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5．外科的治療

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CQ5-01 どのような病態が外科的治療の適応となるか？

1．ステートメント

生活習慣の改善や薬物療法の効果が十分に得られない患者においては，胃食道逆流そのものを確実に防止できる外科的治療がメカニズムの異なる治療法として適応となることは，治療法選択肢が限られるなか，いわば自明のことと考えられている．このため，難治性GERDを外科的治療の適応としてよいかどうかに焦点を絞った研究は行われていないが，その点に言及する論文は少なくない 1-3）．このため作成委員会において Delphi法を行い100％の同意を得た．

❶

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5 外科的治療


1 外科的治療適応対象の基準

クリニカルクエスチョン

ステートメント

解　説

2．ステートメント

多くの GERD患者に対してプロトンポンプ阻害薬（PPI）は奏効するが，そのほとんどの例で長期にわたる維持投与が必要となる．そのような例においては，服薬コンプライアンス，個人的および社会的なコストなどの面から，外科的治療との比較が考慮されることとなる．PPIの長期維持投与と最近の標準的外科的治療である腹腔鏡下胃食道逆流防止手術を，安全性，効果の確実性，コストなどから比較した検討は数多くなされており 4），ほとんどにおいて PPIの長期必要例における外科的治療の適応が支持されている．一方，一部の比較試験において外科的治療の積極的適用に疑問も呈されており 5），今後も検討が必要である．

検索式で 213 の文献が検索され，そのうち 5編が採用された．1）Eypasch E, Neugebauer E, Fischer F, et al. Laparoscopic antireflux surgery for gastroe-

sophageal reflux disease (GERD) : results of a consensus development conference. SurgEndosc 1997 ; 11 : 413-426（レベルⅥ）

2） Stein HJ, Feussner H, Siewert JR. Antireflux surgery : a current comparison of open andlaparoscopic approaches. Hepatogastroenterology 1998 ; 45 : 1328-1337（レベルⅥ）

3）Ozawa S, Yoshida M, Kumai K, et al. New endoscopic treatments for gastroesophagealreflux disease. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2005 ; 11 : 146-153（レベルⅥ）

4）Anvari M, Allen C, Marshall J, et al. A randomized controlled trial of laparoscopic nissenfundoplication versus proton pump inhibitors for treatment of patients with chronic gastroe-sophageal reflux disease : one-year follow-up. Surg Innov 2006 ; 13 : 238-249（レベルⅡ）

5） Spechler SJ, Lee E, Ahnen D, et al. Long-term outcome of medical and surgical therapies forgastroesophageal reflux disease : follow-up of a randomized controlled trial. JAMA 2001 ;285 : 2331-2338（レベルⅡ）

❷

1．外科的治療適応対象の基準

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文　献

CQ5-02 逆流防止手術の長期成績はPPI 治療や内視鏡的治療と同等以上か？

外科的治療の目的は胃食道逆流そのものの防止であり，その効果の確実性，持続性ともに，逆流防止機能の再生・強化による嚥下障害の発生や腹部膨満などの手術合併症をいかに少なくできるかが問題となる．患者数が多く，これまでに多くの手術が行われてきた欧米においては，すでに PPIとの比較試験が多く行われている．無作為比較試験として，開腹手術での比較 1），腹腔鏡下Nissen噴門形成術での比較 2）があり，いずれも外科的治療の

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5 外科的治療


2 外科的治療の効果

【逆流防止手術の長期成績】



解　説

ほうが優れていたが，1年と短期間での成績も多い 2,3）．長期的な検討はなお十分でなく，外科的治療では術後の嚥下困難など後遺症の問題も考慮しなければならない．一方，日本における手術適応の患者数はまだ限られており，十分な比較試験は行われていない．しかし，日本でも良好な外科的治療成績が報告されるようになっており，欧米における比較試験の成績は日本にも当てはまるものと考えられる．

検索式で 354 の文献が検索され，そのうち 3編が採用された．1）Lundell L, Miettinen P, Myrvold HE, et al. Long-term management of gastro-oesophageal

reflux disease with omeprazole or open antireflux surgery : results of a prospective, random-ized clinical trial. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000 ; 12 : 879-887（レベルⅡ）

2）Anvari M, Allen C, Marshall J, et al. A randomized controlled trial of laparoscopic nissenfundoplication versus proton pump inhibitors for treatment of patients with chronic gastroe-sophageal reflux disease : one-year follow-up. Surg Innov 2006 ; 13 : 238-249（レベルⅡ）

3）Mehta S, Bennett J, Mahon D, et al. Prospective trial of laparoscopic nissen fundoplicationversus proton pump inhibitor therapy for gastroesophageal reflux disease : seven-year fol-low-up. J Gastrointest Surg 2006 ; 10 : 1312-1316（レベルⅢ）

2．外科的治療の効果

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文　献

CQ5-03 外科的治療はPPI 治療や内視鏡的治療よりも費用対効果比が良好か？

PPI治療は多くの GERD患者に対して有効であるが，胃酸の分泌抑制が GERD治療の基本概念であるため，胃食道逆流防止そのものが目標となる外科的治療とは異なり，長期にわたる維持療法が必要な例が多い．このため，欧米では両治療法の費用対効果の比較が行われてきたが 1-5），日本ではいまだ十分な検討は行われていない．外科的治療と PPI治療に関する費用効果分析に関しては，レベルⅢのものが 3つ 1-3），レベルⅣbのものが 2つ認められた 4,5）．外科的治療は初期治療におけるコストが高くなるため，逆流防止効果が持続する場合，外科的治療が PPI治療に比べ，コスト面で安くなる時期が存在することになるが，Van Den Boomらの報告では，開腹手術で 4年，腹腔鏡手術で 17 ヵ月 1），Heudebertらの報告では 7年以上 2），Argeudasらの報告では 27 年以上となっていた 3）．費用効果分析に関しては，外科的治療の合併症や再手術なども考慮されているが，大きな問題は，各国の社会的背景，特に医療保険制度の影響を受けることであり，欧米のエビデンスを日本にそのまま適用することはできない．

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5 外科的治療


【外科的治療の費用対効果比】



解　説

検索式で 51 の文献が検索され，そのうち 5編が採用された．1）Van Den Boom G, Go PM, Hameeteman W, et al. Cost effectiveness medical and surgical

treatmetn in patients with sever or refractory gastroesophageal reflux disease in Nerther-lands. Scand J Gastroetnerol 1996 ; 31 : 1-9（レベルⅢ）

2）Heudebert GR, Marks R, Wilcox CM, et al. Choice of long-term strategy for the managementof patients with evere esophagitis : a cost-utility analysis. Gastroenterology 1997 ; 112 : 1078-1086（レベルⅢ）

3）Arguedas MR, Heudebert GR, Klapow JC, et al. Re-examination of the cost-effectiveness ofsurgical versus medical therapy in patients with gastroesophageal reflux disease : the valueof long-term data collection. Am J Gastroenterol 2004 ; 99 : 1023-1028（レベルⅢ）

4）Cookson R, Flood C, Koo B, et al. Short-term cost effectiveness and long-term cost analysiscomparing laparoscopic Nissen fundoplication with proton-pump inhibitor maintenance forgastro-oesophageal reflux disease. Br J Surg 2005 ; 92 : 700-706（レベルⅣa）

5）Viljakka M, Nevalainen J, Isolauri J. Lifetime costs of surgical versus medical treatment ofsevere gastro-esophageal reflux disease in Finland. Scand J Gastroenterol 1997 ; 32 : 766-772（レベルⅣa）


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文　献

CQ5-04 逆流防止手術の成績は外科医の経験と技能に左右されるか？

外科的治療においては全ての術式において技術の修練と習得が必要となるが，その到達度は各外科医により必ずしも一定ではない．この点を直接的に検討する研究はないものの，最近の鏡視下手術の導入は，手術野の共有という手術の可視化ももたらされ，さまざまな技術評価が行われるようになっている．その中で，逆流防止手術においても，いわゆるlearning curveという視点から技術習得の成果を論じたものがみられるようになっている．エビデンスレベルの高い報告はなく，左右されるとする報告があるが 1），差はないとする報告も少なくない 2-5）．

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5 外科的治療


【逆流防止手術の技能と成績】



解　説

検索式で 24 の文献が検索され，そのうち 5編が採用された．1）Luostarinen ME, Isolauri JO. Surgical experience improves the long-term results of Nissen

fundoplication. Scand J Gastroenterol 1999 ; 34 : 117-120（レベルⅣb）2） Sandbu R, Khamis H, Gustavsson S, et al. Laparoscopic antireflux surgery in routine hospital

care. Scand J Gastroenterol 2002 ; 37 : 132-137（レベルⅣb）3）Contini S, Scarpignato C. Does the learning phase influence the late outcome of patients with

gastroesophageal reflux disease after laparoscopic fundoplication? Surg Endosc 2004 ; 18 :266-271（レベルⅣb）

4）Contini S, Bertelé A, Nervi G, et al. Quality of life for patients with gastroesophageal refluxdisease 2 years after laparoscopic fundoplication : evaluation of the results obtained duringthe initial experience. Surg Endosc 2002 ; 16 : 1555-1560（レベルⅣb）

5）Hwang H, Turner LJ, Blair NP. Examining the learning curve of laparoscopic fundoplica-tions at an urban community hospital. Am J Surg 2005 ; 189 : 522-526（レベルⅣb）


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文　献

CQ5-05 開腹手術に比べ腹腔鏡手術は有用か？

従来は開腹により行われた胃食道逆流防止手術も，現在ではほとんどが腹腔鏡下に行われるようになっている．手術侵襲の軽減に基づく疼痛の緩和，入院日数の短縮と早期社会復帰，総合的なコストの削減などに加え，手術における視野の共有や安全性の向上まで示されている 1-10）．日本ではいまだ系統的な比較試験成績は報告されていないが，欧米のエビデンスはおおむね日本にも通用すると考えられる．

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5 外科的治療


【開腹手術と腹腔鏡手術】



解　説

検索式で 83 の文献が検索され，そのうち 10 編が採用された．1） Stein HJ, Feussner H, Siewert JR. Antireflux surgery : a current comparison of open and

laparoscopic approaches. Hepatogastroenterology 1998 ; 45 : 1328-1337（レベルⅥ）2）Zaninotto G, Molena D, Ancona E. A prospective multicenter study of laparoscopic treat-

ment of gastroesophageal reflux disease in Italy : type of surgery, conversions, complica-tions, and early results. Surg Endosc 2000 ; 14 : 282-288（レベルⅣa）

3）Håkanson BS, Thor KB, Thorell A, et al. Open vs laparoscopic partial posterior fundoplica-tion. Surg Endosc 2007 ; 21 : 289-298（レベルⅡ）

4）Cuschieri A, Hunter J, Wolfe B, et al. Multicenter prospective evaluation of laparoscopicantireflux surgery : preliminary report. Surg Endosc 1993 ; 7 : 505-510（レベルⅣa）

5）Valaovich V. Comparison of symptomatic and quality of life outcomes of laparoscopic ver-sus open antireflux surgery. Surgery 1999 ; 126 : 782-789（レベルⅢ）

6）Trullenque Juan R, Torres Sánchez T, Martí Martínez E, et al. Surgery for gastroesophagealreflux disease : a coparative study between the open and laparoscopic approaches. Rev EspEnferm Dis, 2005 ; 97 : 328-337（レベルⅢ）

7）Rattner DW, Brooks DC. Patient satisfaction following laparoscopic and open antireflux sur-gery. Arch Surg 1995 ; 130 : 289-294（レベルⅢ）

8） Franzén T, Anderberg B, Tibbling Grahn L, et al. Prospective evaluation of laparoscopic andopen 360* fundoplication in mild and severe gastro-oesophageal reflux disease. Eur J Surg,2002 ; 168 : 539-554（レベルⅡ）

9）Franzén T, Anderberg B, Wirén M, et al. Long-term outcome is worse after laparoscopic thanafter conventional Nissen fundoplication. Scand J Gastroenterol 2005 ; 40 : 1261-1268（レベルⅡ）

10）Peters JH, DeMeester TR. Indications, benefits and outcome of laparoscopic Nissen fundopli-cation. Dig Dis 1996 ; 14 : 169-179（レベルⅣb）


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文　献

CQ5-06 Nissen 法と Toupet 法のどちらが優れているのか？

GERDに対する外科的治療の目標は，確実な胃食道逆流防止とともに嚥下障害や腹部膨満などの合併症発生を最小にすることである．鏡視下が第一選択とされる最近の胃食道逆流防止手術では，Nissen法ないしその変法が術式の基本となっているが，Nissen法とその代表的変法である Toupet法では治療の効果と合併症発生率に相違があるか否かが重要な問題となる．欧米では開腹手術の時代から多くの比較検討がなされており，逆流防止効果の確実性ではNissen法が，過剰な逆流防止機能に関する合併症の面では Toupet法が勝るとの成績が多いものの，異なる試験結果も報告されている．

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5 外科的治療


【Nissen 法と Toupet 法】



解　説

検索式で 107 の文献が検索され，そのうち 14 編が採用された．1）Chrysos E, Tsiaoussis J, Zoras OJ, et al. Laparoscopic surgery for gastroesophagea leflux dis-

ease patients with impaired esophageal peristalsis : total or partial fundoplication? J Am CollSurg, 2003 ; 197 : 8-15（レベルⅡ）

2）Hagedorn C, Lönroth H, Rydberg L, et al. Long-term efficacy of total (Nissen-Rossetti) andposterior partial (Toupet) fundoplication : results of a randomized clinical trial. J GastrointestSurg 2002 ; 6 : 540-545（レベルⅡ）

3）Thor KB, Silander T. A long-term randomized prospective trial of the Nissen procedure ver-sus a modified Toupet technique. Ann Surg 1989 ; 210 : 719-724（レベルⅡ）

4）Zornig C, Strate U, Fibbe C, et al. Nissen vs Toupet laparoscopic fundoplication. SurgEndosc 2002 ; 16 : 758-766（レベルⅡ）

5）Lundell L, Abrahamsson H, Ruth M, et al. Long-term results of a prospective randomizedcomparison of total fundic wrap (Nissen-Tossetti) or semifundoplication (Toupet) for gastro-oesophagea reflux. Br J Surg 1996 ; 83 : 830-835（レベルⅡ）

6）Bell RC, Hanna P, Powers B, et al. Clinical and manometric results of laparoscopic partial(Toupet) and complete (Rosetti-Nissen) fundoplication. Surg Endosc 1996 ; 10 : 724-728（レベルⅢ）

7）Mckernan JB. Laparoscopic reair of gastroesophageal reflux disease : Toupet partial fundo-plication versus Nissen fundoplication. Surg Endosc 1994 ; 8 : 851-856（レベルⅢ）

8）Coster DD, Bower WH, Wilson VT, et al. Laparoscopic partial fundoplication vs laparoscopicNissen-Rosetti fundoplication. Surg Endosc 1997 ; 11 : 625- 631（レベルⅡ）

9）Laws HL, Clements RH, Swillie CM. A randomized, prospective comparison of the Nissenfundoplication versus the Toupet fundoplication for gastroesophageal reflux disease. AnnSurg 1997 ; 225 : 647-654（レベルⅡ）

10）Rydberg L, Ruth M, Abrahamsson H, et al. Tailoring antireflux surgery : a randomized clini-cal trial. World J Surg 1999 ; 23 : 612-618（レベルⅢ）

11）Zügel N, Jung C, Bruer C, et al. A comparison of laparoscopic Toupet versus Nissen fundpli-cation in gastroesophageal reflux disease. Langenbecks Arch Surg 2002 ; 386 : 494-498（レベルⅢ）

12）Pessaux P, Arnaud JP, Ghavami B, et al. Laparoscopic antireflux surgery : comparative studyof Nissen, Nissen-Rossetti, ad Toupet fundoplication. Surg Endosc 2000 ; 14 : 1024-1027（レベルⅢ）

13） Fernando HC, Luketich JD, Christie NA, et al. Outcomes of laparoscopic Toupet comparedto laparoscopic Nissen fundoplication. Surg Endosc 2002 ; 16 : 905-908（レベルⅢ）

14） Farrell TM, Archer SB, Galloway KD, et al. Heartburn is more likely after Toupet fundoplica-tion than Nissen fundoplication. Am Surg 2000 ; 66 : 229-237（レベルⅢ）


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文　献

CQ5-07 GERDに対する内視鏡的治療は有効か？

GERDに対する内視鏡的治療は，2003 年ごろより欧米で盛んに行われるようになったが，記述研究の段階である．治療による症状の改善，PPI服用率の低下に関する報告は多いが 1），その治療効果は時間経過とともに低下することが指摘されている 2,3）．腹腔鏡手術と内視鏡的治療の比較では，腹腔鏡手術のほうが優れているとの報告がある 4,5）．日本においても，2006 年 4 月に Bard社の EndoCinchを用いた内視鏡下食道噴門部縫縮術が保険収載された．これに関する日本のデータは，症例報告 6）の段階で，日本人を対象とした多数例の論文報告はまだない．Strettaを用いた焼灼法は，日本人を対象とした少数例の報告はあるが 7），保険適用はない．海外では，薬物治療との費用対効果を比較した論文はあるものの 8），長期予後に関する論文はまだない．

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5 外科的治療


【GERDに対する内視鏡的治療】



解　説

検索式外で 8論文が採用された（文献番号青字は日本人の論文）．1）Chen YK, Raijman I, Ben-Menachem T, et al. Long-term outcomes of endoluminal gastropli-

cation : a U.S. multicenter trial. Gastrointest Endosc 2005 ; 61 : 659-667（レベルⅣa）（検索式外文献）

2）Abou-Rebyeh H, Hoepffner N, Rösch T, et al. Long-term failure of endoscopic suturing inthe treatment of gastroesophageal reflux : a prospective follow-up study. Endoscopy 2005 ;37 : 213-216（レベルⅣa）（検索式外文献）

3） Schiefke I, Zabel-Langhennig A, Neumann S, et al. Long term failure of endoscopic gastro-plication (EndoCinch). Gut 2005 ; 54 : 752-758（レベルⅣa）（検索式外文献）

4）Chadalavada R, Lin E, Swafford V, et al. Comparative results of endoluminal gastroplastyand laparoscopic antireflux surgery for the treatment of GERD. Surg Endosc 2004 ; 18 : 261-265（レベルⅢ）（検索式外文献）

5）Mahmood Z, Byrne PJ, McMahon BP, et al. Comparison of transesophageal endoscopic pli-cation (TEP) with laparoscopic Nissen fundoplication (LNF) in the treatment of uncomplicat-ed reflux disease. Am J Gastroenterol 2006 ; 101 : 431-436（レベルⅣa）（検索式外文献）

6）Higuchi K, Shiba M, Okazaki H, et al. Four-year follow-up of the first case of gastroe-sophageal reflux disease treated with endoluminal gastroplication in Japan. J Gastroenterol2007 ; 42 : 325-326（レベルⅤ）（検索式外文献）

7）Higuchi K, Fujiwara Y, Okazaki H, et al. Feasibility, safety, and efficacy of the Stretta proce-dure in Japanese patients with gastroesophageal reflux disease : first report from Asia. J Gas-troenterol 2007 ; 42 : 205-210（レベルⅣa）（検索式外文献）

8）Harewood GC, Gostout CJ. Cost analysis of endoscopic antireflux procedures : endoluminalplication vs. radiofrequency coagulation vs. treatment with a proton pump inhibitor. Gas-trointest Endosc 2003 ; 58 : 493-499（レベルⅡ）（検索式外文献）


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文　献

5．外科的治療 - mindsガイドラインライブラリ1）eypasch e, neugebauer e, fischer f,...

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