< 4

mL/

min

/1.7

3m2 ต

อป

***

ภาวะ

แทรก

ซอนท

างไต

หมา

ยถง

ภาวะ

นำแล

ะเกล

อเกน

สมด

ลเกล

อแรห

รอกร

ดดาง

ในเล

อดผด

ปกต

ทพโภ

ชนาก

าร อ

าการ

จากข

องเส

ยในเ

ลอดค

ง เป

นตน

หมาย

เหต

clin

ic ใน

รพช

. ควร

จดระ

บบให

ผปวย

จากต

ำบลเ

ดยวก

นมาต

รวจใ

นสปด

าหเด

ยวกน

เพอใ

ห จน

ท จา

ก รพ

สต. ม

ารวม

กจกร

รมกบ

ผปวย

ในพน

ทของ

ตนได

งาย

เชนเ

ดยวก

บ

cl

inic

ใน ร

พ.จง

หวด

ควรจ

ดระบ

บใหผ

ปวยจ

ากอำ

เภอเ

ดยวก

นมาต

รวจใ

นสปด

าหเด

ยวกน

จนท

จาก

รพช

. มาร

วมกจ

กรรม

กบผป

วยใน

พนทข

องตน

ไดงา

ย


2.1 ความหมายคลนกชะลอไตเสอม ตามรปแบบการจดการโรคไตเรอรง - คลนก CKD แบบบรณาการ หมายถง หนวยบรการในสถานบรการสขภาพสงกดสานกงานปลด

กระทรวงสาธารณสขทมการจดระบบบรการรกษาพยาบาลผปวยโรคไตเรอรงไดตามระยะและสงเสรมปองกน

การชะลอความเสอมของไตไดอยางมประสทธภาพซงตองมองคประกอบ 4 ขอดงตอไปน (ตามแนวพฒนาระบบ

บรการสขภาพ สาขาโรคไต)

1. บคลากรการดาเนนงานในคลนกชะลอไตเสอม ควรประกอบดวยบคลากรจากสหสาขา ไดแก

1.1 แพทย

1.2 พยาบาล

1.3 นกกาหนดอาหาร หรอ นกโภชนาการ

1.4 เภสชกร ระบคนทแนนอน

1.5 นกกายภาพบาบด ทงน ขนอยกบศกยภาพของโรงพยาบาล

2. การใหความรและสรางความตระหนกทงแบบกลมและรายบคคลในประเดนสาคญประกอบดวย

2.1 การใชยา

2.2 การรบประทานอาหาร

2.3 การปฏบตตว/การดแลตวเอง

2.4 การออกกาลงกาย

2.5 ในระดบ A และ S (รพศ./รพท.) มการใหคาแนะนาและเตรยมพรอมผปวย CKD

3. มการจดทาระบบขอมลผปวยโรคไตเรอรงเพอใชในการวเคราะหขอมล

4. มการดาเนนงานรวมกนกบชมชน (Community Network)

หมายเหต

1. กาหนดใหรพ.ระดบรพศ.(A)/รพท.(S)/รพท.ขนาดเลก(M1) ทจดตงคลนกชะลอไตเสอมตองม

องคประกอบครบทง 3 ขอถาไมมตองพฒนาตอไป

2. ระดบรพช.(M2,F) จดใหมบรการรกษาและใหความร ผ ป วย CKD ตามองคประกอบและ

มบคลากรตามกรอบอตรากาลงและมแนวทาง (CPG) การสงตอผปวย CKD ไปรพ. A ,S ,M1 ตามความรนแรง

ของโรค

- กลมเปาหมายในการรบบรการ ครอบคลม

1. ในระดบรพ.สต.และ ศสม.คอ ผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงทควบคมไดและไมมภาวะ

แทรกซอน

2. ในระดบโรงพยาบาล M และ F หรอ รพช. คอ ผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงทควบคมไมได

หรอ มภาวะแทรกซอนทควบคมได

3. ในระดบ โรงพยาบาล S และ A หรอ รพท., รพศ. คอ ผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง มภาวะ

แทรกซอนทรนแรง หรอ ควบคมภาวะแทรกซอนไมได


บทท

3


1.2 การจดตงคลนกชะลอไตเสอม

การจดตงคลนกชะลอไตเสอมอาจจะจดตงเปนคลนกเฉพาะเพมเตม หรอผสมผสานไปกบคลนก

โรคเรอรงเดม เชน คลนกเบาหวาน คลนกความดนโลหตสง ภายในสถานบรการนนๆกจกรรมในการดาเนนงาน

แบงเปน 3 ดาน ครอบคลม 7 มาตรการตามรปแบบการดาเนนงานคลนกชะลอไตเสอม ดงน

ดานท 1 ดานระบบบรหารจดการ

1. ผ บรหารตองสนบสนนและมนโยบายชดเจน เชน กาหนดและกากบทศทางในการนารปแบบ

(model) และมาตรการจากสวนกลางมาปรบใหเขากบบรบทของเขตหรอจงหวด

2. มการแตงตงคณะทางาน และกาหนดบทบาทหนาทใหชดเจน

3. มโครงสรางการดาเนนงานทชดเจน และกาหนดผรบผดชอบหลกในคลนกชะลอไตเสอม รวมถง

มการจดตงทมสหสาขาใหครบองคประกอบ

4. มการพฒนาศกยภาพใหบคลากรจากสหสาขาโดยเนนเรองโภชนบาบด,การใชยาทเหมาะสม,

การปฏบตตว/การดแลตวเองและการออกกาลงกาย ในระดบ S และ M1มการใหคาแนะนาและเตรยมพรอม

ผปวยโรคไตเรอรง ทคาดวาจะเขาสไตวายระยะสดทาย ภายในระยะเวลา 1ป หรอ eGFR < 20 ml/min

5. มการพฒนาพยาบาลผจดการรายกรณ (Nurse case manager) และสหสาขาในคลนกชะลอไตเสอม

โดยเฉพาะนกโภชนาการ

6. มนโยบายปรบปรงมาตรฐานหองปฏบตการใหมความเทยงและความแมนยาในทนคอการตรวจ

Creatinine ซงจะนาไปคานวณเปน eGFR ซงใชกาหนดระยะโรคไดถกตองมากขนเพอการตดตามรกษา

ผ ปวยไดถกตองยงขน และการรายงานผลคาระดบ serum creatinine ควรรายงานผลเปนคาทศนยม

2 ตาแหนงเชนคา serum creatinine เทากบ 1.01 mg/d

การตรวจวดคาระดบ serum creatinine ทวดดวย วธ enzymatic method เพอการประเมนคาอตรา

การกรองไต และคานวณคาอตราการกรองไตดวยสตร CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology

Collaboration) (การคานวณคา eGFR สามารถคานวณออนไลนผานเวบไซตของ National Kidney

Foundation ท http://goo.gl/NPexnnหรอ ดาวนโหลด application ท http://goo.gl/nPRcoS)

ในกรณทโรงพยาบาลตรวจคาระดบ serum creatinine ทวดดวย วธ modified kinetic Jaffe

reaction ได ใหใชสมการ MDRD ในการประเมนคา eGFR

7. ในสวนของชมชนมการดาเนนงานเพอการดแลตอเนอง ผาน “ทมรกษไต” โดยในทมประกอบดวย

เจาหนาทรพ.สต. โรงพยาบาลอสม. และผดแลผปวยโดยทกสวนตองผานการอบรมเนอหาทเกยวของและมการระบ

หนาทอยางชดเจน

8. จดใหมการดาเนนงานในรปแบบเครอขายและเชอมโยงกบชมชน และโรงพยาบาลทงในระดบสงและ

ตากวา

9. มสวนรวมของชมชน ดาเนนงานผานทางระบบสขภาพอาเภอ (DHS)และตาบลจดการสขภาพ


ดานท 2 ดานระบบบรการ

1. มการคดกรองผปวยโรคไตเรอรงในผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสงออกมาจากคลนก

โรคเบาหวานความดนโลหตสง เพอเขารบบรการในคลนกชะลอไตเสอม โดยมกจกรรมตามลาดบ ดงน

- จดใหมการตรวจคดกรอง

- พบพยาบาลประเมนเบองตน

- จดทาแฟมประวตNCD

- นดเขาตรวจตดตามใน NCD-CKD clinic

2. มการใหบรการในคลนกชะลอไตเสอมโดยสหสาขาอยางเปนรปธรรม

3. จดใหมบรการคลนกชะลอไตเสอม 100% ใน รพ.ระดบ A, S, M, F และบรณาการการทางาน

รวมกนในคลนกโรคไมตดตอเรอรงรวมถงดาเนนการคดกรอง CKD 100% ภายใน 6 เดอน

4. นารปแบบการจดการโรคไตเรอรง (CKD) (Model) และมาตรฐานจากสวนกลาง มาปรบใหเขากบ

บรบทของพนท รวมถงกาหนดแนวทางในการดแลรกษาทเหมาะสมในโรงพยาบาลโดยยดตามคาแนะนาสาหรบ

การดแลผปวยโรคไตเรอรงกอนการบาบดทดแทนไต พ.ศ. 2558, แนวทางเวชปฏบตสาหรบโรคเบาหวานและ

แนวทางเวชปฏบตสาหรบความดนโลหตสงของสมาคมวชาชพตางๆ และสหสาขาทเกยวของกบการดาเนนงาน

รบทราบอยางทวถง

5. มการตดตามและประเมนผลการรกษาเนองจากการรกษาปองกนเนนทการปรบเปลยนพฤตกรรม

ตองมการตดตามเยยมบานเพอดความสาเรจของการปรบเปลยนพฤตกรรมและใหคาแนะนาทเหมาะสม

กจกรรมเยยมบานประกอบดวย

- ประเมนการรบประทานอาหารผปวย

- วดความดนโลหต

- ตรวจสอบการใชยา และการออกกาลงกาย

ดานท 3 ดานระบบขอมล

1. มการลงทะเบยนผปวยโดยกาหนดนยามอยางชดเจน

2. มการสรางเครอขายขอมลใหผเกยวขางสามารถสอสารผานขอมลกนไดอยางครอบคลม

3. มระบบรายงานขอมลทสงถงผเกยวของเพอการตดสนใจ

4. มการนาขอมลทมมาวเคราะหหาปญหาหาทางแกอยางเปนระบบ

5. มศนยขอมลและการเฝาระวง

6. มระบบฐานขอมลผปวยและการใหบรการผปวยโรคไตเรอรงครบทกจงหวด ซงสามารถนามาใช

ในการตดตามประเมนผล

2.2 ขนตอนการดาเนนงานการใหบรการในคลนกชะลอไตเสอม 1. กจกรรมสาคญในคลนกชะลอไตเสอมตามลาดบ ดงน

1.1 ตรวจคดกรองดวยการตรวจทางหองปฏบตการ และแบงกลมตามระยะของโรค

(Stage of CKD)


บทท

3


1.2 ใหความรแบบกลมเพอสรางความความรตระหนกดวยการดวดทศนโดยเนนทการใหความร

เรองโรคและปจจยเสยงของการเกดโรค อนตรายของโรค แนวทางการดแลรกษาสขภาพ และวธการปองกน

ในประเดน การใชยา อาหารและโภชนาการ และการออกกาลงกายโดยกาหนดเรองทจะใหความรในแตละครงท

เขารบบรการ (15 นาท)

- ครงท 1 รกษไต ตอน ไตเรอรงคออะไร (9.03 นาท)

- ครงท 2 รกษไต ตอน ใครเสยง (6.30 นาท)

- ครงท 3 รกษไต ตอน ไตเรอรงกบโรคเบาหวาน (7.33 นาท)

- ครงท 4 รกษไต ตอน ไตเรอรงกบโรคความดนโลหตสง (7.55 นาท)

- ครงท 5 รกษไต ตอน ไตเรอรงกบโรคไขมนในเลอดสง (8.06 นาท)

- ครงท 6 รกษไต ตอน หางไกลไตเรอรง (12.03 นาท)

1.3 พบพยาบาล เพอซกประวตตรวจรางกายตามแบบประเมนเบองตน (5-10 นาท)

- ซกประวตทวไปและบนทกลงสมดบนทกประจาตว ทแบงตามระยะของโรค

- ตรวจวดระดบความดนโลหต

- ตรวจวดปรมาณโซเดยมในปสสาวะ ดวยแถบวดUrine paper ในปสสาวะทกครงท

รบบรการ

- ประเมนสภาพปญหาของผปวย เพอจดกลมเขาพบสหสาขา เพอแกไขปญหาและ

ปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ

- ประเมนระยะความพรอม (Stage of change) ในการปรบเปลยนพฤตกรรม

- ประเมนระดบความรผปวย ครงแรกและครงสดทาย ในการรบบรการ

1.4 แบงกลมผปวยเปนกลมตามปญหาหลก จากทแพทยกาหนดจากการตรวจครงกอน หรอจาก

การประเมนเบองตนของพยาบาล ไดแก การใชยา อาหารและโภชนาการ การออกกาลงกายและการรกษาอนๆ

เขากลมพบสหสาขาตามปญหาหลก (30-40 นาท)

1.5 เขาพบแพทย (5-10นาท)

1.6 ตรวจหองปฏบตการเพมเตม (บางกรณ)

1.7 ผปวยทมปญหาเรงดวนเขาพบสหสาขาเปนรายบคคล

1.8 ผ ปวยทไมมความพรอมหรอนอย ไมตระหนกในการปรบเปลยนพฤตกรรม จดใหเขา

กระบวนการกลม โดยพยาบาลผรบผดขอบคลนก CKD แบบบรณาการ คลนก NCD และนกจตวทยาเพอกระตน

และสรางแรงจงใจในการปรบเปลยนพฤตกรรมและจดการตนเองอยางเหมาะสม (ถาม)

1.9 รบใบสงยาและใบนด


2.

ขนต

อนกา

รใหบ

รการ

ในสถ

านบร

การร

ะดบ

M2

และ

F


บทท

3


A/S/

M1


4. แนวทางการสงตอและใหบรการของสถานบรการระดบตางๆ

3.5 แนวทางการสงตอและใหบรการของสถานบรการระดบตางๆ

CKD DM/HT

Stage 4-5 In

CKD clinic

In DM/HT clinic

• CKD Stage 3

• DM/HT ควบคมไมได

• CKD Stage 1-2

• DM/HT ควบคมได

• Prevention

• Screening

• Home visit

4. ทรพยากรสนบสนนการดาเนนงานของคลนก CKD แบบบรณาการ

4.1 บคลากร คณะบคลากรทสงผลตอความสาเรจในการดาเนนงานนน ตองอยในรปสหสาขา โดยประกอบดวย

- แพทย (อายรแพทย)

- พยาบาลผจดการรายกรณ หรอ พยาบาลผรบผดชอบคลนก CKD แบบบรณาการ

- เภสชกร

- นกกาหนดการอาหาร/นกโภชนาการ หรอถาไมม ตองเปนพยาบาลทผานการอบรมการกาหนดอาหาร

- นกกายภาพบาบด

4.2 อปกรณ สนบสนนการดาเนนงาน (อางถงในการประชม Service plan ครงท 1/2559 วนท 15 ธนวาคม 2558)

- เครองวดความดนโลหตอตโนมต แบบพกพา จานวน 3 เครอง

- เครองตรวจวดปรมาณโซเดยมในอาหาร จานวน 3 เครอง

- แถบวดปรมาณโซเดยมในปสสาวะ (Urine paper) จานวน อยางเพยงพอ

- เครองตรวจวดมวลกลามเนอ จานวน 1 เครอง

- แบบจาลองอาหาร (Food Model Set) จานวน 1 ชด

4.3 คมอ เครองมอ และการดาเนนงาน (ภาคผนวก)

DHS H H

A

S/M1

DHS H H

M2/F M2/F

2.3 ทรพยากรสนบสนนการดาเนนงานของคลนก CKD แบบบรณาการ 1. บคลากร คณะบคลากรทสงผลตอความสาเรจในการดาเนนงานนน ตองอย ในรปสหสาขา

และมบทบาท หนาทความรบผดชอบของสหสาขา โดยมรายละเอยดประกอบดวย

สหวชาชพ บทบาท หนาท

แพทย - ใหการรกษาตามมาตรฐาน

- แจงผล LAB,V/S เชอมโยงกบพฤตกรรมเสยง

พยาบาลผจดการรายกรณ

(case manager & coordinator)

- แนะนาการรบบรการในคลนกชะลอไตเสอม

- ใหความร โรค CKD

- แนะนาการแปรผล eGFR

- ซกประวต ประเมนปญหา พฤตกรรมการปรบเปลยน

- คดกรอง วด Vital Sign และแจงผลการตรวจใหทราบ

- นด เพอตดตาม และตองตดตาม เมอผปวยขาดนด

- ประสานงานสงตอ รพท./รพศ.และทมเยยมบาน

เภสชกร - ทบทวนการใชยาของผปวย

- ใหความรเรองการอานฉลากยา ความเขาใจยาทใช

และหลกเลยงการใชยากลม NSAIDs


บทท

3

สหวชาชพ บทบาท หนาท

นกโภชนาการ/นกกาหนดอาหาร - ใหความรเรองโภชนบาบด เนนการลดอาหารเคม

และการรบประทานอาหารโปรตนตา

นกกายภาพบาบด

(หรอผรบผดชอบแทน)

- สอนและแนะนาการออกกาลงกายทเหมาะสม

- วดมวลกลามเนอ

- ประเมน ADL

** หมายเหต : ในทกโรงพยาบาลระดบ A,S หรอ M1 ควรมแพทยอายรศาสตรโรคไตครบทกจงหวด

2. อปกรณ สนบสนนการดาเนนงาน

(อางถงในการประชม Service plan ครงท 1/2559 วนท 15 ธนวาคม 2558)

- เครองวดความดนโลหตอตโนมต แบบพกพา จานวน 3 เครอง

- เครองตรวจวดปรมาณโซเดยมในอาหาร จานวน 3 เครอง

- แถบวดปรมาณโซเดยมในปสสาวะ (Urine paper) จานวน อยางเพยงพอ

- เครองตรวจวดมวลกลามเนอ จานวน 1 เครอง

- แบบจาลองอาหาร (Food Model Set) จานวน 1 ชด

3. คมอ เครองมอ และการดาเนนงาน (ภาคผนวก)

คมอ แนวทาง เครองมอ สอสนบสนน

1. แนวทางการรกษาความดนโลหตสง ในเวช

ปฏบตทวไป

2. แนวทางเวชปฏบตสาหรบโรคเบาหวาน

3. ขนตอนการประเมนความเสยงเบาหวานและ

ความดนโลหตสง

4. แนวทางพฒนาการดาเนนงานคลนก NCD

คณภาพ

5. แนวทางการตรวจคดกรองและดแลรกษา

ภาวะแทรกซอนทางไต

6. คมอการจดการดแลผปวยโรคไตเรอรงระยะ

เบองตน

7. แนวทางการตรวจคดกรองและดแลรกษา

ภาวะแทรกซอนทเทาในผเปนเบาหวาน

8. แนวทางการตรวจคดกรองและดแลรกษาโรค

เบาหวานเขาจอประสาทตา

9. หนงสอความรเรองโรคไต สาหรบประชาชน

1. ชดสอองคความรลดเกลอลด

โซเดยม (Salt Reduction

Toolkit) (www.thaincd.

com)

2. Application: FoodiEat

3. แบบประเมนการรบประทาน

อาหารอยางงาย (EDA)

* ออกกาลงกาย

1. แผนพบ/Poster

- แผนพบ โรคความดนโลหตสงกบ

โรคไต

- แผนพบ โรคไตเรอรงจากเบาหวาน

- แผนพบโรคไตเรอรงปองกนได

- แผนพบ อาการ สาเหต การตรวจ

โรคไต

- แผนพบ การใชยาในผปวยโรคไต

เรอรง

- แผนพบผลกระทบจากฟอสฟอรส

ตอผปวยโรคไต

- แผนพบวธเลอกกนผก ผลไมในผท

เปนโรคไต

- แผนพบลดเกลอ ลดโซเดยม

- แผนพบลดเคม ลดโรค


คมอ แนวทาง เครองมอ สอสนบสนน

10. ค มอองคความร และเครองมอทกษะการ

จดการตนเองเพอการปรบเปลยนพฤตกรรม

และการสนบสนนทยงยน

11. คมอจดกจกรรมกลมเรยนรเพอปรบพฤตกรรม

สขภาพสาหรบคลนกเบาหวาน

12. คมอการดแลผปวยลางไตทางชองทองแบบ

ตอเนองในชมชน

13. แนวทางปฏบตของโรงพยาบาลสงเสรม

สขภาพตาบล

2. สอวดทศน เพอใหความร ในคลนก

CKD

- รกษไต ตอน ไตเรอรงคออะไร

- รกษไต ตอน ใครเสยง

- รกษไต ตอน ไตเรอรงกบ

โรคเบาหวาน


โรคความดนโลหตสง


โรคไขมนในเลอดสง

- รกษไต ตอน หางไกลไตเรอรง


บทท

4เสรมความเขมแขงของภาค นโยบายแบบบรณาการ

สนบสนนงบประมาณ สนบสนนมาตรการทางกฎหมาย

เปนผนาและผลกดน พฒนาและจดสรรกาลงคน

ชมชน ระบบบรการสขภาพ

เช� อมโยง

ผปวยและครอบครว

- ผนาและผสนบสนน

รวมใหบรการ

- สนบสนนทรพยากร

- สรางความตระหนก

ในชมชน และสราง

ความเชอมนให

ผปวย

- สนบสนนการดแลตนเอง

- จดระบบ และทมบรการ

ทด

- ใชขอมลเพอสนบสนน

การดแลและการตดสนใจ

- ตดตามกากบ ประเมนผล

เปนระยะ

- สรางความตระหนกใน

ชมชนและสรางความ

เชอมนใหผปวย

มเปาหมายและแผนพฒนาสขภาพรวมกบผใหบรการ

และครอบครว โดยไดรบการกระตน รบรขอมล

เสรมทกษะ และความมนใจในการดแล

สขภาพตนเอง

ผลลพธสขภาพประชากรดขน

แผนภาพท 9 แสดงกรอบแนวคด (Conceptual framework) หนสวน

และองคประกอบในการพฒนาระบบการดแลผมปญหาสขภาพเรอรง

ชมชน ถอเปนหนงใน 3 องคประกอบสาคญ ในการดแลผปวยโรคเรอรง อนไดแก ผปวยและครอบครว

ชมชน และ ระบบบรการสขภาพ เพอสรางศกยภาพใหผปวยและครอบครวหรอผดแล ใหมศกยภาพ และสามารถ

จดการปญหาสขภาพตนเองไดอยางเหมาะสม ยงยน โดยแตละองคประกอบมความเชอมโยง เกอหนนซงกนและ

กน แมจะมบทบาทและศกยภาพทแตกตางกน ดงแสดงในแผนภาพท 9

รปแบบการจดการโรคไตเรอรง (CKD)

ในชมชน

ผ ปวยโรคไตเรอรง โดยเฉพาะทม

สาเหตมาจากการเปนภาวะแทรกซอนของ

เบาหวานและความดนโลหตสงนน ผ ปวย

สวนใหญอยในชมชน รวมถงกลมเสยงของ

การเกดโรค (กลมทยงไมไดรบการวนจฉย)

การจดใหมบรการและการดแลตอเนองไป

ยงชมชน ถอเปนกลยทธสาคญในการดาเนน

งานเพอใหการดาเนนงานลดโรคไตเรอรง

บรรลผล

โดยไดกาหนดมาตรการทเกยวของ

กบชมชนเปนหลกหลก ไวในรปแบบการ

จดการโรคไตเรอรง (CKD) ไวคอ 1) มาตรการ

เฝาระวง ตดตามและการคดกรองโรคและ

พฤตกรรมเสยงตอการเกดโรคระดบชมชน,

2) การสรางความตระหนกในระดบประชากร

และกลมเปาหมายเฉพาะระดบชมชนและ

3) มาตรการการเสรมสรางสงแวดลอมลด


เสยงและการจดการโรคไตเรอรงโดยชมชนโดยมงเนนใหเกดการดาเนนกจกรรมโดยชมชนเอง เพอรวมคนหา

คดกรองผทมความเสยง เพอเขารบบรการทเหมาะสม การสรางความร ความตระหนกตอการเกดโรค ปจจยเสยง

ของโรค และการปองกนการเกด รวมถงการมกจกรรมเสรมสรางสงแวดลอมทด เพอลดปจจยเสยงและจดการ

โรคไตเรอรง

1. บคลากรทเกยวของและบทบาทในการดาเนนงานเพอลดโรคไตเรอรงในชมชน 1.1 บคลากรจากโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตาบล เปนบคลากรสาคญ เปนผนาในการดาเนนงานระดบ

ชมชน มศกยภาพในดาเนนงานเพอลดโรคไตเรอรงไดครอบคลมทกมตสามารถประสานเชอมโยงการดาเนนงานม

สมพนธภาพทดและมความใกลชดกบ หนวยงาน ชมชนและประชาชนประชาชนมความไวใจกลาเขาหาและรบรได

ถงการไดรบบรการอยางเทาเทยมกน

บทบาทและกจกรรมสาคญ

1. จดกจกรรมการคดกรองเบาหวานและความดนโลหตสง (DM-HT) รวมถงการคดกรองความเสยง

ของโรคไตเรอรง (CKD) ในเบาหวานและความดนโลหตสงรวมกบโรงพยาบาลชมชนและหนวยงานสวนทองถน

2. จดใหมกจกรรมการสอสารเตอนภย ดวย Key Message ทกาหนดไวและการรณรงค เพอสรางกระแส

ลดโรคไตและปจจยเสยงตอการโรค ในชมชน

3. จดใหมกจกรรมสนบสนนและสรางเสรมสงแวดลอมเพอลดเสยง เชน การกาหนดมาตรการชมชนให

มรานอาหารลดเคมในชมชน

4. มการตดตามเยยมบาน (Home health care) รวมกบโรงพยาบาลชมชน ในรปแบบสหสาขา

ตามเกณฑทกาหนดรวมกบทมรกษไต ดงน

- ผปวยทมภาวะแทรกซอนทางไตทควบคมไมได และคา eGFRไมคงท หลงจากผานการเขา

Group และ Individual education แลว

- ผปวยทเพงออกจากโรงพยาบาล (Discharge)

- ผปวยทเพงไดรบการทา Vascular Access

- กลมทเบองตนปฏเสธการรกษา

- อนๆ ทพนทเหนสมควร เชน ผปวยไมมาตามนด

5. จดใหมกจกรรมเพอจดการความเสยงและปรบเปลยนพฤตกรรม ในรปแบบทเหมาะสม เชน คาย

หรอ แคมป หรอ คลาส

6. สามารถเชอมโยงขอมลของชมชน และรวมเปนทมสหวชาชพ ของโรงพยาบาล ในการดแลผปวย

โรคไตเรอรง

7. เปนพเลยงและทปรกษาในการดาเนนงานเพอลดโรคไตเรอรงในชมชน ใหแก อสม. และผให

การดแล (Caregiver)

8. ตดตามการและประเมนผล กจกรรม ปฏบตงาน และเกบรวมรวบขอมลผลลพธ ทงในระดบบคคล

และภาพรวมชมชน

9. ดาเนนการพฒนาศกยภาพอสม. และ บคคลตนแบบในชมชน


บทท

4

1.2 อาสาสมครสาธารณสข (อสม.) เปนผ มความสาคญอยางมาก เนองจากเปนกาลงสาคญใน

การรวมพฒนาสขภาพประชาชน เปน “ผนาดานสขภาพภาคประชาชน” มความใกลชดและรบรปญหาของ

ประชาชนและชมชนไดเปนอยางด


1. รวมกบโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตาบลดาเนนงานเรองการคดกรอง,การสอสาร, การจดกจกรรม

ปรบเปลยนพฤตกรรมในชมชน และ การตดตามเยยมบาน

2. เปนหนงในสหสาขา (ทมรกษไต) เพอรวมดาเนนงานเพอลดโรคไตเรอรงในชมชน

3. ใหความร สรางความตระหนกกบประชาชนและชมชนตามประเดนและ Key message ทสวนกลาง

กาหนด และเนนในประเดน “ลดเคมเพอลดโรคไตเรอรง”

4. เกบรวบรวมขอมลรายบคคลของผปวยในความรบผดชอบในประเดนดวยแบบบนทกขอมลเยยมบาน

ผปวยโรคไตเรอรง โดย อสม.และแบบบนทกขอมลการใชยาผปวยโรคไตเรอรง

- ลกษณะทวไปและสภาพแวดลอม ทอยอาศย

- อาหารและโภชนาการ

- การใชยา

5. ตดตาม ดแล และใหคาปรกษา ผปวยในความรบผดชอบ

6. ดารงตนใหเปนตนแบบและเปนทปรกษากบประชาชนในชมชน

สรปการดาเนนงานทมรกษไตและเครอขายเยยมบาน เปนทมทดแลผปวยในระดบชมชน อาจใช

ทมเดยวกบหมอครอบครว (family care team) และมบทบาท หนาท ดงตอไปน

บคลากร บทบาท หนาท

เจาหนาท รพ.สต. - แนะนาบรการ

- ใหความร โรค CKD

- ซกประวต ประเมนปญหา พฤตกรรมการปรบเปลยน

- คดกรอง วด V/S และแจงผล

- *นดและตดตามเมอขาดนด

- รวบรวมขอมลจากการทางานของทมรกษไต

และประสานงานสงตอ รพช.

อสม. - คดเลอกตวแทนหมบานละ 1 คน

- *เกบขอมลและใหความรเรอง ความดนโลหตสง บนทกรายการ

อาหาร ตรวจการใชยา กระตนการออกกาลงกาย

อาสาสมครครอบครว (อสค.)

ผดแลผปวย (care giver)

- ปรงอาหารใหเหมาะสมกบผปวยโรคไตเรอรงและชวยเกบขอมล

การรบประทานอาหาร

- ดแลเรองการรบประทานยา และกระตนการออกกาลงกาย


2. บคลากร/หนวยงาน ทสนบสนนการดาเนนงานเพอลดโรคไตเรอรงในชมชน องคกรปกครองสวนทองถน


1. รวมกบภาคสาธารณสขจดบรการคดกรองความเสยงตอโรคไตเรอรง (CKD) รวมกบการประเมน

คดกรอง DM HT ประจาป

2. สนบสนนทรพยากรในการดาเนนงาน กจกรรมในชมชน และ/หรอ คายเพอใหความรและปรบเปลยน

พฤตกรรมทสงผลตอโรคไตเรอรง

3. จดใหมและสนบสนนการประชาสมพนธ เพอสรางความรและความตระหนก

4. รวมทมสหสาขา ในฐานะ Social Support ในการดาเนนงานลดปจจยเสยง ประเมนผลลพธ

กจกรรม ตดตามเยยมบาน (ตามบรบทของพนท)

5. จดตงและสนบสนนใหมพนทในการเขาถงผลตภณฑอาหารทมเกลอและโซเดยมตา


บทท

5


1. ตวชวดทเกยวของกบ คลนก CKD แบบบรณาการ แบงเปนตวชวดทเกยวของกบ

การคดกรอง ตวชวดความครอบคลมของการจดบรการ และ ตวชวดทเกยวของกบการดาเนนงาน รวมทงสน

17 ตวชวด

1.1 ตวชวดการคดกรองผปวย 2 ตวชวด

- รอยละของผปวย DM, HT ทไดรบการคนหาและคดกรองโรคไตเรอรง

- รอยละของผปวย DM, HT เปนโรคไตเรอรงรายใหม

1.2 ตวชวดความครอบคลมของการจดบรการ 1 ตวชวด

- รอยละของการดาเนนการ CKD Clinic ใน รพ.ระดบตางๆ

1.3 ตวชวดผลการดาเนนการดานคลนก 14 ตวชวด

- การชะลอความเสอมของไต ผปวย CKD ทมารบบรการ BP < 140/90 mmHg

- การชะลอความเสอมของไต ผปวยทมารบบรการโรงพยาบาลไดรบ ACEi/ARB

- การชะลอความเสอมของไต ผปวยมอตราการลดลงของ eGFR < 4 ml/min/1.72 m2/yr

- การชะลอความเสอมของไต ผปวยทมารบบรการโรงพยาบาลไดรบการตรวจ Hb

และมคาผลการตรวจ > 10 gm/dl

- การชะลอความเสอมของไต ผปวย (เฉพาะทมเบาหวานรวม) ทมารบบรการโรงพยาบาล

ไดรบการตรวจ HbA1c และมคาผลการตรวจตงแต 6.5% ถง 7.5%

- การชะลอความเสอมของไต ผปวยกลมเสยงตอโรคหลอดเลอดและหวใจไดรบยากลม Statin

- การชะลอความเสอมของไต ผปวยไดรบการตรวจ serum K และมคาผลการตรวจ < 5.5 mEq/L

- การชะลอความเสอมของไต ผปวยไดรบการตรวจ serum HCO3 และมคาผลตรวจ > 22 mEq/L

- การชะลอความเสอมของไต ผปวยไดรบการตรวจ urine protein

- การชะลอความเสอมของไต ผปวยไดรบการประเมน UPCR

- การชะลอความเสอมของไต ผปวยไดรบการประเมน UPCR และมผลการประเมน

< 500 mg/g cr

- การชะลอความเสอมของไต ผปวยไดรบการตรวจ Serum PO4 และมผลการตรวจ

≤ 4.6 mg%

การตดตามและประเมนรปแบบ



- การชะลอความเสอมของไต ผปวยไดรบการตรวจ Serum iPTH และผลอยในเกณฑ

ทเหมาะสม (< 500)

- ผปวยไดรบการ emergency vascular access กอนเรมทา RRT

1. ขอมลการตดตามและประเมนผลในสถานบรการ 1. รายการขอมลสาคญทใชในการตดตาม ในระดบบคคล

- ตรวจวดระดบความดนโลหตทกครงทรบบรการ

- ตรวจวดระดบ Urine protein ในปสสาวะ และ คา eGFR ตามระยะของโรค

- ทกปใน CKD ระยะ 1-2

- ทก 6 เดอนใน CKD ระยะ 3



และ urine protein อยางนอยปละ 1 ครงและพจารณาตามความจาเปน ในการตดตามดแลผปวย

เชนพจารณาตรวจถขนในผปวยทม urine protein (ACR มากกวา 300 mg/g หรอ PCR มากกวา 500 mg/g)

และในผปวยทม eGFR ไมคงท

- ตรวจวดปรมาณโซเดยมในปสสาวะ ดวยแถบวด Urine paper ในปสสาวะทก visit

- การวดระดบความร ความเขาใจ กอน-หลง การรบบรการ

2. รายการขอมลสาคญทใชในการตดตาม ในภาพรวม

เปาหมายผลลพธ 1. ผปวยเบาหวานและความดนโลหตควบคมได

2. ผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง มภาวะแทรกซอนทางไตรายใหมลดลง

(CKD control ได)

เปาหมายบรการ 1. ผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง ไดรบการคดกรองภาวะไตเสอม (CKD)

2. สถานบรการระดบ F2 ขนไป มคลนกชะลอไตเสอม 100%

3. การตดตามและประเมนผลของสานกงานสาธารณสขจงหวด (สสจ)

- ผปวยเบาหวานและความดนโลหตควบคมได ภาพรวมของทงจงหวด

- ขอมลผปวยเบาหวาน ความดนโลหตสง ทม CKD ระยะ 3a -5 ภาพรวมของทงจงหวด

2. ขอมลการตดตามและประเมนผลของชมชนโดยชมชน - ตดตามและประเมนผลกจกรรมและผลลพธของการดาเนนงาน

- การเยยมบาน โดยจดลาดบตามสถานการณความรนแรงของปญหาของผปวย ดงน

- Index Case คอ กลมทสหวชาชพเหนวามความจาเปนตองเยยมบาน

1. ผปวยทมภาวะแทรกซอนทางไตทควบคมไมได/eGFR ไมคงท หลงจากผานการเขา

Group และ Individual education แลว

2. ผปวยทเพงออกจากโรงพยาบาล (Discharge)

3. ผปวยทเพงไดรบการทา Vascular Access


บทท

5

4. กลมทเบองตนปฏเสธการรกษา

5. อนๆ ทพนทเหนสมควร เชน ผปวยไมมาตามนด

- Index Cas

- Complicated cases เยยมบานโดยทม รพ.อยางนอยปละ 2 ครง หรอตามความจาเปน

- Uncomplicated cases เยยมบานโดยทม รพ. อยางนอยปละครง

- ทก Cases เยยมบานทกเดอนโดย รพ.สต/อสม.

- สรปแฟมการเยยมบานใหกบแพทยกอนการ F/U ครงตอไป

** หมายเหต Complicated case หมายถง ผ ปวยทไมสามารถควบคมระดบนาตาลในเลอดหรอ

ความดนโลหตไดตามเกณฑ แมจะไดรบการสนบสนนแบบรายบคคลในการดแลตนเองและปรบเปลยนพฤตกรรม

ทสถานบรการแลว หรอ มการลดลงของ eGFRเฉลย >4 mL/min/1.73m2 ตอป หรอ มภาวะแทรกซอน

ทางไต เชน ภาวะนาและเกลอเกน สมดลเกลอแรหรอกรดดางในเลอดผดปกต ทพโภชนาการ อาการจากของ

เสยในเลอดคง


ตวชว

ด/เป

าหมา

ยมา

ตรกา

รเป

าหมา

ยผลก

ารดา

เนนง

านแต

ละไต

รมาส

3 เด

อน6

เดอน

9 เด

อน12

เดอน

อยาง

นอยร

อยละ

50

ของผ

ปวย

CKD

ในทก

sta

ge c

ontro

l โร

คได

(con

trol โ

รคได

หมา

ยถง

eGFR

ลด

ลง<4

mL/

min

/1.

73m

2/ป

1. เ

ฝาร

ะวง

ตดตา

มและ

คดกร

องโร

คและ

พฤต

กรรม

เสยง

ตอกา

รเกด

โรค

(เนนก

ารคด

กรอง

โรคไ

ตเรอ

รงใน

ผปวย

กลมเ

สยง

DM, H

T, ผ

สงอา

ย แล

ะผใช

ยา N

SAID

s)

คดกร

อง C

KD ใ

น DM

,HT

60%

คดกร

อง C

KD ใ

น DM

,HT

70%

คดกร

อง C

KD ใ

น DM

, HT

80%

คดกร

อง C

KD ใน

DM

, HT

90%

2. ก

ารสร

างคว

ามตร

ะหนก

ในระ

ดบปร

ะชาก

รและ

กลมเ

ปาหม

ายเฉ

พาะ

(มกา

รกาห

นด K

ey m

essa

ge แ

ละสอ

สารไ

ปสปร

ะชาก

รทง

ในวง

กวาง

กลม

เสยง

และก

ลมป

วย ใ

นทศท

างเด

ยวกน

ทงปร

ะเทศ

)

มการ

กาหน

ด ke

y mes

sage

จา

กสวน

กลาง

มการ

ถายท

อดลง

ไปถง

ระดบ

จงหว

ด 10

0%มก

ารถา

ยทอด

ลงไป

ถงระ

ดบชม

ชน 1

00%

3. ก

ารเส

รมสร

างสง

แวดล

อมลด

เสยง

และก

ารจด

การโ

รคไต

เรอร

งโด

ยชมช

น (เน

นการ

ลดบร

โภคแ

ละจา

หนาย

อาหา

รเคม

การ

ควบค

มการ

จาหน

ายยา

NSA

IDs)

กาห

นดป

ระเด

นใน

การ

พฒ

นาส

งแวด

ลอม

จาก

สวนก

ลาง

- ปร

ะชมร

วมกบ

ตวแท

นกร

ะทรว

งมหา

ดไทย

และ

สอสา

รไปย

ง อป

ท.ทว

ประเ

ทศ-

มการ

จดทา

ตาหร

บอาห

ารสา

หรบผ

ปวย

NCD-

CKD

มการ

จดอบ

รมกา

รทา

อาหา

รสาห

รบผ

ปวย

NCD-

CKD

ในทก

จงหว

ด

มการ

จดอบ

รมกา

รทา

อาหา

รสาห

รบผ

ปวย

NC

D-CK

D ให

กบผป

วย

ญาต

และ

ผทสน

ใจ ใ

นทก

รพ.

ระดบ

F2

ขนไป

4. ใ

หคาป

รกษา

และป

รบเป

ลยนพ

ฤตกร

รม (ม

ทมรก

ษไต)

มหลก

สตรแ

ละเค

รองม

อท

พฒนา

จากส

วนกล

าง ใ

นกา

รสรา

งทมร

กษไต

มการ

จดอบ

รมทม

คร ก

.ของ

ทมรก

ษไต

ของแ

ตละเ

ขตคร

บทก

เขต

มก

ารอ

บรม

ทม

รกษ

ไต ค

รบท

กจง

หวด

มทมร

กษไต

100

% ใ

นระ

ดบ M

2,F1

และ

F2

5. ก

ารพฒ

นาคณ

ภาพก

ารบร

การ

และเ

ชอมโ

ยงกา

รใหบ

รการ

ระดบ

ชมชน

กบสถ

านบร

การใ

นระด

บตาง

ๆ (ม

การใ

หบรก

ารคล

นกชะ

ลอไต

เสอม

(CKD

clin

ic) แ

ละเค

รอขา

ยบรก

ารโร

คไตเ

รอรง

)

100%

ในระ

ดบ A

.S.M

110

0% ใ

นระด

บ M

2,

F1, แ

ละ F

2

6. ก

ารเส

รมสร

างศก

ยภาพ

ผดาเ

นนงา

นทเก

ยวขอ

งทกร

ะดบใ

หมคว

ามเข

มแขง

(มหล

กสตร

ในกา

รพฒ

นาสห

วชาช

พสาห

รบผป

ฏบต

งานใ

นคลน

คชะล

อไตเ

สอม(

CKD

clin

ic) ท

เกดจ

ากคว

ามรว

มมอ

ระหว

างภา

คเคร

อขาย

ทครอ

บคลม

สาขา

)

มหลก

สตรท

พฒนา

จาก

สวนก

ลาง

มการ

จดอบ

รมทม

คร ก

. ของ

แตละ

เขตค

รบทก

เขต

มการ

จดอบ

รมบค

ลากร

สห

วชาช

พครบ

ทกเข

ต

7. ก

ารกา

กบ ต

ดตาม

และ

ประเ

มนผล

และม

ระบบ

สารส

นเทศ

ทมปร

ะสทธ

ภาพ

มระบ

บฐาน

ขอมล

โรคไ

ตเร

อรงใ

น HD

C กร

ะทรว

ง สธ

. ครบ

ทกตว

ชวด

15 ต

วขอ

ง SP

ไต

มการ

นาขอ

มลมา

วเคร

าะห,

ทาข

อเส

นอแ

นะเ

พอก

ารพฒ

นาใน

ทกเข

ต

มการ

นเท

ศ ตด

ตาม

ประ

เมน

ผล

โดย

ใช

mod

el S

IIIM ท

กเขต

บรกา

รสขภ

าพ

มาตร

การก

ารจด

การโ

รคไต

เรอร

ง แ

ละเป

าหมา

ยปงบ

ประม

าณ 2

559

หมา

ยเหต

: ตว

ชวดท

ขดเส

นใตค

อตวช

วด q

uick

win

ทเป

น pe

rform

ance

agr

eem

ent ข

องกร

ะทรว

งสาธ

ารณ

สข


ก


ภาคผนวก ก.


สรปสาระสาคญ ความรทเกยวของ เพอสนบสนนการลดโรคไตเรอรง

หวขอยอยท 1 สาเหตการเกดโรค ปจจยเสยงของโรคและความเสยงของผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง และการดาเนน/ระยะของโรคไตเรอรง

1. นยามของโรคไตเรอรง ผปวยโรคไตเรอรง หมายถง ผปวยทมลกษณะอยางใดอยางหนงดงตอไปน 1. ผปวยทมภาวะไตผดปกตนานตดตอกนเกน 3 เดอนโดยอาจจะมอตรากรองของไตผดปกตหรอไมกได 2. ผปวยทมอตรากรองของไต<60 มล./นาท/1.73 ตรม.ตดตอกนเกน 3 เดอนคาอธบาย ผปวยโรคไตเรอรง (Chronic Kidney Disease: CKD) หมายถง ผปวยทมลกษณะความผดปกตของไตอยางใดอยางหนงในสองขอตอไปน 1. ผ ปวยทมภาวะไตผดปกตนานตดตอกนเกน 3 เดอน ทงนผ ปวยอาจจะมอตรากรองของไต (estimated Glomerular Filtration Rate, eGFR) ผดปกตหรอไมกไดโดยทภาวะไตผดปกตหมายถงมลกษณะตามขอใดขอหนงดงน 1.1 ตรวจพบความผดปกตจากการตรวจปสสาวะอยางนอย 2 ครงในระยะเวลา 3 เดอนดงตอไปน - ผปวยเบาหวานทตรวจพบmicroalbuminuria หรอ - ผปวยทไมไดเปนเบาหวานทตรวจพบ proteinuria มากกวา 500 มก./วนหรอตรวจพบ urine protein creatinine ratio (UPCR) >500 mg/g หรอ protein dipstick ≥ 1+ หรอ - ตรวจพบเมดเลอดแดงในปสสาวะ (hematuria) 1.2 ตรวจพบความผดปกตทางรงสวทยาเชนอลตราซาวด พบถงนาในไต, นว, ไตพการหรอไตขางเดยว 1.3 ตรวจพบความผดปกตทางโครงสรางหรอพยาธสภาพ จากผลการตรวจชนเนอไต 2. ผปวยทมอตรากรองของไต<60 มล./นาท/1.73 ตรม.ตดตอกนเกน 3 เดอนโดยทอาจจะตรวจพบหรอไม พบวา มรองรอยความผดปกตของไตกได

2. การแบงระยะของโรคไตเรอรง โรคไตเรอรงแบงไดเปน 5 ระยะ โดยแบงตามอตราการกรองของไตเปนระยะท 1-5 ดงตารางท 1

ตารางท 1 การแบงระยะของโรคไตเรอรง

ระยะของโรคไตเรอรง eGFR (มล./นาท/1.73 ตารางเมตร) คานยาม

ระยะท 1 > 90 ปกต หรอสง

ระยะท 2 60-89 ลดลงเลกนอย

ระยะท 3a 45-59 ลดลงเลกนอยถงปานกลาง

ระยะท 3b 30-44 ลดลงปานกลาง ถงมาก

ระยะท 4 15-29 ลดลงมาก

ระยะท 5 < 15 ไตวายระยะสดทาย

หมายเหต ถาไมมหลกฐานของภาวะไตผดปกตระยะ1 และ 2 จะไมเขาเกณฑการวนจฉยโรคไตเรอรง


ก

หวขอยอยท 2 การคดกรองความผดปกตทางไตในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง

1. การประเมนคาอตราการกรองไต ผทมความเสยงสงตอการเปนโรคไตเรอรงควรไดรบการประเมนคาอตราการกรองไตอยางนอยปละ 1 ครงดวยการตรวจคา serum creatinine และคานวณคาอตราการกรองไตดวยสตร CKD-EPIคาอธบาย 1. ผทมความเสยงสงตอการเปนโรคไตเรอรง (ตารางท 2) ควรไดรบการประเมนคาอตราการกรองไตอยางนอยปละ 1 ครง ดวยการตรวจคาซรมครอะตนน (serum creatinine, S.Cr) - โรคเบาหวาน - โรคความดนโลหตสง - อายมากกวา 60 ปขนไป - โรคแพภมตนเอง (autoimmune diseases) ทอาจกอใหเกดไตผดปกต - โรคตดเชอในระบบตางๆ (systemic infection) ทอาจกอใหเกดโรคไต - โรคหวใจและหลอดเลอด (cardiovascular disease) - โรคตดเชอระบบทางเดนปสสาวะสวนบนซาหลายครง - โรคเกาท (gout) หรอระดบกรดยรคในเลอดสง - ไดรบยาแกปวดกลม NSAIDs หรอสารทมผลกระทบตอไต (nephrotoxic agents) เปนประจา - มมวลเนอไต (renal mass) ลดลงหรอมไตขางเดยวทงทเปนมาแตกาเนดหรอเปนในภายหลง - มประวตโรคไตเรอรงในครอบครว - ตรวจพบนวในไตหรอในระบบทางเดนปสสาวะ - ตรวจพบถงนาในไตมากกวา 3 ตาแหนงขนไป** หมายเหต ในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง แนะนาใหมการตรวจประเมนคา eGFR อยางนอยปละ 1 ครง

2. การตรวจวดคาระดบ serum creatinine ทวดดวย วธ enzymatic method เพอการประเมนคาอตราการกรองไต และคานวณคาอตราการกรองไตดวยสตร CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) (ตารางท 3) (การคานวณคา eGFR สามารถคานวณออนไลนผานเวบไซตของ National Kidney Foundation ท http://goo.gl/NPexnn หรอ ดาวนโหลด application ท http://goo.gl/nPRcoS) ในกรณทโรงพยาบาลตรวจคาระดบ serum creatinine ทวดดวยวธ modified kinetic Jaffe reaction ได ใหใชสมการ MDRD ในการประเมนคา eGFR 3. การรายงานผลคาระดบ serum creatinine ควรรายงานผลเปนคาทศนยม 2 ตาแหนงเชนคา serum creatinine เทากบ 1.01 mg/dl ทงนในการวนจฉยภาวะไตเรอรงจากเบาหวาน (diabetic nephropathy) มขอพจารณา คอ ผปวยโรคเบาหวานทมระดบอตราการกรองไตทตาลง มกจะม albuminuria และมกจะพบวาม diabetic retinopathy (DR) รวมดวยหากม albuminuria แตไมม DR ควรทาการหาสาเหตอนททาใหม albuminuria หรอมภาวะอตราการกรองไตทลดลง


ตารางท 3 การคานวณคาอตราการกรองไตดวยสตร CKD-EPI*

เพศ ระดบครอะตนนในเลอด(มก./ดล.) สมการ

หญง ≤ 0.7 eGFR = 144 x (SCr/0.7) -0.329 x (0.993)Age

> 0.7 eGFR = 144 x (SCr/0.7) -1.209 x (0.993)Age

ชาย ≤ 0.9 eGFR = 141 x (SCr/0.9) -0.411 x (0.993)Age

> 0.9 eGFR = 141 x (SCr/0.9) -1.209 x (0.993)Age

*สตรคานวณทใชประเมนอตราการกรองไตควรใช CKD-EPI โดยไมคานงถงวธตรวจวดในผปวยทอาย

นอยกวา 18 ปควรใชสตรการคานวณ eGFR สาหรบผปวยเดก

หวขอยอยท 3 การรกษาบาบดทดแทนไต (Renal Replacement Therapy)

1. การรกษาบาบดทดแทนไต (Renal Replacement Therapy) ในผปวยโรคไตเรอรงระยะท 4 (อตรากรองไต 15-30 มล./นาท/1.73 ตรม.) ทกคนควรไดรบทราบขอมล

ทางเลอกในการบาบดทดแทนไตแบบตางๆรวมทงคาแนะนาการเตรยมตวรบการบาบดทดแทนไต

คาอธบาย

ในผปวยโรคไตเรอรงระยะท 4 (อตรากรองไต 15-30 มล./นาท/1.73 ตรม.) ทกคนควรไดรบทราบขอมล

ดงน

1) ทางเลอกนการบาบดทดแทนไตแบบตางๆ (CAPD, hemodialysis, kidney transplantation)

2) คาแนะนาการเตรยมตวรบการบาบดทดแทนไตไดแก

2.1 Vascular access surgery: ในกรณเลอกฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม (hemodialysis: HD)

2.2 Tenckhoff catheter insertion: ในกรณเลอกลางไตทางชองทอง (peritoneal Dialysis: PD)

3) ผปวยโรคไตเรอรงระยะท 5 (อตรากรองไต<15 มล./นาท/1.73 ตรม.) ควรสงผปวยพรอมญาตทม

อานาจในการตดสนใจมาทโรงพยาบาลระดบตตยภมเพอพบอายรแพทยโรคไตถายงอาการปกตและไมมขอบงชท

รบดวนในการบาบดทดแทนไตอายรแพทยโรคไตสามารถพจารณาสงกลบไปรกษาทโรงพยาบาลชมชนแลวนดพบ

อายรแพทยโรคไต 3 เดอน/ครงและพบแพทยทวไปทโรงพยาบาลชมชนเดอนละ 1 ครง

ขอบงชทควรสงพบอายรแพทยโรคไตกอนกาหนดนด ไดแก

1. มอาการ uremia

2. มปญหา volume overloads ทไมตอบสนองตอยาขบปสสาวะ

3. มปญหาความดนโลหตสงทไมตอบสนองตอยาลดความดนโลหตมากกวา 3 ชนดขนไป


ก

สรปสาระสาคญ เปาหมายการรกษาเพอชะลอการเสอมของโรคไตในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง

1. เปาหมายของระดบนาตาลในผปวยเบาหวานเพอชะลอการเสอมของโรคไตคอ HbA1c<7.0% แตควรระวงในผปวยกลมทมความเสยงตอภาวะนาตาลในเลอดตา 2. เปาหมายของระดบความดนโลหตในผปวยโรคไตเรอรงทมความดนโลหตสงคอ Systolic Blood Pressure (SBP)≤130มม.ปรอทและ Diastolic Blood Pressure (DBP)≤80 มม.ปรอท


ผปวยโรคเบาหวานมความสยงตอการเกดโรคไตเรอรงโดยปจจยเสยงตอการเกดโรคไตจากเบาหวานมดงน

1. ระยะเวลาของการเปนเบาหวานมานาน

2. การควบคมระดบนาตาลในเลอดไมด

3. การควบคมระดบความดนโลหตสงไมด

4. การรบประทานอาหารประเภทโปรตนมาก

5. ภาวะไขมน (โคเลสเตอรอล) ในเลอดสง

6. การสบบหร

7. ปจจยทางพนธกรรม

1. เปาหมายของการรกษาปองกนและชะลอการเสอมของโรคไตจากเบาหวานแสดงในตารางท 4

ตารางท 4 เปาหมายของการรกษาเพอปองกนและชะลอการเสอมของโรคไตจากเบาหวาน

เปาหมายของการดแลผปวยโรคเบาหวาน เปาหมาย

Hemoglobin A1c (HbA1c) * ~7.0%**

ระดบนาตาลกอนอาหารเชา (หลงงดอาหาร 8 ชวโมง) 70-130 มก./ดล.

ระดบความดนโลหต SBP≤130 และ DBP≤80 มม.ปรอท

Urine dipstick albumin Negative

ระดบไขมน LDL <100 มก./ดล. (<70 ในกรณมโรคหวใจและหลอดเลอด

รวมกบโรคเบาหวาน)

ระดบไขมน HDL >40 มก./ดล.ในผชายและ >50 มก./ดล.ในผหญง

ระดบไขมน Triglyceride <150 มก./ดล.

* โดยควรตรวจเมอระดบนาตาลกอนอาหารเชา (หลงงดอาหาร 8 ชวโมง) ไดคาเปาหมายแลวและควรตรวจ

HbA1C อยางนอยทก 6 เดอน

** ในผปวยกลมทมความเสยงตอภาวะนาตาลในเลอดตา (hypoglycemia) อายมากหรอมโรครวมหลายโรค

อาจไมจาเปนตองลดให HbA1C< 7 %


2. เปาหมายการรกษาเพอชะลอการเสอมของโรคไตในผปวยความดนโลหตสง

ผ ปวยโรคความดนโลหตสงมความเสยงตอการเกดโรคไตเรอรงนอกจากนผ ปวยโรคไตเรอรงเองมก

จะมความดนโลหตสงรวมดวยดงนนการรกษาเพอชะลอการเสอมของโรคไตในผปวยกลมน ประกอบดวยการควบคม

ความดนโลหตใหไดตามเปาหมายและการลดปรมาณโปรตนในปสสาวะโดยคาเปาหมายของระดบความดนโลหตท

หวงผลชะลอการเสอมของไตในผปวยโรคไตเรอรงคอ SBP≤130 และ DBP≤80 มม.ปรอท

สรปเปาหมาย

เปาหมายการรกษา

Blood pressure ตากวา 130/80 mmHg

Body mass index 18.5-24.9 kg/m2

Hemoglobin มากกวา 10 g/dl

HbA1C นอยกวา 7%

LDL-cholesterol นอยกวา 100 mg/dl

Serum bicarbonate มากกวา 22 mEq/L

Urine protein-creatinine ratio นอยกวา 500 mg/g

ปรมาณการกนโซเดยม ไมเกน 2,300 mg/day (ไมเกน 5 ชอนชาตอวน)

ปรมาณการกนโปรตน ไมเกน 0.8 g/kg/day (ไมเกน 8 ชอนโตะตอวน)

สบบหร เลกสบบหร

ออกกาลงกาย 30 นาทตอวน อยางนอย 3 วน ตอสปดาห


ก

สรปสาระสาคญ การใชยาทเหมาะสมสาหรบโรคไตเรอรง ในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง

หวขอยอยท 1 การใชยาเพอรกษาและชะลอการเสอมของไต

การใชยาในการยบยงระบบ Renin Angiotensin Aldosterone System (RAAS) เพอชะลอ

การเสอมของไตผปวยโรคไตเรอรง โดยเฉพาะหากมความดนโลหตสงรวมดวยควรใชยา Angiotensin

Converting Enzyme Inhibitor (ACEI) หรอ Angiotensin II Receptor Blockade(ARB) เปนอนดบแรก

หากไมมขอหามเพอหวงผลลดความดนโลหตและเพอชะลอการเสอมของไตทงนควรตดตามตรวจวดความดน

โลหต, อตรากรองของไตและระดบโปตสเซยมในเลอดเพอเฝาระวงภาวะแทรกซอนของยา ACEI หรอ ARB

ในผปวยไตเรอรง


การใชยายบยงระบบ RAAS ทใชโดยทวไปมยาอย 2 กลมคอ Angiotensin Converting Enzyme

Inhibitor (ACEI) ตวอยางเชน enalapril และ Angiotensin II Receptor Blockade (ARB) ตวอยางเชน

losartan เพอปองกนการเสอมของไตซงยาในกลมนมผลด 2 ดานคอ

1. ผลตอการไหลเวยนของเลอด (hemodynamic effect) โดยทาใหลดความดนโลหต ลดระดบ

glomerular capillary pressure รวมทงลด proteinuria ซง hemodynamic effect น นบเปนสงสาคญทสดใน

การชะลอการเสอมของไต

2. ผลอน (non-hemodynamic effect) พบวาการยบยง RAAS จะสงผลใหยบยงการสราง

extracellular matrix, macrophage monocyte infiltration, การสราง cytokine และ growthfactor ซงทาให

ชวยยบยงการเกดพงผด (fibrosis) ของไตมการศกษามากมายซงแสดงวา ACEI หรอ ARB ไดผลดในการชะลอ

การเสอมของไตในผปวยโรคไตเรอรงชนดตางๆทงทเปนโรคไตเรอรงจากเบาหวานและทไมใชจากเบาหวาน

แนวทางการใชยากลม ACEI และ ARB มขอแนะนาดงน 1. ควรตดตามระดบความดนโลหตอตรากรองไตและระดบโปตสเซยมในเลอดเพอเฝาระวงผลภาวะ

แทรกซอนของ ACEI หรอ ARB ในผปวยไตเรอรง (ตารางท5)

ตารางท 5 แนวทางการตดตามตรวจวดความดนโลหตอตรากรองไตและระดบโปตสเซยมในเลอด

เพอเฝาระวงผลภาวะแทรกซอนของ ACEIหรอARB ในผปวยไตเรอรง*


**ในทางปฏบตเพอลดจานวนครงทผปวยมาโรงพยาบาลสามารถปรบยา ACEI, ARB กอนนด 1 สปดาหกอนมาพบ

แพทยแลวตรวจซรมครเอตนนและโปตสเซยมในวนนด

หวขอยอยท 2 ขอหาม ขอพงระวง และอนตรายจากการใชยา

* ขอควรระวง

1. หากมภาวะสญเสยนาจากรางกายเชนอจจาระรวงควรหยดการให ACEI, ARB ชวคราว

2. ระมดระวงในการใชยากลมน ในผปวยอายมากกวา 70 ป

2. การเปลยนแปลงในการดแลรกษาโดยพจารณาจากการลดลงของอตรากรองไตในชวงแรกๆของ

การใชยา ACEI และ ARB (ตารางท 6)

ตารางท 6 แนวทางการดแลผปวยโรคไตเรอรงโดยพจารณาจากการลดลงของอตรากรองไตในชวงแรกๆของ

การใชยา ACEI และARB**


ก

สรปสาระสาคญ ความรการออกกาลงกายทเหมาะสมเพอปองกนและชะลอความเสอมของไต

1. ปญหาและขอจากดในการออกกาลงกายสาหรบผปวยโรคเรอรงทมภาวะไตเสอม - การออกกาลงกายสาหรบผปวยโรคเรอรงทมภาวะไตเสอมมกถกมองขาม ไมไดรบความสนใจในเชงคลนก

- ผใหบรการมความเชยวชาญทไมเพยงพอ

- ไมมรปแบบในการออกกาลงกายทชดเจน

- ผปวยทมภาวะไตเสอม มขอจากดดานเวลาในการออกกาลงกาย

- ผปวยมขอหามสาหรบการออกกาลงกาย

- ผปวยไมเหนคณคาและปฏเสธการออกกาลงกาย

2. แนวทางสาคญในการออกกาลงกายจาก ACSM & Australian Guidelines - แนวทางการดาเนนงานของ Australian Guidelines

1. ระบอยางชดเจนวา “การขาดกจกรรมทางกาย” เปนปจจยเสยงสาคญของ CKD (major risk factor)

2. การออกกาลงกายในผปวยโรคไตเรอรงมความปลอดภยสงและไมสงผลตอการเสยชวต แมในผปวยท

มการออกกาลงกายมากกวา 30,000 ชวโมง

3. การออกกาลงกายแบบ Aerobic ทระดบความสามารถมากกวารอยละ 60 ของความสามารถสงสด

ของผปวย จะชวยสงเสรมความแขงแรงของระบบหวใจและระบบหายใจ ซงเปนปญหาของผปวยโรคไตเรอรง

4. การออกกาลงกายแบบออกแรงตาน ยงไมมหลกฐานทแนชดวาสามารถยบยงหรอชะลอการสลาย

กลามเนอ การตดเชอในผปวยโรคไตเรอรง แตกถอวามความสาคญเนองจากมประโยชนตอการสรางความหนาแนน

ของกระดกและมวลกลามเนอ

5. การกาหนดรปแบบหรอโปรแกรมในการออกกาลงกาย ควรกาหนดตามลกษณะของแตละบคคล

เพอใหสอดคลองกบวถชวต ปจจยเสยง และระยะของโรค


แผนภาพแสดงความสมพนธของรปแบบวถชวต ทขาดกจกรรมทางกายทพอเหมาะ ตอการเกด CKD

- ACSM Guidelines ไดมขอแนะนาสาหรบการออกกาลงกายทเหมาะสม สาหรบผปวยโรคเรอรงทม

ภาวะไตเสอม/ผปวยโรคไตเรอรง และผทมขอจากดไวตามตาราง ดงน


ก

3. ความสาคญของการออกกาลงกาย ผปวยไตวายเรอรง จะมความผดปกตทางกายภาพ จากการสญเสยมวลกลามเนอและนาหนก การบวมนา

ภาวะเหนอยลา ความผดปกตของระบบสบพนธ Uremic myopathy และ Uremic neuropathy ซง

การออกกาลงกายจะชวยแกไขใหปญหาของผปวยไตวายเรอรงดขน ตามแผนภาพดงน

Exercise

↓blood flow to GI

Blood flow

↓blood flow to kidneys

↓ body fluid

↑electrolyte loss

↑ to working muscles

↑ to brain, heart,

Intensity- dependent

↑ sweating

↑ body

↑ hemoconc. +

+

Brain

(Post.Pit.Gl)

↑↑ Heart work

ADH ↑Kidneys

reabsorption

+

Loading

Loading

4. การออกกาลงกายทเหมาะสมกบ CKD: หลกการสาคญในการจดรปแบบ

การออกกาลงกายทเหมาะสมกบผปวยโรคไตเรอรง (CKD)

ประเภท (Type) 1. การออกกาลงกายแบบ Aerobic (A): อยางนอย 30 นาท, moderate intensity, จานวน 5 วนตอสปดาห 2. การออกกาลงกายแบบ Resistance(R) : เนนทกลมกลามเนอหลก , จานวน 2 ครง ตอสปดาห การจดกจกรรมยดเหยยด (Flexibility activities) สามารถทาไดตลอด ตามความสามารถ และ กอนและหลง การออกกาลงกายแบบ A และ R

เวลา (Time) ออกกาลงกายตอเนอง 30 นาท แตถาผปวยไมสามารถทาไดหรอมขอจากด กควรทาใหไดอยางนอย 10 นาท

ความถ (Frequency) 1. อยางนอย 5 วนตอสปดาห อยางนอย 30 นาท รวม150 นาทตอสปดาห 2. อยางนอย 3 วนตอสปดาห อยางนอย 50 นาท รวม150 นาทตอสปดาห Distribute the sessions over the week and aim to have no more than 2 consecutive days without physical activity (enough time to recover and adapt between sessions).


ความหนก (Intensity) 1. เรมตนจากการออกกาลงในระดบเบา คอ เรมรสกเหนอย2. ตอดวยการออกกาลงกายในระดบปานกลาง คอ อณหภมเพมขน หายใจถขน และ เหงอออกเลกนอย 3. การทดลอบความเหนอยดวย “talk test” เพอทดสอบการออกกาลงกายระดบ

หนกปานกลาง ซงความเหนอยจะอย ในระดบทพดได แตรองเพลงไมไดและการออกกาลงกาย ในความหนกระดบหนกปานกลาง สามารถชะลอความเสอมไดอยางเหมาะสม

5. โปรแกรมในการออกกาลงกาย 5.1 การออกกาลงกาย แบบ Muscle Strength สาหรบ CKD

- เนนกลามเนอกลมขา สะโพก หลง หนาทอง หนาอก ไหล และแขน และควรทาอยางนอย 2 ครง

ตอสปดาห

- การออกกาลงกายทเหมาะสมกบผปวยทเพงเรม หรอ มภาวะออนแรง หรอ post-dialysis

ควรเนนออกกาลงแขนขา และ ควรออกกาลงกายแบบ Soft weight หรอ ขวดนาพลาสตกบรรจนา

- สวนการออกกาลงกายทเหมาะสมในกลมน สาหรบผททาอยางสมาเสมอ คอ ยางยด (Elastic band),

Ball exercise, Weight station as progression

5.2 การออกกาลงกาย แบบ Aerobic สาหรบ CKD

- ควรทาอยางนอย 3 ครงตอสปดาห รวมเวลา อยางนอย 90 นาทขนไป

- คานวณความหนกทเหมาะสมกบการออกกาลงกาย ทระดบ heart rate 60–70%

คานวณ Age-predicted max.HR calculation = 220 – age (yrs)

ตวอยาง Age-predicted max.HR for a 20-yrs patient = 220 – 20 = 200 bpm

ดงนนการออกกาลงกายทเหมาะสม ควรหนกในระดบ heart rate 60–70% = 60/100 * 200 คอ 120

5.3 การออกกาลงกาย Flexibility สาหรบ CKD โดยควรทากอนและหลงการออกกาลงกายทกครง


ก

5.4 การออกกาลงกาย เพอลดการบวมของขา สาหรบ CKD สามารถทาได โดย

1. นอนราบ ยกขาสงกวาศรษะ

2. นงหอยขา กระดกขอเทาขน- ลง /ขยบ

ซาย-ขวา และ กระดกปลายเทาขน-ลง

3. นอนราบศษะตา


สรปสาระสาคญความรดานอาหารและโภชนาการเพอปองกนและชะลอความเสอมของไต

และภาวะทพโภชนาการ

ผปวยโรคไตเรอรงควรไดรบพลงงานโปรตนและเกลอแรจากอาหารในปรมาณทเหมาะสมตามระยะของโรคไตเรอรงเพอชวยชะลอการเสอมของไตและปองกนการเกดภาวะทพโภชนาการคาอธบาย ผปวยโรคไตเรอรงควรไดรบพลงงานโปรตนและเกลอแรจากอาหารในปรมาณทเหมาะสมตามระยะของโรคไตเรอรงดงน

1.1 โรคไตเรอรงระยะท 1-3 - พลงงานจากอาหารทผปวยควรไดรบตอวน 35 กโลแคลลอรตอนาหนกทควรจะเปน 1 กโลกรม (35 kcal/kg IBW) ในผปวยอาย< 60 ป - พลงงานจากอาหารทผปวยควรไดรบตอวน 30 กโลแคลลอรตอนาหนกทควรจะเปน 1 กโลกรม (30 kcal/kg IBW) ในผปวยอาย ≥ 60 ป - โปรตนทผปวยควรไดรบตอวน 0.8-1.0 กรมตอนาหนกตวทควรเปน 1 กโลกรม (0.8-1.0 g/kg IBW) โดยเปนโปรตนทมคณภาพสง (high biological value protein) โปรตนทมกรดอะมโนจาเปนครบถวน ไดแกโปรตนจากเนอสตวไขขาว เปนตน

1.2 โรคไตเรอรงระยะท 4-5 - พลงงานจากอาหารทผปวยควรไดรบตอวน 35 กโลแคลลอรตอนาหนกทควรจะเปน 1 กโลกรม (35 kcal/kg IBW) ในผปวยอาย<60 ป

- พลงงานจากอาหารทผปวยควรไดรบตอวน 30 กโลแคลลอรตอนาหนกทควรจะเปน 1 กโลกรม

(30 kcal/kg IBW) ในผปวยอาย ≥ 60 ป

- โปรตนทผปวยควรไดรบตอวน 0.6-0.8 กรมตอนาหนกตวทควรเปน 1 กโลกรม (0.6-0.8 g/kg IBW)

โดยเปนโปรตนทมคณภาพสง (high biological value protein) โปรตนทมกรดอะมโนจาเปนครบถวน ไดแก

โปรตนจากเนอสตวไขขาว เปนตน

2. ปรมาณและความตองการเกลอแรในผปวยโรคไตเรอรงดงตาราง นาหนกตวทควรจะเปน (Ideal body weight; IBW) ของผปวยคานวณไดจาก

นาหนกทควรจะเปนของผชาย = สวนสง (เซนตเมตร) - 100

นาหนกทควรจะเปนของผหญง = สวนสง (เซนตเมตร) - 105


ก

สรปสาระสาคญการใหการดแลและคาแนะนาเรองการบาบดทดแทนไตและขอบงชทควรเรมการบาบด

ทดแทนไต

ในผปวยโรคไตเรอรงระยะท 4 (อตรากรองไต 15-30 มล./นาท/1.73 ตรม.) ทกคนควรไดรบทราบ

ขอมลทางเลอกในการบาบดทดแทนไตแบบตางๆรวมทงคาแนะนาการเตรยมตวรบการบาบดทดแทนไต


ในผปวยโรคไตเรอรงระยะท 4 (อตรากรองไต 15-30 มล./นาท/1.73 ตรม.) ทกคนควรไดรบทราบขอมล

ดงน

1) ทางเลอกในการบาบดทดแทนไตแบบตางๆ (CAPD, hemodialysis, kidney transplantation)

2) คาแนะนาการเตรยมตวรบการบาบดทดแทนไตไดแก

2.1 Vascular access surgery: ในกรณเลอกฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม (hemodialysis: HD)

2.2 Tenckhoff catheter insertion: ในกรณเลอกลางไตทางชองทอง (peritoneal Dialysis: PD)

3) ผปวยโรคไตเรอรงระยะท 5 (อตรากรองไต<15 มล./นาท/1.73 ตรม.) ควรสงผปวยพรอมญาตทม

อานาจ

ในการตดสนใจมาทโรงพยาบาลระดบตตยภมเพอพบอายรแพทยโรคไตถายงอาการปกตและไมมขอบงช

ทรบดวนในการบาบดทดแทนไตอายรแพทยโรคไตสามารถพจารณาสงกลบไปรกษาทโรงพยาบาลชมชนแลวนดพบ

อายรแพทยโรคไตและพบแพทยทวไปทโรงพยาบาลชมชน

ขอบงชทควรสงพบอายรแพทยโรคไตกอนกาหนดนดไดแก

1. มอาการ uremia

2. มปญหา volume overloadทไมตอบสนองตอยาขบปสสาวะ

3. มปญหาความดนโลหตสงทไมตอบสนองตอยาลดความดนโลหตมากกวา 3 ชนดขนไป


สรปสาระสาคญการสงผปวยตอจากโรงพยาบาลชมชนไปพบอายรแพทยโรคไตและการรบผปวยโรคไต

เรอรงกลบมาดแลตอในโรงพยาบาลชมชน

ควรสงตอผปวยโรคไตเรอรงจากโรงพยาบาลชมชนไปพบอายรแพทยโรคไตเมอมขอบงชพรอมกบขอมลและแบบฟอรมขอรบคาปรกษาทงนผปวยโรคไตเรอรงบางรายสามารถดแลและรกษาโดยแพทยทวไปทโรงพยาบาลชมชนไดภายใตคาแนะนาของอายรแพทยโรคไตคาอธบาย แพทยทวไปสามารถใหการดแลผปวยโรคไตเรอรงไดรวมกบอายรแพทยโรคไตโดยแพทยทวไปและอายรแพทยโรคไตควรมการตกลงกนและทาความเขาใจในระบบสงตอการดแลผปวยเพอใหผปวยไดรบการดแลทเหมาะสม

แนวทางการสงตอผปวยโรคไตเรอรงจากโรงพยาบาลชมชนไปพบอายรแพทยโรคไตประกอบดวย 1) การวนจฉยผปวยโรคไตเรอรงและแยกผปวยตามระยะจากอตรากรองไต (คานวณจาก CKD - EPI) และตรวจโปรตนในปสสาวะโดยสงผปวยพบอายรแพทยโรคไตเมอ 1. มภาวะไตวายเฉยบพลนหรอมคาการทางานของไตลดลงเรวภายในระยะเวลาเปนวนหรอสปดาห 2. Persistent microscopic hematuria (RBC ≥3 cell/HPF) และ proteinuria 2+ (by dipstick)หางกน 2 สปดาหตดตอกน 3. ตรวจพบโปรตนในปสสาวะดวยแถบส (dipstick) มคา proteinuria 4+ หลงไดรบการควบคมความดนโลหตไดตามเปาหมายแลวมากกวา 3 เดอน 4. ระดบโปตสเซยมในเลอด> 5.5 mEq/L ตรวจพบอยางนอย 2 ครง หลงจากมการตรวจซาและยนยนผลแลว 2) ขอมลทควรสงมาพรอมกบผปวยเมอสงตออายรแพทยโรคไตพรอมแบบฟอรมขอรบคาปรกษาไดแก 1. ประวตทวไปโดยเฉพาะอาการทางระบบทางเดนปสสาวะความดนโลหตระหวางการรกษา 2. ประวตยาผปวยทงยาทผปวยเคยไดรบและยาปจจบนทใชอย 3. การตรวจรางกาย 4. ผลการตรวจทางหองปฏบตการ 4.1 ผลการตรวจเลอด: BUN, creatinine, electrolyte, fasting blood sugar (FBS)

ทไดรบการตรวจครงลาสดยอนไปถงคาการทางานของไตปกตทผ ป วยเคยมหรอคาการทางานของไตครงแรกทผปวยมารบการตรวจรกษา

4.2 ผลการตรวจปสสาวะ (urinalysis)

แนวทางการรบผปวยโรคไตเรอรงกลบมาดแลตอในโรงพยาบาลชมชน ผปวยโรคไตเรอรงสามารถสงกลบมาดแลตอเนองในโรงพยาบาลชมชนไดแก 1) ผ ปวยโรคไตเรอรงระยะท 4 (G4) (eGFR 15-30 ml/min/1.73m2) ทมคาการทางานของไตคงท (eGFR ลดลงไมมากกวา 5 ml/min/1.73m2/ป) หรอลดลงจากคาการทางานของไตเรมตนไมเกนรอยละ 25 เมอเทยบกบคาหนาทไตพนฐานของผปวย (baseline eGFR) 2) ผปวยโรคไตเรอรงระยะท 4 หรอระยะท 5 (G 4, 5; eGFR<30 ml/min/1.73m2) และปฏเสธการบาบดทดแทนไตหลงจากทไดพบกบอายรแพทยโรคไตแลว


ก

3) ผ ปวยทมโปรตนในปสสาวะปรมาณมาก (A3; urine ACR>300 mg/g) และไมมอาการของ nephrotic syndrome ไมบวมสามารถควบคมความดนโลหตไดด (อยางนอย 130/80 mmHg) ทงนจะมการสงตอผปวยกลบโรงพยาบาลชมชนโดยอายรแพทยโรคไตพรอมคาปรกษาไดแก 1. แนวทางการดแลตอเนองตามระยะของโรคไตเรอรง 2. การปรบยาทผปวยจาเปนตองไดรบ 3. การสงผปวยกลบมาพบอายรแพทยโรคไตเมอมขอบงช

แนวทางการดแลรกษาผปวยโรคไตเรอรงระยะท 4 เปาหมายการดแลรกษาผปวยโรคไตเรอรงระยะท 4 1. เพอชะลอการเสอมของไต 2. มการเฝาระวงและแกไขภาวะแทรกซอนจากคาการทางานของไตทลดลง 3. มการปรบขนาดยาใหเหมาะสมกบการทางานของไต 4. มการสงผปวยพบอายรแพทยโรคไตเมอมขอบงชตามเกณฑ

การตรวจตดตามผปวยผปวยโรคไตเรอรงระยะท 4 ควรนดตรวจตดตามทก 1-3 เดอนโดยควรมองคประกอบในการตดตามดงน 1. การซกถามประวตอาการทวไป 2. การตรวจรางกายควรวดความดนโลหตชงนาหนกตรวจดอาการบวม 3. การตรวจทางหองปฏบตการประกอบดวย 3.1 การตรวจปสสาวะ (urine examination) urine ACR (ถาทาได) 3.2 การตรวจเลอดไดแก CBC, BUN, Creatinine (eGFR), Electrolyte, FBS (สาหรบผปวยเบาหวาน) ในกรณทสามารถตรวจไดควรตรวจ HbA1c, serum albumin,lipid profile รวมดวย

แนวทางการดแลผปวยโรคไตเรอรงระยะ 5 ทปฏเสธการลางไต แพทยทวไปของโรงพยาบาลชมชนสามารถดแลรกษาผปวยและรบยาตอเนองไดทโรงพยาบาลชมชนภายใตคาแนะนาจากอายรแพทยโรคไต

เปาหมายการดแลผปวยโรคไตเรอรงระยะ 5 ทปฏเสธการลางไต 1. เฝาระวงและแกไขภาวะแทรกซอนจากคาการทางานของไตทลดลง 2. ปรบขนาดยาใหเหมาะสมกบการทางานของไต 3. สงผปวยพบอายรแพทยโรคไตเมอมขอบงชตามเกณฑ 4. End of life care ตามความเหมาะสม

การตรวจตดตามผปวยโรคไตเรอรงระยะ 5 ทปฏเสธการลางไต 1. ควรตดตามผปวยทก 1 เดอนโดยตดตามประวตอาการทวไป 2. วดความดนโลหตชงนาหนกตรวจดอาการบวม

3. การตรวจทางหองปฏบตการประกอบดวย CBC, BUN, Creatinine (eGFR), Electrolyte, FBS

(สาหรบผปวยเบาหวาน)


ข


ภาคผนวก ข.


หนวย

งาน

บทบา

ทผร

บผดช

อบคม

อ/ แ

นวทา

ง/ เค

รองม

อ/กา

รสนบ

สนน

ผรบผ

ดชอบ

ระดบ

จงหว

ด

สานก

งาน

สาธา

รณสข

จงหว

ด

1. ก

าหนด

การด

าเนน

งานเ

พอลด

โรคไ

ตเรอ

รง(C

KD) เ

ปนวา

ระขอ

งจงห

วดนา

ยแพท

ยสสจ

.NC

D Bo

ard

2. จ

ดชแจ

งการ

ดาเน

นงาน

ตามแ

นวทา

งทกา

หนดไ

ว ให

ผเ

กยวข

องขอ

งจงห

วด

3. ม

คณะก

รรมก

ารขบ

เคลอ

นการ

ดาเน

นงาน

โรคไ

ตเร

อรง

โดยม

ประช

มอยา

งนอย

1คร

งทกไ

ตรมา

ส

4. บ

รหาร

จดกา

รงบป

ระมา

ณทไ

ดรบจ

ดสรร

จากก

รมคว

บคมโ

รค

5. ก

ากบ

ตดต

ามผล

การด

าเนน

งาน

(ตาม

ตวชว

ดทกา

หนดไ

ว)

โรงพ

ยาบา

ลระ

ดบ A

และ

S1.

จดบ

รการ

คลนก

โรคไ

ตเรอ

รง ต

ามแน

วทาง

เวชป

ฏบต

ทเกย

วของ

- แพ

ทยแล

ะพยา

บาล

ใน

CKD

Clin

ic-

CM

- คา

แนะน

าสาห

รบกา

รดแล

ผปวย

โรคไ

ตเรอ

รงกอ

นการ

บาบด

ทดแท

นไต

พ.ศ.

255

8 สม

าคมโ

รคไต

แหงป

ระเท

ศไทย

- ขอ

แนะน

าเวช

ปฏบต

การฟ

อกเล

อดดว

ยเคร

องไต

เทยม

- คม

อผปว

ยลาง

ไตผา

นทาง

ชองท

อง-

เพมเ

ตมคม

อปฏบ

ตการ

เพอ

การด

าเนน

งานล

ดโรค

ไตเร

อรง

(CKD

)

- สม

าคมโ

รคไต

แหง

ประเ

ทศไท

ย-

สถาบ

นโรค

ไตภม

ราช

นครน

ทร

2. ส

อสาร

เตอน

ภยแล

ะรณ

รงค

เรอง

โรคไ

ตเรอ

รง-

ฝายเ

วชกร

รม (ผ

ผดชอ

บงา

นปฐม

ภม ข

อง C

UP)

- สอ

สารเ

ตอนภ

ย รณ

รงค

ตามป

ระเด

นทสว

นกลา

งกาห

นด-

สอทเ

กยวก

บโรค

ไตเร

อรงจ

ากหน

วยงา

นตาง

ๆ

(ww

w.th

ainc

d.co

m)

1. แผ

นพบ/

Post

er

- แผ

นพบ

โรคค

วามด

นโลห

ตสงก

บโรค

ไต-

แผนพ

บ โร

คไตเ

รอรง

จากเ

บาหว

าน-

แผนพ

บโรค

ไตเร

อรงป

องกน

ได

- แผ

นพบ

อากา

ร สา

เหต

การต

รวจโ

รคไต

- สา

นกโร

คไมต

ดตอ

- สม

าคมโ

รคไต

แหง

ประเ

ทศไท

ย-

สถาบ

นโรค

ไตภม

ราช

นครน

ทร

บทบา

ทของ

หนวย

งานท

เกยว

ของใ

นการ

ปฏบต

งานพ

ฒนา

การด

าเนน

งานล

ดโรค

ไตเร

อรง

(CKD

) ประ

จาปง

บประ

มาณ

255

9


ข

หนวย

งาน

บทบา

ทผร

บผดช

อบคม

อ/ แ

นวทา

ง/ เค

รองม

อ/กา

รสนบ

สนน

ผรบผ

ดชอบ

- แผ

นพบ

การใ

ชยาใ

นผปว

ยโรค

ไตเร

อรง

- แผ

นพบ

การบ

าบดท

ดแทน

ไต-

แผนพ

บผลก

ระทบ

จากฟ

อสฟอ

รส ต

อผปว

ยโรค

ไต-

แผนพ

บวธเ

ลอกก

นผก

ผลไม

ในผท

เปนโ

รคไต

- แผ

นพบล

ดเกล

อ ลด

โซเด

ยม-

แผนพ

บลดเ

คม ล

ดโรค

2. คม

อการ

ประก

อบกา

รดแล

ตวเอ

ง -

หนงส

อควา

มรเร

องโร

คไต

สาหร

บประ

ชาชน

3. To

olki

t (w

ww

.thai

ncd.

com

)4.

สอวด

ทศน

เพอใ

หควา

มร ใ

นคลน

ก CK

D -

รกษไ

ต ตอ

น ไต

เรอร

งคออ

ะไร

(9.0

3 นา

ท)Li

nk: h

ttp://

ww

w.y

outu

be.c

om/w

atch

?v=s

Zc9l

r0Vv

O8

- รก

ษไต

ตอน

ใครเ

สยง

(6.3

0 นา

ท)Li

nk: h

ttp://

ww

w.y

outu

be.c

om/w

atch

?v=h

BJyF

xhLZ

ts-

รกษไ

ต ตอ

น ไต

เรอร

งกบโ

รคเบ

าหวา

น (7

.33

นาท)

Link

: http

://w

ww

.you

tube

.com

/wat

ch?v

=_-7

aQBu

h6Xs

- รก

ษไต

ตอน

ไตเร

อรงก

บโรค

ความ

ดนโล

หตสง

(7.5

5 นา

ท)Li

nk: h

ttp://

ww

w.y

outu

be.c

om/w

atch

?v=f

5Mhq

AAiS

EA-

รกษไ

ต ตอ

น ไต

เรอร

งกบโ

รคไข

มนใน

เลอด

สง (8

.06

นาท)

Link

: ht

tp://

ww

w.y

outu

be.c

om/w

atch

?v=z

DxGU

QT-

YAxs

- รก

ษไต

ตอน

หางไ

กลไต

เรอร

ง (1

2.03

นาท

) L

ink:

http

://w

ww

.you

tube

.com

/wat

ch?v

=cfJv

_TI-d

g8

โรงพ

ยาบา

ลระ

ดบ A

และ

S3.

ตดต

ามผล

การร

กษา

หลงก

ารสง

กลบ

- CM

- เอ

กสาร

/เครอ

งมอ

ตามข

อตกล

งในก

ารสง

ตอ ต

าม C

PG

- ระ

บบตด

ตามผ

าน P

rogr

am ท

มอยใ

น รพ

ในชด

ขอมล

ผลกา

รรกษ

าราย

บคคล

(เอก

สารแ

นบหล

ก)

(ส

อบถา

ม พ.

ถาวร

)

- สา

นกโร

คไมต

ดตอ

- สา

นกงา

นวจย

เพอ

การพ

ฒนา

หลกป

ระกน

สขภา

พไทย

4. เ

ปนโร

งพยา

บาลแ

มขาย

ของ

การบ

รการ

รกษา

โรคไ

ตเร

อรง

(ตาม

เกณ

ฑของ

Ser

vice

pla

n)

- SM

Team

- แน

วทาง

พฒนา

ระบบ

สขภา

พ สา

ขาไต

- แผ

นพฒ

นาสข

ภาพ

(S

ervi

ce p

lan)

สาขา

โรคไ

ต


หนวย

งาน

บทบา

ทผร

บผดช

อบคม

อ/ แ

นวทา

ง/ เค

รองม

อ/กา

รสนบ

สนน

ผรบผ

ดชอบ

5. เ

ปนพ

เลยง

และท

ปรก

ษาใน

การพ

ฒนา

ศกยภ

าพบค

ลากร

เกยว

กบโร

คไตเ

รอรง

ในสถ

านบร

การล

กขาย

- SM

Team

6. ใ

หควา

มรแล

ะพฒ

นาศก

ยภาพ

ของก

ลมอา

สาสม

ครคร

อบคร

ว (อ

สค) ใ

นการ

ดแลผ

ปวยโ

รคไต

เรอร

ง-

คมอค

วามร

เบอง

ตนโร

คไต

สถา

บนโร

คไตภ

มราช

นครน

ทร

- คม

อการ

จดกา

รดแล

ผปวย

โรคไ

ตเรอ

รงระ

ยะเบ

องตน

ระดบ

อาเภ

อ

โรงพ

ยาบา

ลระ

ดบ M

และ

F1.

สอส

ารเต

อนภย

และร

ณรง

ค เร

องโร

คไตเ

รอรง

ผานก

ารจด

กจกร

รม

- สอ

สารป

ระชา

สมพน

ธ ใน

สถาน

บรกา

ร-

ใหคว

ามร

สราง

ความ

ตระห

นกให

ผมาร

บบรก

ารใน

คลนก

- ฝา

ยเวช

กรรม

(ผรบ

ผดชอ

บงาน

ปฐ

มภม

ของ

CUP)

- สอ

สารเ

ตอนภ

ย รณ

รงค

ตามป

ระเด

นทสว

นกลา

งกาห

นด-

สอทเ

กยวก

บโรค

ไตเร

อรงจ

ากหน

วยงา

นตาง

ๆ

(ww

w.th

ainc

d.co

m)

1. แผ

นพบ/

Post

er

- แผ

นพบ

โรคค

วามด

นโลห

ตสงก

บโรค

ไต-

แผนพ

บ โร

คไตเ

รอรง

จากเ

บาหว

าน-

แผนพ

บโรค

ไตเร

อรงป

องกน

ได

- แผ

นพบ

อากา

ร สา

เหต

การต

รวจโ

รคไต

- แผ

นพบ

การใ

ชยาใ

นผปว

ยโรค

ไตเร

อรง

- แผ

นพบผ

ลกระ

ทบจา

กฟอส

ฟอรส

ตอผ

ปวยโ

รคไต

- แผ

นพบว

ธเลอ

กกนผ

ก ผล

ไมใน

ผทเป

นโรค

ไต-

แผนพ

บลดเ

กลอ

ลดโซ

เดยม

- แผ

นพบล

ดเคม

ลดโ

รค2.

คมอ

การป

ระกอ

บการ

ดแลต

วเอง

-

หนงส

อควา

มรเร

องโร

คไต

สาหร

บประ

ชาชน

3. T

oolk

it (w

ww

.thai

ncd.

com

)4.

สอว

ดทศน

เพอใ

หควา

มร ใน

คลนก

CKD

-

รกษไ

ต ตอ

น ไต

เรอร

งคออ

ะไร

(9.0

3 นา

ท)Li

nk: h

ttp://

ww

w.y

outu

be.c

om/w

atch

?v=s

Zc9l

r0Vv

O8

- รกษ

ไต ต

อน ใค

รเสย

ง (6

.30

นาท)

Link

: http

://w

ww

.you

tube

.com

/wat

ch?v

=hBJ

yFxh

LZts

- รกษ

ไต ต

อน ไต

เรอร

งกบโ

รคเบ

าหวา

น (7

.33

นาท)

Link

: http

://w

ww

.you

tube

.com

/wat

ch?v

=_-7

aQBu

h6Xs

- สา

นกโร

คไมต

ดตอ

- สม

าคมโ

รคไต

แหง

ประเ

ทศไท

ย-

สถาบ

นโรค

ไตภม

ราช

นครน

ทร


ข

หนวย

งาน

บทบา

ทผร

บผดช

อบคม

อ/ แ

นวทา

ง/ เค

รองม

อ/กา

รสนบ

สนน

ผรบผ

ดชอบ

- รก

ษไต

ตอน

ไตเร

อรงก

บโรค

ความ

ดนโล

หตสง

(7.5

5 นา

ท)Li

nk: h

ttp://

ww

w.y

outu

be.c

om/w

atch

?v=f

5Mhq

AAiS

EA-

รกษไ

ต ตอ

น ไต

เรอร

งกบโ

รคไข

มนใน

เลอด

สง (8

.06

นาท)

Link:

http

://w

ww

.yout

ube.

com

/wat

ch?v

=zDx

GUQT

YAxs

- รก

ษไต

ตอน

หางไ

กลไต

เรอร

ง (1

2.03

นาท

)Li

nk: h

ttp://

ww

w.y

outu

be.c

om/w

atch

?v=c

fJv_T

I-dg8

2. ค

ดกรอ

งควา

มเสย

งตอโ

รคไต

เรอร

ง(CKD

) รวม

กบกา

รปร

ะเมน

คดกร

อง D

M แ

ละ H

T ปร

ะจาป

และ

จดกล

มเพ

อใหบ

รการ

ตามม

การจ

ด M

obile

Uni

t รวม

กบใน

ทมสห

วชาช

พ(ตา

มควา

มพรอ

มของ

สถาน

บรกา

ร)

กจกร

รมใน

mob

ile แ

ละ

key

pers

on-

คมอ

การจ

ดบรก

าร ใน

การต

ดตาม

/ดแล

ของ

SP

- Se

rvice

pla

n

สาขา

ไต-

สมาค

มวชา

ชพ

โรงพ

ยาบา

ลระ

ดบ M

และ

Fใน

คลนก

NCD

-CKD

clin

ic

1. ด

แลผ

ปวย

DM

และ

HT

ในสา

มารถ

ควบค

มระ

ดบนา

ตาลแ

ละคว

ามดน

ในไ

ดอยใ

นเกณ

ฑปก

ต (ต

ามมา

ตรฐา

นการ

ดาเน

นงาน

คลน

ก NC

D คณ

ภาพ)

และจ

ดการ

ความ

เสยง

และภ

าวะแ

ทรกซ

อนตอ

โรคไ

ดอย

างเห

มาะส

ม

- CM

- สห

สาขา

วชาช

พ-

แนวท

างกา

รรกษ

าควา

มดนโ

ลหตส

ง ใน

เวชป

ฏบตท

วไป

- แน

วทาง

เวชป

ฏบตส

าหรบ

โรคเ

บาหว

าน-

แนวท

างพฒ

นากา

รดาเ

นนงา

นคลน

ก NC

D คณ

ภาพ

- แน

วทาง

การต

รวจค

ดกรอ

งและ

ดแลร

กษาภ

าวะแ

ทรกซ

อนทา

งไต

- แน

วทาง

การต

รวจค

ดกรอ

งและ

ดแลร

กษาภ

าวะแ

ทรกซ

อนท

เทาใ

นผเป

นเบา

หวาน

- แน

วทาง

การต

รวจค

ดกรอ

งและ

ดแลร

กษาโ

รคเบ

าหวา

นเขา

จอปร

ะสาท

ตา-

เพมเ

ตมคม

อปฏบ

ตการ

เพอ

การด

าเนน

งานล

ดโรค

ไตเร

อรง

(CKD

)

- สา

นกโร

คไมต

ดตอ

กร

มควบ

คมโร

ค-

กรมส

ขภาพ

จต-

กรมอ

นามย


หนวย

งาน

บทบา

ทผร

บผดช

อบคม

อ/ แ

นวทา

ง/ เค

รองม

อ/กา

รสนบ

สนน

ผรบผ

ดชอบ

2. จ

ดการ

กลมเ

พอกา

รปรบ

เปลย

นพฤต

กรรม

ตาม

ระยะ

ความ

พรอม

(Sta

ge o

f cha

nge)

ในกล

มผปว

ย DM

แล

ะ HT

ทม

CKD

ระยะ

1-3a

ในป

ระเด

น-

อาหา

ร (ล

ด So

dium

อาห

ารสข

ภาพ)

-

ออกก

าลงก

าย-

บหร

- คว

ามเค

รยด

- Al

coho

lดว

ยเทค

นค ว

ธการ

ของ

หนวย

งานท

รบผด

ชอบ

เพมเ

ตม-

อบรม

พฒนา

ศกยภ

าพ C

M ใน

“หล

กสตร

ปรบเ

ปลยน

พฤตก

รรม”

- CM

-

สหสา

ขาวช

าชพ

- คล

นกปร

บเปล

ยน

- คม

อปรบ

เปลย

นพฤต

กรรม

ในคล

นก N

CD ค

ณภา

พ-

แนวท

างเว

ชปฏบ

ตการ

ออกก

าลงก

ายใน

ผปวย

เบาห

วานแ

ละคว

ามดน

โลหต

สง-

แนวท

างกา

รรกษ

าและ

ใหคา

แนะน

าเพ

อเลก

บหรส

าหรบ

เภสช

กร-

ความ

รพนฐ

านแล

ะประ

เภทผ

ลตภณ

ฑยาส

บ-

มาตร

ฐานก

ารสง

เสรม

สขภา

พจตแ

ละปอ

งกนป

ญหา

สขภา

พจต

สาห

รบโร

งพยา

บาลช

มชน

- คม

อแนว

ทางก

ารดแ

ลทาง

สงคม

จตใจ

สาหร

บโรง

พยาบ

าลชม

ชน-

แนวท

างกา

รใชเ

ครอง

มอดา

นสขภ

าพจต

สาห

รบบค

ลากร

สาธา

รณสข

ในโร

งพยา

บาลช

มชน

(คลน

กโรค

เรอร

ง)-

แผนพ

บแบบ

ประเ

มนสข

ภาพจ

ตผปว

ยโรค

เรอร

ง-

สขภา

พด เร

มตนท

...อา

หาร

ลด ห

วาน

มน เค

ม-

อาหา

รดเพ

อสขภ

าพ-

อม อ

รอย

ไดสข

ภาพ

สไตล

เบาห

วาน

สาหร

บผทเ

ปนเบ

าหวา

น ทย

งไมม

ภาวะ

ของโ

รคแท

รกซอ

น-

คมอป

ระชา

ชน ร

จก เ

ขาใจ

โทษ

พษ

ภย จ

ากเค

รองด

มแอ

ลกอฮ

อล

- เค

รองด

มแอล

กอฮอ

ลโทษ

และพ

ษภยต

อสขภ

าพ ก

ลมโร

คราย

ทคณ

นกดม

ควรร

ะวงไ

ว-

แผนพ

บ 10

วธเ

ลกเห

ลาได

ดงใจ

1-

แผนพ

บ 10

วธเ

ลกเห

ลาได

ดงใจ

2-

การป

ระเม

น St

age

of c

hang

e แบ

บงาย

(6Q

)

- สา

นกโร

คไมต

ดตอ

กร

มควบ

คมโร

ค-

กรมส

ขภาพ

จต-

กรมอ

นามย

- เค

รอขา

ย

3. จ

ดกจก

รรมส

นบสน

นใหเ

กดกา

รจดก

ารตน

เอง

(S

elf-M

anag

emen

t su

ppor

t) ใน

กลมผ

ปวย

DM

และ

HT ท

ม CK

D ระ

ยะ1-

3a ด

วย-

การท

ากจก

รรมก

ลม (S

elf h

elp

gr.)

- กา

รใหค

าปรก

ษารา

ยกรณ

สาห

รบผม

ปญหา

ใน

การค

วบคม

นาตา

ลและ

ระดบ

ความ

ดน

- CM

-

สหสา

ขาวช

าชพ

- คม

อองค

ความ

รและ

เครอ

งมอท

กษะก

ารจด

การต

นเอง

เพอก

ารปร

บเปล

ยนพฤ

ตกรร

มและ

การส

นบสน

นทยง

ยน-

คมอจ

ดกจก

รรมก

ลมเร

ยนรเ

พอปร

บพฤต

กรรม

สขภา

พสาห

รบคล

นกเบ

าหวา

น-

เพมเ

ตมอบ

รมพฒ

นาศก

ยภาพ

CM

ใน “

หลกส

ตรปร

บเปล

ยนพฤ

ตกรร

ม”

สานก

โรคไ

มตดต

อ กร

มสขภ

าพจต


ข

หนวย

งาน

บทบา

ทผร

บผดช

อบคม

อ/ แ

นวทา

ง/ เค

รองม

อ/กา

รสนบ

สนน

ผรบผ

ดชอบ

4. พ

ฒนา

ระบบ

การส

งตอแ

ละตด

ตามผ

ปวย

ทเขา

รบบร

การ

(รวม

กบ ค

ลนก

CKD)

- CM

- CK

D nu

rse

- ta

ble

สทธป

ระโย

ชน

- กา

รดแล

และก

ารสง

ตอผป

วยโร

คไตเ

รอรง

5. ก

ารตด

ตามเ

ยยมบ

าน (H

ome

Heal

th C

are)

- CM

-

สหสา

ขาวช

าชพ

- คม

อการ

ดแลผ

ปวยล

างไต

ทางช

องทอ

งแบบ

ตอเน

องใน

ชมชน

ระดบ

ตาบล

รพ.ส

ต.1.

รวม

กบภา

คสาธ

ารณ

สขจด

บรกา

รคดก

รองค

วามเ

สยง

ตอโร

คไตเ

รอรง

(CKD

) รว

มกบก

ารปร

ะเมน

คดกร

อง

DM H

T ปร

ะจาป

- CM

และ

สห

สาขา

วชาช

พ-

เจาห

นาท

รพ.ส

ต แล

ะอส

ม.

- ขน

ตอนก

ารปร

ะเมน

ความ

เสยง

เบาห

วานแ

ละคว

ามดน

โลหต

สง-

คมอก

ารจด

การด

แลผป

วยโร

คไตเ

รอรง

ระยะ

เบอง

ตน-

คมอก

ารดแ

ลผปว

ยลาง

ไตทา

งชอง

ทองแ

บบตอ

เนอง

ในชม

ชน-

แนวท

างปฏ

บตขอ

งโรง

พยาบ

าลสง

เสรม

สขภา

พตาบ

ล

2. จ

ดกจก

รรมเ

พอสน

บสนน

และส

รางเ

สรมส

งแวด

ลอม

เพอล

ดโรค

และป

จจยเ

สยงข

องโร

คไตเ

รอรง

ไตเร

อรง

- คม

อ คว

ามรเ

บองต

นโรค

ไต ส

ถาบน

โรคไ

ตภมร

าชนค

รนทร

-

คมอก

ารจด

การด

แลผป

วยโร

คไตเ

รอรง

ระยะ

เบอง

ตน-

คมอก

นอยา

งไรไ

ตแขง

แรง

- คม

อแนว

ทางก

ารดแ

ลดาน

สงคม

จตใจ

- คม

อวธก

ารจด

กจกร

รมปร

บเปล

ยนพฤ

ตกรร

ม-

หนงส

อควา

มรเร

องโร

คไต

สาหร

บประ

ชาชน

- หน

งสอค

วามจ

รงขอ

งโซเ

ดยม_

FHP

3. ก

ารตด

ตามเ

ยยมบ

าน(H

ome

Heal

th C

are)

- คม

อการ

ดแลผ

ปวยล

างไต

ทางช

องทอ

งแบบ

ตอเน

องใน

ชมชน

4. ร

วมท

มสห

วชาช

พ ใ

นฐา

นะ

Soci

al S

up-

portใ

นการ

ดาเน

นงาน

ลดปจ

จยเส

ยง ป

ระเม

นผลล

พธ

กจกร

รม ต

ดตาม

เยยม

บาน

(ตาม

บรบท

ของพ

นท)

5. ก

ารปร

ะชาส

มพนธ

เพ

อสรา

งควา

มรแ

ละคว

ามตร

ะหนก

เรอง

โรคไ

ตเรอ

รง-

สอสา

รเตอ

นภย

รณรง

ค ตา

มประ

เดนท

สวนก

ลางก

าหนด

- สอ

ทเกย

วกบโ

รคไต

เรอร

งจาก

หนวย

งานต

างๆ

(w

ww

.thai

ncd.

com

)1.

แผน

พบ/

Post

er

- แผ

นพบ

โรคค

วามด

นโลห

ตสงก

บโรค

ไต


หนวย

งาน

บทบา

ทผร

บผดช

อบคม

อ/ แ

นวทา

ง/ เค

รองม

อ/กา

รสนบ

สนน

ผรบผ

ดชอบ

- แผ

นพบ

โรคไ

ตเรอ

รงจา

กเบา

หวาน

- แผ

นพบโ

รคไต

เรอร

งปอง

กนได

-

แผนพ

บ อา

การ

สาเห

ต กา

รตรว

จโรค

ไต-

แผนพ

บ กา

รใชย

าในผ

ปวยโ

รคไต

เรอร

ง-

แผนพ

บผลก

ระทบ

จากฟ

อสฟอ

รส ต

อผปว

ยโรค

ไต-

แผนพ

บวธเ

ลอกก

นผก

ผลไม

ในผท

เปนโ

รคไต

- แผ

นพบล

ดเกล

อ ลด

โซเด

ยม-

แผนพ

บลดเ

คม ล

ดโรค

2.

คมอ

การป

ระกอ

บการ

ดแลต

วเอง

-

หนงส

อควา

มรเร

องโร

คไต

สาหร

บประ

ชาชน

3. T

oolk

it (w

ww

.thai

ncd.

com

)4.

สอว

ดทศน

เพอใ

หควา

มร ใ

นคลน

ก CK

D -

รกษไ

ต ตอ

น ไต

เรอร

งคออ

ะไร h

ttp://

ww

w.y

outu

be.co

m/

wat

ch?v

=sZc

9lr0

VvO

8-

รกษไ

ต ตอ

น ใค

รเสย

ง :

http

://w

ww

.you

tube

.com

/w

atch

?v=h

BJyF

xhLZ

ts-

รกษไ

ต ตอ

น ไต

เรอร

งกบโ

รคเบ

าหวา

น : h

ttp:

//w

ww

.you

-tu

be.c

om/w

atch

?v=_

-7aQ

Buh6

Xs-

รกษไ

ต ตอ

น ไต

เรอร

งกบโ

รคคว

ามดน

โลหต

สง (7

.55

นาท)

: ht

tp://

ww

w.y

outu

be.c

om/w

atch

?v=f

5Mhq

AAiS

EA-

รกษไ

ต ตอ

น ไต

เรอร

งกบโ

รคไข

มนใน

เลอด

สง (8

.06

นาท)

ht

tp://

ww

w.y

outu

be.c

om/w

atch

?v=z

DxGU

QTY

Axs

- รก

ษไต

ตอน

หางไ

กลไต

เรอร

ง (1

2.03

นาท

)

http

://w

ww

.you

tube

.com

/wat

ch?v

=cfJv

_TI-d

g8

องคก

ารปก

ครอง

สวน

ทองถ

น

1 รว

มกบภ

าคสา

ธารณ

สขจด

บรกา

รคดก

รองค

วามเ

สยง

ตอโร

คไตเ

รอรง

(CKD

) รว

มกบก

ารปร

ะเมน

คดกร

อง

DM H

T ปร

ะจาป

- อง

คการ

บรหา

รสวน

ตาบล

- CM

และ

สหส

าขา

วชาช

พ-

เจาห

นาท

รพ.ส

ต แล

ะอสม

.

องคก

ารปก

ครอง

สวน

ทองถ

น

คู่มือปฏิบัติการเพื่อดำเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง...

Healthcare