5mcpheee 085 128 indd

e5Medicina del deportey ortopedia ambulatoriaAnthony Luke, MD, MPH, C. Benjamin, Ma, MDVALORACIN GENERAL DE LAS LESIONES MUSCULOESQUELTICAS

Bases para el diagnstico

El interrogatorio es la base para el diagnstico de problemas musculoesquelticos. El mecanismo de lesin puede explicar la patologa y los sntomas. Debe determinarse si la lesin es traumtica o no, aguda o crnica, de alta o baja velocidad (la mayor

velocidad sugiere dao estructural ms grave) o si algn movimiento agrava o alivia el dolor relacionado con la lesin.

Generalidades

Los problemas musculoesquelticos originan alrededor del 10 a 20% de las consultas ambulatorias del mdico familiar. Los problemas ortopdicos pueden clasificarse como traumticos (relacionados con una lesin) o no traumticos (degenerativos o sndromes por uso excesivo), agudos o crnicos. Por lo general, el mecanismo de lesin es la parte ms til del interrogatorio para establecer el diagnstico.

Debe investigarse el inicio de los sntomas. En caso de lesiones traumticas, los pacientes casi siempre buscan atencin mdica una a seis semanas despus del inicio de las manifestaciones. El individuo debe describir la localizacin exacta de los sntomas, lo que ayuda a identificar las estructuras anatmicas que pudieran estar daadas. Si el paciente proporciona informacin vaga, el mdico puede pedirle que seale con un solo dedo el punto de mximo dolor.

Manifestaciones clnicas

SIGNOS Y SNTOMAS

Por lo general, la persona refiere dolor, inestabilidad o disfuncin alrededor de las articulaciones. Es probable que describan sntomas de atrancamiento o atoro, lo que sugiere una alteracin en el interior de las articulaciones. Los sntomas de debilidad o inestabilidad sugieren lesin ligamentaria. Sin embargo, estos sntomas tambin podran deberse al dolor que causa inhibicin muscular. Los sntomas generales, como fiebre, prdida de peso, inflamacin sin lesin o manifestaciones sistmicas sugieren procesos patolgicos (como infeccin, cncer o enfermedad reumatolgica).

La valoracin inicial debe seguir los lineamientos traumatolgicos usuales para descartar una lesin articular grave. No obstante, las valoraciones tpicas en la clnica siguen los elementos habituales de la exploracin fsica y deben incluir inspeccin, palpacin, arcos de movimiento y estado neurovascular.

La inspeccin incluye bsqueda de inflamacin, eritema, atrofia, deformidad y cicatrices quirrgicas. Debe pedirse al paciente que mueva las articulaciones en cuestin (cuadro e5-1). Si el movimiento es asimtrico, el mdico debe valorar los arcos de movimiento pasivo para detectar cualquier limitacin fsica.

Existen maniobras especiales para valorar cada articulacin. Por lo general, las pruebas inductoras recrean el mecanismo de lesin con la finalidad de reproducir el dolor del paciente. Las pruebas con carga aplican peso a los ligamentos en cuestin, por lo general se aplican 4.5 a 6.8 kg de fuerza. Las pruebas funcionales, incluidas las tareas sencillas que se realizan durante las actividades cotidianas, ayudan a valorar la gravedad de la lesin.

Cuadro e5-1. Exploracin del hombro (Continuacin)

Maniobra Descripcin Demostracin

Inspeccin Revisar la postura del paciente, y si existen inflamacin, eritema, atrofia, deformidad y cicatrices quirrgicas.

Palpacin Incluye referencias importantes: articulacin acromioclavicular (AC), porcin larga del tendn del bceps, coracoides y tuberosidad mayor (insercin de supraespinoso).

Prueba de arco de movimiento

Revisar el arco de movimiento activo (realizado por el sujeto) y pasivo (realizado por el mdico)

Flexin Mover el brazo hacia adelante, lo ms alto posible en el plano sagital.

150%

180


Rotacin externa Revisar el codo del paciente haciendo contacto con el cuerpo para que haya rotacin externa, sobre todo en la articulacin glenohumeral.

50

70

Rotacin interna Se pide al sujeto que lleve los pulgares lo ms alto posible sobre la columna vertebral con ambos brazos. El mdico puede registrar la apfisis espinosa ms alta que el sujeto alcance en cada lado (cresta iliaca = L4, ngulo inferior del omplato = T8).

T8

Prueba de fuerza del manguito de rotadores

Prueba para el supraespinoso (abrir una lata)

Realizar abduccin del hombro contra resistencia a 90, con ligera flexin anterior a 45 para valorar la fuerza del tendn del supraespinoso (prueba de abrir una lata), o con abduccin del hombro a 30 y flexin a 30 (prueba de vaciar una lata).


Rotacin externa El paciente resiste mediante rotacin externa de los brazos con los codos a ambos lados del cuerpo.

Rotacin interna (prueba de despegue)

Una prueba despegue positiva es la incapacidad del paciente para separar su mano del cuerpo cuando la coloca en la regin lumbar. El mdico empuja la mano del paciente hacia la espalda, mientras ste opone resistencia. Una prueba de levantamiento positiva indica insuficiencia del tendn subescapular.

Rotacin interna (prueba de compresin del abdomen)

Una prueba positiva de compresin abdominal es la incapacidad para mantener el codo frente al tronco mientras se presiona el abdomen con la mano. El resultado positivo indica insuficiencia del tendn subescapular.


Pruebas de compresin

Signo de compresin de Neer

El mdico flexiona el hombro al mximo con el brazo sobre la cabeza. La prueba es positiva cuando se reproduce el dolor con la flexin pasiva completa del hombro. Tiene sensibilidad del 79%, especificidad del 53%.

Signo de compresin de Hawkins

Se realiza con el hombro en flexin anterior a 90 y el codo flexionado a 90. Luego, se realiza rotacin interna mxima del hombro para aumentar el contacto de la tuberosidad mayor con la superficie inferior del acromion. La prueba se considera positiva cuando el dolor del paciente se reproduce con esta maniobra. La sensibilidad es de 79%, la especificidad de 59%.

IMAGENOLOGA

Las alteraciones seas pueden valorarse con radiografas simples, aunque tambin puede haber datos caractersticos en tejidos blandos; la tomografa computarizada (CT) es el mtodo ms eficaz para visualizar cualquier alteracin sea, incluida la morfologa de las fracturas. Ahora se usan con menor frecuencia los gammagramas seos, pero todava son tiles para identificar infeccin, neoplasias malignas o anomalas que


Pruebas de estabilidad

Prueba de ansiedad

En caso de inestabilidad anterior persistente o luxacin reciente, el paciente siente dolor o se resiste al movimiento de abduccin y rotacin externa a 90 del hombro. En la inestabilidad posterior, existe ansiedad con la flexin anterior y rotacin interna a 90 del hombro con una fuerza dirigida hacia atrs.

Prueba de carga y desplazamiento

Se realiza para identificar inestabilidad del hombro mediante la traslacin manual de la cabeza humeral en sentido anterior y posterior con respecto a la regin glenoidea. Sin embargo, esta prueba puede ser difcil de realizar cuando el paciente no est relajado.

afectan varios sitios. La tomografa por emisin de positrones (PET) permite identificar lesiones metastsicas malignas. La resonancia magntica nuclear (MRI) proporciona imgenes excelentes de ligamentos, cartlago y tejidos blandos. Puede inyectarse gadolinio como medio de contraste para realizar un aortograma por MRI y aumentar la sensibilidad en la deteccin de ciertos trastornos intraarticulares, como las lesiones del reborde glenoideo. Cuando es accesible, la ecografa musculoesqueltica permite identificar los problemas de tejidos superficiales, como problemas tendinosos y sinoviales.

PRUEBAS ESPECIALES

Los estudios electrodiagnsticos, como la electromiografa y los estudios de conduccin nerviosa son tiles en trastornos neurolgicos; tambin ayudan a establecer el pronstico de afecciones crnicas.

La artrocentesis debe practicarse temprano cuando se busca descartar una infeccin en presencia de dolor, derrame e inflamacin en una rodilla, y si el paciente es incapaz de flexionar la articulacin por s mismo. El lquido articular debe enviarse para recuento celular, anlisis de cristales y cultivo. La demostracin de cristales en la artrocentesis y anlisis del lquido articular conduce al diagnstico de gota (cristales aciculares con birrefringencia negativa) o seudogota (cristales rectangulares con refringencia positiva). En los derrames blandos de la rodilla, la extraccin del exceso de lquido mejora del arco de movimiento (flexin) y la comodidad del paciente. Para no infectar la articulacin, la artrocentesis no debe realizarse si hay celulitis


Prueba de OBrien Se realiza para descartar desgarros en el cartlago del reborde glenoideo que ocurren a menudo despus de una subluxacin o luxacin del hombro. Se flexiona el brazo del paciente a 90 con rotacin interna completa del brazo para que el pulgar se dirija hacia abajo (palma abajo) y se aduce el brazo a 10. Una vez en posicin, el mdico aplica fuerza hacia abajo y pide al sujeto que oponga resistencia. Luego se repite la prueba en la misma posicin, salvo que el brazo est en supinacin completa (palma arriba). La prueba de OBrien es positiva para desgarro del reborde glenoideo si hay dolor profundo en el hombro con la palma hacia abajo ms que hacia arriba. La prueba puede usarse para identificar alteraciones de la articulacin AC. Por lo general, el sujeto se queja de dolor justo sobre la articulacin AC, con la palma hacia abajo y hacia arriba.

Palma hacia abajo

Palma hacia arriba

Copyright McGraw-Hill Companies. Derechos reservados.Aviso de privacidad: cualquier uso est sujeto a los Trminos de Uso y Aviso.

activa o un absceso sobre la articulacin. Tambin est contraindicada en caso de coagulopata significativa (ndice internacional normalizado >3.0). Los marcadores de la inflamacin, como la biometra hemtica completa, velocidad de eritrosedimentacin y protena C reactiva, as como las pruebas reumatolgicas, permiten la bsqueda de procesos infecciosos, oncolgicos y reumatolgicos.

Tratamiento

Aunque el mejor tratamiento para la mayor parte de los problemas musculoesquelticos ambulatorios es el conservador, la primera consideracin es si existe necesidad de una intervencin quirrgica inmediata. El tratamiento quirrgico se elige cuando se prev una mejora en la salud, restauracin funcional y una mejor calidad de vida. Durante la intervencin quirrgica, por lo general el problema musculoesqueltico se repara, elimina, realinea, reconstruye o sustituye (p. ej., remplazo articular).

Si no hay una indicacin inmediata para la intervencin quirrgica, el tratamiento conservador para el paciente ambulatorio casi siempre incluye modificacin de actividades, compresin, hielo y elevacin (nemotecnia MACHE). Para la mayora de los pacientes, el control del dolor es la preocupacin inicial. Los frmacos de uso ms frecuente son los analgsicos (antiinflamatorios no esteroideos [AINE], paracetamol u

opioides). Otros medicamentos que se prescriben, aunque con menor frecuencia, son relajantes musculares o auxiliares para los analgsicos en caso de dolor neuroptico (que incluyen anticonvulsivos como gabapentina, o antidepresivos tricclicos). Los frmacos tpicos, como la capsaicina en crema o parche, los parches con lidocana y los parches con AINE, son tiles para el alivio del dolor local superficial.

La inmovilizacin mediante aparatos de yeso, cabestrillos y aparatos ortopdicos permite proteger una extremidad lesionada. Las muletas permiten reducir la carga del peso. A menudo son necesarias la rehabilitacin y terapia fsica. Otras modalidades a las que los pacientes recurren con frecuencia son manipulaciones quiroprcticas, masaje teraputico, acupuntura y osteopata.

Cundo referir

Indicaciones para la referencia como urgencia absoluta (inmediata):

Lesin neurovascular. Fracturas (expuestas, inestables). Luxacin articular no reducida. Artritis sptica.

Indicaciones para referencia como urgencia relativa (antes de 7 das):

Fracturas (cerradas, estables). Luxacin articular reducida. Articulacin trabada (incapacidad para extender una articulacin por una alteracin mecnica, casi

siempre un objeto suelto o cartlago desgarrado). Tumor

Indicaciones para valoracin ortopdica temprana (2-4 semanas)

Debilidad motora (neurolgica). Sntomas generales (p. ej., fiebre no causada por artritis sptica, prdida de peso). Afectacin de mltiples articulaciones.

Indicaciones para valoracin ortopdica programada (para tratamiento adicional)

Falla del tratamiento conservador (sntomas persistentes por >3 meses) Parestesias u hormigueo persistentes en una extremidad.

Ma L et al. Acute monoarthritis: what is the cause of my patients painful swollen joint? CMAJ. 2009 Jan 6;180(1):5965. [PMID: 19124791]

Margaretten ME et al. Does this adult patient have septic arthritis? JAMA. 2007 Apr 4;297(13):1478-88. [PMID: 17405973]

HOMBRO

Sndrome de compresin subacromial


Dolor en el hombro con el movimiento del brazo por arriba de la cabeza. Dolor nocturno al dormir sobre el hombro. Dolor con la rotacin interna. Las parestesias e irradiacin del dolor por debajo del codo casi siempre son causados por afectacin de

la columna cervical.

Generalidades

Los principales sntomas cuando hay problemas en el hombro son dolor, inestabilidad, debilidad o prdida de los arcos de movimiento. Ante cualquier trastorno del hombro es importante conocer cul es la mano dominante del paciente, su ocupacin y actividades recreativas, ya que las lesiones de hombro tienen una presentacin muy distinta segn las demandas que se impongan a la articulacin. Por ejemplo, los lanzadores de bisbol con sndrome de compresin se quejan de dolor durante los lanzamientos; por otra parte, es posible que las personas de edad avanzada con desgarro completo del manguito de rotadores no refiera dolor porque las exigencias funcionales de la articulacin son bajas.

El sndrome de compresin subacromial describe un conjunto de diagnsticos que producen inflamacin en el espacio subacromial. Las causas pueden ser desequilibrios en la fuerza muscular, control deficiente del omplato, desgarros en el manguito de rotadores y espolones seos subacromiales.


SIGNOS Y SNTOMAS

Por lo general, los problemas de hombro se manifiestan por uno o ms de los siguientes sntomas: dolor con las actividades por arriba de la cabeza, dolor nocturno por dormir sobre el hombro o dolor con la rotacin interna (p. ej., al ponerse una chaqueta o sostn). A la inspeccin puede haber atrofia apreciable en la fosa supraespinosa o en la infraespinosa. El paciente con sndrome por compresin a veces presenta omplato alado o discintico. A menudo, el individuo tiene una postura con los hombros o la cabeza hacia adelante. A la palpacin, es probable encontrar dolor sobre la parte anterolateral del hombro, en el borde de la tuberosidad mayor. El movimiento no alcanza la amplitud normal (cuadro e5-1), pero debe estar conservada la movilidad pasiva. Los sntomas de la compresin se inducen con las maniobras para buscar los signos de Neer y de Hawkins (cuadro e5-1).

IMAGENOLOGA

Deben solicitarse cuatro proyecciones radiogrficas para valorar el sndrome de compresin subacromial: anteroposterior de omplato, anteroposterior de la articulacin acromioclavicular, lateral de omplato (Y del omplato) y lateral axilar. La proyeccin anteroposterior del omplato permite descartar artritis de la articulacin glenohumeral. En la proyeccin anteroposterior acromioclavicular se valora esta articulacin en busca de espolones inferiores. La proyeccin de la Y del omplato valora la forma del acromion, y la proyeccin axilar lateral permite visualizar la articulacin glenohumeral, as como la presencia de orificio acromial.

La ecografa permite demostrar engrosamiento de los tendones del manguito de rotadores y tendinosis sin desgarro completo. En la MRI del hombro se muestran los desgarros completos o parciales y la tendinosis.

Tratamiento

CONSERVADOR

El tratamiento de primera lnea usual para el sndrome de compresin es una estrategia conservadora que incluye educacin, modificacin de la actividad y ejercicios de fisioterapia. Este sndrome puede ser resultado de la debilidad o desgarro muscular. El fortalecimiento de los msculos del manguito de rotadores alivia la debilidad o el dolor, a menos que haya afectacin grave de los tendones, lo cual podra causar ms sntomas. La fisioterapia se enfoca en el fortalecimiento muscular del manguito de rotadores, estabilizacin del omplato y ejercicios posturales. No hay evidencia slida que apoye la efectividad del hielo y el uso de AINE. En una revisin Cochrane de 2004, se encontr que las inyecciones de corticoesteroides producen un alivio un poco mayor en el corto plazo que el placebo. La mayora de los pacientes mejora con el tratamiento conservador.

QUIRRGICO

Los procedimientos incluyen acromioplastia artroscpica con liberacin del ligamento coracoacromial, bursectoma, o desbridamiento o reparacin de los desgarros en el manguito de rotadores.

Cundo referir Fracaso del tratamiento conservador por tres meses. Pacientes jvenes y activos con compresin por desgarros completos en el manguito de rotadores.

Hegedus EJ et al. Physical examination tests of the shoulder: a systematic review with meta-analysis of indi-vidual tests. Br J Sports Med. 2008 Feb;42(2):8092. [PMID: 17720798]

Kuhn JE. Exercise in the treatment of rotator cuff impingement: a systematic review and a synthesized evi-dence-based rehabilitation protocol. J Shoulder Elbow Surg. 2009 JanFeb;18(1):13860. [PMID: 18835532]

Desgarros del manguito de rotadores

Bases para el diagnstico Causa frecuente de sndrome de compresin del hombro despus de los 40 aos de edad. Dificultad para elevar el brazo con limitacin en los arcos de movimiento. La debilidad en la prueba de fuerza con resistencia sugiere desgarros completos.

Generalidades

Los desgarros en el manguito de rotadores se producen por lesiones agudas secundarias a cadas sobre el brazo extendido o por la traccin sobre el hombro. Tambin pueden ser consecuencia de lesiones repetitivas crnicas con movimiento sobre la cabeza y levantamiento de objetos. Los desgarros parciales del manguito de rotadores son una de las principales causas del sndrome de compresin; los desgarros completos por lo general son sintomticos y requieren tratamiento quirrgico.


SIGNOS Y SNTOMAS

La mayora de los pacientes se queja de debilidad o dolor con el movimiento sobre la cabeza; tambin es frecuente el dolor nocturno. Las manifestaciones clnicas de los desgarros del manguito de rotadores incluyen datos de sndrome de compresin, salvo por los desgarros completos, en los que puede haber debilidad ms evidente en la prueba con resistencia ligera para el manguito de rotadores. La prueba del tendn supraespinoso se valora con la abduccin contra resistencia del hombro a 90 con ligera flexin anterior a 45 (prueba de abrir una lata) (cuadro e5-1). La fuerza del infraespinoso y redondo menor se valora con la rotacin externa del hombro contra resistencia, con el hombro a 0 de abduccin, el codo hacia el lado (cuadro e5-1). La fuerza del subescapular se valora con las pruebas de levantamiento o compresin del abdomen (cuadro e5-1). Por lo general, el paciente afectado tiene resultado positivo en las pruebas de compresin de Neer y Hawkins.

IMAGENOLOGA

Las radiografas recomendadas son muy parecidas a las del sndrome de compresin: proyecciones anteroposterior de omplato (glenohumeral), axilar lateral, de la salida del supraespinoso y anteroposterior de la articulacin acromioclavicular. La proyeccin anteroposterior del omplato permite visualizar los desgarros del manguito de rotadores porque puede haber cambios degenerativos entre el acromion y la tuberosidad mayor del hombro. La proyeccin lateral de la axila muestra la situacin superior de la cabeza humeral en relacin con el centro de la superficie glenoidea. Las proyecciones de la salida del supraespinoso permiten valorar la forma del acromion. Los espolones acromiales de magnitud considerable se acompaan de una mayor incidencia de desgarros del manguito de rotadores. La proyeccin anteroposterior de la articulacin acromioclavicular permite buscar la presencia de artritis en la misma, la cual se parece a los desgarros del manguito de rotadores, adems de espolones que pudieran causar lesiones en ste.

La MRI es el mejor mtodo para visualizar los desgarros del manguito de rotadores; la artrografa por resonancia magntica muestra los desgarros parciales o pequeos (50% y dolor considerable. Pacientes de edad avanzada y sedentarios con desgarros completos del manguito de rotadores que no

responden al tratamiento conservador. Desgarro subescapular completo.

Kim HM et al. Shoulder strength in asymptomatic individuals with intact compared with torn rotator cuffs. J Bone Joint Surg Am. 2009 Feb;91(2):28996. [PMID: 19181972]

Yadav H et al. Rotator cuff tears: pathology and repair. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2009 Apr;17(4):40921. [PMID: 19104772]

Yamaguchi K et al. The demographic and morphological features of rotator cuff disease. A comparison of asymptomatic and symptomatic shoulders. J Bone Joint Surg Am. 2006 Aug;88(8):1699704. [PMID: 16882890]

Luxacin e inestabilidad del hombro


La mayor parte de las luxaciones (95%) ocurren en direccin anterior. Las luxaciones agudas del hombro deben reducirse lo ms pronto posible, con tcnicas de reduccin

manual si es necesario. Dolor y ansiedad acompaados de inestabilidad de un hombro que se encuentra en abduccin y

rotacin externa.

Generalidades

El hombro es una articulacin esferoidea, similar a la cadera. Sin embargo, los bordes seos del hombro son muy diferentes a los de la cadera. En general, la articulacin tiene mucha menor estabilidad que la cadera, permite mayor movimiento y accin. La estabilidad de la articulacin del hombro depende mucho de la fuerza muscular del manguito de rotadores y del control escapular. Casi 95% de las luxaciones/inestabilidad del hombro se producen en sentido anterior. Por lo general, las luxaciones se producen por una cada sobreel brazo extendido y en abduccin. Los pacientes se quejan de dolor y sensacin de inestabilidad cuando el brazo est en abduccin y rotacin externa. Las luxaciones posteriores casi siempre se deben a cadas desde alguna altura, convulsiones epilpticas o choques elctricos. La luxacin traumtica del hombro puede causar inestabilidad. La tasa de luxacin repetida tiene una relacin directa con la edad del paciente: las personas de 21 aos de edad o menos tienen un riesgo de 70 a 90% de luxacin recurrente, mientras que las de 40 aos o ms tienen una tasa mucho menor (20 a 30%). El 90% de los individuos jvenes activos que sufrieron una luxacin traumtica del hombro tienen lesiones en el reborde seo (lesin de Bankart), que pueden ocasionar inestabilidad continua. Los pacientes mayores (ms de 55 aos) tienen mayor probabilidad de desgarros del manguito de rotadores o fracturas despus de una luxacin. Por lo general, las luxaciones no traumticas del hombro se deben a laxitud intrnseca de los ligamentos o microtraumatismos repetidos que causan inestabilidad articular. Esto se observa a menudo en nadadores, gimnastas y lanzadores, as como otros deportistas que realizan movimientos sobre la cabeza y lanzamientos.


SIGNOS Y SNTOMAS

En las luxaciones traumticas agudas, casi siempre existe una deformidad evidente, con desplazamiento anterior de la cabeza humeral. El individuo sostiene el hombro y el brazo en rotacin externa; se queja de dolor agudo y deformidad que mejoran con la reduccin manual del hombro. Por lo general, las reducciones se realizan en la sala de urgencias. Incluso despus de la reduccin, persiste la limitacin en los arcos de movimiento y el dolor, sobre todo despus de una primera luxacin de hombro.

Es probable que haya menos dolor con luxaciones recurrentes. Es fcil que las luxaciones posteriores pasen inadvertidas, ya que el paciente casi siempre mantiene el hombro y el brazo en rotacin interna, lo que hace menos evidente la deformidad del hombro. El sujeto se queja de dificultad para abrir una puerta que se empuja.

La inestabilidad no traumtica del hombro casi siempre es tolerable para las actividades cotidianas. El paciente casi siempre se queja de una sensacin de deslizamiento durante ejercicios o actividades extenuantes, como el remo. Por lo general, estas luxaciones generan menos sntomas, con frecuencia se reducen en forma espontnea y el dolor se resuelve das despus de su aparicin. La exploracin fsica para la inestabilidad del hombro incluye la prueba de Jobe (prueba de temor) (cuadro e5-1), la prueba de carga y desplazamiento (cuadro e5-1) y la prueba de OBrien (cuadro e5-1). La mayora de los pacientes con inestabilidad persistente del hombro conservan los arcos de movimiento.

IMAGENOLOGA

Las radiografas para las luxaciones agudas deben incluir una serie estndar para traumatismos con proyecciones anteroposterior y axilar lateral del omplato (glenohumeral) para explorar la relacin del hmero con la superficie glenoidea y descartar fracturas. Las proyecciones ortogonales se usan para identificar la luxacin posterior del hombro, la cual a menudo pasa inadvertida en la proyeccin

anteroposterior del hombro. Una proyeccin axilar lateral puede obtenerse en forma segura, incluso en el sujeto con luxacin dolorosa del hombro. Para lesiones crnicas e inestabilidad sintomtica, estas proyecciones radiogrficas permiten identificar lesiones seas y lesiones de Hill-Sachs (compresin con muesca por compresin de la parte posterosuperior de la cabeza humeral, relacionada con luxacin anterior del hombro). La MRI se usa con frecuencia para buscar lesiones en tejidos blandos en el reborde glenoideo y para visualizar los desgarros relacionados del manguito de rotadores. Las artrografas por MRI permiten identificar mejor los desgarros del reborde glenoideo y las estructuras ligamentarias.

Tratamiento

En caso de luxaciones agudas, el hombro se reduce lo ms pronto posible. El procedimiento de Stimson es el mtodo menos traumtico y es bastante efectivo. El paciente se acuesta con el brazo afectado colgado sobre el borde de la mesa de exploracin y se aplica peso a la mueca para ejercer traccin durante 20 a 30 minutos. Despus puede realizarse la movilizacin interna suave en forma manual para favorecer la reduccin. El hombro tambin puede reducirse con traccin axil sobre el brazo mientras se ejerce contratraccin en el tronco. El paciente debe estar sedado y relajado. El hombro puede moverse con suavidad en rotacin interna y externa para guiarlo de nuevo a su sitio.

El tratamiento inicial para la luxacin aguda del hombro debe incluir inmovilizacin con cabestrillo durante dos a cuatro semanas, junto con ejercicios de pndulo. Puede usarse la fisioterapia temprana para conservar los arcos de movimiento y fortalecer los msculos del manguito de rotadores. Adems, se indica al paciente que modifique sus actividades para evitar los deportes activos y peligrosos. En los casos con un traumatismo y luxacin de hombro, a menudo existe tambin la lesin de Bankart, por lo que en muchas ocasiones es necesario el tratamiento quirrgico.

El tratamiento de la inestabilidad no traumtica del hombro es distinto al de lesiones traumticas. Los individuos con luxaciones crnicas y recurrentes del hombro se tratan con fisioterapia y un programa regular de mantenimiento consistente en estabilizacin escapular, adems de ejercicios para fortalecimiento postural y del manguito de rotadores. Es necesario modificar las actividades. En personas con inestabilidad de ambos hombros, no traumtica y multidireccional, la rehabilitacin es la base del tratamiento; pocas veces se requiere la ciruga para desplazamiento capsular.

Cundo referir

Pacientes con riesgo de una segunda luxacin, como las personas jvenes, personas con ciertos empleos (policas, bomberos, alpinistas) para evitar la recurrencia o la luxacin durante las actividades laborales.

Pacientes que no responden al tratamiento conservador o que padecen inestabilidad crnica.

Hovelius L et al. Nonoperative treatment of primary anterior shoulder dislocation in patients forty years of age and younger. a prospective twenty-five-year follow-up. J Bone Joint Surg Am. 2008 May;90(5):94552. [PMID: 18451384]

Voos JE et al. Prospective evaluation of arthroscopic bankart repairs for anterior instability. Am J Sports Med. 2010 Feb;38(2):3027. [PMID: 20028847]

Capsulitis adhesiva (hombro rgido)


Dolor intenso en el hombro, desencadenado por un traumatismo mnimo o inexistente. Dolor desproporcionado con lo encontrado en la exploracin fsica durante la fase inflamatoria. Rigidez durante la fase de congelamiento y resolucin durante la fase de descongelamiento.

Generalidades

La capsulitis adhesiva (hombro rgido) se observa a menudo en pacientes de 40 a 65 aos de edad. Es ms frecuente en mujeres que en varones, sobre todo en mujeres perimenopusicas y en personas con trastornos endocrinos, como diabetes mellitus o enfermedad tiroidea. La capsulitis adhesiva es una enfermedad que por lo comn cede en forma espontnea, pero es muy debilitante.


SIGNOS Y SNTOMAS

Por lo general, los pacientes con hombro doloroso tienen limitacin en el arco de movimiento, tanto en los movimientos pasivos como en los activos. Un signo clnico til es la limitacin de la rotacin externa con el

codo al lado del tronco (cuadro e5-1). La fuerza casi siempre es normal, aunque puede disminuir en presencia de dolor.

Este problema pasa por tres fases: la fase inflamatoria, la fase de rigidez y la de descongelamiento. Durante la fase inflamatoria, que casi siempre dura cuatro a seis meses, las personas se quejan de dolor intenso en el hombro sin manifestaciones clnicas sugestivas de traumatismo, fractura o desgarro del manguito de rotadores. Durante la fase de rigidez, que tambin dura entre cuatro y seis meses, el hombro se vuelve ms rgido cada vez, aunque el dolor mejora. La fase de descongelamiento puede tardar hasta un ao, mientras el hombro recupera su movimiento con lentitud. La duracin habitual del cuadro del hombro rgido idioptico es de 24 meses; puede ser mucho ms prolongado en pacientes que sufrieron un traumatismo o endocrinopata.

IMAGENOLOGA

Las radiografas estndar anteroposterior, axilar y lateral de la regin glenohumeral ayudan a descartar artritis glenohumeral, que tambin puede presentarse con limitacin del movimiento activo y pasivo. Sin embargo, por lo general la capsulitis adhesiva es un diagnstico clnico, no necesita un estudio diagnstico extenso.

Tratamiento

La capsulitis adhesiva se debe a la inflamacin aguda de la cpsula, seguida de cicatrizacin y remodelacin. Durante la fase aguda de rigidez, se recomiendan AINE y fisioterapia para conservar el arco de movimiento. Tambin hay evidencia de beneficio de corto plazo con la inyeccin intraarticular de corticoesteroides o el uso de prednisona oral. Un estudio demostr mejora a las seis semanas, pero no a las 12 semanas, despus de la administracin de 30 mg de prednisona al da por tres semanas. Durante la fase de rigidez, el hombro es menos doloroso, pero permanece rgido. Los frmacos antiinflamatorios no son tan tiles durante la fase de descongelamiento como en la de rigidez, los sntomas del hombro casi siempre se resuelven con el tiempo. Los tratamientos quirrgicos incluyen manipulacin bajo anestesia y liberacin artroscpica.

Cundo referir

Cuando el paciente no responde luego de seis meses o ms con tratamiento conservador. Cuando no hay mejora o hay disminucin del arco de movimiento durante tres meses.

Neviaser AS et al. Adhesive Capsulitis: A Review of Current Treatment. Am J Sports Med. 2010 Jan 28. [Epub ahead of print] [PMID: 20110457]

TRASTORNOS VERTEBRALES

Dolor lumbar


Las causas del dolor de espalda pueden clasificarse por dolor con la flexin o dolor para la extensin. Se sospecha compresin de nervios radiculares cuando el dolor predomina en la pierna, en lugar de la

espalda. Los signos de alarma respecto a la enfermedad espinal grave incluyen prdida de peso inexplicable,

falta de mejora con el tratamiento, dolor intenso por ms de seis semanas y dolor nocturno o en reposo. El sndrome de la cola de caballo a menudo se presenta con sntomas intestinales o vesicales (o

ambos) y es una urgencia.

Generalidades

El dolor lumbar es la causa ms frecuente de discapacidad en pacientes menores de 45 aos y es la segunda causa ms frecuente de consultas en el primer nivel de atencin. La prevalencia anual de dolor lumbar es de 15 a 45% y el costo anual en Estados Unidos rebasa los 50 000 millones de dlares. Cerca del 80% de los episodios de dolor lumbar se resuelve en dos semanas y 90% de los casos se resuelve en seis semanas. Muchas veces es difcil identificar la causa exacta del dolor lumbar; a menudo es multifactorial, aunque casi siempre hay cambios degenerativos en la columna lumbar.

Los sntomas de alarma para el dolor de espalda ocasionados por cncer incluyen prdida de peso inexplicable, falta de mejora con el tratamiento, dolor por ms de seis semanas y dolor nocturno o en reposo. El antecedente de cncer y la edad mayor de 50 aos tambin son factores de riesgo para malignidad. Los sntomas de alarma para infeccin incluyen fiebre, dolor en reposo, infeccin reciente (infeccin urinaria, celulitis, neumona), antecedente de inmunodepresin o de uso de drogas inyectables. El

sndrome de la cola de caballo se sospecha por retencin o incontinencia urinaria, anestesia con distribucin en silla de montar, disminucin del tono del esfnter anal o incontinencia fecal, debilidad bilateral en extremidades inferiores y dficit neurolgico progresivo. Los factores de riesgo para dolor de espalda por fractura vertebral incluyen dolor focal intenso. El dolor de espalda tambin puede ser el sntoma de presentacin de otras enfermedades graves, como aneurisma artico abdominal, lcera pptica, clculos renales y pancreatitis.


SIGNOS Y SNTOMAS

La mejor forma de hacer la exploracin fsica es con el paciente de pie, sentado, en decbito dorsal y luego en decbito ventral para evitar los cambios de posicin ms frecuentes de lo necesario. Mientras permanece de pie, se observa la postura del paciente. Las asimetras vertebrales frecuentes incluyen escoliosis, cifosis torcica e hiperlordosis lumbar; pueden valorarse los arcos de movimiento de la columna vertebral lumbar. Las direcciones para el movimiento son flexin, rotacin y extensin. La prueba de extensin de una pierna con el sujeto de pie valora si hay dolor con la extensin de la columna vertebral en esta posicin; un resultado positivo sugiere fracturas de la parte interarticular (espondilolisis o espondilolistesis) o artritis de las articulaciones facetarias, aunque la sensibilidad y especificidad de esta prueba es limitada.

Con el paciente sentado se valoran los msculos mayores de las extremidades inferiores para detectar debilidad mediante la induccin de la contraccin isomtrica con resistencia durante cerca de cinco segundos. Es importante comparar la fuerza de ambos lados para identificar debilidad muscular sutil; en esta prueba se incluyen los flexores de la cadera (nervios radiculares L1-L2), extensores de la rodilla o cuadrceps (L3), dorsiflexores del tobillo (L4-L5), extensor del primer dedo (L5), flexores de la rodilla o msculos de la corva (S1), flexores del tobillo y del pie o msculos de la pantorrilla (S1) y extensores de la cadera (S1). A continuacin se realiza la prueba de sensibilidad al tacto suave en las regiones siguientes: ingle (nervio radicular (L1), muslo (L2), rodilla (L3), cara externa de la pierna e interna del tobillo (L4), primer espacio interdigital dorsal (L5), parte externa del pie (S1), cara posterior del muslo (S2) y regin perianal (S3, S4, S5). Con el paciente sentado pueden verificarse los reflejos rotuliano (nervio crural, L2-L4), del tobillo (nervio peroneo profundo, L4-L5) y de Babinski (nervio citico L5-S1).

En decbito dorsal se valora el arco de movimiento de la cadera, con atencin especial en la rotacin interna. La prueba de elevacin de la pierna extendida aplica fuerzas de traccin y compresin en los nervios radiculares lumbares inferiores (cuadro e5-2).

Por ltimo, en decbito ventral el mdico puede palpar con cuidado cada nivel vertebral y de las articulaciones sacroiliacas en busca de dolor a la palpacin. Si se sospecha sndrome de la cola de caballo, es necesario un tacto rectal. La sensibilidad superficial de la piel al contacto suave sobre la columna lumbar, la reaccin excesiva a las maniobras en la exploracin habitual de la espalda, el dolor lumbar con la carga axil de la columna al ponerse de pie, la inconsistencia en la prueba de elevacin de la pierna extendida o anomalas en la exploracin neurolgica sugieren causas no ortopdicas para el dolor o que se trata de un paciente simulador.

IMAGENOLOGA

Si no hay sntomas de alarma, no se recomienda obtener imgenes diagnsticas en las primeras seis semanas. Si se solicitan, las radiografas de la columna lumbar deben incluir proyecciones anteroposterior y lateral. Las proyecciones oblicuas son tiles cuando es preciso visualizar los orificios intervertebrales o buscar lesiones. La MRI es el mtodo preferido para la valoracin de sntomas que no responden al tratamiento conservador o en presencia de signos de alarma sugestivos de trastornos graves.

PRUEBAS ESPECIALES

La electromiografa y los estudios de conduccin nerviosa son tiles en la valoracin de pacientes con posibles sntomas radiculares que duran ms de seis semanas; puede o no haber dolor en la espalda. Estas pruebas casi nunca son necesarias si est claro el diagnstico de radiculopata.

Tratamiento

CONSERVADOR

Los tratamientos no farmacolgicos son fundamentales en el tratamiento del dolor lumbar. La mera educacin mejora la satisfaccin del paciente con respecto a la recuperacin y recurrencias. Los pacientes necesitan informacin y confianza cuando los procedimientos diagnsticos son innecesarios. La revisin con el paciente debe incluir el anlisis de mtodos seguros y eficaces para controlar los sntomas, adems de informarle la manera de disminuir el riesgo de recurrencia con tcnicas adecuadas para levantar objetos, prdida de peso

y terminacin del tabaquismo. El fortalecimiento y la estabilizacin reducen mejor el dolor y la limitacin funcional en comparacin con la atencin usual.

Los programas de ejercicio para terapia fsica pueden ajustarse a los sntomas y trastornos del paciente. La manipulacin espinal tiene beneficios de corto plazo, si la terapia se inicia en las seis semanas siguientes al inicio del dolor lumbar sin radiculopata. La teraputica con calor y fro no muestra beneficios de largo plazo, pero puede usarse como medida sintomtica. No se ha demostrado la eficacia de la estimulacin nerviosa elctrica transcutnea (TENS), aparatos ortopdicos para la espalda, agentes fsicos y acupuntura. Las mejoras en la postura, fortalecimiento de la estabilidad central, acondicionamiento fsico y modificaciones de las actividades para disminuir la tensin fsica son clave para el tratamiento continuo.

Los AINE son eficaces en el tratamiento temprano del dolor lumbar (cap. 20, Trastornos musculoesquelticos e inmunitarios). Hay poca evidencia de que los relajantes musculares produzcan alivio de corto plazo; como estos frmacos tienen potencial adictivo, deben usarse con cuidado. Es mejor usar los relajantes musculares si existe un espasmo muscular real que sea doloroso y no slo una respuesta protectora. En ocasiones son necesarios los opioides para aliviar el dolor de inmediato. Puede ser til el tratamiento del dolor neuroptico crnico con gabapentina y antidepresivos tricclicos.

QUIRRGICO

Las indicaciones para la ciruga de la columna vertebral incluyen sndrome de la cola de caballo, morbilidad continua sin respuesta al tratamiento conservador por ms de seis meses, cncer, infeccin o deformidad grave de la columna vertebral. El pronstico mejora cuando existe una lesin anatmica que puede corregirse y los sntomas son neurolgicos. La ciruga de la columna vertebral tiene limitaciones. Es muy importante la seleccin del paciente; la operacin elegida debe tener indicaciones muy claras. Los pacientes deben comprender que la intervencin puede mejorar el dolor, pero es improbable que lo cure. Por lo general, la ciruga no est indicada para meras anormalidades radiogrficas cuando no hay sntomas. Segn el procedimiento que se realice, las complicaciones posibles incluyen dolor persistente; dolor en el sitio

Cuadro e5-2. Columna vertebral: exploracin de la espalda

Maniobra Descripcin

Inspeccin Observar la postura del paciente en bipedestacin. Valorar en busca de hiperlordosis, cifosis y escoliosis.

Palpacin Incluye referencias importantes: apfisis espinosas, articulaciones facetarias, msculos paravertebrales, articulaciones sacroiliacas, sacro.


Revisar los arcos de movimiento activo (realizado por el sujeto) y pasivo (realizado por el mdico), sobre todo para flexin y extensin de la columna. La rotacin y la flexin lateral tambin permiten valorar el movimiento simtrico o alguna restriccin.

Examen neurolgico Revisar la fuerza motora, reflejos y sensibilidad por dermatomas en las extremidades inferiores.

Prueba de elevacin con la pierna extendida

Por lo general, el resultado positivo con dolor citico se describe como dolor parecido a un choque elctrico que se irradia por la cara posterior de la pierna desde la regin inferior de la espalda. Esto puede ocurrir por hernia de un disco o por trastornos degenerativos que producen estenosis de los agujeros intervertebrales. El dolor contralateral, cuando los sntomas de citica se presentan en la pierna contraria durante la prueba de elevacin de la pierna extendida, casi siempre indica herniacin marcada del disco.

Prueba indirecta de elevacin recta de la pierna

El paciente se sienta con las piernas colgantes a un lado de la mesa de exploracin. El mdico extiende la rodilla por completo. Un resultado positivo para dolor citico casi siempre se describe como dolor parecido a choque elctrico que se irradia por la cara posterior de la pierna desde la regin inferior de la espalda. El dolor cruzado, en el que los sntomas de citica aparecen en la pierna contraria a la que se extiende, por lo general indica una hernia discal grande.


quirrgico, sobre todo si se requiere injerto seo; infeccin; dao neurolgico; seudoartrosis; dao a los nervios cutneos; fracaso del implante; trombosis venosa profunda y muerte.

Cundo referir

Pacientes con sndrome de la cola de caballo.

Personas con cncer, infeccin o deformidad grave de la columna vertebral.

Pacientes que no respondieron al tratamiento conservador.

Chou R et al. Will this patient develop persistent disabling low back pain? JAMA. 2010 Apr 7;303(13):1295302. [PMID: 20371789]

Chou R et al. Surgery for low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society Clinical Practice Guideline. Spine (Phila Pa 1976). 2009 May 1;34(10):1094109. [PMID: 19363455]

Estenosis del conducto medular


El dolor casi siempre se agrava con la extensin de la espalda, se alivia al sentarse.

Se presenta en personas de edad avanzada.

Puede manifestarse por claudicacin neurgena durante la marcha.

Generalidades

La artrosis de la columna lumbar puede causar estrechamiento del conducto medular. Una hernia grande de disco tambin produce estenosis y compresin de estructuras neurales o de la arteria espinal, lo que produce sntomas de claudicacin durante la marcha. Por lo general, este trastorno afecta a pacientes de 50 aos de edad o ms.


Los individuos refieren que el dolor se agrava con la extensin. Describen sntomas en una o ambas piernas que son reproducibles y se intensifican despus de caminar varios minutos; se alivian al sentarse (denominada claudicacin neurgena). En la exploracin, a menudo hay limitacin de la extensin de la columna lumbar, lo cual puede reproducir los sntomas que se irradian a las piernas. Se recomienda realizar una exploracin neurovascular minuciosa.

Tratamiento

Los sntomas mejoran con ejercicios enfocados en la flexin demostrados por un fisioterapeuta. Las inyecciones de corticoesteroides espinales o en la articulacin facetaria tambin disminuyen el dolor. No se ha demostrado que la descompresin del conducto medular (ampliacin del conducto medular o laminectoma), descompresin de nervios radiculares (liberacin de un solo nervio) y la fusin espinal (unin de vrtebras para eliminar el movimiento y disminuir el dolor por articulaciones artrticas) sean mejores que la evolucin natural, el uso de placebo o el tratamiento conservador de la enfermedad discal lumbar (espondilosis). Cierta evidencia sugiere que la instrumentacin (adicin de material quirrgico a una fusin espinal) aumenta la tasa de fusin, pero no hay evidencia de que esto induzca alguna diferencia en el resultado clnico.

Cundo referir

Si un paciente presenta sntomas radiculares o claudicacin por ms de 12 semanas.

Confirmacin en MRI o CT de estenosis significativa del conducto medular.

Atlas SJ et al. Spinal stenosis: surgical versus nonsurgical treatment. Clin Orthop Relat Res. 2006 Feb;443:198207. [PMID: 16462443]

Genevay S et al. Lumbar spinal stenosis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010 Apr;24(2):25365. [PMID: 20227646]

Weinstein JN et al. Surgical versus nonsurgical treatment for lumbar degenerative spondylolisthesis. N Engl J Med. 2007 May 31;356(22):225770. [PMID: 17538085]

Hernia de disco lumbar


Dolor con la flexin de la espalda o al permanecer mucho tiempo sentado.

Dolor radicular con compresin de estructuras neurales.

Parestesias.

Debilidad.

Generalidades

La hernia de un disco lumbar casi siempre se debe a la flexin o carga de objetos pesados (p. ej., levantamiento) con la espalda flexionada, lo que causa herniacin y extrusin del contenido discal (ncleo pulposo) hacia la regin medular. Sin embargo, es posible que no haya un incidente desencadenante. Por lo general, las hernias de disco se producen por enfermedad discal degenerativa (desecacin del anillo fibroso) en personas de 30 a 50 aos de edad. En 90% de los casos, el disco afectado es el L5-S1. La compresin de estructuras neurales, como el nervio citico, causa dolor radicular. La compresin grave de la mdula espinal puede producir sndrome de cola de caballo, una urgencia quirrgica (vase antes).


SIGNOS Y SNTOMAS

El dolor tpico de origen discal se localiza en la regin lumbar, al nivel del disco afectado, y se intensifica con la actividad. La citica produce dolor parecido a un choque elctrico que se irradia por la cara posterior de la pierna, a menudo hasta abajo de la rodilla. Por lo general, los sntomas se agravan con la flexin de la espalda, como al inclinarse o permanecer sentado por periodos prolongados (p. ej., al conducir). Una hernia discal significativa puede causar parestesias y debilidad, incluida la debilidad para la flexin plantar del pie (L5/S1) o la dorsiflexin de los dedos del pie (L4/L5). Es preciso descartar el sndrome de cola de caballo si el paciente se queja de parestesias en la regin perianal, o de incontinencia intestinal o vesical.

IMAGENOLOGA

Las radiografas estndar permiten valorar la alineacin de la columna vertebral (escoliosis, lordosis), estrechamiento del espacio discal y cambios osteoartrticos. La MRI es el mejor mtodo para valorar el nivel y la morfologa de la herniacin.

Tratamiento

Para la exacerbacin aguda del dolor, es adecuado el reposo en cama hasta por 48 h. De lo contrario, los tratamientos de primera lnea incluyen modificacin de actividades, AINE y otros analgsicos y terapia fsica, incluidos estabilizacin central y ejercicios de McKenzie. Las inyecciones de corticoesteroides epidurales y a travs de los orificios intervertebrales pueden ser beneficiosas, sobre todo para aliviar el dolor radicular, aunque el beneficio tiende a durar slo tres meses. Estas inyecciones ayudan a retrasar la intervencin quirrgica en casos de dolor lumbar crnico. La prednisona oral disminuye la inflamacin y ayuda a reducir los sntomas agudos de citica; la dosis inicial es de 1 mg/kg una vez al da, con reduccin gradual durante 10 das. A veces son tiles los frmacos adjuntos a los analgsicos, como los anticonvulsivos (gabapentina, pregabalina) o antidepresivos tricclicos (cap. 5, Atencin paliativa y tratamiento del dolor).

Un estudio extenso, que an no ha concluido, demostr que los pacientes que se someten a intervencin quirrgica por hernia de disco lumbar obtuvieron ms mejora que los tratados en forma conservadora con respecto a todos los resultados primarios y secundarios, salvo por el estado del regreso al trabajo.

Cundo referir

Sndrome de cola de caballo.

Agravacin progresiva de sntomas neurolgicos.

Prdida de funcin motora (los trastornos sensoriales pueden vigilarse en forma ambulatoria).

Gibson JN et al. Surgery for degenerative lumbar spondylosis. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Oct 19;(4):CD001352. [PMID: 16235281]

Hadjipavlou AG et al. The pathophysiology of disc degeneration: a critical review. J Bone Joint Surg Br. 2008 Oct;90(10):126170. [PMID: 18827232]

Weinstein JN et al. Surgical versus nonoperative treatment for lumbar disc herniation: four-year results for the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT). Spine (Phila Pa 1976). 2008 Dec 1;33(25):2789800. [PMID: 19018250]

Dolor cervical


La postura deficiente a menudo es un factor para el dolor cervical persistente. La enfermedad discal degenerativa es una causa tpica subyacente del dolor cervical. Los sntomas de radiculopata cervical pueden referirse al hombro, brazo o parte superior de la espalda. El dolor casi siempre es ms intenso con la extensin de la espalda y se alivia al sentarse.

Generalidades

La mayor parte de los casos de dolor cervical, sobre todo en personas de edad avanzada, se debe a la degeneracin mecnica que afecta los discos cervicales, articulaciones facetarias y ligamentos; tambin puede aparecer en presencia de cambios degenerativos en otros sitios. Otra posibilidad es que el dolor se origine en la musculatura que sostiene el cuerpo, que a menudo acta para proteger las estructuras cervicales subyacentes. La postura es un factor muy importante, sobre todo en pacientes jvenes. Muchos sntomas cervicales relacionados con el trabajo se deben a la postura defectuosa y movimientos repetitivos durante mucho tiempo. Otras lesiones son secundarias a traumatismo. Por ejemplo, en 15 a 40% de los accidentes automovilsticos se produce latigazo del cuello, con aparicin de dolor crnico en 5 a 7%. Las fracturas cervicales son lesiones traumticas graves en la situacin aguda, con el tiempo pueden causar artrosis. Por ltimo, muchos trastornos degenerativos del cuello causan estenosis del conducto medular o de los agujeros intervertebrales, lo que a veces afecta estructuras neurales subyacentes. La radiculopata cervical puede ocasionar sntomas neurolgicos en las extremidades superiores, casi siempre por afectacin de los discos de C5 a C7. Es probable que los pacientes con dolor cervical refieran cefaleas y dolor del hombro relacionados. En el diagnstico diferencial del dolor cervical, debe considerarse el sndrome de estrecho torcico superior, en el que hay compresin mecnica del plexo braquial y estructuras neurolgicas con la posicin del brazo por arriba de la cabeza.


SIGNOS Y SNTOMAS

Es preciso valorar la postura del paciente; se revisa si el hombro o la cabeza estn desviados hacia adelante, tambin se busca si existe escoliosis toracolumbar. Las personas con dolor cervical de origen discal a menudo se quejan de dolor con la flexin, lo que hace que los discos cervicales se hernien hacia atrs. Por lo general, la extensin del cuello afecta las articulaciones de los orificios intervertebrales y facetarias cervicales. Debe medirse la rotacin y flexin lateral del cuello hacia ambos lados. Tambin se realiza una exploracin neurovascular detallada de las extremidades superiores que incluya funcin sensitiva al contacto ligero y la temperatura; prueba de fuerza motora, sobre todo de los msculos intrnsecos de la mano (fuerza de extensin del pulgar [C6], fuerza de oposicin del pulgar al meique [C7] y fuerza de los abductores y aductores de los dedos [C8-T1]); y reflejos de la extremidad superior (bceps, trceps, supinador largo). Los sntomas verdaderos de radiculopata cervical deben concordar con la distribucin anticipada en dermatomas y miotomas. En la prueba de Spurling se pide al paciente que gire y extienda el cuello hacia un lado (cuadro e5-3). El mdico puede aplicar una carga axil suave al cuello. La reproduccin de los sntomas de radiculopata cervical constituye un signo positivo de compresin de nervios radiculares. Es mejor realizar la palpacin cervical con el individuo en decbito dorsal, as el mdico puede palpar cada nivel de la columna cervical con los msculos cervicales relajados.

IMAGENOLOGA

Las radiografas de la columna cervical ayudan a identificar el rea con cambios degenerativos. Las proyecciones tiles incluyen la anteroposterior y lateral de la columna cervical. Casi siempre se agregauna proyeccin para el odontoides a fin de descartar fracturas traumticas y anomalas congnitas. Las proyecciones oblicuas de la columna cervical aportan ms informacin sobre cambios artrticos, ademsde poder valorar los agujeros intervertebrales en busca de estrechamiento.

La CT es el mtodo ms til si se sospechan alteraciones seas, como fracturas. La MRI es el mejor mtodo para valorar la columna cervical, ya que permite valorar los tejidos blandos (como los discos, mdula espinal y nervios radiculares). Si el paciente tiene signos de radiculopata cervical con debilidad motora, deben solicitarse estas imgenes con carcter de urgente.

Tratamiento

Se obtiene un alivio demostrado de los sntomas con un curso de estiramiento cervical, fortalecimiento y ejercicios posturales como parte de la fisioterapia. La manipulacin manual quiroprctica y la movilizacin brindan un beneficio de corto plazo para el dolor cervical de origen mecnico. Aunque la tasa de complicaciones es baja (5 a 10 por cada milln de manipulaciones), debe tenerse cuidado siempre que haya sntomas neurolgicos. Un collarn cervical blando puede ser til como medida de corto plazo (hasta 1 a 2 semanas) en lesiones cervicales agudas. Los AINE se usan con frecuencia y en casos con dolor cervical intenso podran ser necesarios los opioides. Los relajantes musculares (p. ej., ciclobenzaprina, 5 a 10 mg por va oral 3 veces al da) pueden usarse por periodos cortos, si existe espasmo muscular, o como sedante para favorecer el sueo. Los sntomas radiculares agudos pueden tratarse con frmacos para neuropata (p. ej., gabapentina 300 a 1 200 mg por va oral 3 veces al da) y en ocasiones se considera un ciclo corto de prednisona oral (5 a 10 das) (se inicia con 1 mg/kg). Las inyecciones en los orificios intervertebrales o articulaciones facetarias cervicales tambin alivian los sntomas. La intervencin quirrgica es eficaz para disminuir los sntomas neurolgicos en 80 a 90% de los casos, pero todava se considera el ltimo recurso teraputico.

Cundo referir Pacientes con sntomas intensos y debilidad motora. Ciruga para descompresin, si los sntomas son intensos y existe una alteracin identificable y corregible.

Carette S et al. Clinical practice. Cervical radiculopathy. N Engl J Med. 2005 Jul 28;353(4):3929. [PMID: 16049211]

Eubanks JD. Cervical radiculopathy: nonoperative management of neck pain and radicular symptoms. Am Fam Physician. 2010 Jan 1;81(1):3340. [PMID: 20052961]

EXTREMIDAD SUPERIOR

Epicondilosis externa e interna

Bases para el diagnstico Sensibilidad sobre el epicndilo lateral o interno. El diagnstico de tendinopata se confirma con el dolor en la prueba de fuerza con resistencia y en el

estiramiento pasivo del tendn y unidad muscular afectados. La terapia fsica y la modificacin de actividad son ms exitosas que los tratamientos antiinflamatorios.

Cuadro e5-3. Columna vertebral: exploracin cervical

Maniobra Descripcin

Inspeccin Revisin de la postura del paciente en bipedestacin. Valorar si existe hiperlordosis cervical, postura de la cabeza hacia el frente, cifosis, escoliosis, tortcolis.

Palpacin Incluye referencias importantes: apfisis espinosas, articulaciones facetarias, msculos paracervicales (msculos esternocleidomastoideo, escaleno).


Revisar los arcos de movimiento de la columna cervical, sobre todo para la flexin y extensin. La rotacin y la flexin lateral tambin permiten valorar el movimiento asimtrico o alguna restriccin. El dolor y los sntomas radiculares pueden intensificarse con la prueba.

Examen neurolgico Revisar la fuerza motora, reflejos y sensibilidad por dermatomas en las extremidades superiores (y si es necesario, las inferiores).

Prueba de Spurling Se pide al paciente que rote y extienda el cuello a un lado. El mdico puede aplicar una carga axil ligera al cuello. La reproduccin de los sntomas de radiculopata indica un resultado positivo para compresin de nervios radiculares.


Generalidades

La tendinopata que afecta los extensores, flexores y pronadores de la mueca es un problema muy frecuente. El mecanismo subyacente es el uso excesivo crnico que causa microtraumatismo en la insercin del tendn, aunque tambin puede haber lesiones agudas si el tendn se afecta por una carga excesiva. El trmino usual epicondilitis es errneo porque en el examen histolgico se observa tendinosis o degeneracin del tendn, no inflamacin aguda. Por lo tanto, estas afecciones deben referirse como tendinopata o tendinosis. La epicondilosis externa afecta a los extensores de la mueca, sobre todo al segundo radial externo. Por lo general, esto se debe a levantamiento con la mueca y el codo extendidos. La epicondilosis interna afecta a los flexores de la mueca y casi siempre al tendn del pronador redondo. El diagnstico diferencial debe incluir neuropata cubital y radiculopata cervical.


SIGNOS Y SNTOMAS

En la epicondilosis externa, el sujeto refiere dolor con el brazo y la mueca extendidos; por ejemplo, al estrechar la mano de alguien, levantar objetos, usar el ratn de la computadora o dar un golpe de revs en el tenis (codo de tenista). La epicondilosis interna se manifiesta con dolor durante los movimientos repetidos con pronacin del brazo o flexin de la mueca; tambin se conoce como codo de golfista, debido al movimiento rotatorio de las manos durante el golpe en el golf (swing). En la exploracin se encuentra sensibilidad justo sobre el epicndilo, sobre todo en la cara posterior, donde se inserta el tendn; adems puede haber dolor sobre la parte proximal del tendn y la unin musculotendinosa. Para confirmar que el dolor se debe a la tendinopata, puede reproducirse sobre el epicndilo con la extensin de la mueca contra resistencia y extensin del dedo medio en la epicondilosis externa, y con pronacin de la muecacontra resistencia y flexin de la mueca para la epicondilosis interna. A menudo tambin se reproduce el dolor con el estiramiento pasivo de los grupos musculares afectados, lo cual puede hacerse con el brazo en extensin. Es conveniente buscar dolor a la palpacin sobre el nervio cubital (situado en una hendidura en la parte posteromedial del codo), adems de realizar la prueba de Spurling para descartar radiculopata cervical.

IMAGENOLOGA

Con frecuencia las radiografas no muestran alteraciones, aunque puede haber un pequeo espoln por traccin en casos crnicos (entesopata). Los pacientes con discapacidad considerable por el dolor deben valorarse con MRI o ecografa. Las imgenes obtenidas con estas tcnicas permiten visualizar el tendn y confirmar la tendinosis o desgarros. Casi nunca se requieren pruebas diagnsticas, a menos que no haya mejora despus de tres meses con tratamiento conservador.

Tratamiento

El tratamiento por lo comn es conservador, incluye educacin del paciente respecto a la modificacin de la actividad y alivio sintomtico. El hielo y los AINE mejoran el dolor. Las medidas ms importantes incluyen iniciar un buen programa de estiramiento, seguido de ejercicios para fortalecimiento. Los aparatos ortopdicos en el codo para ejercer contratraccin brindan cierto alivio sintomtico, aunque no hay evidencia publicada que respalde su uso. Si los sntomas son intensos o prolongados, debe iniciarse un curso de fisioterapia. La inyeccin de corticoesteroides produce mejora de corto plazo. Sin embargo, la fisioterapia y los ejercicios de rehabilitacin todava son la base del tratamiento. Las medidas como la terapia por onda de choque extracorprea y los frmacos inyectables no corticoesteroides no tienen beneficio prolongado demostrado.

Cundo referir Los pacientes que no responden al tratamiento conservador por seis meses deben referirse para

desbridamiento quirrgico o reparacin del tendn.

Bisset L et al. Mobilisation with movement and exercise, corticosteroid injection, or wait and see for tennis elbow: randomized trial. BMJ. 2006 Nov 4;333(7575):939. [PMID: 17012266]

Calfee RP et al. Management of lateral epicondylitis: current concepts. J Am Acad Orthop Surg. 2008 Jan;16(1):1929. [PMID: 18180389]

Sndrome del tnel del carpo

Bases para el diagnstico Dolor, ardor y parestesias en la distribucin del nervio mediano. AL principio, es ms molesto durante el sueo.

Debilidad o atrofia tardas, sobre todo de la eminencia tenar. Puede producirse por actividades repetidas que implican la mueca. A menudo se observa durante el embarazo y en personas con diabetes mellitus o artritis reumatoide.

Generalidades

El sndrome del tnel del carpo es una neuropata por compresin, un trastorno doloroso causado por la compresin del nervio mediano entre el ligamento del carpo y otras estructuras dentro del tnel del carpo. El contenido del tnel se comprime por sinovitis de las vainas tendinosas o articulaciones del carpo, fracturas recientes o mal consolidadas, tumores, infiltracin de tejido y, a veces, sndromes congnitos (p. ej., mucopolisacaridosis). Aunque no hay una lesin anatmica evidente, puede observarse el aplanamiento, incluso la constriccin circunferencial del nervio mediano durante la seccin quirrgica del ligamento del carpo sobre ste. El problema puede presentarse en el embarazo por retencin de lquidos, en personas con uso repetitivo de las manos o despus de lesiones en la mueca. Existe un tipo familiar del sndrome en el que no es posible identificar factores causales. El sndrome del tnel del carpo tambin puede ser manifestacin de muchas enfermedades sistmicas, como la artritis reumatoide y otros trastornos reumticos (tenosinovitis inflamatoria), mixedema, amiloidosis, sarcoidosis, leucemia, acromegalia e hiperparatiroidismo.


SIGNOS Y SNTOMAS

Los sntomas iniciales son dolor, ardor y parestesias en la distribucin del nervio mediano (superficies palmares de los dedos pulgar, ndice y medio, y mitad radial del dedo anular). El dolor sordo puede irradiarse en sentido proximal hacia el antebrazo y, en ocasiones, hasta el hombro, cuello y pecho. El dolor se intensifica con la actividad manual, sobre todo por los extremos para la flexin palmar o dorsiflexin de la mueca. Es ms molesto por la noche. Puede o no haber afectacin sensorial en la distribucin del nervio mediano. La ligera disparidad entre el lado afectado y el opuesto puede demostrarse con la prueba de discriminacin entre dos puntos o al pedir al paciente que identifique distintas texturas de telas mediante la frotacin entre las yemas del pulgar y el ndice. Puede haber signo de Tinel o Phalen positivos. El signo de Tinel consiste en la aparicin de parestesias o dolor parecido a un choque elctrico con la percusin sobre la mueca (cuadro e5-4). El signo de Phalen es el dolor o parestesia inducidos en la distribucin del nervio mediano cuando el paciente flexiona ambas muecas a 90 durante 60 s (cuadro e5-4). La prueba de compresin del carpo, en la que se inducen parestesias y hormigueo con la aplicacin directa de presin

Cuadro e5-4. Exploracin de la mueca

Maniobra Descripcin

Inspeccin Examinar la alineacin de la mueca y los dedos, adems de inflamacin, eritema, atrofia, deformidad y cicatrices quirrgicas.

Palpacin Incluir referencias importantes: tabaquera anatmica del escafoides, parte distal del radio, ligamento escafosemilunar, gancho del hueso ganchoso, lnea de articulacin cubital, articulacin radiocubital distal.


Revisar los arcos de movimiento activo (realizado por el paciente) y pasivo (realizado por el mdico), sobre todo para la flexin y extensin de la mueca. Tambin pueden revisarse las desviaciones cubital y radial, as como la circunduccin de la mueca.

Signo de Tinel Parestesias o dolor parecido a choque elctrico con la percusin de la regin palmar de la mueca. La prueba de compresin del carpo, en la que se inducen parestesias con la aplicacin directa de presin sobre el tnel del carpo, puede ser ms sensible y especfica que las pruebas de Tinel y Phalen.

Signo de Phalen Presencia de dolor o parestesias en la distribucin del nervio mediano cuando el paciente flexiona ambas muecas a 90 durante 60 s.

Prueba de compresin del carpo

Se realiza con la aplicacin directa de presin sobre el tnel del carpo.


sobre el tnel del carpo, puede ser ms sensible y especfica que las pruebas de Tinel y Phalen (cuadro e5-4). La debilidad o atrofia musculares, sobre todo en la eminencia tenar, puede aparecer ms tarde que los trastornos sensitivos, conforme se agrava la compresin del nervio.

IMAGENOLOGA

La ecografa permite demostrar el aplanamiento del nervio mediano bajo el retinculo flexor. La sensibilidad de la ecografa en el sndrome del tnel del carpo es variable, pero se calcula entre 54 y 98%.

PRUEBAS ESPECIALES

La electromiografa y las pruebas de conduccin nerviosa muestran evidencia de retraso en la conduccin sensitiva antes del retraso motor, el cual ocurre en los casos graves. Este sndrome debe diferenciarse de otros sndromes de dolor cervicobraquial, de los sndromes por compresin del nervio mediano en el antebrazo o brazo y de la mononeuritis mltiple. Cuando la afeccin es del lado izquierdo, puede confundirse con angina de pecho.

Tratamiento

El tratamiento se enfoca en aliviar la presin en el nervio mediano. Cuando se descubre una lesin causal, debe tratarse en forma apropiada. De lo contrario, los pacientes en los que se sospecha sndrome del tnel del carpo deben modificar sus actividades manuales, con inmovilizacin de la mueca en posicin neutral hasta por tres meses. Tambin pueden intentarse los corticoesteroides o AINE orales.

Cundo referir

Si los sntomas persisten ms de tres meses a pesar del tratamiento conservador, incluido el uso de una frula en la mueca.

En presencia de debilidad o atrofia del msculo tenar (abductor corto del pulgar).

Bickel KD. Carpal tunnel syndrome. J Hand Surg Am. 2010 Jan;35(1):14752. [PMID: 20117319]

Keith MW et al. Treatment of carpal tunnel syndrome. J Am Acad Orthop Surg. 2009 Jun;17(6):397405. [PMID: 19474449]

CADERA

Fracturas de cadera


La rotacin interna de la cadera es la mejor maniobra diagnstica. Las fracturas de cadera deben someterse a reparacin quirrgica lo ms pronto posible (antes de 24 h). El tratamiento tardo de las fracturas de cadera en personas de edad avanzada incrementan las

complicaciones y la mortalidad.

Generalidades

Cerca del 4% de los 7.9 millones de fracturas que ocurren cada ao en Estados Unidos son de cadera. Entre las personas de edad avanzada que sufrieron fractura de cadera, la mortalidad es elevada, 8 a 9% muere en los 30 das siguientes y cerca del 25 a 30% antes de un ao. La osteoporosis, el sexo femenino, talla >170 cm y edad mayor de 50 aos son factores de riesgo para esta lesin, que por lo general se presenta despus de una cada. En pacientes ms jvenes se requiere un traumatismo de alta velocidad. Es posible que haya fracturas por sobrecarga en deportistas o personas con densidad mineral sea reducida despus de actividades repetitivas con carga.


SIGNOS Y SNTOMAS

Por lo general, los pacientes refieren dolor en la ingle, aunque tambin es frecuente que el dolor se irradie a la parte externa de la cadera, nalga o rodilla. En caso de fractura desplazada, el paciente no tolera la carga de peso y es posible que haya rotacin externa de la pierna. El rodamiento suave en bloque de la pierna con el paciente en decbito dorsal ayuda a descartar una fractura. La exploracin de la cadera demuestra dolor a la palpacin profunda en el rea del tringulo femoral (similar a la palpacin de la arteria femoral). Si el paciente lo tolera, el mdico puede flexionar la cadera 90 con la rodilla flexionada 90, luego se intenta la rotacin interna y externa para valorar el arco de movimiento en ambos sentidos. El dolor con la rotacin

interna de la cadera es la prueba ms sensible para identificar afeccin intraarticular en la cadera; puede valorarse la fuerza para la flexin, extensin, abduccin y aduccin.

Los pacientes con fracturas por sobrecarga tienen menos dolor en la exploracin fsica de lo que se describi hasta ahora, pero hay dolor con la aplicacin de peso. Puede realizarse la prueba de Trendelenburg para buscar debilidad o inestabilidad de los abductores de la cadera, en especial del msculo glteo medio (cuadro e5-5). Otra prueba funcional es pedir al paciente que salte en uno o ambos pies durante la exploracin. Si los antecedentes de dolor son compatibles y el individuo es incapaz o se niega a saltar, debe descartarse una fractura por sobrecarga. Hay que explorar la espalda con cuidado en personas con sntomas en la cadera, incluida la bsqueda de signos de citica.

Cuadro e5-5. Exploracin de la cadera

Maniobra Descripcin

Inspeccin Revisar la alineacin de la extremidad inferior, considerando el examen de la columna lumbar.

Palpacin Incluir referencias importantes: espinas iliacas anterosuperior y anteroinferior (inserciones proximales de msculos cuadrceps), trocnter mayor (inserciones y bolsa del tendn del glteo), tringulo femoral anterior (articulacin de la cadera e insercin para la flexin de la cadera), tuberosidad isquitica (insercin de tendones de la corva), articulaciones sacroiliacas.


Revisar los arcos de movimiento pasivo (realizado por el mdico), sobre todo la rotacin interna y externa de la cadera.

Prueba de fuerza de la cadera

Fuerza para la flexin, extensin, abduccin y aduccin de la cadera con resistencia manual.

Prueba de Trendelenburg El paciente se equilibra primero en una pierna, eleva la rodilla contraria hacia el pecho. El mdico puede colocarse detrs del paciente y observar si hay cada de la pelvis y la nalga del lado que no se apoya.


Despus de una fractura desplazada de cadera, siguen una valoracin mdica y tratamiento minuciosos para optimizar las condiciones del paciente para una intervencin quirrgica. Es posible que las personas incapaces de ponerse de pie por s solas hayan permanecido inmviles por horas o das despus de la cada. Por tanto, los mdicos deben descartar la rabdomilisis, hipotermia, trombosis venosa profunda, embolia pulmonar y otros trastornos que acompaan a la inmovilizacin prolongada. El retraso de la intervencin quirrgica aumenta el riesgo de morbilidad y mortalidad perioperatorias.

IMAGENOLOGA

Las proyecciones radiogrficas tiles de la cadera incluyen las anteroposterior y de pelvis y ambas caderas, adems de proyecciones laterales en posicin de rana del lado doloroso. A veces es necesaria la CT o la MRI para identificar el patrn de fractura o para valorar fracturas no desplazadas. Por lo general, las fracturas de cadera se clasifican segn su localizacin en cuello femoral, intertrocantrica o subtrocantrica.

Tratamiento

Casi todos los pacientes con fractura de cadera requieren tratamiento quirrgico y deben hospitalizarse para controlar el dolor en espera de la operacin. Se recomienda la intervencin quirrgica en las primeras 24 h porque los estudios muestran que un retraso de 48 h conlleva una tasa dos veces ms alta de complicaciones mdicas mayores y menores, que incluyen neumona, lceras por presin y trombosis venosa profunda.

Las fracturas por sobrecarga en pacientes activos requieren un periodo con carga de peso protegida y regreso gradual a las actividades, aunque pueden necesitarse cuatro a seis meses para reincorporarse a las actividades normales. Las fracturas en el cuello femoral a menudo se corrigen con hemiartroplastia o remplazo total de cadera. Esto permite que el paciente soporte peso en el periodo posoperatorio inmediato. Las fracturas peritrocantricas se tratan con reduccin externa y fijacin interna, se recurre a una construccin con placa y tornillos o con dispositivos intramedulares. La eleccin del implante depende del patrn de fractura. Como la fijacin de la fractura requiere que la fractura se contine con la consolidacin

sea, tal vez sea necesario que el paciente soporte el peso con proteccin durante el periodo posoperatorio inmediato. La luxacin, fractura periprosttica y necrosis avascular de la cadera son complicaciones frecuentes despus de la operacin.

Los pacientes deben movilizarse en cuanto sea posible despus de la intervencin para evitar complicaciones pulmonares y lceras por presin. La terapia fsica supervisada y la rehabilitacin son importantes para que la persona recupere la mayor funcin posible. Por desgracia, despus de una fractura de cadera, la mayora de los pacientes pierde cierto grado de independencia.

Prevencin

La deteccin de la densidad sea permite identificar a los individuos con riesgo de osteopenia u osteoporosis, lo que permite planear el tratamiento en consecuencia. Es necesario revisar la nutricin (consumo de calcio y vitamina D) y salud sea (densitometra sea, concentraciones sricas de calcio y 25-OH vitamina D) con el paciente. Para personas con movilidad disminuida debe considerarse la anticoagulacin sistmica con warfarina para evitar la trombosis venosa profunda. Existen programas de ejercicio para prevencin de cadas dirigidos a personas de edad avanzada con riesgo de cadas y de fracturas de cadera. Los protectores de cadera son incmodos y tienen menor aplicacin en la profilaxis de fracturas.

Cundo referir

Todos los pacientes en los que se sospeche fractura de cadera.

Forte ML et al. Ninety-day mortality after intertrochanteric hip fracture: does provider volume matter? J Bone Joint Surg Am. 2010 Apr;92(4):799806. [PMID: 20360501]

Lowe JA et al. Optimal treatment of femoral neck fractures according to patients physiologic age: an evi-dence-based review. Orthop Clin North Am. 2010 Apr;41(2):15766. [PMID: 20399355]

Santaguida PL et al. Patient characteristics affecting the prognosis of total hip and knee joint arthroplasty: a systematic review. Can J Surg. 2008 Dec;51(6):42836. [PMID: 19057730]

Artrosis


Dolor profundo en la ingle del lado afectado.

Inflamacin.

Degeneracin del cartlago articular.

Prdida del arco de movimiento activo y pasivo en la artrosis grave.

Generalidades

En Estados Unidos, la prevalencia de artrosis aumentar conforme el nmero de habitantes mayores de 65 aos se duplique a ms de 70 millones para el ao 2030. La prdida de cartlago y los sntomas de artrosis van precedidos por el dao en la matriz de colgena-proteoglucano. La causa de la artrosis a menudo es multifactorial, incluye traumatismo previo, actividades con alto impacto, factores genticos, obesidad y enfermedades reumatolgicas y metablicas.


SIGNOS Y SNTOMAS

La artrosis casi siempre causa dolor de la articulacin afectada con la carga de peso o en los extremos del arco de movimiento. Los sntomas mecnicos, como inflamacin, chirridos, atascamiento y bloqueo, sugieren un trastorno interno, indicado por el cartlago daado o los fragmentos seos que afectan el movimiento suave esperado en una articulacin mvil. El dolor tambin puede causar la sensacin de traba o vencimiento por la inhibicin muscular. Conforme la degeneracin articular avanza, el individuo pierde arco de movimiento activo, es factible que tambin del pasivo.

Los pacientes refieren dolor profundo en la ingle del lado afectado y quiz tengan problemas para actividades con soporte de peso, como caminar, subir escaleras y levantarse de una silla. Es probable que cojeen y se tambaleen de la marcha y se inclinen al lado afectado cuando caminan para reducir la presin sobre la cadera.

IMAGENOLOGA

Se prefieren las radiografas con carga de peso de la cadera afectada para valorar la artrosis de la cadera. A fin de disminuir la exposicin a la radiacin, se obtiene una radiografa anteroposterior de la pelvis con carga de peso, con una proyeccin lateral de la cadera que causa los sntomas. El estrechamiento del espacio articular y la esclerosis sugieren artrosis temprana, mientras que los osteofitos cerca de la cabeza femoral o el acetbulo y los quistes en el hueso subcondral son signos de la enfermedad ms avanzada.

Tratamiento

CONSERVADOR

Los cambios en el cartlago articular son irreversibles. Por lo tanto, no es posible curar la articulacin enferma, aunque los sntomas o problemas estructurales pueden tratarse para mantener el nivel de actividad. Las medidas conservadoras para la artrosis incluyen modificacin de la actividad, ejercicios teraputicos, prdida de peso y uso de dispositivos de asistencia (como un bastn). Las modificaciones en el estilo de vida tambin incluyen calzado adecuado y omisin de las actividades de alto impacto.

Los analgsicos son eficaces en algunos casos. Las inyecciones de corticoesteroides pueden considerarse para el alivio del dolor de corto plazo, pero es mejor realizarlas con gua fluoroscpica, ecogrfica o de CT para asegurar la inyeccin exacta en la articulacin. El uso de viscocomplementacin de la cadera se ha estudiado con poca mejora, pero no est incluida en las indicaciones autorizadas.

QUIRRGICO

Dos estudios con asignacin al azar, publicados, demostraron que la artroscopia no mejora los resultados a un ao en comparacin con el tratamiento conservador habitual. La ciruga artroscpica est indicada en pacientes con artrosis si en lugar de dolor tienen sntomas mecnicos y trastornos internos como molestia principal que pueden eliminarse. Estas intervenciones quirrgicas son tiles para restaurar el movimiento mediante la eliminacin de osteofitos, fragmentos de cartlago o cuerpos sueltos.

Las operaciones de remplazo articular son efectivas y redituables para pacientes con sntomas significativos y limitaciones funcionales, mejoran el dolor, la funcin y la calidad de vida. Las intervenciones quirrgicas de mnima invasin y la intervencin quirrgica asistida con ordenador estn en proceso de investigacin como formas para mejorar las tcnicas (p. ej., colocacin precisa del implante prosttico) y para disminuir las tasas de complicaciones.

La ciruga para renovacin de la superficie articular es una tcnica nueva de remplazo. En lugar de usar el implante articular artificial del cuello y cabeza femorales completos, slo se extirpa y sustituye la cabeza. Las preocupaciones despus de los procedimientos de renovacin de superficie incluyen el riesgo de fractura del cuello femoral y colapso de la cabeza. La tasa de supervivencia acumulada de este implante a 10 aos segn estudios recientes se calcula en 94%. Hasta ahora, la evidencia sugiere que la renovacin de la superficie de la cadera es comparable al remplazo total y es una alternativa viable para pacientes ms jvenes.

Cundo referir

Los pacientes con discapacidad suficiente, beneficio limitado con el tratamiento conservador y evidencia de artrosis grave pueden referirse para operacin de remplazo articular.

Lee YH et al. Effect of glucosamine or chondroitin sulfate on the osteoarthritis progression: a meta-analysis. Rheumatol Int. 2010 Jan;30(3):35763. [PMID: 19544061]

Zhang W et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage. 2008 Feb;16(2):13762. [PMID: 18279766]

RODILLA

Dolor en la rodilla


Puede haber derrame con alteracin intraarticular, como artrosis, y en desgarros de meniscos o ligamento cruzado.

La inflamacin aguda de la rodilla (hemartrosis) antes de dos horas sugiere lesiones de ligamentos, luxacin de la rtula o fractura.

Generalidades

La rodilla es la articulacin ms grande del cuerpo y es susceptible a lesin por traumatismo, inflamacin, infeccin y cambios degenerativos. La rodilla es una articulacin en bisagra. La lnea articular se sita entre los cndilos femorales y las mesetas tibiales. Como separacin y amortiguacin de estas superficies seas estn los meniscos externo e interno, cartlagos que actan como absorbente de impacto durante la carga de peso y protege el cartlago articular. La rtula es un hueso sesamoideo grande anterior a la articulacin. El desplazamiento deficiente de la rtula en la hendidura troclear es causa frecuente de dolor en la rodilla, sobre todo cuando la causa no es traumtica. La rodilla se estabiliza por los ligamentos laterales contra la tensin en varo (ligamento lateral externo) y valgo (ligamento lateral interno). La tibia est limitada en su movimiento anterior por el ligamento cruzado anterior y el movimiento posterior, por el ligamento cruzado posterior. Las bolsas de la rodilla estn situadas entre la piel y las prominencias seas. Son estructuras parecidas a sacos, con un recubrimiento sinovial. Su funcin es disminuir la friccin de los tendones y msculos cuando se mueven sobre las estructuras seas adyacentes. La presin externa o friccin excesivas pueden causar inflamacin y dolor de estas bolsas. La bolsa prerrotuliana (situada entre la piel y la rtula) y la bolsa de la pata de ganso (interna e inferior a la rtula, justo debajo de la meseta tibial) son las afectadas con mayor frecuencia. Cuando el lquido sinovial es excesivo por sinovitis o traumatismo, puede desplazarse en sentido posterior por un espacio potencial, lo que causa un quiste poplteo (tambin llamado quiste de Baker). Otras estructuras susceptibles a la lesin por uso excesivo y que pueden causar dolor en la rodilla despus de actividad repetitiva incluyen la articulacin femororrotuliana y la banda iliotibial. La osteoartritis de la rodilla es frecuente despus de los 50 aos de edad y puede ser secundaria a traumatismos previos, envejecimiento, actividades, alteraciones en la alineacin y predisposicin gentica.


SIGNOS Y SNTOMAS

Para establecer el diagnstico, a menudo es suficiente realizar un interrogatorio cuidadoso, junto con una exploracin fsica que incluya inspeccin, palpacin y valoracin del arco de movimiento, adems de pruebas especficas para estructuras anatmicas especficas. Cuando existe derrame articular causado por incremento en el lquido del espacio intraarticular, la exploracin fsica revela aumento de volumen en el hueco u hoyuelo alrededor de la rtula y distensin del espacio suprarrotuliano.

El cuadro e5-6 presenta el diagnstico diferencial del dolor en la rodilla, el cuadro e5-7 enumera los posibles diagnsticos con base en la localizacin del dolor.

Cuadro e5-6. Diagnstico diferencial del dolor de rodilla

Disfuncin o alteracin mecnica

Trastorno interno de la rodilla: lesin de meniscos o ligamentos

Cambios degenerativos causados por artrosis

Disfuncin dinmica o alineacin anormal de la rtula

Fractura como resultado de traumatismo

Aumento de la presin o inflamacin intraarticular


Inflamacin o infeccin de la articulacin de la rodilla

Quiste poplteo (de Baker) roto

Inflamacin periarticular


Bursitis prerrotuliana o anserina

Esguince de ligamentos



Cuando estn indicadas, las pruebas de laboratorio del lquido articular aspirado pueden conducir al diagnstico definitivo en la mayor parte de los casos.

IMAGENOLOGA

El dolor de la rodilla se valora con radiografas simples (con carga de peso) y MRI, casi siempre, aunque a veces son tiles la CT y la ecografa.

La hemartrosis aguda es la acumulacin de lquido sanguinolento que casi siempre se produce en las primeras una o dos horas despus de un traumatismo. En situaciones en las que el traumatismo podra estar vinculado con la actividad y no ser resultado de una cada o colisin, el diagnstico diferencial por lo general incluye desgarro del ligamento cruzado anterior (causante de casi 50% de los casos de hemartrosis en nios y >70% en adultos), fractura (rtula, meseta tibial, femoral supracondlea, cartlago de crecimiento) y luxacin rotuliana. Es improbable que los desgarros de los meniscos causen hemartrosis considerables.

Silvis ML et al. Clinical inquiries. What is the best way to evaluate an acute traumatic knee injury? J Fam Pract. 2008 Feb;57(2):1168. [PMID: 18248732]

Cuadro e5-7. Localizacin de las causas frecuentes de dolor en la rodilla

Dolor interno

Artrosis del compartimiento interno

Esguince del ligamento lateral interno

Lesin del menisco interno

Bursitis anserina (dolor sobre la meseta tibial interna)

Dolor anterior

Sndrome femororrotuliano (a menudo bilateral)

Artrosis

Bursitis prerrotuliana (acompaada de inflamacin anterior a la rtula)

Rodilla de saltador (dolor en el extremo inferior de la rtula)

Artritis sptica

Gota u otros trastornos inflamatorios

Dolor en la cara externa

Lesin del menisco externo

Sndrome de la banda iliotibial (dolor superficial sobre la parte distal de la banda iliotibial, cerca del cndilo femoral o la insercin tibial externa)

Esguince del ligamento lateral externo

Dolor posterior

Quiste poplteo (de Baker)

Osteoartritis

Desgarros de meniscos

Tendinopata de la corva o pantorrilla


Lesin del ligamento cruzado anterior


Una lesin acompaada de un chasquido audible cuando la rodilla se traba. Inflamacin aguda inmediata (antes de 4 h). Inestabilidad durante las actividades con movimiento lateral y al bajar escaleras.

Generalidades

El ligamento cruzado anterior une la cara posterior del cndilo femoral externo con la cara anterior de la tibia. Su funcin principal es controlar el desplazamiento anterior de la tibia sobre el fmur. Los desgarros del ligamento cruzad

5mcpheee 085 128 indd

Documents